妊娠性脂肪肝

妊娠性合并病毒性肝炎病因：肝炎病毒依其流行病学特征，可分为两型：即传染型和血清型。由传染型病毒引起的肝炎为A型肝炎，血清型肝炎称为B型肝炎。B型肝炎表面抗原系Prince(1968)在澳大利亚发现，亦称澳大利亚抗原。而由Dane(1970)在HBsAg阳性的病人中发现的球形颗粒抗原则称为核抗原。故现知B型肝炎存在两种抗原系统。临床实践中A型肝炎已为大家所熟知，而B型肝炎多为亚临床型或隐匿型多被遗误，但其危害性较大，应引起重视。B型肝炎抗原和抗体必须依血清学检查确定，并以此检出隐性或慢性抗原携带者，即潜在传染源。但迄今为止，B型肝炎病毒尚未能培养成功，而A型肝炎病毒颗粒，则已分离成功。且知该病毒直径为27nm的RNA肠病毒。临床表现：乙肝对妊娠的影响：乙肝孕产妇的流产、早产、死胎、死产、新生儿窒息率及新生儿死亡率明显增高，此与妊娠晚期患急性黄疸型肝炎特别是重症甚或暴发性肝炎有关。暴发型肝炎的死亡率孕妇较非孕妇为高。妊娠期特别是妊娠后期尤易发生暴发型肝炎。妊娠对病毒性肝炎的影响：有人认为妊娠期易于产生非特异超敏反应，且孕期是处于非特异性超敏反应的准备状态，所以在孕期发生重度或暴发性肝炎的概率显著增加。动物实验证明孕兔在产前和产后的急性肝坏死更加严重，所以近年来主张在孕早期如HBsAg滴度高的同时HBeAg阳性者可行人工流产。在妊娠晚期由于肝脏血流量相对不足，而并发肝炎之后，肝脏血流量更相对降低，因而可使肝炎病情加剧甚至成为重症肝炎。健康指导：妊娠期：注意休息加强营养，防止交叉传播，注射乙型肝炎免疫球蛋白。重症肝炎注意观察血压、尿量、出血倾向及时发现肝昏迷前驱表现。观察有无凝血机制障碍或DIC出现。分娩期：1）、住隔离产房，多关心产妇，消除紧张心理。2）、严格执行消毒隔离制度，防止产道损伤，新生儿产伤。3）、预防产后出血，配血。4）、宫口开全后手术助产，缩短产程，胎儿娩出后给宫缩素。产褥期：1）、产后及时采取避孕措施。2）、凡接触过产妇的器械，布类、衣服均严格消毒;排泄物、呕吐物、胎盘做特殊处理。3）、HBsAg阳性产妇不宜母乳喂养，应人工喂养，新生儿隔离4周，注射乙肝疫苗。四、禁止使用对肝功能有损害的药物，如抗结核病药物中的异烟肼、利福平，对氨基水杨酸钠，精神病用药中的氯丙嗪、安定，抗菌药物中的四环素、磺胺等。不能饮含有酒精的饮料，更不能随意饮酒。要注意补充维生素B1、B6、B12、C、K等，维生素C呢功能促进肝细胞修复，改善肝功能。妊娠性脂肪肝病因：AFLP的病因不明，由于AFLP发生于妊娠晚期，且只有终止妊娠才有痊愈的希望，故推测妊娠引起的激素变化，使脂肪酸代谢发生障碍，致游离脂肪酸堆积在肝细胞和肾、胰、脑等其他脏器造成多脏器损害。近年来已有多例复发病例和其子代有遗传缺陷报道，故有人提出可能是先天遗传性疾病此外病毒感染、中毒、药物(如四环素)、营养不良、妊娠期高血压疾病等多因素对线粒体脂肪酸氧化的损害作用可能也有关。临床表现：通常AFLP发生在妊娠的第28～40周，平均第36周，以26～30岁的孕妇多见，患者约48%是初产妇，其中14%是双胎孕妇，婴儿男女性别比为3：1。AFLP起病急骤，主要临床表现为乏力、厌食、恶心、呕吐、腹痛，有出血倾向，可迅速转入昏迷；约90%的患者可出现持续性恶心和呕吐，腹痛以右上腹或剑下明显。起病后数日随病情进展，可出现进行性黄疸加重，黄疸多呈梗阻性；伴有严重出血倾向时，可出现鼻衄、齿龈出血、皮肤粘膜出血、消化道出血、阴道出血，重者可出现DIC。少数患者可出现头痛、发热、腹泻、背痛等。查体可见急性病容，肝脏进行性缩小，腹水，黄疸迅速加深，发热，意识障碍程度不一，严重者可迅速昏迷，甚至死亡。AFLP患者多有不同程度的妊娠水肿、蛋白尿和高血压，合并肾功能衰竭者约占50%。病情严重者可于发病后7～12天引起流产、死胎或早产死婴。AFLP的病情进展迅速，休克、DIC、败血症、肝功能衰竭和肾功能衰竭是其死亡原因。健康指导：饮食的8大原则1、调整饮食结构，主食宜以糖类（碳水化合物）为主，尽量减少精米，精面，多搭配一些杂粮2、总能量应该控制在每日每公斤标准体重20-25千卡左右，无论是由于什么原因引起的脂肪肝，都应该把每天摄入的总能量控制在正常范围。3、坚决改掉不良的饮食习惯，实行有规律的一日三餐，同时应该尽量避免过量的摄食，吃零食，夜食以及过分追求高品味高热量的调味浓的食物4、戒酒，因长期大量引起可引起轻度脂肪肝，应坚决戒酒5、烹饪方法应该选择健康的蒸煮烩炖熬焖，忌油炸，煎炒等方法6、选择肉类食物应该以鱼肉，家禽，兔肉为主，避免过量使用肥腻的猪肉，尤其对猪内脏要限量7、应注意补充合理饮水，一般的，成人每日需饮水2000毫升，老年人1500毫升，肥胖者因体内水分较正常人少，因此每日饮水应该保持在2200-2700毫升，平均每3消失摄入300-500毫升，最佳的饮用水是白开水，矿泉水，净化水以及清淡的茶水8、轻度脂肪肝患者每日食盐饮食量应该控制在5g以下，因为盐能增加胃液分泌，促进食欲。一、一定要戒酒，多吃蔬菜，多吃水果。二、控制能量摄入：对于脂肪肝患者，能量供给不宜过高。从事轻度活动，体重在正常范围内的脂肪肝患者每日每公斤应供给126～147KJ(30～35kcal)，以防止体重增加和避免加重脂肪堆积。对于肥胖或超重者，每日每公斤应为84～105KJ(20～25kcal)，以控制或减轻体重，争取达到理想或适宜体重。合理饮食预防脂肪肝，吃一些粗粮，比较甜的就不要吃了。[1]三、在饮食搭配上，可以通过食物颜色搭配护肝饮食。每日三餐膳食一定要调配合理，做到粗细搭配营养平衡，足量的蛋白质能清除肝内脂肪。四、慎用药物肝脏是人体的化工厂，任何药物进入体内都要经过肝脏解毒。所以平时不要动不动就吃药。对出现有症状的脂肪肝患者，在选用药物时更要慎重谨防药物的毒副作用，特别对肝脏有损害的药物绝对不能用，避免进一步加重肝脏的损害。五、控制碳水化合物：应摄入低碳水化合物饮食，禁食富含单糖和双糖的食品，如高糖糕点、冰淇淋、干枣和糖果等，以促进肝内脂肪消腿。但是过分限制碳水化合物可使机体对胰岛素的敏感性降低。每日碳水化合物以占总能量的60%左右为宜。六、补充足够的膳食纤维：膳食纤维可减缓胃排空时间，减少脂肪和糖的摄入和吸收，具有降血脂、降血糖的作用。七、补充足够的维生素、矿物质和微量元素：肝脏贮存多种维生素。专家提醒，预防脂肪肝的同时，还应在饮食上注意以下几点治疗原则：1、控制总热量：轻度脂及肝每日每分折体重供给30千卡的卡的热量，重者每日每公折休重17～25千卡热量，使体重渐减轻，利于肝功能的恢复。2、蛋白质每日供给患者蛋白质80～100克为宜。3、脂肪：每日供给脂肪35～50克，最好供给含不饱和脂肪酸较高的植物油。4、碳水化合物：给低碳水化合物的饮食，禁食蔗糖、果糖等，每日供给碳水化合物200～300克为宜。5、食盐：控制食盐在5-6克为宜。6、禁饮酒及含酒精的饮料。7、一日进食4餐为宜。正确预防脂肪肝的方法有很多，学会控制自己的情绪，也可以达到养肝护肝的目的。情绪保肝的核心是学会制怒，即使生气也不要超过3分钟。脂肪肝人群可以通过适当的娱乐来达到调节情绪的目的，如听音乐，看喜剧，可使人分泌一些有益于健康的激素：酶和乙酰胆碱等物质，能使胃的蠕动变得有规律，有利于消化功能的改善。同时，脂肪肝人群也要多交朋友，多与朋友交流等。重症肝炎病因：病毒性：HAV（2-10％），HBV（28-74％）HEV（4.5％），其它V（黄热V、EBV等）药物/毒素：扑热息痛、INH、四环素、丙嘧、卡马西平、NSAIDS，蘑菇中毒，脓毒血症。缺血性：肝/门V阻塞、瘤栓/癌性侵润。代谢性：肝豆状核变性、妊娠急性脂肪肝。临床表现：病毒性肝炎是一种常见的传染病，绝大多数病人经过积极治疗、适当休息和补充营养，可在较短时间内恢复健康。但其中少数重症肝炎病人，由于起病急，发展快，预后凶险，死亡率特别高。有资料反映，重症肝炎病人死亡串在70％—90％。可见此病对人的生命安全有多大的威胁。医学上的临床经验表明，虽然重症肝炎起病急，来势凶猛，但在发病早期还是有各种征兆可以让人警觉的。主要表现在以下几个方面：1、持续高热。普通肝炎开始3、4天会有发热，但在黄疸出现以后，体温自然下降。而重症肝炎在黄疸出现后发热仍持续不降。这是因为肝功能已严重受损，不能灭活处理人体内的内毒素，使之产生内源性致热源，刺激体温调节中枢，或因肝脏不能使胆固醇经正常途径降解和排泄，致使体内石胆酸增多，而石胆酸是一种致热源。2、高度疲乏。普通肝炎病人在黄疸出现以后，全身症状有减轻感。而重症肝炎病人持续出现高度疲乏，精神萎靡，卧床难起。3、黄疸迅速加深。普通肝炎病人的黄疸一般在半个月左右就可以消退，而重症肝炎病人的黄疸常迅速加深或持续3周以上不退。4、持续出现腹胀。重症肝炎病人往往持续出现腹胀，且日渐加重，多为内毒素血症所致的中毒性膨胀；严重者可影响心肺的正常活动，出现呼吸困难，甚至出现腹水。5、行为反常。重症肝炎病人会突然出现性格、行为的反常现象，比如自言自语、答非所问、沉默寡言、沿床空摸、当众便溺、日夜颠倒、步履蹒跚等。6、有出血现象。重症肝炎病人在黄疸高峰期会发生鼻子出血、牙龈出血、皮肤出现紫斑等现象。这是由于肝功能严重损害和凝血机制出现障碍造成的。7、尿量减少。患有重症肝炎的病人会出现尿量减少，一天24小时的尿量少于500毫升，并且越来越明显。健康指导：1.环境指导患者进入病房这一陌生环境是，要主动、热情帮助患者安置合适的床位，让患者了解和熟悉病房环境，为患者介绍我科是专门收治各种类型肝炎的专科病房、是开展以患者为中心的整体护理模式病房，介绍病区环境、设施及使用方法，还有介绍经管医生、责任护士等。让患者感觉护士是时刻以患者为中心，有一种信任和安全感，愿意将自己的真实资料告诉医务人员。2.心理指导重症肝炎病情进展快，绝大多数患者及家属对病情估计不足，加之对疾病预后和高额医疗费用的担心，心理状态会有很大变化，出现紧张、焦虑、恐惧、抑郁等不良情绪，心理负担过重，丧失治疗信心而陷入悲观绝望中，严重影响病情的预后和转归。因此，在护理工作中除常规护理外，应多巡视病房，及时了解患者心理动态，发现问题及时与患者及家属进行沟通和交流，在语言上和行动上给予患者情感支持，鼓励患者，纠正自卑心理。向患者介绍已经治愈的同类型病例，并介绍国内外治疗肝病的新进展。