儿科疾病的诊断和治疗

第二节儿科疾病的诊断与治疗目录儿童病史采集和体格检查儿科的治疗原则及特点小儿体液平衡特点及液体疗法123学习目标熟悉

儿科治疗的基本原则，小儿体格检查的内容和注意事项，液体疗法中常用溶液的组成及应用。掌握小儿用药的特点，小儿液体疗法的治疗原则及方法，小儿体液平衡及其紊乱的临床表现核心名词DehydrationisotonicdehydrationhypertonicdehydrationhypotonicdehydrationmetabolicacidosisHypokalemia脱水等渗性脱水高渗性脱水低渗性脱水代谢性酸中毒低钾血症病史的采集P98一般项目现病史、出生史、喂养史、生长发育史、预防接种史、家族史二、儿童病史采集和体格检查二、儿童病史采集和体格检查测量体温应根据患儿的年龄和病情选择测温方法测量呼吸和脉搏测量血压：应选择不同宽度的袖带，宽度为上臂长度的1/2～2/3。不同年龄的血压正常值可用公式推算：收缩压（mmHg）=80+(年龄*2)，舒张压为收缩压的2/3体格检查各个系统的检查

儿童用药特点P116肝肾功能及某些酶系发育不完善，对药物的代谢及解毒功能较差儿童血脑屏障不完善，药物容易通过血脑屏障到达神经中枢儿童年龄不同，对药物反应不一，药物的毒副作用也有所差异胎儿、乳儿可因母亲用药而受到影响儿童易发生电解质紊乱三、儿童用药特点

儿童药物选用（看看）抗生素的应用镇静药的应用镇咳祛痰药的应用止泻药和泻药的应用退热药的应用肾上腺皮质激素的应用三、儿童用药特点

儿童药物剂量计算（看看）按体重计算

此法是最常用、最基本的计算方法。三、儿童用药特点每日（次）剂量=患儿体重(kg)×每日（次）每千克体重所需药量

儿童体表面积可按下列公式计算，也可按“儿童体表面积图或表”求得。 如体重≤30kg，儿童体表面积（m2）=体重（kg）×0.035+0.1

如体重＞30kg，儿童体表面积（m2）=[体重（kg）-30]×0.02+1.05按体表面积计算

每日（次）剂量=患儿体表面积(m2)×每日（次）每平方米体表面积所需药量。三、儿童用药特点

儿童药物剂量计算按年龄计算

此法简单易行，用于剂量幅度大、不需十分精确的药物，如营养类药物。从成人剂量折算

儿童剂量=成人剂量×儿童体重（kg）／50三、儿童用药特点

儿童药物剂量计算体液的总量和分布

四、儿童体液平衡特点及液体疗法（P120）

儿童体液平衡特点年龄越小，体液总量占体重的比例越多，增加的主要是间质液。体液细胞内液细胞外液血浆间质液四、儿童体液平衡特点及液体疗法

儿童体液平衡特点各年龄期的体液分布（占体重％）四、儿童体液平衡特点及液体疗法

儿童体液平衡特点年龄细胞内液细胞外液体液总量血浆间质液足月新生儿35637781岁40525702～14岁4052065成人40～45510～1555～60体液的电解质组成早期新生儿的血钾、氯、磷和乳酸偏高，血钠、钙、碳酸氢盐偏低。细胞外液的电解质成分和细胞内液的电解质成分相差较大。细胞外液以钠、氯、碳酸氢盐为主；细胞内液以钾、镁、磷酸盐和蛋白质为主。四、儿童体液平衡特点及液体疗法

儿童体液平衡特点体液的电解质组成血浆中阴阳离子几乎相等：约150mmol/LNa︰Cl=3︰2，在液体疗法中颇为重要，很多临床常用液体配制常按此比例。血浆渗透压：由于钠在血浆渗透压中起重要作用，因此临床上常以血钠浓度来判断血浆渗透压。血浆渗透压=（血钠+10）×2

血浆渗透压正常300mmol/L（280～320mmol/L）四、儿童体液平衡特点及液体疗法

儿童体液平衡特点阳离子mmol/L阴离子mmol/LNa+142Cl

-103K+5HCO3-27Ca2+2.5HPO42-1Mg2+1.5其他20

总量151151四、儿童体液平衡特点及液体疗法血浆电解质组成

儿童体液平衡特点

水代谢的特点水需要量大交换率高不显性失水多肾脏调节功能差易脱水四、儿童体液平衡特点及液体疗法

儿童体液平衡特点失水途径失水量不显性失水42（肺）（14）（皮肤）（28）皮肤显性出汗20大便8小便50～80合计120～150四、儿童体液平衡特点及液体疗法正常小儿每天失水量（ml/100Kcal）

儿童体液平衡特点脱水（dehydration）

：

是指水分摄入不足或丢失过多所引起的体液总量尤其是细胞外液量的减少，除失水外，尚有钠、钾等电解质的丢失。程度：指患病后累积的体液损失量。一般根据病史和临床表现综合估计，将脱水分为轻、中、重三度。四、儿童体液平衡特点及液体疗法

水、电解质和酸碱平衡紊乱

脱水程度四、儿童体液平衡特点及液体疗法轻度中度重度失水占体重比例（ml/kg）＜5%（30～50）5%～10%（50～100）＞10%（100～120）精神状态稍差或略烦躁萎靡或烦躁不安淡漠或昏迷皮肤稍干、弹性稍差干、苍白、弹性差干燥、花纹、弹性极差黏膜稍干燥干燥极干燥或干裂前囟和眼窝稍凹陷凹陷明显凹陷眼泪有少无口渴轻明显烦渴尿量稍少明显减少极少或无尿四肢温稍凉厥冷周围循环衰竭无不明显明显四、儿童体液平衡特点及液体疗法脱水程度

指现存体液渗透压的改变。

等渗性脱水（isotonicdehydration）

：

水与电解质等比例损失血钠：130～150mmol/L

主要是细胞外液丢失此类型脱水临床最多见脱水性质四、儿童体液平衡特点及液体疗法

水、电解质和酸碱平衡紊乱

低渗性脱水（hypotonicdehydration）

：

失钠＞失水血钠＜130mmol/L细胞外细胞内渗透压低脑细胞水肿

易休克，脑细胞水肿出现嗜睡、惊厥、昏迷等神经系统症状。多见于营养不良儿伴腹泻。四、儿童体液平衡特点及液体疗法

水、电解质和酸碱平衡紊乱

高渗性脱水（hypertonicdehydration）

：

失水＞失钠血清钠＞150mmol/L细胞外细胞内

水

渗透压高口渴、烦躁、高热、惊厥等神经系统症状脑细胞脱水四、儿童体液平衡特点及液体疗法

水、电解质和酸碱平衡紊乱

不同性质脱水鉴别要点

等渗性低渗性高渗性主要原因呕吐、腹泻营养不良伴腹泻腹泻时补含钠液过多水、电丢失比例成比例丢失电解质＞水水＞电解质血钠（mmol/L）130～150＜130＞150渗透压(mmol/L）

280～320＜280＞320主要丧失液区细胞外液细胞外液细胞内脱水临床表现一般脱水征脱水征+循环衰竭口渴烦躁高热惊厥四、儿童体液平衡特点及液体疗法

水、电解质和酸碱平衡紊乱

代谢性酸中毒（metabolicacidosis）

临床最为常见。原因：呕吐、腹泻丢失大量碱性物质；摄入不足引起脂肪分解增加，产生大量酮体；血容量减少，血液浓缩，血流缓慢，组织缺氧致乳酸堆积；肾血流量不足，尿量减少，排酸减少，引起酸性代谢产物堆积体内。四、儿童体液平衡特点及液体疗法

水、电解质和酸碱平衡紊乱

代谢性酸中毒分度：

根据血HCO3-或二氧化碳结合力（CO2CP）的测定结果，分为三型：轻度：18～13mmol/L（40～30Vol%）中度：13～9mmol/L（30～20Vol%）重度：＜9mmol/L（＜20Vol%）

表现：萎靡，嗜睡，呼吸深快，恶心呕吐。四、儿童体液平衡特点及液体疗法

水、电解质和酸碱平衡紊乱

代谢性酸中毒治疗：去除病因；补充碱性液体，首选5%碳酸氢钠。临床应用时一般应加5%或10%GS稀释3.5倍成等张液体（1.4%碳酸氢钠）。

5%碳酸氢钠每次5ml/Kg，可提高CO2CP(HCO3-)4.5mmol/L（10VOL）四、儿童体液平衡特点及液体疗法

水、电解质和酸碱平衡紊乱

低钾血症（hypokalemia）

血钾＜3.5mmol/L（正常3.5～5.5mmol/L）原因：进食少，钾摄入量不足呕吐、腹泻丢失大量钾血钾被稀释钾向细胞内转移利尿后排钾糖原合成消耗钾四、儿童体液平衡特点及液体疗法脱水酸中毒纠正

水、电解质和酸碱平衡紊乱

低钾血症临床表现：

神经肌肉兴奋性降低：如精神萎靡，全身乏力，腱反射减弱或消失，腹胀，肠鸣音减弱或消失；心脏损害：如心肌收缩无力、心音低钝、血压降低、心脏扩大、心律失常等，心电图显示ST段下降，T波低平、双向或倒置，出现U波等；肾脏损害四、儿童体液平衡特点及液体疗法

水、电解质和酸碱平衡紊乱

低钾血症治疗：主要治疗原发病和补充钾盐。氯化钾一般每日3～4mmol/kg（220～300mg/Kg），重者每日4～6mmol/kg（300～450mg/Kg）。补钾常以静脉输入，但如患儿情况许可，口服缓慢补钾更安全；静脉点滴时液体中钾的浓度不能超过0.3%，静滴时间不应短于8小时，切忌静脉推注，以免发生心肌抑制而导致死亡。四、儿童体液平衡特点及液体疗法

水、电解质和酸碱平衡紊乱

1．有尿补钾2．静脉补钾浓度0.2%，不超过0.3%，不能推注3．每日滴注时间不应小于8h4．一般补4～6天5．剂量：每天3～4mmol/Kg，即10%kcl2～3ml/（kg.d）（V+PO）补钾注意事项四、儿童体液平衡特点及液体疗法低钾血症

水、电解质和酸碱平衡紊乱

低钙、低镁血症多见于活动性佝偻病和营养不良患儿。主要表现为手足搐搦和惊厥。治疗：静脉缓注10%葡萄糖酸钙或深部肌内注射25%硫酸镁。四、儿童体液平衡特点及液体疗法

水、电解质和酸碱平衡紊乱

常用溶液

非电解质溶液：5%和10%葡萄糖液

电解质溶液生理盐水（0.9%氯化钠）：等渗碱性溶液：1.4%NaHCO3等渗；5%NaHCO3高渗10%KCl溶液：静滴时稀释成0.2%～0.3%

混合溶液

四、儿童体液平衡特点及液体疗法

液体疗法

几种常用混合液的配制

溶液种类5%或10%GS（ml）10%氯化钠（ml）5%碳酸氢钠（ml）渗透压或张力2:1液5003047等张1:1液50020——1/2张1:2液50015——1/3张1:4液50010——1/5张2:3:1液50015241/2张4:3:2液50020332/3张四、儿童体液平衡特点及液体疗法

液体疗法(5%NaHCO347ml+5%GS120ml)

1.4%×167＝5%×？？＝471.87%×167＝11.2%×??≈30生理盐水1.4%NaHCO3(1.87%NaL)500ml

2

1

333

1672:1液0.9%×333＝10%×??≈30(10%NaCl30ml+5%GS303ml)四、儿童体液平衡特点及液体疗法液体的配制：生理盐水G.S1.4%NaHCO3或

1.87%NaL2:3:1166.725083.32:3

:1溶液四、儿童体液平衡特点及液体疗法液体的配制：

口服补液盐(ORS)

成份：

NaCl2.6gNaHCO32.9g加水KCl1.5g1000mlGS13.5g渗透压：

245mmol/L四、儿童体液平衡特点及液体疗法

液体疗法一、适应证：1.腹泻时脱水预防2.用于轻、中度脱水而无明显周围循环障碍患儿

ORS

注意事项：

二、有明显腹胀、休克、心肾功能不全或其他并发症者不用，或应用过程呕吐频繁、腹泻增多，脱水加重应改为静脉补液三、新生儿不宜用四、儿童体液平衡特点及液体疗法

液体疗法液体疗法的实施补液原则：

先快后慢、先盐后糖、先浓后淡、见尿补钾、抽搐补钙补液总量：

累积损失量、继续损失量及生理需要量

补液“三定”：

定量、定性、定时四、儿童体液平衡特点及液体疗法

液体疗法液体疗法的定量、定性与定时四、儿童体液平衡特点及液体疗法

液体疗法累积损失量继续损失量生理需要量定量轻度脱水中度脱水*重度脱水30～50ml/kg50～100ml/kg100～150ml/kg10～40ml/kg（30ml/kg）60～80ml/kg定性低渗性脱水等渗性脱水高渗性脱水2/3张1/2张1/3～1/5张1/3～1/2张1/4～1/5张定时*8～12小时内输入（每小时8～10ml/kg）在补完累积损失量后的12～16小时内输入（每小时5ml/kg）重度脱水应扩容，扩容阶段以20ml/Kg计算，最多不超过300ml，用2:1等渗含钠液，在半小时或1小时内输入。综合以上三部分，