管路安全培训课件

王茹2015.10.21万生人和器械研究院管路安全分享王茹2015.10.21万生人和器械研究院管路安全分享1背景介绍背景介绍2护理安全（不良）事件定义：由于医疗流程或者医护措施导致的具有高风险或非预期的患者伤害。[主要包括压疮、管路滑脱、跌倒、坠床、用药错误和意外事件等]护理安全（不良）事件定义：由于医疗流程或者医护措施导致的具有3BUILDINGASAFERHEALTHSYSTEMInstituteofMedicine

(IOM)

REPORTNov.1999每年约44,000-98,000人因医疗差错造成可预防性死亡居当年十大死因第八位(高于乳癌、交通事故、AIDS)平均每件不良事件增加6-9个住院日，每年国家花费约170-290亿美元建立CenterforPatientSafetyBUILDINGASAFERHEALTHSYSTEM4全球关注热点——患者安全欧盟安全委员会每年8%～12%住院患者由于院方原因受到伤害包括护理不当引起的感染、误诊、用药错误等澳洲医疗质量专题调查委员会每10个患者中就有一个遭受应可预防的伤害以及造成与医疗护理相关的不良后果新西兰加拿大不良事件发生率为10%20%患者住院期间遭遇过至少一件不良事件Healthcareisadecadeormorebehindmanyotherhigh-riskindustriesinitsattentiontoensuringbasicsafety.全球关注热点——患者安全欧盟安全委员会每年8%～12%住院患5缺陷管理——乳酪理论不良事件或疏失是由一连串的失误所造成大部分事件并非因为个人的疏忽或缺乏训练75%的医疗护理问题来自系统的失误每片乳酪都有潜在漏洞，但不一定马上造成伤害后果。如果不去弥补这些漏洞，伤害终有一天会发生缺陷管理——乳酪理论不良事件或疏失是由一连串的失误所造成每片6我国管理现状2002年，原卫生部下发《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》，强制要求医疗机构在一定时效内上报重大医疗过失行为和医疗事故2008年，原卫生部医政司委托中国医院协会建立自愿的“医疗安全（不良）事件报告系统”，作为强制报告制度的补充，各医疗机构也在寻求不断完善院内报告系统2010年，北京市护理质控中心建立北京市护理不良事件网络报告系统我国管理现状2002年，原卫生部下发《重大医疗过失行为和医疗7我国管理现状--试点先行北京市医院管理局将“护理安全（不良）事件”纳入市属医院2014年度绩效考核【40亿/年】2014年，联合北京市护理质控中心完成2次绩效考核督导，颁发《北京市护理安全（不良）事件报告及管理要求》分享错误、分析改进、效果评价是成本最小的系统改进方法与途径我国管理现状--试点先行北京市医院管理局将“护理安全（不良）8主要不良事件介绍主要不良事件介绍9压疮定义

在压力、复合剪切力和/或摩擦力作用下发生于骨隆突处皮肤或皮下组织的局限性损伤分期

参照压疮分期标准（NPUAP-EPUAP，2009），分为Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期、可疑深度组织损伤和难以分期压疮定义10管路滑脱定义又称“非计划性拔管”或“意外拔（脱）管”，是指未经医护人员同意将导管拔出体外或移位，其中包括操作不当所致的管路脱出或移位。气管插管气管切开管脑室引流管胸腔引流管腹腔引流管伤口引流管鼻胃管尿管中心静脉导管PICC导管动脉导管。。。。。。管路滑脱定义气管插管鼻胃管11跌倒与坠床定义跌倒：患者突发、不自主的、非有意的体位改变，倒在地上或更低的平面上坠床：患者由床上突发、不自主的、非有意的体位改变而导致的跌落于床下再次明确即便没有出现骨折、挫伤等情况，也算做不良事件的发生，医院要记录并上报的。跌倒与坠床定义即便没有出现骨折、挫伤等情况，也算做不良事12用药错误与意外事件用药错误是指护理人员在给药过程中造成患者实际接受的药物与医嘱之间存在差异的事件，包括药物种类/时间/剂量/用法/对象等错误意外事件是指患者在医院诊疗期间突然发生或难以防范的与安全相关的非正常事件，包括烫伤/药物外渗/误吸等用药错误与意外事件用药错误13管路安全培训14检查内容

参照《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》（第三章、第九章，涉及9项核心条款）、北京市护理安全（不良）事件上报及管理要求，制定督导检查方案

涉及压疮上报、压疮整改和管路滑脱整改三方面内容检查方法

现场查阅文档、相关管理资料和病历检查

《北京市护理安全（不良）事件报告及管理要求》----检查内容及方法检查内容《北京市护理安全（不良）事件报告及管理要求》15非计划拔管（管路滑脱）—案例分享非计划拔管（管路滑脱）—案例分享16非计划性气管内拔管危害BambiS.Accidentalextubationinintensivecareunits:Whatimplicationsfornursingcare?[J].AssistInfermRic,2004,23(1):36-47.非计划性气管内拔管（Unplannedendotrachealextubation,UEE）是指尚未达到拔管指征而将人工气道意外拔除。是常见的非计划性拔管之一，是最严重的非计划拔管，国外报道其发生率为3～14%，再插管率为31%～74%。UEE可导致低氧血症、舌后坠、增加感染机会、窒息死亡等。还会导致机械通气时间延长、ICU停留时间以及住院天数增加。非计划性气管内拔管危害BambiS.Accidental17根本原因分析(RootCauseAnalysis,RCA)

是一种质量结构探询程序,最早应用于美国海军潜艇操作系统的质量控制[1]。是一种回溯性医疗不良事件分析工具,该方法将分析重点放在整个系统及过程的改善方面,其工作着眼点在于整个系统,而不仅仅是一时一地的改进,非仅限于个人执行上的检讨。[1].Haimen.Rootsanalysisforinjurypreventionandcontrol[J].AmericaNavy,2007,34(7):431-445.非计划性气管内拔管根源性分析根本原因分析(RootCauseAnalysis,RCA)18患者因素非计划性气管内拔管非计划性气管内拔管根源性分析患者因素非计划性气管内拔管非计划性气管内拔管根源性分析19近端因素患者因素疾病因素舒适改变、失声、吞咽困难焦虑、恐惧、丧失信心主要原因重要原因生理因素心理因素循环差、缺氧、意识障碍其他因素根源性分析——患者因素MoonsP,SelsK,DeBeckerW,etal.Developmentofarisktoolfordeliberateself-extubationinintensivecarepatients.IntensiveCareMedicine,2004,30:1348~1353.高龄、夜间、环境陌生近端因素患者因素疾病因素舒适改变、失声、吞咽困难焦虑、恐惧、20患者因素非计划性气管内拔管导管因素非计划性气管内拔管根源性分析患者因素非计划性气管内拔管导管因素非计划性气管内拔管根源性分21？根源性分析——导管因素b.无法评估导管气囊压力a.导管质量,气囊有无充气不足或破裂c.评估导管长度不方便？根源性分析——导管因素b.无法评估a.导管质量,气囊有无充患者因素非计划性气管内拔管设备因素导管因素非计划性气管内拔管根源性分析患者因素非计划性气管内拔管设备因素导管因素非计划性气管内拔管23约束设备因素固定方法细节方法细节根源性分析——设备因素约束设备因素固定方法细节方法细节根源性分析——设备因素24手枕式约束带手腕式约束带手套式约束带胸部约束带根源性分析——设备因素手枕式约束带手腕式约束带手套式约束带胸部约束带根源性分析——约束前做好皮肤准备约束约束带松紧适宜约束带固定位置准确约束带系的方法正确根源性分析——设备因素约束前做好皮肤准备约束约束带松紧适宜约束带固定位置准确约束带固定胶布容易受温度、湿度、松紧度和时间的影响；根源性分析——设备因素固定胶布容易受温度、湿度、松紧度和时间的影响；根源性分析——患者因素非计划性气管内拔管设备因素护士因素教育因素管理因素团体因素沟通因素导管因素非计划性气管内拔管根源性分析患者因素非计划性气管内拔管设备因素护士因素教育因素管理因素团28ICU病人镇痛、镇静和谵妄的评估ICU病人镇痛、镇静和谵妄的评估29镇痛和镇静的必要性预防疼痛和焦虑降低氧耗减轻应激反应人-机协调避免不良神经认知后遗症抑郁,PTSD(创伤后应激障碍)RotondiAJ,etal.CritCareMed.2002;30:746-752.WeinertC.CurrOpininCritCare.2005;11:376-380.KressJP,etal.AmJRespirCritCareMed.1996;153:1012-1018.镇痛和镇静的必要性预防疼痛和焦虑RotondiAJ,e30Assessmentofpainandanalgesia优化成年重症病人疼痛评估是必要的35%-55%护士低估病人疼痛64%患者疼痛性操作前及操作中未给镇痛药50%病人报告疼痛15%报告严重疼痛15%对疼痛治疗不满意不准确的疼痛评估导致不充分的疼痛治疗疼痛增加心脏做功—心肌缺血肌肉僵直肺不张促发肺炎的事件CriticalCare2008,12(Suppl3):S2Assessmentofpainandanalges31

疼痛评估—面部表情评分法

（FacesPainScale，FPS）

WongDL,etal.Wong’sEssentialsofPediatricNursing.6th

ed.St.Louis,MO:Mosby,Inc;2001.p.1301.由六种面部表情及0-10分（或0-5分）构成，程度从不痛到疼痛难忍由患者选择图像或数字反映最接近其疼痛的程度疼痛评估—面部表情评分法

（FacesPainScal32BehavioralPainScale（BPS）项目描述分值面部表情松弛1局部绷紧(例如,皱眉)2全部绷紧(例如,眼睛紧闭)3怪相4上肢无运动1局部弯曲2完全弯曲伴收治屈曲3持久收缩4呼吸机依从性耐受1咳嗽，但大部分时间耐受机械通气2对抗3不能行控制通气4PayenJF,etal.CritCareMed.2001;29(12):2258-2263BehavioralPainScale（BPS）项目描述33Richmond躁动镇静评分

RichmondAgitation-SedationScale(RASS)

分值状态临床症状+4攻击性明显攻击性或暴力行为，对人员有直接危险+3非常躁动拔、拽各种插管，或对人员有过激行为+2躁动频繁的无目的动作或人机对抗+1不安焦虑或紧张但无攻击性或表现精力过剩0警觉但安静-1嗜睡不全警觉，但对呼唤持续清醒>10秒，能凝视-2轻度镇静对呼唤有短暂（少于10秒）清醒，伴眨眼-3中度镇静对呼唤有一些活动（但无眨眼）-4深度镇静对呼唤无反应但对躯体刺激有一些活动-5不易觉醒对呼唤或躯体刺激无反应ElyEW,etal.JAMA.2003;289:2983-2991.SesslerCN,etal.AmJRespirCritCareMed.2002;166(10):1338-1344.躯体刺激语言刺激Richmond躁动镇静评分

RichmondAgitat34镇静和镇痛治疗潜在的缺陷镇静过度:不能进行自主呼吸试验，使机械通气(MechanicalVentilation)时间延长住ICU时间延迟妨碍神经功能评估谵妄风险增加众多药物特异性不良事件KollefMH,etal.Chest.1998;114:541-548.PandharipandePP,etal.Anesthesiology.2006;104:21-26.镇静和镇痛治疗潜在的缺陷镇静过度:KollefMH,e35谵妄（delirium）是指一组综合征，又称为急性脑综合征。表现为意识障碍、行为无章、没有目的、注意力无法集中。通常起病急，病情波动明显。该综合征常见于老年患者。患者的认知功能下降，觉醒度改变、感知觉异常、日夜颠倒。谵妄并不是一种疾病，而是由多种原因导致的临床综合征。谵妄——delirium谵妄（delirium）是指一组综合征，又称为急性脑综合征36CardinalSymptomsofDeliriumandComa急性精神状态改变精神状态波动思维紊乱意识水平改变注意力不集中幻觉妄想错觉MorandiA,etal.IntensiveCareMed.2008;34:1907-1915.CardinalSymptomsofDelirium37谵妄诊断：ICU病人意识错乱评估方法（

ConfusionAssessmentMethodfortheIntensiveCareUnit）CAM-ICU诊断谵妄包含4个特征特征1：RASS评分≥

–3(–2to+4)，伴精神状态的急性变化或波动特征2：注意力不集中特征3：意识水平改变或特征4：思维紊乱特征1+特征2+（特征3或特征4）=谵妄活动亢进型谵妄：CAM-ICU阳性和RASS>0活动减少型谵妄：CAM-ICU阳性和RASS–1~–3BestPrac&ResClinAnaesth26(2012)267–276谵妄诊断：ICU病人意识错乱评估方法（

Confusion38肠营养肠营养39观念的转变-------肠功能的再认识过去：营养物质的消化、吸收现在：营养物质的消化、吸收最大的免疫器官外科应激的中心器官判断危重病人预后的重要指标

背景观念的转变-------肠功能的再认识过去：营养物质的40

保护肠功能是危重病人治疗中的一个重要环节不能正常进食胃肠道功能障碍肠缺血缺血再灌注损伤肠粘膜萎缩屏障破坏细菌、内毒素易位多器官功能障碍、衰竭

背景保护肠功能必不可少的措施：肠内营养保护肠功能是危重病人治疗中的一个重要环节不能正常进食肠屏41重症人营养支持指导意见（2006）推荐：只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持。（B级）重症病人在条件允许时应尽早开始肠内营养（B级）24~48h

背景保护作用＞

营养供给作用营养供给作用保护作用重症人营养支持指导意见（2006）推荐：24~48h42各种喂养管各种喂养管43选择喂养管的关键因素1.管饲的预期时间

2.肺吸入的风险程度

管路安全培训44选择喂养管关键因素选择喂养管关键因素45有效沟通有效沟通46我们根本不在一个频道上~~~我们根本不在一个频道上~~~47视觉型频道动作：头向上昂、手的小动作多、坐不定、行动敏捷、可兼做数件事声音：声音大、响亮、快速、简短、开门见山、很快结束、喜好：多变化、多线条、节奏快、颜色鲜明、线条活泼、外表美丽的人或物视觉型频道动作：头向上昂、手的小动作多、坐不定、行动敏捷、可48听觉型频道动作：头常常侧倾、动作手按嘴或托耳下、手或脚常打拍子声音：爱说话、滔滔不绝、内容详尽、声音悦耳、有高低、有快慢、喜欢找聆听着喜好：喜爱事物有节奏感、重视环境的宁静、难以忍受噪音、做事按部就班，注重程序、步骤听觉型频道49感觉型频道动作：头向下做思考状、行动稳重、手势缓慢、多在胸部以下，可长时间静坐声音：低沉而慢、使人有深思熟虑的感觉、说话多提及感受、经验、往往不能完整的说完整个句子喜好：注重人与人之间的关系，感受情感，不在乎好看与好听、而重视意义感觉感觉型频道动作：头向下做思考状、行动稳重、手势缓慢、多在胸部50案例分析：警察的调查提问甲先生：我看到歹徒从正门进来，头上陶喆黑色的头套，穿一身黑衣服，脚上帮着一把匕首，手里还拿着一只手枪，走到二号台，他指着白色衣服的那个小姐让她举起手来乙先生：警察先生，我只听到医生枪响，玻璃碎了，接着我听到一个女人的哭叫声丙先生：当时太恐怖了，太可怕了，我一想起来就觉得非常害怕，真的不敢想，当时我只觉得一阵阵紧张，眼前眩晕，浑身发抖，后来就晕过去了案例分析：警察的调查提问甲先生：我看到歹徒从正门进来，头上陶51没有人在乎我的感受，我感觉不到护士存在这所有都让我太难受了视觉型听觉型感觉型怎么也不看我？护士在忙碌我在受苦我不能动我听不到护士的声音，我的诉说得不到共鸣没有人在乎我的感受，视觉型听觉型感觉型怎么也不我听不到护士的52以倾听为主体，以认同为引线以废话为导入我听你的我理解......所以我建议.......我同意.......所以我认为.....你听我的告知之“是的理论”以倾听为主体，我听你的我理解......所以我建议.....53演讲完毕，谢谢观看！演讲完毕，谢谢观看！54王茹2015.10.21万生人和器械研究院管路安全分享王茹2015.10.21万生人和器械研究院管路安全分享55背景介绍背景介绍56护理安全（不良）事件定义：由于医疗流程或者医护措施导致的具有高风险或非预期的患者伤害。[主要包括压疮、管路滑脱、跌倒、坠床、用药错误和意外事件等]护理安全（不良）事件定义：由于医疗流程或者医护措施导致的具有57BUILDINGASAFERHEALTHSYSTEMInstituteofMedicine

(IOM)

REPORTNov.1999每年约44,000-98,000人因医疗差错造成可预防性死亡居当年十大死因第八位(高于乳癌、交通事故、AIDS)平均每件不良事件增加6-9个住院日，每年国家花费约170-290亿美元建立CenterforPatientSafetyBUILDINGASAFERHEALTHSYSTEM58全球关注热点——患者安全欧盟安全委员会每年8%～12%住院患者由于院方原因受到伤害包括护理不当引起的感染、误诊、用药错误等澳洲医疗质量专题调查委员会每10个患者中就有一个遭受应可预防的伤害以及造成与医疗护理相关的不良后果新西兰加拿大不良事件发生率为10%20%患者住院期间遭遇过至少一件不良事件Healthcareisadecadeormorebehindmanyotherhigh-riskindustriesinitsattentiontoensuringbasicsafety.全球关注热点——患者安全欧盟安全委员会每年8%～12%住院患59缺陷管理——乳酪理论不良事件或疏失是由一连串的失误所造成大部分事件并非因为个人的疏忽或缺乏训练75%的医疗护理问题来自系统的失误每片乳酪都有潜在漏洞，但不一定马上造成伤害后果。如果不去弥补这些漏洞，伤害终有一天会发生缺陷管理——乳酪理论不良事件或疏失是由一连串的失误所造成每片60我国管理现状2002年，原卫生部下发《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》，强制要求医疗机构在一定时效内上报重大医疗过失行为和医疗事故2008年，原卫生部医政司委托中国医院协会建立自愿的“医疗安全（不良）事件报告系统”，作为强制报告制度的补充，各医疗机构也在寻求不断完善院内报告系统2010年，北京市护理质控中心建立北京市护理不良事件网络报告系统我国管理现状2002年，原卫生部下发《重大医疗过失行为和医疗61我国管理现状--试点先行北京市医院管理局将“护理安全（不良）事件”纳入市属医院2014年度绩效考核【40亿/年】2014年，联合北京市护理质控中心完成2次绩效考核督导，颁发《北京市护理安全（不良）事件报告及管理要求》分享错误、分析改进、效果评价是成本最小的系统改进方法与途径我国管理现状--试点先行北京市医院管理局将“护理安全（不良）62主要不良事件介绍主要不良事件介绍63压疮定义

在压力、复合剪切力和/或摩擦力作用下发生于骨隆突处皮肤或皮下组织的局限性损伤分期

参照压疮分期标准（NPUAP-EPUAP，2009），分为Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期、可疑深度组织损伤和难以分期压疮定义64管路滑脱定义又称“非计划性拔管”或“意外拔（脱）管”，是指未经医护人员同意将导管拔出体外或移位，其中包括操作不当所致的管路脱出或移位。气管插管气管切开管脑室引流管胸腔引流管腹腔引流管伤口引流管鼻胃管尿管中心静脉导管PICC导管动脉导管。。。。。。管路滑脱定义气管插管鼻胃管65跌倒与坠床定义跌倒：患者突发、不自主的、非有意的体位改变，倒在地上或更低的平面上坠床：患者由床上突发、不自主的、非有意的体位改变而导致的跌落于床下再次明确即便没有出现骨折、挫伤等情况，也算做不良事件的发生，医院要记录并上报的。跌倒与坠床定义即便没有出现骨折、挫伤等情况，也算做不良事66用药错误与意外事件用药错误是指护理人员在给药过程中造成患者实际接受的药物与医嘱之间存在差异的事件，包括药物种类/时间/剂量/用法/对象等错误意外事件是指患者在医院诊疗期间突然发生或难以防范的与安全相关的非正常事件，包括烫伤/药物外渗/误吸等用药错误与意外事件用药错误67管路安全培训68检查内容

参照《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》（第三章、第九章，涉及9项核心条款）、北京市护理安全（不良）事件上报及管理要求，制定督导检查方案

涉及压疮上报、压疮整改和管路滑脱整改三方面内容检查方法

现场查阅文档、相关管理资料和病历检查

《北京市护理安全（不良）事件报告及管理要求》----检查内容及方法检查内容《北京市护理安全（不良）事件报告及管理要求》69非计划拔管（管路滑脱）—案例分享非计划拔管（管路滑脱）—案例分享70非计划性气管内拔管危害BambiS.Accidentalextubationinintensivecareunits:Whatimplicationsfornursingcare?[J].AssistInfermRic,2004,23(1):36-47.非计划性气管内拔管（Unplannedendotrachealextubation,UEE）是指尚未达到拔管指征而将人工气道意外拔除。是常见的非计划性拔管之一，是最严重的非计划拔管，国外报道其发生率为3～14%，再插管率为31%～74%。UEE可导致低氧血症、舌后坠、增加感染机会、窒息死亡等。还会导致机械通气时间延长、ICU停留时间以及住院天数增加。非计划性气管内拔管危害BambiS.Accidental71根本原因分析(RootCauseAnalysis,RCA)

是一种质量结构探询程序,最早应用于美国海军潜艇操作系统的质量控制[1]。是一种回溯性医疗不良事件分析工具,该方法将分析重点放在整个系统及过程的改善方面,其工作着眼点在于整个系统,而不仅仅是一时一地的改进,非仅限于个人执行上的检讨。[1].Haimen.Rootsanalysisforinjurypreventionandcontrol[J].AmericaNavy,2007,34(7):431-445.非计划性气管内拔管根源性分析根本原因分析(RootCauseAnalysis,RCA)72患者因素非计划性气管内拔管非计划性气管内拔管根源性分析患者因素非计划性气管内拔管非计划性气管内拔管根源性分析73近端因素患者因素疾病因素舒适改变、失声、吞咽困难焦虑、恐惧、丧失信心主要原因重要原因生理因素心理因素循环差、缺氧、意识障碍其他因素根源性分析——患者因素MoonsP,SelsK,DeBeckerW,etal.Developmentofarisktoolfordeliberateself-extubationinintensivecarepatients.IntensiveCareMedicine,2004,30:1348~1353.高龄、夜间、环境陌生近端因素患者因素疾病因素舒适改变、失声、吞咽困难焦虑、恐惧、74患者因素非计划性气管内拔管导管因素非计划性气管内拔管根源性分析患者因素非计划性气管内拔管导管因素非计划性气管内拔管根源性分75？根源性分析——导管因素b.无法评估导管气囊压力a.导管质量,气囊有无充气不足或破裂c.评估导管长度不方便？根源性分析——导管因素b.无法评估a.导管质量,气囊有无充患者因素非计划性气管内拔管设备因素导管因素非计划性气管内拔管根源性分析患者因素非计划性气管内拔管设备因素导管因素非计划性气管内拔管77约束设备因素固定方法细节方法细节根源性分析——设备因素约束设备因素固定方法细节方法细节根源性分析——设备因素78手枕式约束带手腕式约束带手套式约束带胸部约束带根源性分析——设备因素手枕式约束带手腕式约束带手套式约束带胸部约束带根源性分析——约束前做好皮肤准备约束约束带松紧适宜约束带固定位置准确约束带系的方法正确根源性分析——设备因素约束前做好皮肤准备约束约束带松紧适宜约束带固定位置准确约束带固定胶布容易受温度、湿度、松紧度和时间的影响；根源性分析——设备因素固定胶布容易受温度、湿度、松紧度和时间的影响；根源性分析——患者因素非计划性气管内拔管设备因素护士因素教育因素管理因素团体因素沟通因素导管因素非计划性气管内拔管根源性分析患者因素非计划性气管内拔管设备因素护士因素教育因素管理因素团82ICU病人镇痛、镇静和谵妄的评估ICU病人镇痛、镇静和谵妄的评估83镇痛和镇静的必要性预防疼痛和焦虑降低氧耗减轻应激反应人-机协调避免不良神经认知后遗症抑郁,PTSD(创伤后应激障碍)RotondiAJ,etal.CritCareMed.2002;30:746-752.WeinertC.CurrOpininCritCare.2005;11:376-380.KressJP,etal.AmJRespirCritCareMed.1996;153:1012-1018.镇痛和镇静的必要性预防疼痛和焦虑RotondiAJ,e84Assessmentofpainandanalgesia优化成年重症病人疼痛评估是必要的35%-55%护士低估病人疼痛64%患者疼痛性操作前及操作中未给镇痛药50%病人报告疼痛15%报告严重疼痛15%对疼痛治疗不满意不准确的疼痛评估导致不充分的疼痛治疗疼痛增加心脏做功—心肌缺血肌肉僵直肺不张促发肺炎的事件CriticalCare2008,12(Suppl3):S2Assessmentofpainandanalges85

疼痛评估—面部表情评分法

（FacesPainScale，FPS）

WongDL,etal.Wong’sEssentialsofPediatricNursing.6th

ed.St.Louis,MO:Mosby,Inc;2001.p.1301.由六种面部表情及0-10分（或0-5分）构成，程度从不痛到疼痛难忍由患者选择图像或数字反映最接近其疼痛的程度疼痛评估—面部表情评分法

（FacesPainScal86BehavioralPainScale（BPS）项目描述分值面部表情松弛1局部绷紧(例如,皱眉)2全部绷紧(例如,眼睛紧闭)3怪相4上肢无运动1局部弯曲2完全弯曲伴收治屈曲3持久收缩4呼吸机依从性耐受1咳嗽，但大部分时间耐受机械通气2对抗3不能行控制通气4PayenJF,etal.CritCareMed.2001;29(12):2258-2263BehavioralPainScale（BPS）项目描述87Richmond躁动镇静评分

RichmondAgitation-SedationScale(RASS)

分值状态临床症状+4攻击性明显攻击性或暴力行为，对人员有直接危险+3非常躁动拔、拽各种插管，或对人员有过激行为+2躁动频繁的无目的动作或人机对抗+1不安焦虑或紧张但无攻击性或表现精力过剩0警觉但安静-1嗜睡不全警觉，但对呼唤持续清醒>10秒，能凝视-2轻度镇静对呼唤有短暂（少于10秒）清醒，伴眨眼-3中度镇静对呼唤有一些活动（但无眨眼）-4深度镇静对呼唤无反应但对躯体刺激有一些活动-5不易觉醒对呼唤或躯体刺激无反应ElyEW,etal.JAMA.2003;289:2983-2991.SesslerCN,etal.AmJRespirCritCareMed.2002;166(10):1338-1344.躯体刺激语言刺激Richmond躁动镇静评分

RichmondAgitat88镇静和镇痛治疗潜在的缺陷镇静过度:不能进行自主呼吸试验，使机械通气(MechanicalVentilation)时间延长住ICU时间延迟妨碍神经功能评估谵妄风险增加众多药物特异性不良事件KollefMH,etal.Chest.1998;114:541-548.PandharipandePP,etal.Anesthesiology.2006;104:21-26.镇静和镇痛治疗潜在的缺陷镇静过度:KollefMH,e89谵妄（delirium）是指一组综合征，又称为急性脑综合征。表现为意识障碍、行为无章、没有目的、注意力无法集中。通常起病急，病情波动明显。该综合征常见于老年患者。患者的认知功能下降，觉醒度改变、感知觉异常、日夜颠倒。谵妄并不是一种疾病，而是由多种原因导致的临床综合征。谵妄——delirium谵妄（delirium）是指一组综合征，又称为急性脑综合征90CardinalSymptomsofDeliriumandComa急性精神状态改变精神状态波动思维紊乱意识水平改变注意力不集中幻觉妄想错觉MorandiA,etal.IntensiveCareMed.2008;34:1907-1915.CardinalSymptomsofDelirium91谵妄诊断：ICU病人意识错乱评估方法（

ConfusionAssessmentMethodfortheIntensiveCareUnit）CAM-ICU诊断谵妄包含4个特征特征1：RASS评分≥

–3(–2to+4)，伴精神状态的急性变化或波动特征2：注意力不集中特征3：意识水平改变或特征4：思维紊乱特征1+特征2+（特征3或特征4）=谵妄活动亢进型谵妄：CAM-ICU阳性和RASS>0活动减少型谵妄：CAM-ICU阳性和RASS–1~–3BestPrac&ResClinAnaesth26(2012)2