高职护理类课件-基本护理技术课件16医疗护理文件记录

基本护理技术医疗与护理文件记录工作任务十六

情景案例护生小林跟带教老师为一刚入院病人准备病案，老师告诉他“病案是医院和病人的重要档案资料，护理记录也是临床护理工作的重要组成部分，还具有法律效应，要规范记录，妥善保管。”思考：病案怎样书写才规范？如何保管？医院的医疗护理文件就指病案吗？具备医疗护理文件记录的相关知识；

具有一定医疗护理文件记录的能力；培养培养严谨客观、求实认真的工作作风。学习目标工作任务思考：病案怎样书写才规范？如何保管？医院的医疗护理文件就指病案吗？医疗与护理文件记录主要内容

医疗护理文件的管理

医疗护理文件的记录医疗与护理文件是指医务人员在医疗护理活动中形成的文字、符号、图表、影像、病理报告等能够反映医务人员诊断和治疗行为的资料的总和。

包括病历、医嘱本、交班报告等。医疗与护理文件

医疗与护理文件记录的意义提供患者的信息资料提供教学与科研资料提供法律依据提供评价依据

医疗护理文件记录的原则1.及时2.准确3.清晰4.简要5.完整

用笔要求:除特殊规定外，须使用蓝黑墨水、碳素墨水笔书写，必要时用红水笔（钢笔、签字笔）书写。病历的排列顺序

1．住院病历的排列顺序2．出院病历的排列顺序病历的保管第二节护理文件的书写一、体温单二、医嘱单三、护理记录四、病室报告五、护理病历（一）体温单的书写内容包括体温、脉搏、呼吸的曲线，以及血压、体重、出入液量、特殊治疗、手术、转科或死亡等资料。

（二）体温单的填写方法一、体温单1.填写眉栏项目一般资料住院日期栏住院日数栏手术或分娩日期栏

体温单2.在体温单40～42℃之间填写在体温单40～42℃之间相应时间栏内用红色水笔纵写入院、手术、分娩、转科、出院和死亡的时间，时间一律用中文书写如“九时三十分”。体温单3.体温、脉搏、呼吸的绘制体温

用蓝笔绘制。①符号口温为“●”，腋温为“×”，肛温为“O”，相邻两次的体温之间用蓝线相连，连线要用尺子画直②物理或药物降温后30min所测体温③如患者体温在35℃以下，则在35℃线以下用蓝笔纵向填写“不升”两字，不与上下两次体温符号相连。体温单如患者请假、外出或拒测体温，在35℃线以下用蓝黑墨水、碳素墨水笔注明“请假”、“外出”或“拒测”，并在护理记录单上记录外出原因和时间。请假、外出、拒测患者的体温、脉搏、呼吸前后不连线。体温上升或下降幅度较大者应重复测试，无误者在原体温符号上方以蓝笔画“∨”表示核实。3.体温、脉搏、呼吸的绘制体温单脉搏用红笔绘制。脉率符号为“●”，心率符号为“○”，相邻的脉搏或心率用红笔相连；相邻两次心率用红线相连。脉搏与体温相遇时，先画体温符号，再用红笔在其外画红圈表示。绌脉时脉率和心率两曲线之间用红竖线填满。3.体温、脉搏、呼吸的绘制体温单呼吸用蓝笔以数字表示，相邻两次呼吸次数上下交错填写在呼吸栏相应时间格内或以符号蓝“●”绘制，相邻的呼吸符号用蓝笔相连；使用机械辅助呼吸的患者，呼吸应以蓝“R”表示，相邻的两次呼吸用蓝线相连。3.体温、脉搏、呼吸的绘制体温单4.填写底栏项目均用蓝黑墨水、碳素墨水笔填写用阿拉伯数字记数，可免记计量单位。大便次数每隔24h填写前一日的大便次数，如无大便记“0”；灌肠后大便3次记“3/E”；人工肛门、大便失禁记“﹡”。液体出入量前一日24h的液体出入总量血压、体重应当按医嘱或护理常规测量，每周至少记录一次。入院时或住院期间因病情不允许测体重时，分别用“平车”、“卧床”表示。空格栏作为机动，根据病情需要记录相关项目，如特殊用药、药物过敏、人工冬眠等。体温单医嘱是医生根据患者的病情需要拟定的书面嘱咐，由医护人员共同执行。医嘱单为医生直接开写医嘱所用，也是护士处理和执行医嘱的依据。

长期医嘱单临时医嘱单二、医嘱单医嘱单（一）医嘱的内容包括：日期、时间、床号、姓名、护理常规、隔离种类、护理级别、病危与否、饮食、卧位、药物及剂量、用法和时间,各种检查、治疗、术前准备、医生和护士签名。（二）医嘱的种类1.长期医嘱

是指从医生开写医嘱时起，有效时间在24h以上，当医生注明停止时间后医嘱失效。2.临时医嘱

有效期在24h以内，应在短时间内执行，一般只执行一次。有限定执行时间的医嘱：如手术、会诊、检查、检验等立即执行：如阿托品0.5mgHst一日内需连续执行数次的医嘱3.备用医嘱分为长期备用医嘱和临时备用医嘱两种。（1）长期备用医嘱（Prn）有效时间在24h以上，必要时使用。两次执行之间有间隔时间，由医生注明停止时间方为失效。如哌替啶50mgimq6hprn。（2）临时备用医嘱（sos）仅在医生开写时起12h内有效，必要时使用，过期未执行自动失效。如地西泮5mgpo

sos。（三）医嘱的处理1.医嘱的处理原则先急后缓先临时后长期医嘱执行者在医嘱单上签全名2.医嘱的处理方法（1）长期医嘱

医生开写在长期医嘱单上，注明开写日期、时间和签名护士将长期医嘱分别处理转抄在各种执行单或卡片上。如服药单（卡）、注射单（卡）、一般治疗单（卡）、输液单（卡）、饮食单（卡）等，在长期医嘱单的护士签名栏签全名，在处理时间栏内注明处理医嘱的时间。长期医嘱转抄在各种执行单上时应注明具体的执行时间（白天用蓝笔书写，夜间用红笔书写），如青霉素80万uimq8h，注射单(卡)上应书写为青霉素80万uim8－4－12。（2）临时医嘱医生开写在临时医嘱单上，注明日期、时间并签全名。需立即执行的临时医嘱，主班护士应安排有关护士立即执行（10min内）。护士执行后，必须在临时医嘱单的执行者和执行时间栏内签全名和执行时间。有限定执行时间的临时医嘱，护士应转抄到临时治疗本或交班记录本上，并做好交班。（3）长期备用医嘱（prn）医生开写在长期医嘱单上，患者需要时使用。每次执行时应由医师在临时医嘱单上记录医嘱内容，护士每次执行后应在临时医嘱单上记录执行日期、时间并签名，供下一次使用时参考。（4）临时备用医嘱（sos）医生开写在临时医嘱单上，待患者需要时执行，执行后按临时医嘱处理，过期（12h）未执行，护士应用红笔在该项医嘱后注明“未用”并签名。（5）停止医嘱医生在长期医嘱单原项医嘱内容的停止栏内写日期、时间和签名。护士将该项医嘱在相应的执行单或卡片上注销（红笔标记DC或用红笔划去）在医嘱单原医嘱内容的终止栏内注明执行时间并签全名。（四）重整医嘱长期医嘱单上医嘱调整较多时需要重整医嘱。护士重整医嘱时，在最后一行医嘱下面用红笔画一横线，在红线下面医嘱栏内用红笔书写“重整医嘱”字样，并注明日期和时间，再将红线以上有效的长期医嘱按原来日期顺序抄录在红线以下的医嘱单上，两人核对无误后重整者签全名。遇转科、手术和分娩时，也要重整医嘱。（五）注意事项1、医嘱必须经医生签名后有效。2、有疑问的医嘱必须问清后才能执行。3、已写又不须执行的医嘱不得涂改，应由医生有蓝笔写“取消”并签全名。4、因固未执行的医嘱，由医生有蓝笔写“未用”。5、医嘱须每班查对，并记上查对者姓名。6、需下班执行的医嘱要交班，并记录在交班本上。三、护理记录护理记录单

是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。一般患者护理记录适用于除抢救、危重、大手术或特殊治疗需严密观察病情外的所有住院患者。1．记录内容2．记录频次护理记录单书写顺序1．填写眉栏项目病室、日期、患者总数，入院、出院、转入、转出患者数，危重、手术、分娩、死亡患者数等。如无则写“0”。2．顺序根据下列顺序，按床号先后书写报告。（1）先书写当日离开病室的患者，即出院、转出、死亡的患者。（2）再写进入病室的新患者，即新入院和转入的患者。（3）最后写病室内重点护理的患者：即手术、分娩、危重及有异常情况的患者。四、病室报告42五、护理病历入院护理评估表住院护理评估表