急诊深静脉穿刺置管术

急诊深静脉穿刺置管术[适应症]测定中心静脉压；快速输液，特别是在休克时需要快速输液或需输入高渗液体及对周围血管有强烈刺激性液体时；需反复采血标本作实验室检查时；[穿刺部位及方法]锁骨下静脉穿刺置管术解剖位置：锁骨下静脉位于锁骨中段后方，起自腋静脉跨第一肋骨上方，经锁骨中段的后方，在胸锁关节后与颈内静脉汇合形成无名静脉进入胸腔。锁骨下静脉后方隔前角肌与锁骨下动脉相伴行。锁骨下静脉在前面锁骨下动脉在后。胸骨顶在锁骨下静脉后方约5mm处，因而误伤胸膜是经皮锁骨下静脉穿刺可能遇到的最大危险。穿刺点：锁骨中点或锁骨中1/3段与外1/3段的交界处下方1cm处。方法：仰卧位，患者头部转向对侧，两肩胛间及穿刺侧肩胛下可放置小垫以抬高穿刺侧。常规消毒、铺巾、带无菌手套、，对意识清楚者局部给予2%利多卡因麻醉。穿刺时可从锁骨上途径或锁骨下途径进针：从锁骨下途径进针时，针头与额面成30--35。，针尖指向胸骨上凹2cm处或直接指向锁骨上凹处；从锁骨上途径进针时，针头指向剑突。4、当针头触及锁骨下缘时，将其转向深部避开锁骨，然后将穿刺针头转至与胸壁几乎平行的角度，给予轻微负压，继续将针头向胸骨上凹稍上方推进。当针头进入锁骨下静脉时，即有大量血液进入注射器，此时，再继续前进2—3mm。5、左手固定穿刺针，从侧管处插入金属引导丝，然后拔出针头，用扩管器沿金属引导丝扩开皮肤、肌层。6、将导管沿引导丝送入预期位置。（其长度约为穿刺点至胸骨柄下5cm以内）。7、退出引导丝，接液体或侧压装置。并固定导管于皮肤上。颈内静脉穿刺插管术[适应症]同锁骨下静脉穿刺插管术。[颈内静脉的解剖位置]颈内静脉起自颅后窝后部，最初在颈内静脉外侧行走，然后转至前外侧，在胸锁乳突肌下段位于其两脚间，在胸锁关节后方与锁骨下静脉汇合成无名静脉，几乎全长均为胸锁乳突肌覆盖。右侧颈内静脉较左侧粗而直，因而常首选此处穿刺。[操作方法]低位进针法：进针点在胸锁乳突肌的两脚之间或其后脚之前缘，针头与矢状面成30--450，方向指向剑突。高位进针法：进针点在胸锁乳突肌两脚上方，位于胸锁乳突肌之中点，取胸锁乳突肌后缘作为进针点。穿刺时病人仰卧，头转向非穿刺侧，肩下垫小枕以利暴露血管。针头与矢状面成300角，方向指向胸锁关节。其余操作步骤同锁骨下静脉穿刺术。[禁忌症]凝血功能异常或血小板明显减少。上腔静脉综合征。[合并症]气胸穿刺时使针在锁骨下缘前进，并时时保持注射器有轻度负压，以便遇到回血及时停止进针，这样可防止针头进入过深，减少这种并发症。锁骨下动脉损伤或撕裂进针时保持负压，见到回血后不能进针太深。血栓性静脉炎保持导管通畅，每100ml输液中加入1—2单位肝素可减少其发生率。导管相关败血症预防方法为严格遵守无菌操作技术。股静脉穿刺插管术[解剖]股静脉位于股鞘内，在腹股沟韧带下方紧靠股动脉内侧。股静脉由下肢深静脉与浅静脉所组成。在向上延伸在腹股沟韧带上方成为髂外静脉，与髂内静脉汇合后成为髂总静脉。双侧髂总静脉汇合成下腔静脉。[方法]清洁备皮后，常规消毒皮肤。取腹股沟韧带中点下两横指股动脉内侧穿刺。针头指向