手足口病的诊断治疗和重症的早期识别owero

手足口病的诊断治疗

和重症的早期识别中山大学附属佛山医院佛山市第一人民医院麦智广硕导教授主任医师2010-6-3一

概述手足口病（Hand-foot-mouthdisease,HFMD）

1957年新西兰首次报道该病1958年分离出柯萨奇病毒1959年提出手足口病命名

手足口病由多种肠道病毒引起的常见传染病以婴幼儿发病为主大多数患者症状轻微发热和手、足、口腔等部位的皮疹或疱疹为主要特征少年儿童和成人感染多不发病，但能够传播病毒

少数患者无菌性脑膜炎、脑炎、急性弛缓性麻痹、呼吸道感染和心肌炎等个别重症患儿病情进展快，易发生死亡死亡原因脑干脑炎、神经源性肺水肿

手足口病病原体：柯萨奇病毒(Coxasckievirus)A组16、4、5、7、9、10型

B组2、5、13型埃可病毒（ECHOviruses）肠道病毒71型（EV71）

人肠道病毒感染的一般致病机制进入途径口腔/呼吸道咽喉及下肠胃道传播扁桃体、深层淋巴结、肠道淋巴结微病毒血症先天性感染神经系统心脏肝脏、胰脏、肾上腺呼吸系统皮肤及黏膜病毒血症神经系统抗体产生、病毒血症消失，病毒感染症状改善飞沫、接触、饮食.肌肉

早期的病原体CoxA16型1969年EV71在美国被首次确认此后EV71感染与CoxA16感染交替出现成为手足口病的主要病原体20世纪90年代后期EV71开始东亚地区流行1981国内上海首次报道本病北京、河北、天津、福建、吉林、山东、湖北、青海和广东等均有报道

EV71致病的特点：较强的传染性：爆发流行。较高的重症率和病死率。较为特殊的发病机制：病情加重突然。较难做到重症病例的早期识别。

.EV71病毒血症侵入中枢神经系统损害脑干交感神经过度兴奋儿茶酚胺大量释放血中儿茶酚胺含量增高全身血管收缩体循环血液进入肺循环神经源性肺水肿肺出血肺动脉压增高心率增快、血压升高皮肤花纹、四肢发凉呼吸浅促、呼吸困难血性泡沫痰精神差嗜睡易惊口腔疱疹皮疹发热

全国手足口病疫情报告

2008年发病数488955，死亡数1262009年发病数1155525，死亡数353截止2010年4月11日，全国累计192344例，比去年同期上升了38.26%

重症2119例，死亡94例二流流行病病学手足口病病流行无无明显的的地区性性世界大部部分地区区均有一年四季季均可发发病夏秋季多多见冬季较为为少见可发生幼幼儿园和和托儿所所集体感感染家庭聚集集发病肠道病毒毒传染性性强隐性感染染比例大大传播途径径复杂传播速度度快在短时间间内可造造成较大大范围的的流行疫情控制制难度大大传染源；；患者、隐隐性感染染者传播途径径：粪-口呼吸道飞飞沫接触病人人皮肤、、粘膜泡泡疹液经水或食食物传播播尚不明明确发病前数数天感染者咽咽部与粪粪便可检检出病毒毒发病后一一周内传传染性最最强病人粪便便、疱疹疹液和呼呼吸道分分泌物污染的手手、毛巾巾、手绢绢、牙杯杯、玩具具、食具、奶奶具、床床上用品品、内衣衣医疗器具具易感性；；人对肠道道病毒普普遍易感感显性、隐隐性感染染后获得特异异性免疫疫力，持持续时间间不明确确病毒的各各型间无无交叉免免疫各年龄组组均可感感染发病病≤3岁年龄组组发病率率最高三临临床表表现普通病例例:急性起病病、发热热口腔散在在疱疹、、手足臀臀部疱疹疹斑丘疹疹疱疹周围围红晕、、疱疹内内液体较较少咳嗽、流流涕、头头痛、恶恶心、呕呕吐食欲不振振增添：潜伏期：：多为2-10天，平均均3-5天。部分病例例皮疹不不典型，，如：单单一部位位或仅表表现为斑斑、丘疹。少数病例例（尤其其是小于于3岁者）病病情进展展迅速，，在发病1-5天左右出现现脑膜炎炎、脑炎炎、脑脑脊髓炎炎、肺水肿、、循环障障碍等，，极少数数病例病病情危重重，可致死亡，，存活病病例可留留有后遗症。重症病例例：１神经系系统：嗜睡、易易惊、头头疼、呕呕吐、昏昏迷、抽抽搐肢体抖动动、无力力或瘫痪痪眼球震颤颤或运动动障碍脑膜刺激激症阳性性腱反射减减弱或消消失２呼吸系系统：呼吸浅促促、困难难呼吸节律律改变、、口唇紫紫绀白色、粉粉红色或或血性泡泡沫痰肺部痰鸣鸣音、湿湿罗音３循环系系统：面色苍白白、四肢肢发凉、、指趾发发绀毛细血管管再充盈盈时间延延长心率增快快或减慢慢脉搏浅速、减减弱或消消失血压升高高或下降降四实验验室检查查１WBC：正常（一一般病例例）明显升高高（重症症病例））２ALT、AST、CK-MB升高Glu、cTnI、乳酸升升高（重重症病例例）3脊液清亮亮、压力力增高、、WBC增多蛋白正常常或轻度度增多糖、氯化化物正常常４病原：：特异性EV71等核酸阳阳性或分离到到EV71等病毒５血清；；特异性EV71等抗体阳阳性五物理理学检查查１胸片：：肺纹理理增多网格状、、点片状状、大片片状阴影影２心电图图：窦性性心动过过速或过过缓Q-T延长、ST-T改变３脑电图：弥弥漫性慢波、、棘（尖）慢慢波４MR：脑干、脊髓髓灰质损害六诊断断普通病例：手、足、口、、臀部皮疹伴或不伴发热热极少数重症病病例皮疹不典典型，需结合合病原学或血清学学检查做出诊诊断无皮疹病例，，临床不宜诊诊断为手足口口病重症病例（重重型）：出现神经系统统受累表现：：精神差、嗜睡睡、易惊、谵谵妄、头痛、、呕吐、肢体抖动，肌肌阵挛、无力力或急性弛缓缓性麻痹、惊厥眼球震颤、共共济失调、眼眼球运动障碍碍体征可见脑膜膜刺激征，腱腱反射减弱或或消失重症病例（危危重型）：出现下列情况况之一者频繁抽搐、昏昏迷、脑疝呼吸困难、紫紫绀、血性泡泡沫痰、肺部部罗音等休克等循环功功能不全表现现确诊：EV71等核酸阳性分离出EV71等EV71等IgM阳性EV71等IgG4倍以上增高阴性转为阳性性其他儿童发疹性性疾病鉴别与丘疹性荨麻麻疹、水痘、、不典型麻疹疹、幼儿急疹疹、带状疱疹疹以及风疹等等鉴别。根据流行病学学特点、皮疹疹形态、部位位、出疹时间间、有无淋巴巴结肿大以及及伴随症状等等进行鉴别，，以皮疹形态态及部位最为为重要。最终终可依据病原原学和血清学学检测进行鉴鉴别。脊髓灰质炎鉴鉴别重症手足口病病合并急性弛弛缓性瘫痪（（AFP）时需与脊髓髓灰质炎鉴别别。后者主要表现现为双峰热，，病程第2周退热前或退退热过程中出出现弛缓性瘫瘫痪，病情多多在热退后到到达顶点，无无皮疹。肺炎鉴别重症手足口病病可发生神经经源性肺水肿肿，应与肺炎炎鉴别。肺炎主要表现现为发热、咳咳嗽、呼吸急急促等呼吸道道症状，一般般无皮疹，无无粉红色或血血性泡沫痰；；胸片加重或或减轻均呈逐逐渐演变，可可见肺实变病病灶、肺不张张及胸腔积液液等。七重症症病例的早期期识别保持高度警惕惕性诊治中仔细询问病病史，着重询询问周边有无无类似病例以及接触史、、有无易惊和呕呕吐、治疗经过等查体时注意皮疹、、生命体征、、神经系统及及心肺体征1年龄小于于3岁2高热持续续不退3末梢循环环不良、出冷冷汗4呼吸心率率明显增快5精神差、呕吐吐、抽搐、肢肢体抖动或无无力6WBC明显增高7高血糖8高血压化验外周血白细胞胞计数明显增增高高血糖ALT、AST、CK—MB升高乳酸升高血气分析PaO2降低PaCO2升高或降低代谢性酸中毒胸片双肺纹理增多多，网格状、、斑片状阴影影部分病例以单单侧为著八处置流程普通病例可门门诊治疗，并并告知患者及及家属在病情变化时时随诊。重型病例应住住院治疗。危重型病例及及时收入ICU救治。门诊治疗对症治疗为主主，无特效抗抗病毒药物注意隔离，避避免交叉感染染适当休息，清清淡饮食，做做好口腔和皮皮肤护理对症：采用中西医医结合治疗在家观察，应应告知家属在病病情变化时随随诊详细交代观察察内容持续高热精神差、呕吐吐易惊、肢体抖抖动、无力皮肤花纹、四四肢凉.呕.重型病例预后后尚好危重型病例预预后差可留长期后遗遗症吞咽功能紊乱乱颅神经瘫痪肺换气不足肢体无力和萎萎缩九住院指征征具备以下情况况之一：1精神差、嗜睡睡、易惊、烦烦躁不安2肢体抖动或无无力、瘫痪3面色苍白、心率增快、末末梢循环不良良4呼吸浅促促、或胸片提提示肺水肿、、肺炎十4个阶段的治疗疗1、手足口病/疱疹性咽峡炎炎阶段：避免交叉感染染适当休息清淡饮食口腔与皮肤护护理发热、呕吐、、腹泻等对症症治疗2、神经系统受受累阶段：控制颅内高压压注射免疫球蛋蛋白使用激素降温、镇静等等对症治疗生命体征监护护3、心肺衰竭阶阶段：保持呼吸道通通畅、吸氧头肩抬高、插插胃管、导尿尿建立2条静脉通道气管插管、正正压通气限制液体入量量生命体征监护护、血糖控制颅内高压压注射免疫球蛋蛋白使用激素降温、镇静强心、利尿血管活性药物物抑制胃酸分泌泌果糖胰岛素防治细菌感染染保护重要脏器器功能4生命体征稳定定期：支持疗法重要脏器功能能药物物理治疗防治呼吸道感感染等并发症症中西医结合治治疗十一出出院条件体温呼吸道消化道心脏？肝肾神经系统出院参考指标标：发热消退3天天合并症消失手、足、臀部部等没有新出出现皮疹口腔粘膜没有有新出现疱疹疹十二疫疫情报告2008年5月2日、手手足口病纳入入丙类传染病病管理在“其他法定定管理及重点点监测传染病病”一栏中填填报实行网络直报报的应于24小时内进行行或24小时之之内寄送出传传染病报告卡卡“临床诊断病病例”“确诊病例””重症病例在““备注”中注注明“重症””十三医医疗机构的防防控措施1.预检分诊专辟诊室（台台）接诊疑似似手足口病人人候诊及就诊等等区域应增加加清洁消毒频频率室内清扫时应应采用湿式清清洁方式2.诊疗、、护理每一病病人后，均洗洗手或双手消消毒3.诊疗、、护理使用的的非一次性物物品擦拭消毒毒4.同一病病房内不应收收治非肠道病病毒感染患儿儿疫情报告5.住院患儿使用用过的设施和和物品必须消毒后才才能继续使用用6.患儿的的呼吸道分泌泌物和粪便及及其污染物品要进行消消毒处理7.发现手手足口患者增增多肠道病毒感染染相关死亡病病例立即向当地卫卫生行政部门门和疾控机构构报告十四个人人预防措施1、饭前便后后、外出后用用肥皂或洗手手液洗手2、不要喝生生水、吃生冷冷食物3、避免接触触患病儿童4、看护人接接触儿童前、、更换尿布、、处理粪便后后均要洗手5、妥善处理理污物6、奶瓶、奶奶嘴使用前后后应充分清洗洗7、不宜带儿儿童到人群聚聚集、空气流流通差的公共共场所8、保持家庭庭环境卫生9、居居室要经常通通风、勤晒衣衣被10、儿童出现相关关症状要及时时到医疗机构构就诊11、居家家治疗的儿童童，不要接触触其他儿童12、患儿的的衣物及时进进行晾晒或消消毒13、患儿粪粪便及时进行行消毒处理14、轻症患患儿不必住院院15、居家治治疗，便于休休息，减少交交叉感染.十五标标本采集和检检测（1）所有重症和死死亡病例均要要采集标本，可以采集集咽咽拭子、粪便便或肛拭子、、疱疹液、脑脑脊液、血清清等，死亡病病例还可采集集脑、肺、肠肠淋巴结等组组织标本。聚聚集性病例至至少要采集2例病例标本开开展病原学检检测。（2）医疗机构负责责样本采集，疾病预防控控制机构应指指导医疗机构构进行相关生生物学标本的的采集。（3）疾病预防控控制机构根据据本地的技术术能力，对采采集的标本开开展核酸检测测、病毒分离离；不具备技技术条件时，，及时送上级级机构进行检检测。粪便标本、肛肛拭子（3日内,5-8g）咽拭子标本(3日内,维持液)血清标本（发发病0-3天，14-30天）疱疹液（多个个疱疹作为一一个标本）脑脊液标本(出现神经系统统症状后3天内）（一）粪便标标本。采集集病人发病3日内的粪便标本，，用于病原检检测。粪便标标本采集量5-8g/份，采集后立即即放入无菌采采便管内，外外表贴上带有有唯一识别号号码的标签，，4℃暂存12小时内送达实验室，，-20℃以下低温冷冻冻保藏，需长期保存的的标本存于-70℃冰箱。（二）咽拭子子标本。采采集病人发病病3日内的咽拭子子标本，用于于病原检测。。用专用采样样棉签，适度用力拭抹抹咽后壁和两两侧扁桃体部部位，应避免免触及舌部；；迅速将棉签放放入装有3-5ml保存液（含5%牛血清维持液液或生理盐水水，推荐使用用维持液）的的15ml外螺旋盖采样样管中，在靠靠近顶端处折折断棉签杆，，旋紧管盖并并密封，以防防干燥，外表表贴上带有唯唯一识别号码码的标签。4℃暂存并在12小时内送达实实验室，-20℃以下低温冷冻冻保藏，需长长期保存的标标本存于-70℃冰箱。（三）血清标标本。静脉采集3-5ml全血，置于真真空无菌采血血管中，自凝凝后，分离血血清，将血清清移到2ml外螺旋的血清清保存管中，，外表贴上带带有唯一识别别号码的标签签。将血清置置于-20℃以下冰箱中冷冷冻保存。（四）疱疹液液在手足口病的的实验室诊断断中，从疱疹疹液中分离到到病毒即可确确诊该病毒为为病因，可同同时采集多个疱疹疹作为一份标标本。先用75%的酒精对疱疹疹周围的皮肤肤进行消毒，，然后用消毒毒针将疱疹挑挑破用棉签蘸蘸取疱疹液，，迅速将棉签签放入内装有有3-5ml保存液（含5%牛血清维持液液或生理盐水水，推荐使用用维持液）的的采样管中，，在靠近顶端端处折断棉签签杆，旋紧管管盖并密封，，采样管外表表贴上带有唯唯一识别号码码的标签。所所采集标本4℃暂存立即（（12h内）送达实实验室，－－20℃以下低温冷冷冻保藏，，需长期保保存的标本本存于－70℃冰箱。（五）肛拭拭子标本采集病人发发病3日内的肛拭拭子标本，，用于病原原检测。用用专用采样样棉签，从从患儿肛门门轻轻插入入，适度用用力弧型左左右擦拭数数下，拔出出后,迅速将棉签签放入装有有3－5ml保存液（含含5%牛血清细胞胞维持液））的15ml外螺旋的采采样管中，，采样管外外表贴上带带有唯一识识别号码的的标签。在在靠近顶端端处折断棉棉签杆，旋旋紧管盖，，并密封，，以防干燥燥。（六）尸检检标本采集脑、肺肺和肠淋巴巴结等重要要组织标本本，每一采采集部位分分别使用单单独的消毒毒器械。每每种组织应应多部位取取材，每部部位应取2-3份约5-10g的组织，淋淋巴结2个，分别置置于15ml-50ml无菌的有外外螺旋盖的的冻存管中中，采样管管外表贴上上带有唯一一识别号码码的标签。。（七）脑脊脊液标本。。出现神经系系统症状的的病例，可可采集脑脊脊液标本，，进行病毒毒分离或核核酸检测。。采集时间间为出现神神经系统症症状后3天内，采集集量为。采集后立立即装入无无菌带垫圈圈的冻存管管中，4℃暂存立即(12h内)送达实验室室，－20℃以下低温冷冷冻保藏，，需长期保保存的标本本存于－70℃冰箱。但EV71感染神经系系统时，很很难在脑脊脊液中检测测到EV71病原。十六小小结具备以下情情况之一的的住院：1精神差、嗜嗜睡、易惊惊、烦躁不不安2肢体抖动或或无力、瘫瘫痪3面色苍白、、心率增快、、末梢循环环不良4呼吸浅浅促、或胸胸片提示肺肺水肿、肺肺炎重症病例的的早期识别别：1年龄小小于3岁2高热持持续不退3末梢循循环不良、、出冷汗4呼吸心心率明显增增快5精神差、呕呕吐、抽搐搐、肢体抖抖动或无力力6WBC明显增高7高血糖8高血压治疗要点：：初期（1-3天）：手足足口；一般般治疗。脑炎期（2-5天）：易惊惊、肢体抖抖动、抽搐搐或无力；；对症脱水水、重症可可用皮质激激素减轻炎炎症反应及及应用球蛋蛋白。呼吸循环衰衰竭期(3-5天)：ICU对症处理。。影响病情愈愈后的关键键点：脑炎炎的轻重、、是否累及及脑干以及及病情进展展速度。出出现中枢性性循环衰竭竭（心率明明显加快、、末梢循环环差等），，极难救治治成功。早期治疗有有可能阻断断或延缓病病情进展，，帮助病人人进入恢复复期。谢谢9、静静夜夜四四无无邻邻，，荒荒居居旧旧业业贫贫。。。。12月月-2212月月-22Saturday,December24,202210、雨雨中中黄黄叶叶树树，，灯灯下下白白头头人人。。。。02:32:4302:32:4302:3212/24/20222:32:43AM11、以我我独沈沈久，，愧君君相见见频。。。12月月-2202:32:4302:32Dec-2224-Dec-2212、故人江海海别，几度度隔山川。。。02:32:4302:32:4302:32Saturday,December24,202213、乍见翻疑疑梦，相悲悲各问年。。。12月-2212月-2202:32:4302:32:43December24,202214、他乡生生白发，，旧国见见青山。。。24十十二月20222:32:43上午午02:32:4312月-2215、比不了得就就不比，得不不到的就不要要。。。十二月222:32上上午12月-2202:32December24,202216、行动出成果果，工作出财财富。。2022/12/242:32:4302:32:4324December202217、做前，能够够环视四周；；做时，你只只能或者最好好沿着以脚为为起点的射线线向前。。2:32:43上午2:32上上午02:32:4312月-229、没有失败败，只有暂暂时停止成成功！。12月-2212月-22Saturday,December24,202210、很多事情情努力了未未必有结果果，但是不不努力却什什么改变也也没有。。。02:32:4302:32:4302:3212/24/20222:32:43AM11、成成功功就就是是日日复复一一日日那那一一点点点点小小小小努努力力的的积积累累。。。。12月月-2202:32:4302:32Dec-2224-Dec-2212、世世间间成成事事，，不不求求其其绝绝对对圆圆满满，，留留一一份份不不足足，，可可得得无无限限完完美美。。。。02:32:4302:32:4302:32Saturday,December24,202213、不知香香积寺，，数里入入云峰。。。12月-2212月-2202:32:4302:32:43December24,202214、意志坚坚强的人人能把世世界放在在手中像像泥块一一样任意意揉捏。。24十十二月20222:32:43上午午02:32:4312月-2215、楚塞塞三湘湘接，，荆门门九派派通。。。。十二月月222:32上上午午12月月-2202:32December24,202216、少年年十五五二十十时，，步行行夺得得胡马马骑。。。2022/12/242:3