理解医学 学做合格医生与高血压合并糖尿病的规范治疗课件

理解医学学做合格医生1坚守三个不变价值：以人为本，患者利益至上对患者的同情心急患者所急，痛患者所痛在为患者服务的过程中，学习为患者服务的本领目的：促进健康预防疾病责任：有责任努力推动基本医疗服务公平可及，

实现人人享有基本医疗保健服务促进健康公平良医与良相2时时考虑患者疾苦一切为了人民健康3医学目的迷失，价值体系混乱“错误的医学目的，必然导致医学知识和技术的误用”WHO：当今医疗危机的根源是医学目的出了问题，而不是手段出了问题医学目的迷失---医疗危机5把医学发展的优先战略从“以治愈疾病为目的的高技术追求”，转向“预防疾病和损伤，维持和促进健康”62000多年前：《黄帝内经》Framingham：倡导预防“心血管事件，与其说是治疗的开始，不如说是医疗的失败”希波克拉底誓言希波克拉底，公元前2000多年前希腊医生，他集医学之大成，同时提《希波克拉底誓言》首次以文字的形式，确定医生对病人、对社会的责任及医生职业道德规范。白求恩：志愿者典范毫不利己专门利人我们是为人民健康而工作留下不走医疗队大健康大医学概念预防为主生命全程关爱“坐堂医生”是陈旧的概念上医治未病疾病与健康健康/疾病管理治疗和预防/康复14LifeCareCycle生活方式行为精神心理（双心）循证用药（依从性）生活质量职业康复关爱+服务我们一方面用最现代化高成本技术治疗患者的躯体疾病；同时自觉或不经意的大量“制造”精神心理创伤——医源性疾病。传统生物医学模式16落后的传统生物医学模式生物/心理/环境/社会新模式的探索TotalWellbeing的目标（全面心身健康）病变-疾病–患者健康人健康不仅仅是没有疾病现代医学模式-117经验医学循证医学重证据/重预防/重预后Evidence／Prevention／Outcome现代医学模式-21820冠心病的危险因素学说求证流行病学调查A与B相关危险因素与冠心病的相关性前瞻干预危险因素的临床试验获预期结果干预A改变B制定冠心病防治策略指南继续教育，健康教育宏观的/循证的转化医学现代医学模式-321AskingclinicalquestionsSearchingforanswersUsingtheanswerstomakeclinicaldecisions23临床决策24推动医疗保健公平可及人人享有基本医疗服务（Accessibility）

研发/推广技术硬技术/软着陆如何让社会/患者接受技术？健康教育/健康促进如何让患者到达技术？疾病防治模式与医疗服务系统26两次卫生革命传染性疾病（CD）CommunicableDiseases非传染性疾病（NCD）Non-communicableDiseases传染性疾病发病规律病因单一（细菌、病毒）因果关系明确有明确传播途径非传染性疾病发病规律不健康社会环境不健康生活方式、行为多重危险因素非传染性疾病控制途径

健康促进

健康教育社会环境改变生活方式/行动根深才能叶茂基本理论/基本知识/基本技能基础医学课程与临床结合问诊——与病人沟通的能力与技巧物诊——视、触、叩、听

Simple/CheapLabtest(心电图/X线胸片/血尿便常规）（五指排序）32

一个人学一门技术，可为社会做点事情。只有懂得哲学道理，才能干番事业。医学的哲学思考-133共性与个性—教科书与临床实践一元化的思考逐一排除医学的哲学思考-234开始是怎么想的——入院诊断后来是怎么想的——出院诊断中间发生了哪些变化变化的根据是什么从中找出规律性的东西来诊病如破案经验的积累与沉淀重视过程医学的哲学思考-335观察与联想现象本质由表及里SyndromeW-P-WWolf-Parkinson-White医学的哲学思考-436

自学能力独立思考分析问题和解决问题的能力与患者、社会的沟通能力语言-药片-手术刀重视培养能力37

坚持实践bed-side

刻苦读书experience善于联想勤于笔耕38三十而立四十而不惑五十而知天命六十著书立说七十回顾人生八十游山玩水九十活不过那是你的错39实践者教育者探索者40张孝骞教授如临深渊如履薄冰

41医生成长过程漫长逆水行舟耐住寂寞自强不息锲而不舍42人的一生象沙坑靠一锹锹的沙土一层层铺垫出来43通常，社会大环境可以改变一个人的性格或者磨灭个性我不想为谁改变，也不想因为外界变化改变自己最可爱的地方。44不要轻易改变自己的追求不要随波逐流不必刻意掩饰自己的真性情最自然的就是最真诚的45人的成长过程中，每一阶段付出的东西都是真的。

随年龄增长，你回头看时，那些都很美好46四面旗帜：

公益、预防、规范、创新三个回归：

人文、临床、基本功47愚公移山

华山论剑4849祝大家成功！50高血压合并糖尿病的规范化治疗刘女士只重降糖不重降压，造成并发症真应该早点吃降压药刘女士患糖尿病和高血压多年，她觉得糖尿病更严重，只重视降糖治疗，对生活方式和降压治疗并不注重，不久前又诊断出了蛋白尿肾病专家告诫：高血压合并糖尿病应综合治疗糖尿病和高血压常常合并存在，对心脑肾等靶器官具有极强的危害性，降糖和降压治疗同等重要。除此之外，还要改善生活方式，干预其它心血管危险因素……目录高血压合并糖尿病疾病概述流行病学现状诊断和评估高血压合并糖尿病的治疗我国糖尿病患病率在迅速增长中华医学会糖尿病分会0.672.285.510.50369121980年1994年2001年2007-2008年糖尿病患病率（%）超过60%的糖尿病患者合并高血压SingaporeMedJ2008;49(11):868-87312.716.68.110.30481216男性女性患者比例（%）糖尿病糖尿病合并高血压63.8%62.1%合并高血压的糖尿病患者比例：N=19,374纳入健康体检19374例，年龄在60岁及以上的人群，观察高血压和糖尿病的患病率，知晓率，控制率。我国门诊超过1/3的高血压患者合并糖尿病胡大一等中华心血管杂志2010；38（3）：230-238一项全国范围内多中心横断面临床流行病学调查，累计收集心内科、肾内科、内分泌科门诊18岁以上高血压患者5086例高血压合并糖尿病患病率37.2%目录高血压合并糖尿病疾病概述流行病学现状诊断和评估高血压合并糖尿病的治疗高血压合并糖尿病的诊断诊断标准静脉血浆葡萄糖水平a（mmol/L）1.糖尿病症状（高血糖所导致的多饮、多食、多尿、体重下降、皮肤瘙痒、视力模糊等急性代谢紊乱表现）加上随机血糖检测≥11.1或2.空腹血糖（FPG）≥7.0或3.葡萄糖负荷后2小时血糖≥11.1糖尿病诊断标准高血压诊断标准人群诊断标准非糖尿病收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg糖尿病收缩压≥130mmHg和/或舒张压≥80mmHg注：无糖尿病症状者，需改日重复检查；空腹状态指至少8小时未进食热量；随机血糖指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖，不能用来诊断空腹血糖受损或糖耐量减低；a只有相对应的2小时毛细血管血糖值有所不同，糖尿病：2小时血糖≥12.2mmol/L；糖耐量减低：2小时血糖≥8.9mmol/L且＜12.2mmol/L注：无在静息（安静）状态下，进行非同日三次血压测量，均达到上述标准可诊断为高血压中国2型糖尿病防治指南（2010年版）高血压合并糖尿病：均属于“很高危”人群高血压患者心血管风险水平分层其它危险因素和病史高血压1级2级3级无低危中危高危1-2个其他危险因素中危中危很高危≥3个其他危险因素或靶器官损害高危高危很高危临床并发症或合并糖尿病很高危很高危很高危中国高血压防治指南2010糖尿病+高血压=事件风险显著增加糖尿病一旦合并高血压：心脑血管事件的风险至少是单纯高血压或单纯糖尿病的２倍加速视网膜病变以及肾脏病变的发生和发展死亡风险将增加7.2倍中国高血压防治指南20101+1>2高血压合并糖尿病的其它危险因素不可控性危险因素可控性危险因素增龄血脂异常男性性别吸烟早发心血管家族史超重/肥胖种族缺乏运动精神紧张糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识目录高血压合并糖尿病疾病概述高血压合并糖尿病的治疗总体治疗策略生活方式管理血糖管理血压管理血脂管理微量白蛋白尿的筛查与干预抗血小板治疗高血压合并糖尿病需进行多种心血管因素的综合干预高血压是一种“心血管综合征”。应根据心血管总体风险，决定治疗措施。应关注对多种心血管危险因素的综合干预2010中国高血压防治指南综合治疗（标准治疗）是显著减少糖尿病大、小血管并发症和死亡风险的最有效措施。本指南更加强调了综合治疗的重要性……2010中国2型糖尿病防治指南多种心血管因素的综合干预措施《糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识》建议多重心血管危险因素综合管理应包括：生活方式管理血糖管理血压管理血脂管理微量白蛋白尿的筛查与干预抗血小板治疗糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识目录高血压合并糖尿病疾病概述高血压合并糖尿病的治疗总体治疗策略生活方式管理血糖管理血压管理血脂管理微量白蛋白尿的筛查与干预抗血小板治疗饮食脂肪不超过总能量的30%饱和脂肪酸不应超过总能量的10%，不宜摄入反式脂肪酸

胆固醇摄入量<300mg/d碳水化合物占总能量的50%-60%低血糖指数食物有利于血糖控制蔗糖不应超过总能量的10%适量摄入糖醇和非营养性甜味剂是安全的定时进三餐，碳水化合物均匀分配蛋白质肾功正常：占总能量10%-15%；有显性蛋白尿：限制在0.8g/d∙kg体重；GFR下降：0.6g/d∙kg体重摄入蛋白质不引起血糖升高，但可增加胰岛素反应合理饮食结构与总热量摄入是降糖的基石，也是降低心血管风险的有效措施中国2型糖尿病防治指南（2010年版）饮食饮酒不推荐饮酒，饮酒时需将热量计算在总能量内每日不超过10-20g酒精酒精可能诱发应用磺脲类或胰岛素治疗的患者出现低血糖膳食纤维豆类、富含纤维的谷物类（每份食物≥5g纤维）、水果、蔬菜和全麦食物均为膳食纤维的良好来源建议每日摄入14g/Kcal盐食盐摄入量应限制在6g以内限制摄入含盐量高的食物，例如味精、酱油、加工食品、调味酱等中国2型糖尿病防治指南（2010年版）规律运动中国高血压防治指南2010;中国高血压防治指南（2009年基层版）;中国2型糖尿病防治指南（2010年版）目标手段措施强度：中等量；每周3～5次；每次30分钟左右。根据爱好灵活选择，步行、慢跑、游泳、气功、太极拳等均可。量力而行，循序渐进。目标对象为没有严重心血管病的患者。年龄较大者，血压较高或有其它合并症者应减少运动强度，避免意外。急性期或严重慢性并发症患者，血糖>14-16mmol/L,明显的低血糖或血糖波动较大暂时不应进行体育锻炼。控制体重中国高血压防治指南2010目标手段措施体重指数：BMI<24kg/m腰围：男性<90cm女性<85cm3-6个月内减重5%-10%减少总的食物摄入量。增加足够的活动量。肥胖者若非药物治疗效果不理想，可考虑辅助用减肥药物。戒烟中国高血压防治指南2010目标手段措施坚决放弃吸烟提倡科学戒烟宣传吸烟危害与戒烟的益处。为有意戒烟者提供戒烟帮助。一般推荐采用突然戒烟法，在戒烟日完全戒烟。戒烟咨询与戒烟药物结合。公共场所禁烟；避免被动吸烟。不良情绪矫治精神状况检查（量表测评）焦虑/抑郁等心理疾患疾病相关性精神紧张正常非药物或药物治疗重症患者精神心理科医生协助诊治病情评估的常规内容避免过度关注,树立可防治的信心重视疾病危害,树立终身治疗的观念糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识目录高血压合并糖尿病疾病概述高血压合并糖尿病的治疗总体治疗策略生活方式管理血糖管理血压管理血脂管理微量白蛋白尿的筛查与干预抗血小板治疗降糖治疗的目标值HbA1c是血糖控制的金标准，2010年中国2型糖尿病防治指南将HbA1c的控制标准定为＜7.0%，基于以下原因：与国际上主要的糖尿病指南保持一致多项大型循证医学研究证明，HbA1c降至7.0%时微血管并发症已明显降低，进一步降低使低血糖风险增加新近多项临床试验发现，病程较长、携带大血管病变危险因子较多或已发生大血管病变的2型糖尿病患者中，进一步降低血糖可能增加死亡发生的风险中国2型糖尿病防治指南（2010年版）注：HbA1c：糖化血红蛋白目录高血压合并糖尿病疾病概述高血压合并糖尿病的治疗总体治疗策略生活方式管理血糖管理血压管理血脂管理微量白蛋白尿的筛查与干预抗血小板治疗高血压是最重要的心血管疾病危险因素中华心血管病杂志.2006,34(12)：1133-8.中国11省市队列人群危险因素与心血管病发病危险的比较（n=30378）1.9141.751.7321.3871.291.19100.51.01.52.02.5高血压吸烟高TC低HDL-C肥胖糖尿病急性冠心事件的相对风险降压获益及降压目标临床研究证据降压目标一般糖尿病患者：＜130/80mmHg；老年或伴严重冠心病：＜140/90mmHg。UKPDS研究收缩压每↓10mmHg糖尿病相关的并发症↓12%死亡风险↓15%ADVANCE研究平均血压↓5.6/2.2mmHg微血管或大血管事件↓9%心血管死亡率↓14%全因死亡事件↓14%强化降压（收缩压＜120mmHg）vs.常规降压（收缩压＜140mmHg）患者并未进一步获益不良事件反而显著增加中国高血压防治指南2010ACCORD研究降压药物的应用时机BP≥140/90mmHg或有蛋白尿非药物治疗3个月血压仍未达标非药物治疗+药物治疗SBP=130-139mmHg或DBP=80-89mmHg高血压合并糖尿病中国高血压防治指南2010中国糖高共识推荐高血压合并糖尿病患者首选RAS抑制剂基于大量临床试验证据ARB与ACEI被推荐为治疗高血压合并糖尿病的基石药物

ARB/ACEI不仅有效降压，而且有效改善糖代谢，并可显著减少尿微量白蛋白排泌、延缓肾脏损害的进展等，因而被推荐为高血压合并糖尿病患者的首选降压药物2型糖尿病的降压治疗与相关并发症(特别是肾脏损害)防治方面，

ARB类药物具有更充分的研究证据，推荐首先选用糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识专家委员会.中华高血压杂志2010;18(12):1177-83使肾脏近曲小管血管紧张素原表达增高,使系膜细胞合成AngⅡ增多RAS激活血管收缩醛固酮分泌增加交感神经兴奋血压升高糖尿病肾病

RAS激活使糖尿病患者降压达标困难和肾病发展糖尿病时肾脏局部的AngⅡ降解速度减慢高血糖肾脏局部产生的AngⅡ可直接导致系膜细胞和足突细胞的损害,促进蛋白尿的形成赵俐丽,国外医学

老年医学分册,2008:

29(4):

168-72GracianoML,etal.JAmSocNephrol,2004;15(7):1805-15RAS抑制剂，新一代降压药物降压同时全面保护心肾RAS激活血管收缩醛固酮分泌增加交感神经兴奋血压升高冠状动脉收缩心肌收缩增加左心室肥厚心脏损伤肾小球毛细血管阻力增加系膜和足突细胞损害肾病发生、发展赵俐丽等,国外医学老年医学分册.2008;

29

(4):168-72BarraS,etal.ExpertOpin.Pharmacother.2009;10(2):173-89卒中血管病变视网膜病变心脏损伤肾病RAS抑制剂血管紧张素原肝脏血管紧张素I血管紧张素II肾素ACERAS和血管紧张素II生成及作用ACE（血管紧张素转换酶）：主要存在于肺部,但在身体其它部位也有存在;同时使缓激肽失活BarraS,etal.ExpertOpin.Pharmacother.2009;10(2):173-89肾素：将血管紧张素原分解成血管紧张素I血管紧张素原：主要由肝脏大量产生并分泌到血浆中的一种蛋白血管收缩醛固酮分泌增加,水钠潴留交感神经兴奋血管和心肌间质纤维化血管舒张水钠分泌抗增殖/抑制细胞生长细胞分化AT1AT2其它AT受体直接途径非ACE途径血管紧张素原肾素血管紧张素IACE血管紧张素IIAT1AT2血管舒张水钠分泌抗增殖/抑制细胞生长细胞分化直接途径ARB血管收缩醛固酮分泌增加,水钠潴留交感神经兴奋血管和心肌间质纤维化血压升高血压降低非ACE途径其它AT受体BarraS,etal.ExpertOpin.Pharmacother.2009;10(2):173-89HoustonMillerN,etal.NursResPract.2010;2010:101749ARB特异性阻断AT1,不影响AT2

降压更完全,同时保护靶器官ARB：血管紧张素II受体阻滞剂血管紧张素原肾素血管紧张素IACE血管紧张素IIAT1AT2直接途径ACEI缓激肽降解产物咳嗽、血管神经性水肿血管收缩醛固酮分泌增加,水钠潴留交感神经兴奋血管和心肌间质纤维化血压升高血压降低非ACE途径其它AT受体BarraS,etal.ExpertOpin.Pharmacother.2009;10(2):173-89HoustonMillerN,etal.NursResPract.2010;2010:101749ACEACEI阻断不完全,且会产生干咳等副作用ACEI:血管紧张素转换酶抑制剂血管舒张水钠分泌抗增殖/抑制细胞生长细胞分化安博维起效迅速,第2周降低收缩压达13mmHg2

周8

周-12.7-9.5-20.3-14.6-0-5-10-15-20与基线相比血压下降值(mmHg)收缩压舒张压黄洁等,ChineseCirculationJournal,2001;16(2):94-96研究简介：图中所示的研究是一项随机对照研究,入选137例轻中度高血压患者随机分为厄贝沙坦组(150mg每日一次)和贝那普利组(10mg每日一次),治疗4周后,SeDBP≥90mmHg的患者剂量加倍,继续服用四周,评估厄贝沙坦治疗轻中度原发性高血压的疗效和安全性.PetrellaR,etal.ClinTher.2011;33(9):1190-203安博维降压达标率显著高于其它ARB50403020100-3-2-10321安博维氯沙坦缬沙坦坎地沙坦单药治疗达标*的患者比例%相对于起始治疗时间（季度）*血压<140/90mmHgn=3490P≤0.01，安博维与其它ARBs相比一项在加拿大进行的回顾性真实世界研究纳入17万例成年高血压患者,比较了以ARB为基础的降压治疗方案与不含

ARB降压治疗方案的血压达标率及心血管事件发生率.观察ARB、ACEI、钙通道阻滞剂、β受体阻滞剂、利尿剂5种常见的单药治疗的血压达标率,以及各种ARB单药治疗的血压达标率.与基线相比血压下降值(mmHg)04812安博维降压疗效与氨氯地平相当收缩压舒张压-12.2-12-9.4-9.6安博维150mg(N=89)氨氯地平5mg(N=92)NeutelJM,et.al.JReninAngiotensinAldosteroneSyst.2005Sep;6(2):84-9P=0.885P=0.806研究简介:多中心,随机,双盲,平行研究.经过3周,单盲,安慰剂导入期后,181例患者1：1随机接受安博维150mg和氨氯地平5mg,治疗4周.观察4周后两组的血压变化情况.安博维可显著改善胰岛素抵抗研究入组188例2型糖尿病合并代谢综合征患者，接受常规降糖治疗基础上加用安博维150mg/天，治疗12个月HOMA(HomeostasisModelAssessment):用于评价胰岛素敏感性。HOMA指数越高，提示胰岛素抵抗越严重HypertensRes2006;29:849–856与基线比较：*P<0.05;**P<0.016.96.2*5.7**86420基线6个月12个月HOMA指数糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识强调“及早联合降压”联合用药是提高糖尿病患者降压治疗达标率的有效措施若患者血压水平超过目标值20/10mmHg，可以直接启动联合治疗为使血压尽早达标，若患者能够耐受，血压轻度升高者也可以直接小剂量联合两种降压药物糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识中国高血压及糖尿病指南对

高血压合并糖尿病患者联合治疗的推荐2010中国高血压防治指南血压≥140/90mmHg的患者，应在非药物治疗基础上立即开始药物治疗；伴微量白蛋白尿的患者，也应直接使用药物治疗首先考虑使用ARB或ACEI，对肾脏有保护作用，且有改善糖脂代谢的好处；需要联合用药时,也应当以其中之一为基础2010中国2型糖尿病防治指南如生活方式干预3个月后血压不能达标或初诊时血压即≥140/90mmHg，即应开始药物治疗为达到降压目标，通常需要多种降压药物联合应用。联合用药推荐以ARB或ACEI为基础的降压药物，可以联合使用CCB、利尿剂等厄贝沙坦/氢氯噻嗪双重排钠扩血管协同增效强效降压孙宁玲主编.高血压治疗学.北京;人民卫生出版社:2009安博诺厄贝沙坦氢氯噻嗪阻断AT1受体抑制水,NA+重吸收降低血管平滑肌细胞内NA+含量扩张外周血管抑制醛固酮释放,促进排NA+促进水,NA+排泄,降低血容量扩张外周血管强效降压安博诺®起始治疗中重度高血压合并糖尿病患者有效降低收缩压达27mmHgINCLUSIVE研究：单药治疗未达标的高血压合并糖尿病患者NeutelJMetal.PostgradMed2011;123(4):126-34-0-10-20-30收缩压舒张压-26.9-17.8治疗7-8周后与基线相比血压下降数值(mmHg)安博诺®治疗高血压合并糖尿病患者达标率高63%100755025077%达标率(％)SowersJR,etalJofClinHyper2006;8(7):470-480*DBP<80mmHg代谢综合征患者N=345糖尿病患者N=227INCLUSIVE研究亚组分析安博诺对血钾的影响<0.1mEq/L1KocharM,etalAJH1999;12(8):797-805孙宁玲,等.中华心血管病杂志,2005,33(7):618-621厄贝沙坦可抵消12.5mgHCTZ对血钾的影响0-0.1-0.2-0.3-0.4100mg/天300mg/天8周时血清钾与基础值比较后的平均变化(mEq/L)2使用噻嗪类利尿剂可能诱发低钾血症，

但和厄贝沙坦合用可减少利尿剂诱导

的低钾血症3联合使用厄贝沙坦能通过阻断RAAS

系统，逆转与利尿剂有关的钾的丢失3安博诺对高血压患者实验室检查指标的改变很少有临床意义安博诺说明书目录高血压合并糖尿病疾病概述高血压合并糖尿病的治疗总体治疗策略生活方式管理血糖管理血压管理血脂管理微量白蛋白尿的筛查与干预抗血小板治疗血脂管理（一）改善生活方式

控制饮食总热量摄入，将体重控制在理想水平内血脂控制目标LDL-C<2.6mmol/L(100mg/dl)TG<1.7mmol/L(150mg/dl)HDL-C>1.0mmol/L(40mg/dl)(男性)或1.3mmol/L(50mg/dl)(女性)药物治疗时机当严格实施治疗性生活方式3-4月后，血脂水平不能达标，则考虑药物治疗，首选他汀类药物发生动脉粥样硬化性心血管疾病，无论其血脂水平如何,均应在改善生活方式的基础上予以他汀治疗糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识专家委员会血脂管理（二）高血压伴糖尿病患者使用他汀治疗的适应证：1.确诊CVD者均需应用他汀，无论血脂水平如何；2.无CVD但≥40岁均需用他汀，无论血脂水平如何；3.无CVD且年龄<40岁，但LDL-C>2.6也建议用他汀；

4.若他汀用至最大耐受剂量但LDL-C仍未达标，可以LDL-C降低30-40%

为治疗目标；5.由于在他汀治疗基础上加用其他调脂药物不能获取更多心血管获益，

一般不建议联合使用调脂药物治疗

糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识专家委员会目录高血压合并糖尿病疾病概述高血压合并糖尿病的治疗总体治疗策略生活方式管理血糖管理血压管理血脂管理微量白蛋白尿的筛查与干预抗血小板治疗类别点收集(mg/g肌酐)24小时收集(mg/24h)定时收集(ug/min)正常蛋白尿＜30＜30＜20微白蛋白尿(MAU)30-30030-30020-200大量蛋白尿＞300＞300＞200蛋白尿定义AJKD.2007,49(2);Suppl2:S13-S154DiabetesCare,2009;32(SUPPL1):s1-s98MAU检测常用两种方法：

1.采集任意时刻尿样（清晨首次尿最佳）检测UACR，

若UACR为30mg/g-300mg/g即可诊断为MAU。

此方法较为简便，因此推荐作为首选方法；

2.留取24h尿样检测MAU，若尿白蛋白排泄量为30mg-300mg/24h则可诊为MAU

MAU的诊断通常以3个月内2~3次UACR或尿白蛋白排泄量或二者联合测定为基础。MAU的检测方法高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识微量蛋白尿发生率(%)高血压合并糖尿病患者MAU发生率为44%DEMAND研究中国数据MAU在高血压合并糖尿病中的诊断价值肾脏受损的最早期最敏感的可逆性指标

－肾脏受损的结果和病变加重的原因－肾脏病变严重程度的标志－评估干预措施有效性的指标全身血管内皮细胞受损的标志

－微血管：肾脏、视网膜血管病变－全身血管：冠心病、外周血管、卒中心脑血管肾脏事件发生和死亡的预测因子

－评估干预措施有效性的指标ZeeuwDD,etal.JAmSocNephrol2005;16:1883–1885高血压/糖尿病患者MAU筛查和治疗流程图高血压和（或）糖尿病患者检验尿微量白蛋白及尿常规MAU阴性6-12月复查MAU阳性血压正常的糖尿病患者伴MAU血糖正常的高血压患者伴MAU高血压合并糖尿病患者伴MAU高于目标血压<20/10mmHg起始应用ARB或ACEI3-4周加至足量高于目标血压>20/10mmHg应用ARB/ACEI+HCTZ或CCB或3-4周增加ARB/ACEI剂量血压达标（<130/80mmHg）MAU达标（UACR<30mg/g）MAU达标（UACR<30mg/g）使用ARB或ACEI出现MAU，无论血糖/血压水平如何均应首选ARB/ACEI治疗高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识终末期肾病IRMA2IDNT微量白蛋白尿蛋白尿安博维全程肾脏保护研究证据PRIMEAPRogramforIrbesartanMortalityandMorbidityEvaluation厄贝沙坦发病率／死亡率评价项目ParvingH-H,etal.NEnglJMed2001;345:870-78LewisEJ,etal.NEnglJMed.2001;345:851-600%-15%-30%-45%-38%安博维300mg安博维150mg对照组