手足口病讲稿繁手足口病

手足口病山西省儿童医院张镁硒手足口病

手足口病是由多种病毒引起的急性传染病，多发生在小儿，尤其婴幼儿。主要症状是发热伴有手、足、口腔等部位的疱疹，个别患者可引起脑、心、肺的并发症。目录1、流行病学特征2、病原学与发病机制3、临床症状与体征4、临床的诊断方法5、预防与治疗流行概况1957新西兰COXA161969美国EV71全球性传染病今年5月2日定为丙类传染病流行概况1981年上海1983年天津COXA161986年天津1995年武汉EV711998年深圳EV712000年山东招远发病1698例，死亡3例。我国近年的流行趋势2006年，全国共报告手足口病13637例,死亡6例。除西藏自治区外，全国31个省、自治区、直辖市均有病例报告2007年，全国共报告手足口病病例83344例，死亡17例。山东省报告病例39606例。北京、上海等也有手足口病病例报告。2008阜阳手足口病2008年3月，安徽省阜阳市人民医院接收5例患病儿童，后陆续死亡3月31日，上报安徽省卫生厅，期间患者数量持续增加；4月13日，卫生部专家组抵达阜阳；4月23日，经流行病学调查、临床诊断和实验室检测，确定为肠道病毒EV71感染；截至5月2日，已报告了病例数3736余例，死亡22例，主要是儿童。2008年全国概况共报告488955例,1165例重症,126例死亡。发病前5位的是广东、河北、湖北、山东、江苏。共有7187例做了病毒检测，其中EV71占到61.38%,COX16占16.61%。2008、2009年分别在我国安徽、山东流行和河南、河北、山东、山西流行。2008年我院情况：2009年我院情况;流行环节和特征1、传染源患者和隐性感染者流行期主要是患者。发病1~2周咽部排毒1~8周粪便排毒疱疹中的液体带有大量的病毒流行环节节和特征征2、传播播途径咽分泌物物、唾液液经飞沫沫传播密切接触触传播粪-口传传播流行环节节和特征征3、易感感人群人群普遍遍易感，，可获得得免疫性性。隐性性/显性性为100:1；成人多通通过隐性性感染获获得抗体体儿童为易易感者，，﹤3岁者占占85%~95%。流行环节节和特征征4、流行行方式无地区性性无季节性性(有高高发季节节)家庭散发发和家庭庭暴发均均有传播方式式复杂2~3年年流行一一次目录1、流行行病学特特征2、病原原学与发发病机制制3、临床床症状与与体征4、临床床的诊断断方法5、预防防与治疗疗病原学引起手足足口病的的病原很很多。主主要为小小RNA病毒科科肠道病病毒属的的柯萨奇奇病毒、、埃可病病毒和新新肠道病病毒。最最常见的的是柯萨萨奇A16型、、肠道病病毒71型(EV71)。肠道病毒毒轮状病毒毒、星状状病毒、、脊髓灰灰质炎病病毒、肝肝炎病毒毒、柯萨萨奇病毒毒、埃可可病毒、、新型肠肠道病毒毒、冠状状病毒、、诺瓦克克病毒等等。EV71病毒1969年，首首次从加加利福尼尼亚患中中枢系统统疾病的的婴儿粪粪标本中中分离出出来。属属于肠道道病毒小小RNA病毒科科肠道病病毒属人人类肠道道病毒A组。由由一个无无囊膜的的衣壳包包裹着一一条长度度约7.5kb的单股股正链RNA核核心组成成。该衣衣壳呈对对称的二二十面体体，由60个相相同的单单元组成成（启动动子）,每个启启动子由由4个结结构蛋白白（VP1-VP4））组成。。EV71

病毒毒形形态学27nm,icosahedralsymmetry,noenvelopeEV71病毒7408个核苷苷酸的单单股正链链RNA仅有一一个开放放区(ORF)，编码码了含有有2194个氨氨基酸的的多聚蛋蛋白，并并且在5’和3’端分分别有一一个非编编码区(UTRs或NCRs)。在在3’UTR末末端有一一个长度度可变的的多聚腺腺苷酸尾尾巴(poly-A)。多聚蛋白白可进一一步被水水解成P1、P2、P3三个个前体蛋蛋白，P1前体体蛋白可可降解成成VP1、VP2、VP3、、VP4四个病病毒衣壳壳蛋白：：P2和和P3前前体蛋白白编码7个非结结构蛋白白，包括括2A(特异性性蛋白水水解酶)、2B、2C、3A、3B、3C(特异异性蛋白白水解酶酶)、3D(RNA多多聚酶组组分)。。EV71病毒1874年实验验动物中中枢神经经系统（（CNS）损伤伤后出现现急性肺肺水肿；；1908年11例癫癫痫持续续状态的的患者出出现了神神经源性性肺水肿肿（NPE）；；世界大大战和越越战期间间颅脑外外伤的患患者发生生NPE。1995年年美国首首先报告告一例肠肠道病毒毒引起中中枢神经经系统感感染的女女童出现现NPE。近年年经过大大量尸检检和组织织病理学学研究证证明：EV71病毒引引起的肺肺水肿是是神经源源性的。。EV71病毒对75%酒精、、来苏不不敏感对紫外线线、干燥燥敏感对含氯的的消毒液液敏感煮沸50度（摄摄氏）可可灭活感染机制制假说人与人粪-口途径EV71感染咽部上皮细胞病毒复制入血，在PMBCs中复制并由其携带更高浓度的病毒血症通过PMBCs感染BBB上的星形细胞(HTB-14)侵犯神经元(HTB-11)能耐受发热时的高体温其他感染染机制也有报道道发现，，小鼠经经口接触触EV71后在在小肠上皮皮细胞中复制，，形成病病毒血症症。1有研究认认为，EV71能感染染、激活活并导致血管管内皮细细胞凋亡亡。2最近有研研究显示示，通过过各种途途径感染染EV71的小小鼠体内内，EV71主要通通过神经经轴索逆逆向传播播。许多临床床和流行行病学研研究发现现，特有的是是其EV71的的神经毒毒性，与与其亲缘缘关系最最相近的的CoxA16则没有有这种毒毒性。NPE发发病机理理假说CNS损损伤脑干视视丘下部部延延髓孤孤束核神经兴奋奋、儿茶茶酚胺增增高、血血管收缩缩血压增增高大量血液液进入肺肺循环、、体液滞滞留在肺肺组织肺水肿NPE发发病机理理假说CNS损损伤使α受体ββ受体兴兴奋性失失调。导导致（1）钙内内流（2）中中性粒细细胞趋化化增强产产生过量量氧自由由基（3）内内皮素增增加（4）神神经肽释释放血管内皮皮系统损损伤，血血管通透透性增加加，大量量血浆蛋蛋白外渗渗，肺水水肿加重重。EV71EV71感染引引起的NPE是是感染破破坏了脑干干组织特特定的具具有调调节功能的结结构，引引起植植物神神经功能紊乱乱，最最终导致致肺水肿肿。目录1、流行行病学特特征2、病原原学与发发病机制制3、临床床症状与与体征、、辅检4、临床床的诊断断方法5、预防防与治疗疗临床表现现1、手足足口病潜伏期2~10天,多多为3-5天。。急性起病病，绝大大多数发发热，1~2天天内出现现手、足足、口、、臀部的的斑疹或或疱疹。。伴有上上感样症症状。一周左右右缓解、、痊愈。。部分病人人表现不不典型。。皮疹、、脑炎。。“四不像像”不像蚊虫虫咬、不像药物物疹、不像口唇唇牙龈疱疱疹、不像水痘痘“四不””不痛、不不痒、不结痂、、不留疤疤皮疹的特特征临床表现现2、疱疹疹性咽峡峡炎潜伏期2~7天天发热、咽咽痛、流流涎、咽咽部和悬悬雍垂垂黏膜膜出现疱疱疹。临床分期期手足口病病/咽峡峡炎（第第一期））病毒侵袭袭脑脊髓炎炎（第二二期）神经源性性反应肺、心损损害（第第三A期期、第三三B期））康复或后后遗症（（恢复期期）死死亡小儿手足足口病的的疱疹较较少出现现在躯干干及面部部，一般般7天左左右就能能消退，，不会造造成瘢痕痕，更不不会留下下印迹。。小儿手足足口病是是一种病病情较轻轻的自愈愈性疾病病，绝大大部分患患儿预后后较好。。极少数数患儿可可引起脑脑膜炎、、脑炎、、心肌炎炎、弛缓缓性麻痹痹、肺水水肿等严严重并发发症。病程与临临床表现现重症病例例：发病1-2天出出现脑膜膜炎、脑脑炎、（（以脑干干脑炎最最凶险））、脑脊脊髓炎、、肺水肿肿、循环环障碍等等，可致致死亡或或留后遗遗症。严重并发发症中枢受累累是EV71感感染的严严重并发发症，包包括无菌菌性脑膜膜炎，脑脑干或者者小脑脑脑炎，急急性松弛弛性瘫痪痪（AFP），，一些神神经系统统感染后后遗症。。其中AFP不仅仅是类似似脊髓灰灰质炎的的脊髓前前角运动动神经元元破坏后后造成的的，也包包括了免免疫病理理过程等等多种机机制在内内。而最严重重的则是是脑干脑脑炎，主主要累及及延髓，，网状系系统，脑脑桥，中中脑结构构，患儿儿表现为为肌阵挛挛、震颤颤、共济济失调、、眼球震震颤、颅颅神经瘫瘫痪。脑干脑炎炎的分级级1998年台湾湾大流行行中，将将脑干脑脑炎分为为三度：：I度：（（轻度））以广泛泛肌阵挛挛、共济济失调为为特点，，患病儿儿童100％康康复，只只有5％％有永久久后遗症症；II度：：以颅神神经瘫痪痪为特点点，100％康康复，20%后后遗症；；III度度：以急急性心肺肺衰竭（（神经性性肺水肿肿）为特特点，80%的的患儿死死亡，存存活者均均有严重重的神经经系统后后遗症。。台湾大流流行中，，入院时时高血糖糖和AFP是神神经性肺肺水肿发发生的危危险因素素，提示示EV71侵犯犯CNS，造成成自主神神经系统统紊乱，，发生高高血糖，，继而发发生神经经源性肺肺水肿和和休克。。NPE神经源性肺肺水肿是致致死的主要要原因。一一旦发生死死亡率达80%~100%早期诊断是是减少死亡亡率的根本本保证神经系统呼吸系统循环系统实验室1、末稍血血白细胞2、血生化化检查ALTASTCK-MB升升高、重症症病例肌钙钙蛋白增高高、血糖可可升高、CRP-。。3、脑脊液液检查外外观清亮亮压力增增高WBC增高高、蛋白白轻度增高高、糖糖、氯化物物正常。4、病原学学检查特特异性EV71核核酸阳性或或分离到EV71病毒。。5、血清学学检查特特异性EV71抗抗体检测阳阳性。物理学检查查1、胸片2、磁共振振脑干干脊髓髓灰质损害害为主3、脑电图图弥漫漫性慢波棘棘（尖））慢波4、心电图图无特特异性改变变。有ST-T改变变5、超声心心动图左左室射血血分数下降降，左室收收缩运动减减弱，二、、三尖瓣返返流目录1、流行病病学特征2、病原学学与发病机机制3、临床症症状与体征征4、临床的的诊断方法法5、预防与与治疗诊断临床诊断实验室诊断断（确诊））临床诊断病病例1、普通病病例2、重症病病例若无皮疹，，临床不宜宜诊断为手手足口病在流行季节节皮疹重症不典型型临床诊断标标准1、发热、、手、足、、口、臀出出现丘疹、、疱疹为主主要表现，，可伴有上上呼吸道感感染症状。。有些不发发热。（2、部分分病人仅有有皮疹或疱疱疹性咽峡峡炎。）2、重症病病人可出现现神经、呼呼吸、循环环受累的表表现。末稍稍血WBC增高、血血糖增高及及脑脊液改改变、脑电电图、核磁磁共振、胸胸部X线、、超声心动动图可有异异常。确诊病例在临床诊断断的基础上上，EV71、COXA16核酸检测测阳性；分分离出EV71、COXA16病毒或或其他可引引起该病的的病毒。EV71或或COXA16IgG抗体4倍以上增增高或由阴阴性转为阳阳性。早期发现NPECNS损伤伤后数小时时或数天内内出现NPE。当发现下述述情况时需需注意：1、烦躁、、气促、心心率增快、、发绀。2、咳嗽、、肺部啰音音、咯血、、呼吸困难难。3、血气氧氧分压下降降，血氧饱饱和度下降降。4、X片：：肺炎、肺肺水肿、肺肺不张。高危因素年龄小于3岁；持续高热不不退；精神差、呕呕吐、抽搐搐、肢体抖抖动或无力力；呼吸、心率率明显增快快；出冷汗、末末梢循环不不良；高血压或低低血压。末梢血WBC明显增增高；高血糖；临床分类1、普通病病例2、重症病病例重型危重型鉴别诊断水痘：呈向心性分分布，以头头、面、胸胸、背为主主，随后向向四肢蔓延延。疱疹性咽颊颊炎：虽有发热，，咽部起疱疱疹，但水水疱如针眼眼大小，以以咽颊、软软腭、扁桃桃体多见，，发热常在在38℃以以上，其他他部位不出出现疱疹。。单纯疱疹：：多分布在颊颊黏膜、舌舌及牙龈，，继发感染染常见于口口唇、眼睑睑、鼻周，，为粟粒状状水疱，没没有其他部部位的皮损损。处置流程认真问病史史普通病例门门诊治疗，，告之家长长随诊情况况。3岁以下、、持续发热热、精神差差、呕吐、、病程在5天以上留留观。留观期间发发现心、肺肺、脑等变变化时，立立即住院。。48小时时病情好转转的解除留留观。处置流程具备以下情情况之一的的住院：1、嗜睡、、易惊、烦烦躁不安、、抽搐。2、肢体肌肌阵挛、无无力或瘫痪痪。3、呼吸浅浅促、困难难。4、苍白、、冷汗、心心率增快或或减慢、末末梢循环不不良。有3、4条条之一收ICU。目录1、流行病病学特征2、病原学学与发病机机制3、临床症症状与体征征4、临床的的诊断方法法5、预防与与治疗治疗普通病例1、一般治治疗隔隔离免交叉叉、休息息保体力、、饮食要要清淡、护护好口足足手。2、对症治治疗发发热、呕吐吐、腹泻给给予相应处处理治疗重症病例（（N）1、降颅压压甘甘露醇0.5~1.0G/Kg/次速尿、、限入量2、静点高高丙球总总量2G/Kg，2~5天给3、酌情用用糖皮质激激素治疗4、对症降降温、镇静静、止惊5、监护治疗控制颅内高高压：限制入量，，给予甘露露醇0.5-1.0g/kg/次，每每4-8小小时1次，，20-30min静脉注射射，根据病病情调整给给药间隔时时间及剂量量。必要时时加用速尿尿；静脉注射免免疫球蛋白白，总量2g/kg，分2-5天给予予；酌情应用糖糖皮质激素素治疗，参参考剂量：：甲基强地松松龙1-2mg/(kg·d)；氢化化可的3-5mg/(kg··d)；地塞米松0.2-0.5mg/(kg·d)，，分1-2次。重症病例可可给予短期期大剂量冲冲击疗法；；其他对症治治疗：如降降温、镇静静、止惊（（安定、鲁鲁米那钠、、水合氯醛醛等）；严密观察病病情变化，，密切监护护，注意严严重并发症症。治疗重症病例（（心心肺衰竭））1、保持呼呼吸道通常常，吸氧；；2、确保两两条静脉通通道，监测测呼吸、血血压、心率率、血氧饱饱和度；3、呼衰气气管管插管，正正压机械通通气，建议议小儿呼吸吸机初调参参数：氧浓浓度80~100%，潮气量量6~8毫毫升/公斤斤，PIP20~30cmH2O，PEEP4~8cmH2O，ｆ20~40次次/分。随随时调整治疗4、维持血血压稳定的的情况下限限制入量；；5、头肩抬抬高15~30度，，导尿（严严禁压迫膀膀胱排尿））6、药物治治疗（降颅颅压药、激激素、高丙丙球、血管管活性药、、果糖或磷磷酸肌酸、、抑制胃酸酸、退热、、胰岛岛素、止惊惊、抗生素素、米力农农、利尿药药等）治疗保持呼吸道道通畅，吸吸氧确保两条静静脉通道的的畅通，监监测呼吸、、心率、血血压和血氧氧饱和度呼吸功能障障碍时，及及时气管插插管使用正正压机械通通气，建议议小儿患者者呼吸机初初调参数：：吸入氧浓浓度80%-100%，PIP20-30cmH2O，PEEP4-8cmH2O，f20-40次/分分，潮气量量6-8ml/kg左右，，然后根据据血气随时时调整呼吸吸机参数在维持血压压稳定的情情况下，限限制液体入入量头肩抬高15-30度，保持持中立位；；插胃管、、导尿（严严禁压迫膀膀胱排尿））治疗（（恢复期））1、防止并并发呼吸道道感染2、促进脏脏器功能恢恢复3、康复治治疗或中西西医结合治治疗影响愈后的的关键点1.脑炎炎：轻重重、是否累累及脑干以以及病情进进展速度。。2.中枢枢性循环衰衰竭：心率率明显加快快、末梢循循环差等，，极难救治治成功。3.肺水水肿晚期：：皮肤苍白白、湿冷濒濒死感、双双肺湿罗音音、粉红色色泡沫痰、、严重低氧氧血症、胸胸部X线片片见双肺大大片浸润影影，病死率率80-100％。。早期治疗有有可能阻断断或延缓病病情进展，，帮助患者者进入恢复复期。消毒方法环境接触物表面面重点消毒毒可利用自然然光的紫外外线消毒消毒粪便——生生石灰1:1搅拌；；食、饮具———250毫克/升升含氯消毒毒液30分分钟；生活用具———500毫克/升升含氯消毒毒液30分分钟或0.3%过氧氧乙酸60分钟；衣、被———阳光下暴暴晒20分分钟。预防措施手足口病传传播途径多多，婴幼儿儿和儿童普普遍易感。。做好儿童个个人、家庭庭和托幼机机构的卫生生是预防本本病染的关关键。切断传播途途径是主要措施施个人预防措措施饭前便后、、外出后要要用肥皂或或洗手液等等给儿童洗洗手，不要要让儿童喝喝生水、吃吃生冷食物物，避免接接触患病儿儿童；看护人接触触儿童前、、替幼童更更换尿布、、处理粪便便后均要洗洗手，并妥妥善处理污污物；婴幼儿使用用的奶瓶、、奶嘴使用用前后应充充分清洗；；本病流行期期间不宜带带儿童到人人群聚集、、空气流通通差的公共共场所，注注意保持家家庭环境卫卫生，居室室常通风，，勤晒衣被被；儿童出现相相关症状要要及时到医医疗机构就就诊。居家家治疗的儿儿童，不要要接触其他他儿童，父父母要及时时对患儿的的衣物进行行晾晒或消消毒，对患患儿粪便及及时进行消消毒处理；；轻症患儿儿不必住院院，宜居家家治疗、休休息，以减减少交叉感感染。托幼机构、、小学预防防措施教室、宿舍舍通风（2-3次/日，>半半小时）每日消毒玩玩具等物品品每餐前后清清洗餐具和和桌面定期对门把把手、楼梯梯扶手等消消毒工作人员出出现疑似病病例，停止止工作疑似儿童感感染者，应应治疗凡检出EV71病例例，可报请请暂停课、、停学1-2周，并并采取消毒毒等措施医疗机构的的预防措施施医院应专辟辟诊室或诊诊台接诊，，防止交叉叉感染诊疗、护理理每一位患患儿后，认认真洗手或或手、消毒毒诊疗过程中中使用的非非一次性物物品要擦拭拭消毒医务人员如如有疑似肠肠道病毒感感染时，应应暂停接触触患者专室收治患儿使用过过的物品消消毒勤洗手，多多消毒控制措施早发发现现、、早早报报告告、、早早诊诊断断、、早早治治疗疗是是控控制制本本病病扩扩散散最最有有效效措措施施隔离离治治疗疗期期7-10天天做好好密密切切接接触触者者观观察察，，注注意意儿儿童童的的体体温温，，口口、、足足、、手手及及皮皮肤肤疹疹子子，，及及时时发发现现患患者者与与感感染染者者做好好消消毒毒工工作作，，尤尤其其对对玩玩具具、、便便器器，，鼻鼻咽咽、、粪粪便便分分泌泌物物消消毒毒控制制集集体体活活动动，，减减少少人人与与人人接接触触机机会会根据据疫疫情情控控制制需需要要，，教教育育