结核性脑膜炎脑脊液细胞学分析

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HEBEIUNITEDUNIVERSITY毕业论文GRADUATETHESIS设计题目：结核性脑膜炎脑脊液细胞学分析学生姓名：专业班级：学院：指导教师：2014年5月4日中文摘要结核性脑膜炎脑脊液细胞学分析摘要目的：分析结核性脑膜炎脑脊液细胞分布情况，探讨脑脊液细胞学动态观察对结核性脑膜炎早期诊断及其预后评价的临床价值。方法：收集30例结核性脑膜炎患者不同时期的脑脊液细胞学分类特点，并对其抗结核治疗前、治疗后进行细胞学动态分析。结果：结核性脑膜炎患者脑脊液白细胞总数升高，多数患者早期呈典型的以嗜中性粒细胞为主的混合细胞学反应，经过有效抗结核治疗后，嗜中性粒细胞比例减少，淋巴细胞、单核细胞比例增多，呈以淋巴细胞为主的混合细胞学反应和淋巴细胞样反应，随着病情的好转，嗜中性粒细胞逐渐下降。结论：脑脊液呈混合细胞学反应对结核性脑膜炎早期诊断有一定的价值，嗜中性粒细胞比例下降，淋巴细胞、单核细胞比例升高，提示抗结核治疗有效，脑脊液细胞学动态监测对结核性脑膜炎的预后评价有重要的临床意义。关键词：结核性；脑膜炎；细胞学；脑脊液英文摘要AnalysisofcerebrospinalfluidcytologyoftuberculousmeningitisAbstractObjective:Toanalyzetheclassificationfeaturesofcerebrospinalfluidcytologyoftuberculousmeningitis;toexploretheclinicalvalueofcerebrospinalfluidcytologydynamicobservationonearlydiagnosisanditsevaluationofprognosisoftuberculousmeningitis.Methods:Aretrospectiveanalysisofdifferentstagesofcerebrospinalfluidcytologyclassificationcharacteristicsof30patientswhosufferfromtuberculousmeningitis;andcytologicallyanalyzethepatients’cerebrospinalfluidcellbeforeandaftertheyreceivethetreatmentofantituberculosis.Results:Thenumberofcerebrospinalfluidleukocyteofthepatientswithtuberculosismeningitisincreased;inearlystagemostofthepatientshavemixedcellularreactionbasedonneutrophil,aftereffectiveantiTBtreatment,theproportionofneutrophilsdecreased,andlymphocytes,monocytesratioincreased,withmixedcytologyreactionmainlylymphocytesandlymphocytereaction;withtheimprovementofthedisease,neutrophildecreased.Conclusion:Cerebrospinalfluidwithmixedcytologyreactionisofgreatvaluetoearlydiagnosisoftuberculousmeningitis;thepercentageofneutrophilsdecreased,andtheproportionoflymphocytes,mononuclearcellsincreased,thissuggeststhattheeffectiveantituberculosistreatment,andthesehaveanimportantclinicalsignificanceintheevaluationofprognosisoftuberculousmeningitis.Keywords:tuberculous;meningitis;cytology;cerebrospinalfluid目录目录中文摘要 II英文摘要 III目录 IV前言 1资料和方法 31.临床资料 31.1病例资料 31.2纳入标准 32.脑脊液检测方法 32.1采集方法 32.2常规、生化检查 32.3细胞学染色检查 43.统计学处理 4结果 5讨论 7结论 9参考文献 10前言前言结核性脑膜炎简称结脑，为重症肺外结核病，是由结核分枝杆菌引起的脑膜非化脓性炎症，常继发于全身其他器官的结核病变，约占肺外结核的5%～15%，在结核病中的发病率为10%～20%，死亡率为15%～30%，致残率和致死率高［1］。结核性脑膜炎的病原菌是结核分枝杆菌，主要是人型和牛型，人型结核分枝杆菌感染的发病率最高，实际上中枢神经系统的结核感染几乎都是由人型结核分枝杆菌引起，牛型结核分枝杆菌很少见。结核杆菌不产生毒素，其引起组织损害的机制主要是由结核杆菌诱发的细胞免疫所产生的炎性反应和迟发型超敏反应所致。当上述病理变化发生在脑或脑脊膜时，则产生结核性脑膜炎。结核性脑膜炎病程呈急性、亚急性或慢性起病，发热、头痛、呕吐及脑膜刺激征阳性是一组早期最常见的临床症状。约50%的患者可有腰椎穿刺压力升高，可达400mmH2O或更高，脑脊液外观常成无色透明，或呈毛玻璃样微混，典型的脑脊液放置24h后常有薄膜形成。脑脊液生化检查中，蛋白含量中度升高，通常为1～2g/L；脑脊液糖、氯化物含量降低是本病的特点之一，糖常低于血糖的50%，一般在1～2.5mmol/L的范围，氯化物降低在120mmol/L以下。结核性脑膜炎的预后与早期诊断和治疗有密切关系［2］，但是由于临床表现无特异性、病原学等相关检查相对滞后且阳性率低，以及中枢神经系统解剖结构复杂性，使其诊断比较困难，因此临床上容易误诊，耽误治疗。多年来，人们一直探索结核性脑膜炎的辅助诊断技术，发现脑脊液细胞学检查对于结核性脑膜炎的诊断有一定的价值，特别是脑脊液细胞学的动态监测分析，对结核性脑膜炎的早期诊断和预后评价等有重要的临床意义。结合脑脊液中细胞的形态学特征和细胞的功能，以近代细胞学、免疫学理论为基础，我国学者候熙德提出了正常和病理性脑脊液细胞类型分类的新概念。按照侯氏细胞分类法[3],正常及病理状态下脑脊液细胞的分类如下：免疫活性细胞（小淋巴细胞、大淋巴细胞、转化型淋巴细胞、大淋巴样细胞、浆细胞）；单核吞噬细胞（单核细胞、单核样细胞、吞噬细胞）；多形核粒细胞（嗜中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞）。根据研究需要，把脑脊液细胞分为淋巴细胞、嗜中性粒细胞、单核细胞，未再作进一步细致的区分，就此对结核性脑膜炎脑脊液细胞学反应进行判断。脑脊液细胞学反应类型是根据正常和病理细胞的比例将背景细胞的反应进行归纳[4]，根据细胞反应类型往往可以提示某类疾病，具体分类如下：在脑脊液细胞分类中既含有相当比率的嗜中性粒细胞，也含有一定比例的淋巴细胞和单核细胞为混合细胞型反应，以淋巴细胞多数为淋巴细胞样反应;以粒细胞多数为嗜中性粒细胞反应。临床医生对于结核性脑膜炎脑脊液细胞学改变认识基本一致,即以嗜中性粒细胞和淋巴细胞为主的混合细胞学反应为主[1]。但是应用脑脊液细胞学动态检查,作为对结核性脑膜炎病情转归和疗效判定的客观指标,尚未引起临床医生的足够重视。本实验通过对30例结核性脑膜炎患者的脑脊液细胞学特点回顾性总结，并进行治疗前、后动态观察与分析，探讨其在发展过程中的变化规律，并探讨其临床价值。本实验所用的仪器：脑脊液离心沉淀仪应用的是长沙英泰仪器公司生产的Cytoprep-1型，瑞姬氏染色采用的是珠海贝索生物技术有限公司生产的染液，显微镜的型号是OLYMPUS奥林巴斯CX31型，生化分析仪OLYMPUS奥林巴斯AU400。资料和方法资料和方法1.临床资料1.1病例资料收集2010年1月～2014年1月期间，本院住院确诊的结核性脑膜炎患者30例，其中男性19例，女性11例，年龄18～67岁，平均（30.1±17.8）岁，根据病史、临床症状、神经系统阳性体征、脑脊液生化病原学检查、胸片、头颅CT等综合判定，确诊为结核性脑膜炎。所有患者入院后除一般对症、支持治疗外，均进行正规、足量、联合抗结核药物治疗，均采用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和盐酸乙胺丁醇四联抗结核治疗。所有患者于治疗前，治疗2、4周时采集脑脊液送检。1.2纳入标准参考Thwaites等［5］的诊断标准：（1）在急性或亚急性脑膜炎基础上，在脑脊液中检测到结核分枝杆菌；或合并肺结核，同时脑脊液糖、氯化物降低和蛋白含量升高；或皮肤结核菌素试验阳性；或CT、MIT发现大脑基底池或外侧裂有渗出物、脑积水或脑回增强。（2）所有病例的血和脑脊液经一般的细菌、霉菌、寄生虫或恶性肿瘤的细胞学检查结果均为阴性。（3）所有病例均经抗结核治疗而好转或痊愈。（4）排除入院前已接受过抗结核药物治疗的患者。2.脑脊液检测方法2.1采集方法所有患者穿刺时体位均采用侧卧位，选择第3～4腰椎间隙作为穿刺点，缓慢放出脑脊液3～4ml，按先后顺序分别置于3个无菌小管中，第一管用于细菌学检查，第二管用于生化免疫学检查，第三管用于脑脊液细胞学和常规检查。脑脊液送检时间应掌握在2h以内，时间过长将导致细胞自溶，影响结果的观察与判断。2.2常规、生化检查细胞计数：用滴管吸取已混匀的脑脊液标本少许，直接滴入细胞计数板，冲入计数池内，静置2-3分钟，低倍镜下计数2个池内的四角和中央大格内的细胞数，即为1ul脑脊液中的细胞总数，再换算成每升脑脊液中的数。白细胞计数：用吸管吸取冰乙酸后全部吹出，使管壁仅附着少许冰乙酸，然后用同一吸管吸取少量混匀的脑脊液标本，滴入计数池内计数。用大型生化分析仪(OLYMPUS奥林巴斯AU400)，检测脑脊液中蛋白质(终点法)、葡萄糖（己糖激酶法）和氯化物（非选择性电极法）的含量。2.3细胞学染色检查观察脑脊液颜色和浑浊度，根据不同细胞数，取新鲜脑脊液0.1～0.5ml，采用脑脊液离心沉淀仪离心沉淀，1000r/min离心5min，将收集有细胞的玻片进行瑞姬氏染色，干燥后用光学显微镜（×1000）进行细胞学分类计数。脑脊液细胞学瑞姬氏染色方法：将制备好的脑脊液涂片编号，滴加瑞姬氏染液数滴，覆盖整个薄膜，固定细胞0.5～1min。按染液、缓冲液为1:1加磷酸盐缓冲液，轻摇涂片与染液混匀，染色10～15min左右。用接近中性的清水冲去染液，待干后镜检。3.统计学处理采用SPSS13.0统计软件进行统计分析,采用t检验,p<0.05表示差异有统计学意义。结果结果结核性脑膜炎患者在抗结核治疗前，治疗2、4周后，脑脊液中白细胞数及各种细胞所占的比例（见表1）。表1结脑患者治疗前后白细胞数及各种细胞所占比例时间白细胞数（×106/L）嗜中性粒细胞（%）淋巴细胞（%）单核细胞（%）治疗前225.28±123.3656.5±21.231.6±10.611.6±4.9治疗后2周191.49±116.89*39.2±13.9*43.3±20.1*17.1±8.5*治疗后4周157.82±90.78#25.6±11.3#52.4±22.9#22.8±10.1#注：*表示治疗后2周和治疗前比较，#表示治疗后4周和治疗后2周比较，行配对样本均数比较的t检验。抗结核治疗后2周与治疗前比较，白细胞数减少(p<0.05)，嗜中性粒细胞比例减少(p<0.05)，淋巴细胞、单核细胞比例增加(p<0.05)，差异具有统计学意义；抗结核治疗后4周和治疗后2周比较，白细胞数继续减少(p<0.05)，嗜中性粒细胞比例继续减少(p<0.05)，淋巴细胞、单核细胞比例继续增加(p<0.05)，差异具有统计学意义。30例结核性脑膜炎患者在抗结核治疗前平均数为（225.28±183.36）×106/L，其中嗜中性粒细胞（56.5%），淋巴细胞（31.6%），单核细胞（11.6%），抗结核治疗之后，白细胞数逐渐下降，嗜中性粒细胞比例逐渐减少，淋巴细胞和单核细胞的比例逐渐升高。2.结核性脑膜炎患者在抗结核治疗前，治疗2、4周后，脑脊液中细胞学反应类型（见表2）。表2结核性脑膜炎患者治疗前后细胞学反应类型（例）时间混合细胞学反应嗜中性粒细胞反应淋巴细胞样反应治疗前2442治疗后2周2316治疗后4周1801230例结核性脑膜炎患者经90次脑脊液检查，65（72.2%）次为混合细胞学反应。在抗结核治疗之前，多数患者呈以嗜中性粒细胞为主的混合细胞学反应；经过2～4周抗结核治疗后，随着嗜中性粒细胞比例下降，淋巴细胞的比例增高，多数患者呈以淋巴细胞为主的混合细胞学反应，淋巴细胞样反应也逐渐增多。3.结核性脑膜炎患者治疗前后脑脊液生化的检测结果表3结核性脑膜炎患者不同时期脑脊液生化检测检测项目治疗前治疗2周治疗4周氯化物（mmol/L）103.1±7.9114.8±8.5*124.5±5.6#蛋白质（g/L）1.37±0.560.92±0.24*0.65±0.37#糖（mmol/L）2.16±0.412.63±0.53*3.47±0.62#注：*表示治疗后2周和治疗前比较，#表示治疗后4周和治疗后2周比较，均行配对样本均数比较的t检验。抗结核治疗后2周与治疗前比较，糖、氯化物含量升高(p<0.05)，蛋白含量下降(p<0.05)，差异具有统计学意义。抗结核治疗后4周和治疗后2周比较，糖、氯化物含量继续升高(p<0.05)，蛋白质含量继续下降(p<0.05)，差异具有统计学意义。脑脊液蛋白质、氯化物和糖的正常值分别为0.15～0.45g/L、120～130mmol/L、2.5～4.5mmol/L，结核性脑膜炎患者脑脊液生化检查，蛋白质升高，糖和氯化物降低。本组30例患者治疗前脑脊液各项检测的平均值为氯化物（103.1mmol/L）、蛋白质（1.37g/L）、糖（2.16mmol/L）；经抗结核治疗之后，蛋白质逐渐降低,糖、氯化物逐渐升高。而脑脊液细胞学检查中，嗜中性粒细胞比例逐渐下降，淋巴细胞和单核细胞的比例逐渐上升，脑脊液细胞学变化和生化检查中糖、氯化物和蛋白的变化是平行的，说明脑脊液细胞学检查与生化检查在判断病情转归上具有相同的作用。因此，脑脊液细胞学的改变可以对结核性脑膜炎的预后判断提供帮助。讨论讨论结核性脑膜炎是由结核分枝杆菌引起的脑膜非化脓性炎症,是最严重的肺外结核病，也是临床最常见的中枢神经系统结核病，其发病率为结核疫情严重性指征之一。脑脊液细胞学是一门对正常和病理状态下脑脊液细胞成分进行分析的科学，特别是脑脊液精确的细胞分类和动态细胞学的观察，对了解中枢神经系统疾病的病理过程和协助诊断中枢神经系统感染性疾病有一定的临床价值，还可以通过脑脊液细胞学演变过程的分析来评估治疗的效果。正常人脑脊液中白细胞数在0～5×106/L之间，本组患者在抗结核治疗之前，脑脊液白细胞数平均为225.28×106/L，治疗两2、4周后，分别为191.49×106/L、157.82×106/L。通常认为结核性脑膜炎患者抗结核治疗之前白细胞数在50～500×106/L之间［6］，本组患者平均数225.28×106/L，由此可见，结核性脑膜炎患者在抗结核治疗之前脑脊液白细胞数相对较低，对于病情凶险的神经系统感染，特别是化脓性脑膜炎，可以作为鉴别诊断的一项倾向性指标。本组患者在经过抗结核治疗4w后，临床症状都有好转，但是白细胞数并未迅速下降。有研究报道［7］，在短期治疗过程中，白细胞数不会迅速下降，直至治疗4～8w后脑脊液白细胞总数才明显下降。正常人脑脊液中不含有嗜中性粒细胞，仅含淋巴细胞单核细胞和少量内皮细胞，淋巴细胞与单核细胞的比例为7:3。病理研究发现［8、9］，未经治疗的早期结核性脑膜炎为渗出性炎症，炎症病变主要在颅底，出现大量嗜中性粒细胞，抗结核治疗之后出现增殖性改变［10］，表现为淋巴细胞、单核细胞比例增高。本组30例结核性脑膜炎患者经90次脑脊液检查，脑脊液细胞学均有异常，出现嗜中性粒细胞。在抗结核治疗之前，主要呈以嗜中性粒细胞为主的混合细胞学反应，经过短期有效抗结核治疗后，嗜中性粒细胞比例减少，淋巴细胞、单核细胞比例增多，主要呈以淋巴细胞为主的混合细胞学反应和淋巴细胞样反应。国内外研究也都发现［11、12］，结核性脑膜炎患者脑脊液细胞学的特征性表现为混合细胞学反应，即在脑脊液细胞分类中既含有相当比率的嗜中性粒细胞，也含有一定比例的淋巴细胞和单核细胞，一般持续4周以上。有学者指出，结核性脑膜炎脑脊液的这些混合细胞学反应特征与其他几种中枢神经系统感染有一定差别［13］:如病毒性脑膜脑炎多数呈淋巴细胞样反应，即使早期有嗜中性粒细胞出现,但在短期(几小时～3天)内即完全消失；而化脓性脑膜炎多呈嗜中性粒细胞反应,嗜中性粒细胞显著增高，非经有效治疗,持续较长时间。Thwaites等［6］报道在鉴别结核性脑膜炎、病毒性脑膜炎和化脓性脑膜炎上，根据脑脊液中细胞的分类和细胞学分型，灵敏度可达95％。因此，脑脊液细胞学反应分型可作为３种脑膜炎早期鉴别诊断的依据之一。除此之外，隐球菌性脑膜炎的脑脊液也常呈混合性细胞学反应,但在瑞姬氏染色下,常可发现隐球菌。故脑脊液细胞学检查对诊断中枢神经系统感染具有独特且无法取代的临床价值［14］，对结核性脑膜炎的诊断不失为一项具有参考意义的实验室检查。脑脊液细胞学动态监测是结核性脑膜炎病情转归和预后评价的指标之一。有研究发现［15］，结核性脑膜炎患者治疗后脑脊液中嗜中性粒细胞比例逐渐减少，淋巴细胞和单核细胞比例逐渐增多是疗效良好的表现。本研究在结合前人研究的基础上，通过将脑脊液细胞学检查和生化检查动态分析作比较，发现脑脊液细胞学检查与生化检查在判断病情转归和预后评价上具有相同的作用。本组30例患者经过抗结核治疗之后，大部分患者的临床症状得到明显改善，脑脊液生化检查中蛋白逐渐降低，糖和氯化物逐渐升高，各项指标逐渐恢复到正常水平；脑脊液细胞学检查中，嗜中性粒细胞比例逐渐下降，淋巴细胞和单核细胞的比例逐渐上升，脑脊液细胞学变化和生化检查中糖、氯化物和蛋白的变化是平行的，说明脑脊液细胞学检查与生化检查在结核性脑膜炎预后判断上具有相同的作用。因此，脑脊液细胞学动态监测可以对结核性脑膜炎的预后评价提供帮助。结论结论结核性脑膜炎患者脑脊液白细胞数升高，多数早期呈典型的以嗜中性粒细胞为主的混合细胞学反应，经过有效抗结核治疗后，嗜中性粒细胞比例减少，淋巴细胞、单核细胞比例增多，呈以淋巴细胞为主的混合细胞学反应和淋巴细胞样反应，随着病情的好转，嗜中性粒细胞逐渐消失。脑脊液呈混合细胞学反应对结核性脑膜炎早期诊断有一定的价值，嗜中性粒细胞比例下降，淋巴细胞、单核细胞比例升高，提示抗结核治疗有效，脑脊液细胞学动态监测对结核性脑膜炎的预后评价有重要的临床意义。参考文献［1］余智超,彭爱清.脑脊液细胞学检查及临床意义[J].实用医技杂志,2006,13(24):4330-4331.［2］WorldHealthOrganization．GlobalTuberculosisControl:Surveillance，Planning，Financing:WHOreport2005[M]．Switzerland:WHO，2004:335－337．［3］范超平,陈琼,王蕾.结核性脑膜炎30例脑脊液细胞学动态分析[J].中国实用神经疾病杂志,2007,10(2):114-115.［4］粟秀初，孔繁元．神经系统临床脑脊液细胞学[M]．北京：人民军医版社，2001：28-54．［5］TunkelAR,HartmanBJ,KaplanSL,KaufmanBA,RoosKL,ScheldWM,WhitleyRJ.Practiceguidelinesforthem