慢性肾衰竭时的药物调整

关于慢性肾衰竭时的药物调整20040413药物调整病例讨论1第一页，共五十九页，2022年，8月28日20040413药物调整病例讨论2病例-1林某某，男，53岁。患者半年前慢性肾功能不全，尿毒症期开始血透治疗，3次/周，4小时/次。2月前发热37.2~38.60C，咳嗽、咳痰、咯血，予青霉素及氧氟沙星抗炎2周，无效，停药。1月前试验性抗痨治疗：雷米封0.3Qd；利福平0.45Qd；乙胺丁醇0.75Qd。半月前出现幻视幻听，语言不清，伴四肢不自主震颤。12天前停用抗结核药物，继续血透治疗，精神症状稍减轻。第二页，共五十九页，2022年，8月28日20040413药物调整病例讨论3病例-1T36.4℃，BP180/85mmHg，慢性病容，轻度贫血貌，表情木纳，双手及双下肢轻微震颤，双瞳孔等大等园，对光、调节反射灵敏。颈无抵抗，双肺叩清，呼吸音清晰，未闻干湿罗音。心界不大，HR76次／分，率齐，未闻心包摩擦音。腹软，无压痛，肝脾肋下未及。神经生理反射正常，病理反射未引出。辅助检查：Hb96g/L，WBC4.4×109/L(分叶69%，淋巴26%，嗜酸2%，单核3%)，PLT240×109/L；尿pro25mg/dl,尿Glu300mg/dl，镜检(-)；ESR70mm/1小时末。第三页，共五十九页，2022年，8月28日20040413药物调整病例讨论4病例-1

血生化:SCrUaUreaK+CO2

透前:97940722.65.7420.2

透后:3302329.774.727.9Na142.3mmol/L,Cl101.4mmol/L,Ca2.59mmol/L,P1.22mmol/LGlu4.21mmol/L,Alb35.8g/L,痰找结核菌3次(-)结明试验(-)第四页，共五十九页，2022年，8月28日20040413药物调整病例讨论5病例-2刘某某，男，46岁。因“发现慢性肾功能不全1年半，间断意识障碍3天”入院。1年半前诊为“慢性肾功能不全，尿毒症期”。予维持血液透析，3次/周，4小时/次。1周前咳嗽、发烧，外院予青霉素320万UBid共3天，咳嗽、发热好转。3d前出现神志模糊，幻觉，语无伦次，烦躁及淡漠交替发作。无抽搐，意识丧失，无二便失禁。第五页，共五十九页，2022年，8月28日20040413药物调整病例讨论6病例-2BP165/90mmHg，慢性病容，神情淡漠，左肺底可闻少量湿罗音。心（-）。腹（-）。病理反射未引出。Hb65g/L,WBC8.6×109/L(分叶81%，杆状2%，淋巴13%，单核4%),PLT137×109/LESR40mm/h血生化：CrBUNUaK+CO2透析前79534.695015.4917.6透析后2979.72633.925Na141.6mmol/L,Cl108.6mmol/L,Ca2.65mmol/L,P2.09mmol/L,Alb29.6g/L第六页，共五十九页，2022年，8月28日20040413药物调整病例讨论7病例-2入院后停止可疑药物，继续血透5次/2W，患者精神障碍逐渐缓解，但神志仍淡漠。由于肺部感染未愈，给予罗氏芬1.0/日静点10天，患者再次出现神志淡漠加重，间断意识模糊，谵妄，应答不切题，出现幻觉和行为失常。神经科检查无局限性神经系统定位体征。精神科会诊诊断为：躯体疾病伴发精神障碍。停用罗氏芬，增加血透频率到3次/W，同时给予冬眠合剂治疗，一周后以上精神症状逐渐消失。第七页，共五十九页，2022年，8月28日20040413药物调整病例讨论8病例特点均为CRF，尿毒症患者。本次因心包积液或肺部感染，并且用药后出现神经精神症状住院。规律、充分透析状态。查体及辅助检查无神经系统器质性病变。第八页，共五十九页，2022年，8月28日20040413药物调整病例讨论9神经精神症状的临床表现

例一：双手及双下肢轻微震颤，上肢折刀改变；表情木纳，语言不清，幻视幻听。例二:

第一次：神志模糊、语无伦次、幻觉、烦躁与淡漠交替发作。第二次：淡漠、间断意识模糊、谵妄、幻觉、迫害妄想和行为失常。

第九页，共五十九页，2022年，8月28日20040413药物调整病例讨论10诊断及鉴别诊断-1

精神神经症状常见原因尿毒症毒素蓄积感染中毒性脑病透析相关药物蓄积中毒代谢紊乱：水、电解质和酸碱平衡紊乱其它第十页，共五十九页，2022年，8月28日20040413药物调整病例讨论11诊断及鉴别诊断-21.尿毒症毒素蓄积：某些毒素在患者体内蓄积、中毒2.感染中毒性脑病重度感染时毒素、代谢紊乱例一：WBC4.4×109/L，（分叶69%，淋巴26%，嗜酸2%，单核3%）。例二：WBC8.6×109/L，（分叶81%，杆状2%，淋巴13%，单核4%）第十一页，共五十九页，2022年，8月28日20040413药物调整病例讨论12诊断及鉴别诊断-33.透析相关失衡综合症：多见血BUN很高的患者，透析:血BUN↓↓、酸中毒↓↓脑内相对高渗,水→脑内→脑水肿。表现：严重时抽搐或癫痫发作。第十二页，共五十九页，2022年，8月28日20040413药物调整病例讨论13诊断及鉴别诊断-44.药物蓄积中毒：CRF时药代动力学变化。患者在抗痨药或抗菌素后出现神经精神症状。5.代谢紊乱：水、电解质和酸碱平衡紊乱6.其它：少见。多种营养物质缺乏酶活性受抑制第十三页，共五十九页，2022年，8月28日20040413药物调整病例讨论14治疗经过-1例一：停用抗结核药物，继续原剂量的血液透析，1周后精神症状和四肢震颤明显好转。第十四页，共五十九页，2022年，8月28日20040413药物调整病例讨论15治疗经过-2例二:

第一次精神病症状停用继续血液透析，症状有所减轻。第十五页，共五十九页，2022年，8月28日20040413药物调整病例讨论16治疗经过-3例二：第二次精神病症状停用可疑药物加强血液透析剂量:5次/2周→3次/周对症药物治疗：镇静，氯丙嗪25mg,

非那根12.5mg1周后症状逐渐消失第十六页，共五十九页，2022年，8月28日20040413药物调整病例讨论17讨论慢性肾脏病药物剂量调整方法药物引起中枢神经系统症状的机制药物蓄积的解救第十七页，共五十九页，2022年，8月28日20040413药物调整病例讨论18药物的体内过程静脉用药口服用药其它途径用药(直肠、吸入)血液循环脂肪、细胞内外液有/无药理活性的代谢物肾脏胆汁皮肤和肺透析生物利用度分布容积生物转化消除第十八页，共五十九页，2022年，8月28日20040413药物调整病例讨论19原则根据药代动力学的特点维持足够的疗效最大限度的减低副作用方法减少给药剂量延长药物使用间期减量加延长间期透析后补充维持量慢性肾衰竭药物调整原则和方法第十九页，共五十九页，2022年，8月28日20040413药物调整病例讨论20慢性肾衰竭时的药物调整方法药物种类选择给药途径选择药物剂量调整方法第二十页，共五十九页，2022年，8月28日20040413药物调整病例讨论21慢性肾衰竭时药物种类选择由于药物容易损伤肾脏，因此应选择肾毒性小或无肾毒性的药物肾脏血流量大、肾脏药物浓度高肾脏滤过面积大、肾脏中有重要的代谢酶尿量和尿酸碱度变化影响药物溶解度尽量选择非肾脏途径排泄或双通道途径排泄的药物第二十一页，共五十九页，2022年，8月28日20040413药物调整病例讨论22慢性肾衰竭时给药途径选择肾病综合征导致的胃肠道水肿，影响药物吸收慢性肾衰竭导致口感异常、恶心呕吐、胃肠炎、消化道出血，以至口服药物产生困难皮肤干燥、瘙痒血管脆性加大第二十二页，共五十九页，2022年，8月28日20040413药物调整病例讨论23是否需要调整剂量

与药物排泄途径有关药物及其代谢产物非肾脏排泄，无需调整剂量药物及其代谢产物主要经肾脏途径排泄，则需要调整剂量后述内容涉及主要经肾脏排泄的药物第二十三页，共五十九页，2022年，8月28日20040413药物调整病例讨论24慢性肾衰竭药物剂量调整策略完整的病史和查体判断肾功能损害程度检查正在使用的药物选择毒性小的药物确定负荷剂量确定维持剂量监测血药浓度重新评价药物的效果和副作用第二十四页，共五十九页，2022年，8月28日20040413药物调整病例讨论25完整的病史和体格检查用药史，包括保健药、非处方药、喝酒药物过敏史身高、体重身体水潴留状态慢性肝病表现第二十五页，共五十九页，2022年，8月28日20040413药物调整病例讨论26判断肾功能损害程度血清肌酐内生肌酐清除率公式计算GFRCockcraft-Gault公式：

[(140-年龄)×体重/(血肌酐×0.81)]×0.85MDRD公式：186×Scr-1.154×Age-0.203×0.742第二十六页，共五十九页，2022年，8月28日20040413药物调整病例讨论27检查正在使用的药物停掉不再需要的药物判断可能的药物相互作用决定准备使用的药物确实是必要的第二十七页，共五十九页，2022年，8月28日20040413药物调整病例讨论28选择毒性小的药物药物及其代谢产物的肾脏毒性小。如果不能避免，应监测药物浓度，监测肾功能变化药物及其代谢产物对其他系统的毒性小所选药物与正在使用的药物不产生不良相互作用毒性增加代谢影响第二十八页，共五十九页，2022年，8月28日20040413药物调整病例讨论29确定负荷剂量一般来说，慢性肾衰竭病人的药物负荷剂量和非肾脏病病人相同，由于慢性肾衰竭病人往往细胞外液增多，因此，常用理想体重估计其负荷剂量负荷剂量=药物分布容积(L/Kg)×理想体重(Kg)×稳态血药浓度药物分布容积可从药理书查得有效稳态血药浓度可从药理书查得理想体重=身高-100第二十九页，共五十九页，2022年，8月28日20040413药物调整病例讨论30维持剂量的给法每次剂量不变，改变给药间期适用于治疗窗较宽的药物适用于半衰期较短的药物给药间期不变，改变每次剂量适用于治疗窗较窄的药物适用于半衰期较长的药物同时改变给药间隔和每次剂量第三十页，共五十九页，2022年，8月28日20040413药物调整病例讨论31确定维持剂量根据Ccr粗略估计根据血清肌酐根据肾小球滤过率和肾脏排泄率根据半衰期根据教科书、杂志、厂商推荐第三十一页，共五十九页，2022年，8月28日20040413药物调整病例讨论32根据肾功能粗略估计用药量肾功能CcrScrUrea40～601777.110～40177～8847.1～21.4<10>884>21.4用药量75～100%50～75%25～50%第三十二页，共五十九页，2022年，8月28日20040413药物调整病例讨论33根据血肌酐调整药物剂量假设前提药物全部经肾脏排泄药物的代谢产物非肾排泄或无毒无活性延长给药间期正常给药间期×血肌酐（mg/dL）减少每次剂量正常剂量÷血肌酐（mg/dL）第三十三页，共五十九页，2022年，8月28日20040413药物调整病例讨论34根据肾小球滤过率和肾排泄率-1假设前提药物经肾脏排泄的百分数（fe）不变药物的代谢产物非肾排泄或无毒无活性肾脏病对药物代谢没有影响药物的总体清除率和GFR成正比首先计算药物调整因子Q第三十四页，共五十九页，2022年，8月28日20040413药物调整病例讨论35根据肾小球滤过率和肾排泄率-2每次剂量不变，延长用药间隔用药间隔=正常间隔÷Q用药间隔不变，减少每次剂量每次剂量=正常剂量Q同时改变用药间隔和用药剂量每次剂量=(正常剂量Q选定间隔)/正常间隔第三十五页，共五十九页，2022年，8月28日20040413药物调整病例讨论36根据半衰期调整药物剂量假设前提药物代谢产物无活性、无毒、非肾排泄延长给药间隔，每次剂量不变给药间隔=正常间隔(T1/2肾衰/T1/2正常)减少每次剂量，给药间隔不变每次剂量=正常剂量(T1/2正常/T1/2肾衰)同时改变每次剂量和给药间隔每次剂量=正常剂量(T1/2正常/T1/2肾衰)(选定间隔/正常间隔)第三十六页，共五十九页，2022年，8月28日20040413药物调整病例讨论37血液透析对药物的清除药物清除量=机体清除量+透析清除量影响透析清除量的因素药物及其代谢产物的分子量：<500可自由通过透析膜药物及其代谢产物的蛋白结合率：>90%者透析清除率低药物分布容积：分布容积大者透析清除率低对于非蛋白结合的药物透析清除率=尿素清除率60÷药物分子量第三十七页，共五十九页，2022年，8月28日20040413药物调整病例讨论38血液透析病人药物剂量调整方法血液透析病人，其肾脏几乎不能排泄或代谢药物；但一次透析又能排除非蛋白结合的小分子药物。因此，应当参考书籍、杂志、临床实践指南、厂商资料等，决定透析病人药物剂量调整方法、决定透析后是否需要补充。第三十八页，共五十九页，2022年，8月28日20040413药物调整病例讨论39参考教科书、杂志和厂商推荐可参考的书目《Drugdosinginadult》《Druginformation》《theKidney》《Dialysisandtransplantation》临床医生数据库杂志、临床实践指南厂商推荐第三十九页，共五十九页，2022年，8月28日20040413药物调整病例讨论40药物剂量的影响因素很多上述公式的使用受严格的条件限制照搬将导致严重后果书本上总结的也是某药物的一般规律临床病人复杂多样，必须个体化考虑药物-药物相互作用药物-食物相互作用第四十页，共五十九页，2022年，8月28日20040413药物调整病例讨论41药物剂量调整总结病史、体检、评价肾功能明确药物的通常起始量和维持量剂量确定起始剂量计算维持剂量减少每次用量增加用药间隔监测重新评价和调整剂量第四十一页，共五十九页，2022年，8月28日20040413药物调整病例讨论42调药法GFR>50GFR10-50GFR<10HD后补充剂量头孢哌酮D100%100%100%1.0头孢西丁Iq8hq8-12hq24-48h1.0头孢泊肟Iq12hq16hq24-48h200mg头孢罗齐D,I250mgq12h250mgq12-16h250mgq24h250mg头孢他啶Iq8-12hq24-48hq48h1.0头孢布烯D100%50%25%300mg头孢唑肟Iq8-12hq12-24hq24h1.0头孢三嗪D100%100%100%透后给药头孢呋辛脂D100%100%100%透后给药头孢呋辛钠Iq8hq8-12hq12h透后给药乙胺丁醇Iq24hq24-36hq48h透后给药乙硫异烟肼D100%100%50%不用亚胺培南D100%50%25%透后给药异烟肼D100%100%50%透后给药胃复安D100%75%50%不用青霉素GD100%75%20-50%透后给药利福平D100%50-100%50-100%不用链霉素Iq24hq24-72hq72-96h1/2正常剂量万古霉素D,I500mgq6-12h500mgq24-48h500mgq48-96h同GFR<10第四十二页，共五十九页，2022年，8月28日20040413药物调整病例讨论43讨论慢性肾脏病药物剂量调整方法药物引起中枢神经系统症状的机制药物蓄积的解救第四十三页，共五十九页，2022年，8月28日20040413药物调整病例讨论44肾衰时出现

精神神经症状的主要原因

尿毒症本病加重或出现严重合并症透析相关脑病药物相关

—与用药密切相关

—与该药物的毒副作用表现相符合

—可以除外其他原因

—停药后经对症或适当处理可以较快恢复第四十四页，共五十九页，2022年，8月28日20040413药物调整病例讨论45肾衰时药物副作用明显肾衰时药物副作用可体现在各个系统（胃肠道、血液、心血管系统等）神经系统副作用易被忽视（表现不特异，严重者危及治疗甚至生命）第四十五页，共五十九页，2022年，8月28日20040413药物调整病例讨论46肾衰时药物引起精神神经症状机制药物本身具有的副作用肾衰时药物清除（代谢）减慢，药物蓄积，体内药物浓度高，尤其未减量使用的药物肾衰时毒素、水储留，水、电解质、酸碱平衡紊乱等对精神神经系统有影响，耐受力下降精神神经症状未引起重视第四十六页，共五十九页，2022年，8月28日20040413药物调整病例讨论47肾衰时常见的引起

精神神经症状的药物抗生素青霉素类青霉素

精神异常、抽搐、昏迷泰能兴奋－－抑制三代头孢复达欣/凯福隆/罗世芬

兴奋－－抑制二代头孢西力欣

兴奋－－抑制氨基甙类庆大霉素

前庭神经，听神经喹诺酮类头痛、头晕、精神障碍第四十七页，共五十九页，2022年，8月28日20040413药物调整病例讨论48肾衰时常见的引起

精神神经症状的药物抗结核药异烟肼外周神经炎、锥体外系症状、精神障碍、癫痫利福平嗜睡、眩晕、共济失调、视力或听力障碍乙胺丁醇视神经炎、外周神经炎胃肠动力药胃复安锥体外系症状吗叮林锥体外系症状第四十八页，共五十九页，2022年，8月28日20040413药物调整病例讨论49讨论慢性肾脏病药物剂量调整方法药物引起中枢神经系统症状的机制药物蓄积的解救第四十九页，共五十九页，2022年，8月28日20040413药物调整病例讨论50治疗原则停用可疑的过量致中毒药物给予拮抗药物非透析病人:利尿、导泄血液净化技术清除过量药物

血液透析血液灌流腹膜透析血浆置换第五十页，共五十九页，2022年，8月28日20040413药物调整病例讨论51血液净化技术的适应症经停药及支持治疗，中毒症状无明显缓解引起心血管、呼吸、中枢神经系统严重合并症合并严重的水、电解质、酸碱紊乱第五十一页，共五十九页，2022年，8月28日20040413药物调整病例讨论52不同血液净化技术的选择依据药物特性分子量体内分布容积溶解特性蛋白结合率病人的一般情况无禁