新冠感染后的成人氧合和通气管理

COVID-19患者的重病通常发生在出现症状后约1周。最常见的症状是呼吸困难，常伴有低氧血症。患有严重疾病的患者通常需要补充氧气，并应密切监测呼吸状况是否恶化，因为一些患者可能会发展为急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。氧合目标在接受补充氧气的患有COVID-19的成年人中，通过脉搏血氧仪

(SpO2)测量的最佳氧饱和度尚不清楚。然而，92%至96%的目标SpO

2似乎是合乎逻辑的，考虑到来自非COVID-19患者的间接证据表明SpO

2

<92%或>96%可能有害。在评估皮肤色素沉着患者的SpO2时应特别小心，因为最近的报告表明，这些患者中更常见的是隐性低氧血症（定义为动脉血氧饱和度[SaO2]<88%，尽管SpO2>92%）。在一项试验中证明了维持SpO2

<92%的潜在危害，该试验将没有感染COVID-19的ARDS患者随机分配到保守氧气策略（目标SpO

2

88%至92%）或自由氧气策略（目标SpO

2≥96%）。该试验在招募205名患者后因无效而提前终止，但在第90天观察到保守氧气策略组的死亡率增加（组间风险差异14%；95%CI，0.7%至27%），并且在第28天观察到死亡率增加的趋势（组间风险差异8%；95%CI，-5%至21%）。对涉及非COVID-19患者的25项随机试验的荟萃分析结果表明，维持SpO

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>96%的潜在危害。这项研究发现，与更保守的SpO2补充策略（FiO2中值为0.21）相比，自由补充氧气策略（吸入氧气[FiO2]中值为0.52）与住院死亡率风险增加相关（相对风险1.21；95%CI，1.03–1.43）。急性低氧性呼吸衰竭对于患有COVID-19和急性低氧性呼吸衰竭的成年人，常规氧疗可能不足以满足患者的氧气需求。提供增强呼吸支持的选择包括使用高流量鼻导管(HFNC)氧气、无创通气(NIV)、插管和机械通气或体外膜氧合。在本节中，机械通气是指通过气管内或气管切开插管进行正压通气。NIV是指通过无创接口（例如面罩或鼻罩）输送持续气道正压(CPAP)或双水平气道正压（例如，BiPAP）。患有急性低氧性呼吸衰竭的非机械通气成人高流量鼻插管吸氧和无创通气建议对于接受常规氧疗但患有COVID-19和急性低氧性呼吸衰竭的成人，专家组建议开始使用HFNC氧疗；如果患者没有反应，应开始NIV或插管和机械通气（BIIa）。对于没有气管插管指征且没有进行HFNC的COVID-19和急性低氧性呼吸衰竭成人，专家组建议进行NIV

(BIIa

)的密切监测试验。基本原理对于急性低氧性呼吸衰竭患者，HFNC氧气优于NIV。由于没有研究直接比较COVID-19患者使用面罩输送HFNC氧气和NIV的情况，因此本指南基于对非COVID-19急性低氧性呼吸衰竭患者进行的非盲临床试验的数据。研究参与者被随机分配接受HFNC氧疗、常规氧疗或NIV。HFNC氧疗组患者的无呼吸机天数（平均24天）多于常规氧疗组（平均22天）或NIV组（平均19天；P=0.02）。此外，常规氧疗组（HR2.01；95%CI，1.01-3.99）和NIV组（HR2.50；95%CI，1.31-4.78）的90天死亡率均高于HFNC氧疗组.在严重低氧患者亚组（动脉氧分压与吸入氧分压[PaO

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/FiO

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]≤200mmHg的患者）中，HFNC氧疗组的插管率低于常规氧疗组氧疗组或NIV组（分别为HR2.07和2.57）。对1,084名参与者进行的8项试验的荟萃分析证实了该试验的结果，这些试验评估了氧合策略的有效性。与NIV相比，HFNC吸氧降低了插管率（OR0.48；95%CI，0.31–0.73）和重症监护病房(ICU)死亡率（OR0.36；95%CI，0.20–0.63）。一项小型研究比较了COVID-19患者使用头盔装置输送的NIV与HFNC氧气的情况。HENIVOT试验将109名中度或重度COVID-19患者（定义为PaO

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<200mmHg的患者）随机分配到通过头盔装置接受NIV或HFNC氧气。该研究发现，在无呼吸支持天数的主要结果方面，两组之间没有差异。然而，NIV组只有30%的患者需要气管插管，而HFNC氧气组则为51%（P

=0.03）。两项更大规模的研究比较了在COVID-19患者中使用NIV与常规氧疗。RECOVERY-RS试验是一项适应性随机对照试验，基本上作为2个独立的试验进行，将NIV和HFNC氧气与相同的常规氧气治疗对照组进行比较。该试验提前停止，招募的样本量不到计划样本量4,002名参与者的三分之一。2020年4月至2021年5月，1,273名患有COVID-19相关急性低氧性呼吸衰竭的成年人被随机分配接受NIV（n=380）、HFNC氧气（n=418）或常规氧气治疗（n=475）。主要终点是30天内气管插管或死亡的复合终点。NIV组达到主要终点的患者比例显着低于常规氧疗组（36.3%对44.4%；P=0.03）。这种差异完全是由于需要插管的患者数量减少，而不是由于死亡率。HFNC氧疗组与常规氧疗组在主要终点发生率方面无显着差异（44.3%对45.1%；P

=0.83）。两组之间存在明显的交叉，但校正了可能引入的偏差的反向概率加权分析并未改变结果。8NIV组中的不良事件更为常见。最初，没有计划对NIV和HFNC氧气进行比较，但事后分析发现，NIV组需要气管插管或死亡的患者比例低于HFNC组（34.6%对44.3%；P=0.02）。与RECOVERY-RS试验相比，HiFlo-COVID试验将220名COVID-19患者随机分配接受HFNC氧气或常规氧气治疗，并发现HFNC氧气组中较小比例的患者需要插管（34.3%对51.0%；P

=0.03）。

HFNC组患者的中位恢复时间也较短（11天与14天；P

=0.047）。这些研究的相互矛盾的结果使得很难从数据中得出推论。此外，RECOVERY-RS试验在达到计划的样本量之前很久就停止了，原因与无效性、疗效或危害无关；在这种情况下推断利益是值得怀疑的。此外，专家组认识到，对于需要比传统鼻导管所能提供的更多氧气支持的患者，大多数临床医生将通过HFNC给氧，然后在需要时进行NIV。因此，相关的临床问题是，在患者对常规氧气治疗无反应的情况下，是否应使用HFNC氧气或NIV。除了RECOVERY-RS试验中的事后分析，没有研究专门调查过这个问题。NIV是一种产生气溶胶的程序，可能会增加SARS-CoV-2的院内传播风险。目前尚不清楚使用HFNC氧气是否会导致院内SARS-CoV-2传播的风险低于NIV。非机械通气成人的清醒俯卧位建议对于需要HFNC吸氧且气管插管不适用的持续性低氧血症成人，专家组建议尝试清醒俯卧位(BIIa

)。专家组建议，对于符合插管和机械通气指征的患者，不要将清醒的俯卧位作为难治性低氧血症的救援疗法，以避免插管。(AIII

)。其他注意事项能独立调整体位、能耐受俯卧位的患者可考虑清醒俯卧位。清醒俯卧位对孕妇来说是可以接受和可行的，可以在左侧卧位或完全俯卧位进行。一些患者不能忍受清醒时的俯卧位。文献报道失败率高达63%。对于顽固性低氧血症且符合这些干预措施适应症的患者，不应使用清醒俯卧位代替气管插管和机械通气。对于以下患者，清醒俯卧位可能不可行或不切实际：脊柱不稳定面部或骨盆骨折打开的胸部或不稳定的胸壁意识模糊、精神错乱或血流动力学不稳定的患者应谨慎使用清醒俯卧位；不能独立改变体位的患者；或最近进行过腹部手术、恶心或呕吐的患者。基本原理清醒俯卧位，或让未插管的患者俯卧，可以改善氧合作用并防止患者进展到需要插管和机械通气。尽管俯卧位已被证明可以改善接受机械通气的中度至重度ARDS患者的氧合和结果，但很少有证据表明俯卧位对需要补充氧气但无需机械通气的清醒患者有益。几个需要吸氧或NIV的COVID-19患者病例系列报告称，清醒俯卧位改善了氧合，并且一些系列还报告了清醒俯卧位后插管率低。清醒俯卧位Meta-试验组进行了迄今为止最大规模的清醒俯卧位试验。这是一项包含6项开放标签、随机、对照、优效性试验的前瞻性、多国荟萃试验，比较了清醒俯卧位与标准护理对因COVID-19导致急性低氧性呼吸衰竭而需要HFNC供氧的成年人的影响。该研究在2020年4月2日至2021年1月26日期间招募了1,126名患者，意向性治疗分析包括1,121名患者。在接受清醒俯卧位的564名患者中，223名(40%)在入组后28天内达到了插管或死亡的主要复合终点。在接受标准治疗的557名患者中，257名(46%)达到了主要终点（相对风险0.86；95%CI，0.75-0.98）。关于复合终点的各个组成部分，第28天插管的发生率在清醒俯卧位组低于标准护理组（插管HR0.75；95%CI，0.62-0.91）。清醒俯卧位组和标准护理组的28天死亡率没有差异（死亡率HR0.87；95%CI，0.68-1.11）。在研究的前14天，清醒俯卧位的每日持续时间中位数为5.0小时（IQR1.6-8.8小时）。然而，在各个试验中，平均每日持续时间从1.6小时到8.6小时不等。清醒俯卧位每天持续时间更长与第28天的治疗成功相关。该研究评估了某些不良事件的发生率，包括皮肤破损、呕吐和中央或动脉导管移位。这些事件在研究期间很少发生，并且这些事件的发生率在两组之间相似。在清醒俯卧位期间没有发生心脏骤停。每天清醒俯卧位的最佳持续时间尚不清楚。在清醒俯卧位的荟萃试验中，151名每天平均清醒俯卧位≥8小时的患者中只有25名(17%)达到了插管或死亡的主要终点，而413名患者中有198名(48%)每天保持清醒俯卧位<8小时。这一结果与过去对机械通气ARDS患者进行俯卧位的临床试验一致，在这些临床试验中观察到较长持续时间的俯卧位有临床益处。机械通气插管推荐如果需要插管，则应由经验丰富的医生在受控环境中执行该程序，因为在插管期间医护人员接触SARS-CoV-2的风险增加(AIII

)。基本原理必须密切监测COVID-19低氧血症患者是否出现呼吸代偿失调的迹象。为确保患者和医护人员的安全，插管应由经验丰富的医生在受控环境下进行。机械通气成人一般注意事项建议对于患有COVID-19和ARDS的机械通气成人：专家组建议使用低潮气量(VT)通气（VT4–8mL/kg预测体重）而不是高潮气量通气（VT>8mL/kg）(人工智能

)。专家组建议目标平台压力<30cmH

2

O

(AIIa

)。小组建议使用保守的液体策略而不是宽松的液体策略(BIIa

)。小组建议不要常规使用吸入一氧化氮

(AIIa

)。基本原理没有证据表明COVID-19导致的低氧性呼吸衰竭患者的呼吸机管理应不同于其他原因导致的低氧性呼吸衰竭患者的呼吸机管理。机械通气成人中度至重度ARDS的呼气末正压和俯卧位建议对于患有COVID-19和中度至重度ARDS的机械通气成人：小组建议使用较高的呼气末正压(PEEP)策略而不是较低的PEEP策略(BIIa

)。对于患有COVID-19和难治性低氧血症的机械通气成人，尽管优化了通气，专家组建议每天俯卧位通气12至16小时，而不是无俯卧位通气(BIIa

)。基本原理PEEP对ARDS患者有益，因为它可以防止肺泡塌陷、改善氧合作用并最大限度地减少肺不张（呼吸机引起的肺损伤的来源）。对3项最大试验的个体患者数据进行荟萃分析，这些试验比较了没有COVID-19的患者较低和较高水平的PEEP，发现在中度（PaO

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/FiO

2100–200mmHg)和重度(PaO

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<100mmHg)ARDS。尽管对于高水平PEEP的构成没有明确的标准，但常规阈值是>10cmH

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O。最近的报告表明，与非COVID-19引起的ARDS患者相比，一些患者因COVID-19而患有中度或重度ARDS的患者具有正常的静态肺顺应性。在这些患者中，较高的PEEP水平可能会通过损害血液动力学和心血管性能而造成伤害。其他研究报告称，因COVID-19而患有中度至重度ARDS的患者肺顺应性较低，类似于传统ARDS患者的肺顺应性。这些看似矛盾的观察结果表明，COVID-19和ARDS患者是一个异质性人群，对更高水平PEEP的反应性评估应根据氧合和肺顺应性进行个体化。临床医生应监测患者是否存在较高水平PEEP的已知副作用，例如气压伤和低血压。在对需要机械通气的中度或重度早期ARDS(PaO2

/FiO

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<150mmHg)患者进行的大流行前PROSEVA研究中，与那些被随机分配接受俯卧位每天≥16小时的患者相比，存活率有所提高在整个机械通气过程中，他们一直保持仰卧位。一项荟萃分析评估了PROSEVA研究和其他7项调查俯卧位在ARDS患者中使用的随机对照试验的结果。一项亚组分析显示，与保持仰卧位的患者相比，每天保持俯卧位≥12小时的患者死亡率降低（风险比0.74；95%CI，0.56–0.99）。俯卧位改善了所有试验中的氧合作用；俯卧位组患者在第4天的PaO

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2高于仰卧位组患者（平均差23.5mmHg；95%CI，12.4–34.5）。俯卧位的使用可能与严重的不良事件有关，包括计划外拔管或中央导管拔除。然而，荟萃分析发现俯卧位和仰卧位手臂在这些事件的发生频率上没有差异。29在3项研究中，俯卧位的使用与压疮（风险比1.22；95%CI，1.06-1.41）和气管导管阻塞（风险比1.76；95%CI，1.24-2.50）的风险增加相关评估了这些并发症。机械通气成人中度至重度ARDS的神经肌肉阻滞建议对于患有COVID-19和中度至重度ARDS的机械通气成人：专家组建议根据需要间歇推注神经肌肉阻滞剂(NMBA)或连续输注NMBA以促进保护性肺通气(BIIa

)。如果患者呼吸机持续不同步，或者患者需要持续深度镇静、俯卧位通气或持续高平台压，专家组建议使用长达48小时的连续NMBA输注，只要患者的焦虑情绪消失并且可以充分监测和控制疼痛（BIII）。基本原理间歇推注NMBA或连续输注NMBA以促进肺保护的建议可能需要医疗保健提供者经常进入患者房间进行密切的临床监测。因此，在某些情况下，SARS-CoV-2暴露的风险和每次进入患者房间时使用个人防护设备的需要可能超过NMBA治疗的好处。机械通气成人ARDS的抢救治疗建议尽管优化了通气和其他救援策略，但对于患有COVID-19、严重ARDS和低氧血症的机械通气成人：小组建议使用复张策略而不是不使用复张策略(CIIa

)。如果使用复张操作，小组建议不要使用阶梯式（增量PEEP）复张操作(AIIa

)。专家组建议使用吸入性肺血管扩张剂作为挽救疗法；如果没有观察到氧合作用的