妊娠合并内科疾病课件

妊娠合并内科疾病复旦大学附属妇产科医院熊钰妊娠合并内科疾病复旦大学附属妇产科医院1病毒性肝炎

是由多种肝炎病毒引起、以肝实质细胞变性坏死为主要病变的一组传染病。病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起、以肝实质细胞2分型：HAV、HBV、HCV、HDV、HEV、HGV、和TTV危害最严重的传染病之一孕妇肝病和黄疸最常见的病因发病率0.8～17.8%重症肝炎分型：重症肝炎3妊娠期肝脏的生理变化肝脏、肝细胞大小、形态无特异性改变肝功能（孕晚期）约50%血清总蛋白<60g/L(A↓,G↑→A/G↓)少数ALT↑AST↑(轻度）

ALP↑（胎盘）

凝血因子↑（ⅡⅤⅦⅧⅨⅩ）

纤维蛋白原增加50%

血脂↑雌激素↑→“肝掌”“蜘蛛痣”妊娠期肝脏的生理变化肝脏、肝细胞大小、形态无特异性改变4妊娠对病毒性肝炎的影响不增加易感性新陈代谢↑→糖原储备↓妊娠反应→营养物质不足激素灭活↑胎儿代谢物解毒分娩期体力消耗、产后失血

混淆诊断妊娠并发症肝脏抗病能力↓负担↑加重病情

重症肝炎、肝性脑病发生率↑妊娠对病毒性肝炎的影响不增加易感性新陈代谢↑→糖原储备↓混5病毒性肝炎对母儿的影响对围产儿的影响流产、早产、死胎、死产↑新生儿患病率、死亡率↑妊娠早期：畸形发生率↑唐氏综合症？传染→慢性病毒携带者

（肝硬化肝癌）病毒性肝炎对母儿的影响对围产儿的影响6病毒性肝炎对母儿的影响对母体的影响妊娠合并症、并发症↑

早期：妊娠反应加重晚期：醛固酮灭活↓→妊高症↑分娩：凝血因子↓→产后出血↑肝炎重症率、病死率↑

肝功能衰竭、凝血功能障碍、感染

肝性脑病、肝肾综合征病毒性肝炎对母儿的影响对母体的影响7肝炎病毒的垂直传播HAV可能性极小

分娩中母血、羊水、粪便肝炎病毒的垂直传播HAV8HBV母婴传播是其传播主要途径之一占婴幼儿感染的1/340～50％慢性HBsAg携带者是否感染母亲患乙肝的时间

妊娠晚期，70％

孕妇HBsAg携带情况>40%孕期传播产时传播主要途径40～60％10－8mL产后传播母乳唾液HBV9HCV

妊娠晚期患病→2/3传染→1/3成慢性HDV可与HBV同时或重叠感染传染途径类似，传染率低叠加易成重症HEV通过粪－口传播，有病例报道孕妇感染易成重症HCV10TTV己肝输血传播病毒引起的肝炎HGV可发生发生后不导致肝功能紊乱TTV己肝输血传播病毒引起的肝炎11诊断与非孕期相同，但困难病史接触史输血史临床表现消化系统症状黄疸肝肿大、肝区叩击痛（妊娠晚期）诊断与非孕期相同，但困难12实验室检查

肝功能

转氨酶、胆红素、凝血酶原时间

血清病原学HAVHAV-IgM（第1w）

HBV抗HBc-IgM、HBV-DNA

HCVHCV-RNA（PCR)

HDVHDV-IgMHEVHEV-IgM影像学检查实验室检查13类型判定

急性肝炎慢性活动性肝炎重症肝炎类型判定14妊娠合并重症肝炎诊断要点消化道症状严重黄疸迅速加深出现肝臭气味，肝进行性缩小，肝功能明显异常：胆酶分离，白球倒置凝血功能障碍迅速出现肝性脑病表现出现肝肾综合征，急性肾功能衰竭妊娠合并重症肝炎诊断要点消化道症状严重15鉴别诊断ICP妊娠期急性脂肪肝（AFLP）HELLP综合征妊娠剧吐引起的肝损害药物性肝损害鉴别诊断ICP16治疗妊娠期轻症肝炎

同非孕期

注意休息，加强营养

饮食：高维生素、高蛋白、低脂肪保肝治疗有黄疸者按重症避免肝损害药物预防感染治疗妊娠期轻症肝炎同非孕期17妊娠期重症肝炎（一）保肝治疗高血糖素－胰岛素－葡萄糖白蛋白、新鲜血浆门冬氨酸钾镁预防及治疗肝性脑病控制血氨

低蛋白、充足碳水化合物、支链氨基酸保持大便通畅，肠道菌群（↓大肠杆菌）

注意脑水肿

妊娠期重症肝炎（一）保肝治疗高血糖素－胰岛素－葡萄糖18妊娠期重症肝炎（二）防治凝血功能障碍

补充凝血因子DIC时酌情使用肝素产前4h至产后12h禁用并发肾衰竭的处理急性肾衰

严格控制入水量利尿剂改善肾血流多巴胺654－2

防止高血钾

妊娠期重症肝炎（二）防治凝血功能障碍19产科的处理（一）妊娠早期

急性（轻症）——继续慢活肝——终止妊娠中、晚期

避免终止妊娠，避免手术、药物加强胎儿监护，防治妊高症避免妊娠逾期或过期产科的处理（一）妊娠早期20产科的处理（二）分娩期

分娩前肌注VitK1，备新鲜血防止滞产，缩短第二产程防止产道损伤、胎盘残留，宫缩剂

重症肝炎控制24h后终止妊娠——剖宫产产褥期抗生素防治感染新生儿主动、被动、联合免疫哺乳不宜母血HBeAg、抗HBc(+)±HBsAg母乳HBV-DNA(+)产科的处理（二）分娩期21预防切断传播途径加强围生期保健孕期监护肝功能、病毒血清学检查甲肝接触7日内丙球乙肝孕妇密切接触者－被动免疫＋主动免疫乙肝孕妇分娩：严格消毒防止产伤、新生儿损伤、羊水吸入丙肝减少医源性感染被动免疫预防切断传播途径22贫血生理性贫血病理性贫血贫血生理性贫血23贫血对妊娠的影响对孕妇的影响心肌缺氧→贫血性心脏病胎盘缺氧→妊娠期高血压疾病失血耐受性↓→失血性休克↓抵抗力→感染对胎儿的影响

胎盘氧分营养物不足重症FGR胎儿窘迫早产死胎贫血对妊娠的影响对孕妇的影响胎盘氧分重症FGR24诊断标准诊断标准25分度分度26红细胞形态分类红细胞形态分类27缺铁性贫血

Irondeficiencyanemia,IDA最常见上海孕3月以上2/3体内贮铁耗尽缺铁性RBC生成IDAIDA是指缺铁引起的小细胞低色素性贫血及相关的缺铁异常，是血红素合成异常中的一种缺铁性贫血

Irondeficiencyanemia,28病因需求增加孕期需铁1000mg每日需铁≥4mg每日饮食吸收1～1.5mg摄入不足偏食吸收障碍妊娠呕吐、胃肠道功能紊乱、手术等丢失过多失血病因需求增加孕期需铁1000mg29诊断病史临床表现贫血表现

乏力、头晕、耳鸣、心悸、气促组织缺铁表现精神行为异常、体力耐力下降、发甲枯燥、口腔炎缺铁原发病表现消化道出血、肠道寄生虫感染、溶血诊断病史30实验室检查

血象Hb<100g/L,RBC<3.5×1012/L,Hct<0.3,MCV<80fl,MCHC<32%WBC、BPC正常或减低

血清铁血清铁<5.37μmol/L总铁结合率>64.44μmol/L转铁蛋白饱和度<15%

骨髓象增生活跃或明显活跃，以红系为主实验室检查31妊娠合并内科疾病课件32治疗病因治疗补充铁剂口服为主肌注、静脉滴注5～10d,2w,2m,3～6m输血Hb<60g/L接近预产期或短期内需剖宫产

少量多次治疗病因治疗33产科处理

产时临产后备血，Vitk1、VitC防止产程过长，宫缩剂及时输血

产后预防感染产科处理34预防妊娠前治疗原发病，增加铁贮备孕期加强营养孕期常规补充铁剂产前检查早期诊断预防妊娠前治疗原发病，增加铁贮备35特发性血小板减少性紫癜

idiopathicthrombocytopenicpurpura,ITP是一组免疫介导的血小板过度破坏所致的出血性疾病。以广泛皮肤粘膜及内脏出血、血小板减少、骨髓巨核细胞发育成熟障碍、血小板生存时间缩短及血小板膜糖蛋白特异性抗体出现等为特征。特发性血小板减少性紫癜

idiopathicthrombo36病因

不明感染免疫因素

血小板膜糖蛋白特异性抗体50～70％

自身抗体致敏的血小板被巨噬细胞系统过度吞噬破坏

脾抗体产生血小板破坏

其他因素

雌激素

急性型慢性型病因不明37妊娠对ITP的影响妊娠有使稳定型ITP复发及使活动型患者病情加重的倾向妊娠不影响ITP的病程及预后妊娠对ITP的影响妊娠有使稳定型ITP复发及使活动型患者病情38ITP对妊娠的影响对孕妇出血问题尤其是BPC<50×109/L分娩中颅内出血、产道裂伤出血及血肿产后出血±自然流产率↑母婴死亡率↑对胎儿及新生儿一过性血小板减少胎儿死亡率↑ITP对妊娠的影响对孕妇出血问题尤其是BPC<50×39临床表现皮肤粘膜出血、内脏出血月经过多贫血临床表现皮肤粘膜出血、内脏出血40诊断病史临床表现实验室检查

骨髓

巨核细胞正常或↑成熟型BPC↓

血小板抗体（＋）诊断病史41处理妊娠期终止妊娠：严重血小板减少未获缓解，在妊娠12w前需用肾上腺皮质激素治疗者处理妊娠期42治疗：支持治疗，纠正贫血＋肾上腺皮质激素

BPC<50×109/L，有临床出血症状

减少血管壁通透性抑制抗血小板抗体的合成阻断巨噬细胞破坏已被抗体结合的血小板丙种球蛋白大剂量抑制自身抗体产生脾切除激素治疗无效，BPC<10×109/L血小板BPC<10×109/L，有出血倾向，分娩前治疗：支持治疗，纠正贫血＋肾上腺皮质激素43分娩期

出血原则上阴道分娩为主剖宫产指征：产妇BPC<50×109/L有出血倾向胎儿BPC<50×109/L产前大剂量皮质激素备血分娩期出血44产后肾上腺皮质激素

继续预防感染监测新生儿血小板哺乳

非禁忌产后45妊娠合并内科疾病复旦大学附属妇产科医院熊钰妊娠合并内科疾病复旦大学附属妇产科医院46病毒性肝炎

是由多种肝炎病毒引起、以肝实质细胞变性坏死为主要病变的一组传染病。病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起、以肝实质细胞47分型：HAV、HBV、HCV、HDV、HEV、HGV、和TTV危害最严重的传染病之一孕妇肝病和黄疸最常见的病因发病率0.8～17.8%重症肝炎分型：重症肝炎48妊娠期肝脏的生理变化肝脏、肝细胞大小、形态无特异性改变肝功能（孕晚期）约50%血清总蛋白<60g/L(A↓,G↑→A/G↓)少数ALT↑AST↑(轻度）

ALP↑（胎盘）

凝血因子↑（ⅡⅤⅦⅧⅨⅩ）

纤维蛋白原增加50%

血脂↑雌激素↑→“肝掌”“蜘蛛痣”妊娠期肝脏的生理变化肝脏、肝细胞大小、形态无特异性改变49妊娠对病毒性肝炎的影响不增加易感性新陈代谢↑→糖原储备↓妊娠反应→营养物质不足激素灭活↑胎儿代谢物解毒分娩期体力消耗、产后失血

混淆诊断妊娠并发症肝脏抗病能力↓负担↑加重病情

重症肝炎、肝性脑病发生率↑妊娠对病毒性肝炎的影响不增加易感性新陈代谢↑→糖原储备↓混50病毒性肝炎对母儿的影响对围产儿的影响流产、早产、死胎、死产↑新生儿患病率、死亡率↑妊娠早期：畸形发生率↑唐氏综合症？传染→慢性病毒携带者

（肝硬化肝癌）病毒性肝炎对母儿的影响对围产儿的影响51病毒性肝炎对母儿的影响对母体的影响妊娠合并症、并发症↑

早期：妊娠反应加重晚期：醛固酮灭活↓→妊高症↑分娩：凝血因子↓→产后出血↑肝炎重症率、病死率↑

肝功能衰竭、凝血功能障碍、感染

肝性脑病、肝肾综合征病毒性肝炎对母儿的影响对母体的影响52肝炎病毒的垂直传播HAV可能性极小

分娩中母血、羊水、粪便肝炎病毒的垂直传播HAV53HBV母婴传播是其传播主要途径之一占婴幼儿感染的1/340～50％慢性HBsAg携带者是否感染母亲患乙肝的时间

妊娠晚期，70％

孕妇HBsAg携带情况>40%孕期传播产时传播主要途径40～60％10－8mL产后传播母乳唾液HBV54HCV

妊娠晚期患病→2/3传染→1/3成慢性HDV可与HBV同时或重叠感染传染途径类似，传染率低叠加易成重症HEV通过粪－口传播，有病例报道孕妇感染易成重症HCV55TTV己肝输血传播病毒引起的肝炎HGV可发生发生后不导致肝功能紊乱TTV己肝输血传播病毒引起的肝炎56诊断与非孕期相同，但困难病史接触史输血史临床表现消化系统症状黄疸肝肿大、肝区叩击痛（妊娠晚期）诊断与非孕期相同，但困难57实验室检查

肝功能

转氨酶、胆红素、凝血酶原时间

血清病原学HAVHAV-IgM（第1w）

HBV抗HBc-IgM、HBV-DNA

HCVHCV-RNA（PCR)

HDVHDV-IgMHEVHEV-IgM影像学检查实验室检查58类型判定

急性肝炎慢性活动性肝炎重症肝炎类型判定59妊娠合并重症肝炎诊断要点消化道症状严重黄疸迅速加深出现肝臭气味，肝进行性缩小，肝功能明显异常：胆酶分离，白球倒置凝血功能障碍迅速出现肝性脑病表现出现肝肾综合征，急性肾功能衰竭妊娠合并重症肝炎诊断要点消化道症状严重60鉴别诊断ICP妊娠期急性脂肪肝（AFLP）HELLP综合征妊娠剧吐引起的肝损害药物性肝损害鉴别诊断ICP61治疗妊娠期轻症肝炎

同非孕期

注意休息，加强营养

饮食：高维生素、高蛋白、低脂肪保肝治疗有黄疸者按重症避免肝损害药物预防感染治疗妊娠期轻症肝炎同非孕期62妊娠期重症肝炎（一）保肝治疗高血糖素－胰岛素－葡萄糖白蛋白、新鲜血浆门冬氨酸钾镁预防及治疗肝性脑病控制血氨

低蛋白、充足碳水化合物、支链氨基酸保持大便通畅，肠道菌群（↓大肠杆菌）

注意脑水肿

妊娠期重症肝炎（一）保肝治疗高血糖素－胰岛素－葡萄糖63妊娠期重症肝炎（二）防治凝血功能障碍

补充凝血因子DIC时酌情使用肝素产前4h至产后12h禁用并发肾衰竭的处理急性肾衰

严格控制入水量利尿剂改善肾血流多巴胺654－2

防止高血钾

妊娠期重症肝炎（二）防治凝血功能障碍64产科的处理（一）妊娠早期

急性（轻症）——继续慢活肝——终止妊娠中、晚期

避免终止妊娠，避免手术、药物加强胎儿监护，防治妊高症避免妊娠逾期或过期产科的处理（一）妊娠早期65产科的处理（二）分娩期

分娩前肌注VitK1，备新鲜血防止滞产，缩短第二产程防止产道损伤、胎盘残留，宫缩剂

重症肝炎控制24h后终止妊娠——剖宫产产褥期抗生素防治感染新生儿主动、被动、联合免疫哺乳不宜母血HBeAg、抗HBc(+)±HBsAg母乳HBV-DNA(+)产科的处理（二）分娩期66预防切断传播途径加强围生期保健孕期监护肝功能、病毒血清学检查甲肝接触7日内丙球乙肝孕妇密切接触者－被动免疫＋主动免疫乙肝孕妇分娩：严格消毒防止产伤、新生儿损伤、羊水吸入丙肝减少医源性感染被动免疫预防切断传播途径67贫血生理性贫血病理性贫血贫血生理性贫血68贫血对妊娠的影响对孕妇的影响心肌缺氧→贫血性心脏病胎盘缺氧→妊娠期高血压疾病失血耐受性↓→失血性休克↓抵抗力→感染对胎儿的影响

胎盘氧分营养物不足重症FGR胎儿窘迫早产死胎贫血对妊娠的影响对孕妇的影响胎盘氧分重症FGR69诊断标准诊断标准70分度分度71红细胞形态分类红细胞形态分类72缺铁性贫血

Irondeficiencyanemia,IDA最常见上海孕3月以上2/3体内贮铁耗尽缺铁性RBC生成IDAIDA是指缺铁引起的小细胞低色素性贫血及相关的缺铁异常，是血红素合成异常中的一种缺铁性贫血

Irondeficiencyanemia,73病因需求增加孕期需铁1000mg每日需铁≥4mg每日饮食吸收1～1.5mg摄入不足偏食吸收障碍妊娠呕吐、胃肠道功能紊乱、手术等丢失过多失血病因需求增加孕期需铁1000mg74诊断病史临床表现贫血表现

乏力、头晕、耳鸣、心悸、气促组织缺铁表现精神行为异常、体力耐力下降、发甲枯燥、口腔炎缺铁原发病表现消化道出血、肠道寄生虫感染、溶血诊断病史75实验室检查

血象Hb<100g/L,RBC<3.5×1012/L,Hct<0.3,MCV<80fl,MCHC<32%WBC、BPC正常或减低

血清铁血清铁<5.37μmol/L总铁结合率>64.44μmol/L转铁蛋白饱和度<15%

骨髓象增生活跃或明显活跃，以红系为主实验室检查76妊娠合并内科疾病课件77治疗病因治疗补充铁剂口服为主肌注、静脉滴注5～10d,2w,2m,3～6m输血Hb<60g/L接近预产期或短期内需剖宫产

少量多次治疗病因治疗78产科处理

产时临产后备血，Vitk1、VitC防止产程过长，宫缩剂及时输血

产后预防感染产科处理79预防妊娠前治疗原发病，增加铁贮备孕期加强营养孕期常规补充铁剂产前检查早期诊断预防妊娠前治疗原发病，增加铁贮备80特发性血小板减少性紫癜

idiopathicthrombocytopenicpurpura,ITP是一组免疫介导的血小板过度破坏所致的出血性疾病。以广泛皮肤粘膜及内脏出血、血小板减少、骨髓巨核细胞发育成熟障碍、