药历-化脓性扁桃体炎

PAGEPAGE6呼吸科药历建立日期：2015年06月22日建立人：姓名性别男年龄（岁）34住院号住院时间：2015年06月22日出院时间2015年0籍贯：四川民族：汉工作单位：无联系方式身高(cm)170体重(kg)73血压mmHg110/70mmHg不良嗜好（烟、酒、药物依赖）不吸烟、偶饮酒。既往病史：既往体健，10+年过敏性鼻炎病史（油烟刺激出现流涕、鼻塞症状），否认糖尿病、高血压病等病史，否认肝炎、结核等传染病病史，否认出血、输血史，预防接种史不详，余系统回顾未见明显异常。既往用药史：头孢呋辛、头孢米诺家族史：无家族遗传病史。过敏史：否认药物、食物过敏史。药物不良反应及处置史：无入院诊断：发热原因待查：1.化脓性扁桃体炎？2.败血症？3.伤寒、副伤寒？出院诊断：1.化脓性扁桃体炎；2.脂肪肝；3.胆囊息肉样变。临床诊断要点：1.入院前3天，患者受凉后出现发热，最高温度39.1℃，伴有咽干、咽痛、鼻塞，发热伴全身酸痛乏力、纳差，无流涕、无咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无头晕、黑蒙、意识障碍，无胸痛、心悸，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛，无皮疹、关节疼痛等症状。遂至当地医院就诊给予“头孢呋辛、头孢米诺”抗感染治疗，体温未见明显下降，遂来我院就诊。2.辅助检查：白细胞数：6.42×10^9/L，中性粒细胞比率：68.50%，胸片、尿常规未见明显异常。治疗原则：1.呼吸内科护理常规：一级护理。2.完善辅助检查（血糖糖、血培养、肾功能、电解质，完善心电图、血沉、降钙素、呼吸道病原体检测、心脏彩超、腹部彩超等检查）。3.治疗方面：予阿奇霉素抗感染，维生素C补液等治疗。密切观察患者病情变化，根据检查结果及患者病情进一步调整治疗方案。主要治疗药物：药物名称用法用量起止时间用药目的乳糖酸阿奇霉素0.5givgttq2015.06.22－2015.06.23抗感染头孢硫脒2givgttbi2015.06.23－2015.06.25抗感染药物治疗日志2015-06-1.首次病程记患者中年男性，发热3天。主诉：院前3天，患者受凉后出现发热，最高温度39.1℃，伴有咽干、咽痛、鼻塞，发热伴全身酸痛乏力、纳差，无流涕、无咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无头晕、黑蒙、意识障碍，无胸痛、心悸，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛，无皮疹、关节疼痛等症状。遂至当地医院就诊给予“头孢呋辛、头孢米诺”抗感染治疗，体温未见明显下降，遂来我院就诊。入院检查：白细胞数：6.42×10^9/L，中性粒细胞比率：68.50%，胸片、尿常规未见明显异常。入院查体：T.39.1℃P.100次/分R.24次/分B.P.110/70mmHg。神志清醒，急性面容，口腔黏膜正常，无溃疡，咽部充血，双侧扁桃体肿大，可见脓点，悬雍垂居中。双侧呼吸运动对称，肋间隙正常，语颤对称，肺部叩诊呈清音，呼吸音粗，未闻及干湿罗音。心腹未见异常。2.入院治疗：类型医嘱内容用法用量作用护理内科护理常规一级护理膳食普通饮食处置吸氧药疗乳糖酸阿奇霉素0.5givgttq抗感染3.用药分析：急性化脓性扁桃体炎是一种极常见的咽部疾病，多见于10-30岁的青少年。春、秋两季气温变化时最多见。化脓性扁桃体炎病原体多数为乙型溶血性链球菌，其次为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、葡萄球菌、肺炎支原体等。近年来，还发现有厌氧菌感染病例。腺病毒也可引起此病，细菌和病毒混合感染也不少见。往往起病急，咽痛明显，伴有高热（体温可达39℃以上），查体可发现扁桃体肿大、充血，表面有脓性分泌物。该患者症状、实验室检查支持“急性化脓性扁桃体炎”的诊断。在完善检查的同时首先经验性抗感染治疗，抗菌药物选择为“阿奇霉素”。阿奇霉素是新一代大环内酯类广谱抗生素，适用于敏感菌所致的呼吸道、皮肤软组织感染和衣原体所致的传播性疾病。阿奇霉素与红霉素在抗菌机理上具有共同性，均通过与细菌细胞中核糖体50S亚基结合，阻碍细菌转肽过程，抑制依赖于RNA的蛋白质的合成而达到抗菌作用。但由于结构的改变，阿奇霉素比红霉素具有更广泛的抗菌谱，能抑制多种革兰阳性球菌、支原体、衣原体及嗜肺军团菌，尤其是对一些重要的革兰阴性杆菌如流感嗜血杆菌等具有良好的抗菌活性，其对流感噬血杆菌的作用强度比红霉素及罗红霉素高4-8倍，对流感杆菌、卡地莫拉菌、淋球菌等的抗菌作用是红霉素的2-4倍，对大肠杆菌也有一定的抗菌作用。阿奇霉素具有二碱价双亲的特性，大大增强了在酸中的稳定性，改善了口服给药的生物利用度。阿奇霉素在体内的转运有其独有的特点，Gedue等提出阿奇霉素的吞噬细胞传递机制，即给药后阿奇霉素迅速集中到多形核白细胞中（PMN）及巨噬细胞中，随着吞噬细胞的迁移将其转运至感染部位，使感染组织中具有很高的浓度，并保持一个很长的时间，然后作为一个对病原菌存在的应答，再将其释放出来，浓度超过很多病原菌的最小抑菌浓度（MIC）。这种转运机制决定了其独特的药物动力学特性，与β-内酰胺、大环内酯和喹诺酮相比，有更高的分布容积，更长的消除半衰期，更广泛的细胞渗透性，其组织浓度可比胞外浓度高300倍，且消除缓慢，组织半衰期为68-76h。因此，每日只须给药1次，连续3d，可维持有效浓度8-10d。阿奇霉素（AM）主要通过胆汁排泄，故肝功能不全者需慎用。当肌酸酐清除率≤40ml/min时，也需适当调整用药剂量。初始药物治疗监护计划：①注意休息、多饮水，进食易消化、富于营养的半流质或软食，保持大便通畅。可用淡盐水、复漱口，每日数次。温水擦浴。当咽痛较剧、体温较高时，可给与水杨酸类解热镇痛剂。②全身用足量抗生素，有脓肿者必要时可以切开引流。适当休息，增加营养，提高机体抵抗力，若反复急性发作，待控制炎症后，可考虑行舌扁桃体切除术。③不良反应监护：阿奇霉素属于大环内酯类抗菌药物，常见不良反应为胃肠道反应，如腹泻、恶心、腹痛、呕吐等，注意监护，或者使用654-II拮抗。阿奇霉素经肝脏代谢，有一定的肝脏毒性，治疗期间应监测肝功能，如出现肝功能异常，应及时停药。2015-061.病程记录：患者中年男性，起病缓，病程长。主因“发热3天”入院。T.38.3℃P.91次/分R.20次/分B.P.110/70mmHg。双侧扁桃体肿大，可见脓点，肺部叩诊呈清音，呼吸音粗，未闻及干湿罗音，心腹未见异常。2.检查回报：血清肌钙蛋白I测定、电解质六项、肾功两项未见明显异常。3.用药情况：停用阿奇霉素，更换抗生素为头孢硫脒，观察病情变化。用药分析：患者使用阿奇霉素治疗后，效果不理想，因此更换为一代头：头孢硫脒。药物治疗监护计划：①及时评估抗菌药物的疗效和不良反应，如观察抗菌药物应用3天后，感染相关的临床表现无改善或改善不明显，患者使用药物后有无过敏、恶心呕吐、头痛、四肢麻木等不良反应；以便作出相应的调整。②加强过敏反应监测：头孢硫脒属于β-内酰胺类药物，使用前应做试敏，使用过程中密切观察防止过敏反应。2015-061.病程记录：患者中年男性，起病缓，病程长。主因“发热3天”入院。T.36.2℃P.72次/分R.20次/分B.P.110/70mmHg。双侧扁桃体肿大，可见脓点，肺部叩诊呈清音，呼吸音粗，未闻及干湿罗音，心腹未见异常。2.检查回报：外斐氏反应、肥达氏反应、真菌涂片、结核涂片、有创检查前五项检测、大便及隐血、红细胞沉降率测定、凝血四项、血浆D-二聚体测定未见明显异常。腹部彩超示脂肪肝、胆囊息肉样病变。心脏彩超未见异常。3.用药情况：继续目前治疗方案，观察患者病情变化。2015-06现患体温正常，生命体征平稳，咽部充血减轻，建议患者回当地医院继续输液治疗，安排出院。出院带药及用药指导：药名用法用量注意事项头孢氨苄缓释片0.5g*20口服，每天三次，每次两片饭前半小时甘桔冰梅片0.4g口服，每天三次，每次两片忌烟酒、辛辣、鱼腥食物药物治疗总结患者中年男性，起病缓，病程长。主因“发热3天”入院。既往10+年过敏性鼻炎病史（油烟刺激出现流涕、鼻塞症状），余无特殊。现患者诉咽部疼痛，未诉发热，余未诉不适。查体：T.36.2℃P.85次/分R.20次/分B.P.100/70mmHg发育正常，营养中等，急性面容，咽部充血，双侧扁桃体肿大，可见脓点，胸廓对称，心前区膨隆无，双侧呼吸运动对称，肋间隙正常，语颤对称，肺部叩诊呈清音，呼吸音粗，未闻及干湿罗音，胸膜摩擦音无，心率85次/分，心律齐，心音正常，额外心音无，各瓣膜听诊未闻及杂音，腹软，无压痛、无反跳痛，双下肢无水肿。入院完善检查：血清肌钙蛋白I测定、电解质六项、肾功两项、外斐氏反应、肥达氏反应、真菌涂片、结核涂片、有创检查前五项检测、大便及隐血、红细胞沉降率测定、凝血四项、血浆D-二聚体测定未见明显异常。腹部彩超示脂肪肝、胆囊息肉样病变。心脏彩超未见异常。入院给予头孢硫脒2gBID*3天抗感染治疗，患者体温正常，建议患者回当地医院继续输液治疗，安排出院。回顾整个药物治疗过程，有以下体会：一、参与药物治疗工作的总结：急性扁桃体炎是一种极常见的咽部疾病，多见于10-30岁的青少年。春、秋两季气温变化时最多见。化脓性扁桃体炎病原体多数为乙型溶血性链球菌，其次为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、葡萄球菌、肺炎支原体等。近年来，还发现有厌氧菌感染病例。腺病毒也可引起此病，细菌和病毒混合感染也不少见。往往起病急，咽痛明显，伴有高热（体温可达39℃以上），查体可发现扁桃体肿大、充血，表面有黄色脓性分泌物。该患者症状、实验室检查及影像学检查均支持“急性化脓性扁桃体炎”的诊断。抗菌药物的选择应能够覆盖以上细菌，以青霉素为首选，克林霉素、阿奇霉素、克