处方的规范书写与不良反应报表的规范填写

处方的规范书写与药物不良反应报告表的规范填写处方使用知识规范指由注册的执业医师和执业助理医师在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。一、处方的定义二、正确选择处方的格式

普通处方的印刷用纸为白色；急诊处方的印刷用纸为淡黄色，右上角表注“急诊”；儿科处方的印刷用纸为淡绿色，右上角表注“儿科”；麻醉药品和第一类精神药品处方为淡红色、右上角表注“麻、精一”；第二类精神药品处方为白色、右上角表注“精二”。三、处方的样式及颜色严格按照卫生部规定的格式处方书写，即麻醉药品处方(淡红色)、急诊处方(淡黄色)、儿科处方（淡绿色）、普通处方（白色）。四、开具处方笔的选择规范书写处方内容：处方书写应用蓝(或黑)墨水书写，字迹应清楚，不得涂改，如有修改，必须在修改处签名及注明修改日期。五、处方前记如何填写姓名准确、完整、性别准确、年龄准确(患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。处方开具准确时间门诊就诊号完整住院病人住院号清楚费别选择是否清楚、科别清楚、床号（住院病人）、临床诊断填写清晰、完整，住院病人与病历记载相一致(除特殊情况外)。处方前记存在的问题

1.没写患者具体年龄：年龄一栏，个别处方只写“成”。应当填写患者实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。

2无临床诊断：临床诊断是用药的依据，且所开药物应与临床诊断相符，处方中存在漏写临床诊断的情况。处方正文的规范书写1．西药、中成药、中药饮片应分开开具，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品。2．药品名称：药品名称应使用《中华人民共和国药典》收载或药典委员会公布的《中国药品通用名称》或经国家批准的专利药品名和复方制剂药品名称。医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号。处方正文的规范书写3．药品剂型：容易写错剂型或漏写剂型。剂型错误，容易把“注射用”的药品错写成了“注射液”或把药品的“注射液”错写成了“注射用”；无剂型，如“对乙酰氨基酚”，应为“对乙酰氨基酚片”。4．药品规格：规格错误或无规格。规格错误，如“注射用头孢唑啉钠0.5g”错写成“注射用头孢唑啉钠0.5ml”；无规格，如“地塞米松注射液1支”，应为“地塞米松注射液5mg×1支”。一定要写准药品的规格。处方正文的规范书写5．药品数量：麻醉药品和第一类精神药品：为门(急)诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂，每张处方不得超过3日常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过15日常用量；其他剂型，每张处方不得超过7日常用量。处方正文的规范书写6．为门(急)诊患者开具的麻醉药品注射剂，每张处方为1次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量，其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。7．为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日开具，每张处方为1日常用量。处方正文的规范书写8.第一类精神药品：第一类精神药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时，每张处方不得超过15日常用量。处方正文的规范书写9.第二类精神药品：第二类精神药品一般每张处方不得超过7日常用量；对于慢性病或某些特殊情况的患者，处方用量可以适当延长，医师应当注明理由。处方正文的规范书写10.需要特别加强管制的麻醉药品，盐酸二氢埃托啡处方为一次常用量，仅限于二级以上医院内使用；盐酸哌替啶处方为一次常用量，仅限于医疗机构内使用。处方正文的规范书写11．中药饮片处方的书写，一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明。处方正文的规范书写12．药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要剂量使用时，应当注明原因并再次签名。处方正文的规范书写13．药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（µg）、纳克（ng）为单位；容量以升（L）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位（U）；中药饮片以克（g）为单位。片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量；中药饮片以剂为单位。处方正文的规范书写14．处方要求字迹清楚，不得涂改：如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期.处方正文的规范书写14．处方要求字迹清楚，不得涂改：如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期.15.处方开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过3天。处方正文的规范书写16.写清每日给药次数及每日给药次数要准确：根据药代动力学，青霉素类、头孢菌素类和其它β内酰胺类、红霉素、克林霉素等半衰期短者，应一日多次给药。但这些药易出现1日1次给药。氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可1日给药1次。处方正文的规范书写17．规定必须做皮试的药品，处方医师应注明过敏试验及结果的判定。18．开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。后记

医师签名（或盖专用章）、药品金额以及审核、调配、核对、发药药师签名（或盖专用章）。一般二人签字就行。标准处方格式

1、口服R：维生素C片100mg×40片用法：100mg口服3次/日2、肌注R：注射用青霉素钠80万单位×2支

皮试结果（）

注射用水5ml×1支用法：160万单位肌注2次/日标准处方格式3、静推R：50%葡萄糖注射液20ml×2支葡萄糖酸钙注射液10ml×1支用法：静脉注射缓推1次/日标准处方格式4、静滴R：5%葡萄糖注射液500ml×1瓶10%氯化钾注射液10ml×1支维生素C注射液0.5g×6支维生素B6注射液500mg×2支用法：静脉滴注1次/日标准处方格式5、外用药R：双唑泰软膏4g×4支用法：阴道给药1次/日1支/次麻醉处方要求：诊断（麻醉用药适应症）使用标准处方格式例：诊断：肾结石、急性肾绞痛

R：

盐酸哌替啶注射液100mg×1支

用法：100mg肌注中草药处方Rp：

川贝10g炒杏仁15g百部10g甘草6g桔梗10g金银花（后下）15g

生石膏（先煎）30g朱砂（冲服）0.5g

8味*3付用法水煎服每日一付

1.使用商品名：如“奥平”应写为“重组人干扰素α栓”、“感冒胶囊”应写为“复方氨酚黄那敏胶囊”、“安痛定”应写为“复方氨林巴比妥注射液”、“来比林”应写为“注射用赖氨匹林”等。处方正文存在的问题药品名称存在的问题

2．无通用名和通用名不准确：如“先锋Ⅴ号、先锋霉素”应写为“注射用头孢唑啉钠”、“安络血”应写为“肾上腺色腙片”、“病毒灵”应写为“盐酸吗啉胍片。

处方正文存在的问题药品名称存在的问题

3．药名用缩写：如“T.A.T”应写为“精制破伤风抗毒素注射液”;“ATP”应写为“三磷酸腺苷注射液”等。

处方正文存在的问题药品名称存在的问题

1.无剂型：如“维生素C”应写为“维生素C注射液”、“小儿热速清”应写为“小儿热速清口服液”等。2.剂型不准确：如“氯化钾针”应写为“氯化钾注射液”、“阿奇霉素粉针剂”应写为“注射用阿奇霉素”等。

处方正文存在的问题药品剂型存在的问题

1.无规格：如“地西泮片18片”应写为“地西泮片2.5mg×18片”，要写清药品的规格，多少g、mg、ml、iu、u等。

2．规格错误：药品规格要准确。

处方正文存在的问题药品规格存在的问题

处方药量超过规定天数用药量,但未没注明理由。《处方管理办法》规定处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；

处方正文存在的问题药品药量存在的问题

对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。如儿科和妇科门诊常见的补充微量元素和治疗缺铁性贫血的药物，用量一般超过7日，均需在用法后签开具医师全名。

处方正文存在的问题药品药量存在的问题

如“复方沙棘籽油栓

2.7g×6粒用法：外用

”应写为“复方沙棘籽油栓

2.7g×6粒用法：阴道给药”。处方正文存在的问题药品用法存在的问题处方正文存在的问题

1．修改处方未签名：药品、规格、数量及用法用量有修改而未签名。

2.药品超过5种：《处方管理办法》规定，每张处方不得超过5种药品。

药品使用其他存在的问题处方正文存在的问题

3.无斜线：开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。

4.处方应用错误：如儿童（14岁以下）没使用淡绿色儿科专用处方，而使用普通处方。

5.字迹潦草，难以识别。药品使用其他存在的问题处方正文存在的问题

1.临床诊断与所开药物不相符：如临床诊断为上呼吸道感染，而处方所开药物为抗贫血药物。

2.处方中药品间存在理化性配伍禁忌、不良相互作用和重复给药等。如调节肠道菌群的活菌制剂与抗生素不能伍用。药品合理使用存在的问题处方正文存在的问题

3．静脉给药溶媒选择不合理，溶媒量选择不合理。如青霉素不能选葡萄糖注射液作溶媒,应选择0.9%氯化钠注射液作溶媒。

4.肝、肾功异常患者的药物选择及剂量未进行适当调整。5.特殊人群(老年3/4、儿童、妊娠期、哺乳期)药物选择及剂量未进行相应调整。

药品合理使用在的问题处方正文存在的问题

6.每日给药次数不合理：应根据药代动力学及药效学设计给药方案，青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类、氨曲南类和大环内酯类的大部分及克林霉素等时间依赖型抗菌药物应一日多次给药，不应每日一次静脉滴注，这就使单次剂量过大，每日给药次数过少，无法维持有效血药浓度，达不到好的治疗效果。药品合理使用存在的问题药物不良反应报告表的规范填写药物不良反应报告表表样药物不良反应报告表表样填写注意事项《药品不良反应报告和监测管理办法》第十五条要求：《药品不良反应/事件报告表》的填报内容应真实、完整、准确。4.1《药品不良反应/事件报告表》是药品安全性监测工作的重要档案资料，手工报表需要长期保存，因此务必用钢笔书写，填写内容、签署意见（包括有关人员的签字）字迹要清楚，不得用报告表中未规定的符号、代号、不通用的缩写形式和花体式签名。其中选择项画“√”，叙述项应准确、完整、简明，不得有缺漏项。4.2每一个病人填写一张报告表。填写详细要求新的药品不良反应，是指药品说明书中未载明的不良反应。（说明书中已有描述，但不良反应发生的性质、程度、后果或者频率与说明书描述不一致或者更严重的，按照新的药品不良反应处理。）

(原：新的药品不良反应是指药品说明书中未载明的不良反应。)严重药品不良反应，是指因使用药品引起以下损害情形之一的反应：

1.导致死亡；

2.危及生命；

3.致癌、致畸、致出生缺陷；

4.导致显著的或者永久的人体伤残或者器官功能的损伤；

5.导致住院或者住院时间延长；

6.导致其他重要医学事件，如不进行治疗可能出现上述所列情况的。

一般：新的、严重的药品不良反应以外的所有不良反应填写详细要求

填写患者真实全名。

当新生儿被发现有出生缺陷时，如果报告者认为这种出生缺陷可能与孕妇在怀孕期间服用药品有关时，患者是新生儿。如果不良反应涉及胎儿/乳儿或者母亲，或者两者均涉及，报告人认为不良反应的发生与母亲在怀孕、哺乳期间服药有关时：填写详细要求①如果不良反应没有影响胎儿/乳儿，患者是母亲。②如果不良反应是胎儿死亡或自然流产，患者是母亲。③如果只有胎儿/孩子出现不良反应（除了胎儿自然流产/胎儿死亡），患者是胎儿/乳儿，将母亲使用的可能引起胎儿/孩子出现不良反应的药品列在可疑药品栏目中。④如果胎儿/乳儿和母亲都有不良反应发生，应填写两张报告表，并且注明两张报告表的相关性。填写详细要求性别

按实际情况选择出生日期

患者的出生年应填写4位，如1987年5月13日。

如果患者的出生日期无法获得，应填写发生不良反应时的年龄。民族

应正确填写，如回族。体重

注意以千克（公斤）为单位。如果不知道准确的体重，请做一个最佳的估计。填写详细要求原患疾病

即病历中的诊断，诊断疾病应写标准全称。如急性淋巴细胞白血病，不能写ALL。填写详细要求填写详细要求既往药品不良反应/事件情况

包括药物过敏史。

如果需要详细叙述，请另附纸说明。家族药品不良反应/事件

选择正确选项。

如果需要详细叙述，请另附纸说明。填写详细要求相关重要信息

吸烟史□饮酒史□妊娠期□肝病史□肾病史□过敏史□比如食物、花粉

其他□

填写详细要求怀疑药品

报告人认为可能与不良反应发生有关的药品。批准文号

这是一个新增栏目，增加的目的是减少电子报表录入的工作量。因为药品批准文号是药品生产合法性的标志。药品生产企业的每种药品的每一规格有一个批准文号。也就是说每个批准文号是与药品生产企业、药品名称、规格对应的。商品名称

填写药品的商品名。如果没有或者不知道商品名，填写不详。通用名称（含剂型）

填写完整的通用名，不可用简称，如“氨苄”等

填写详细要求生产厂家

填药品说明书上的药品生产企业的全称，不可用简称，如：“上五”、“白云山”等批号

填写药品包装上的生产批号，如980324。注意不要与生产日期、有效期相混淆。用法用量

包括每次用药剂量、给药途径、每日给药次数，例如，5mg，口服，每日2次。如系静脉给药，需注明静脉滴注、静脉推注或者“小壶”给药等。对于规定要缓慢静脉注射的药品应在报告表“其它”栏内注明是否缓慢注射。填写详细要求用药起止时间

指使用药品的同一剂量的开始时间和停止时间。如果用药过程中改变剂量应另行填写该剂量的用药起止时间，并予以注明。用药起止时间大于一年时，填写xxxx年Ⅹ月Ⅹ日－xxxx年X年X日的格式；用药起止时间小于一年时，填写Ⅹ月Ⅹ日－X年X日的格式；如果使用某种药品不足一天，可填写用药持续时间。例如：一次或者静脉滴注一小时。用药原因

填写使用该药品的原因，应详细填写。如患者既往高血压病史，此次因肺部感染而注射氨苄青霉素引起不良反应，用药原因栏应填肺部感染。填写详细要求并用药品：指发生此药品不良反应时患者除怀疑药品外的其他用药情况，包括患者自行购买的药品或中草药等。

不良反应发生时，患者同时使用的其他药品（不包括治疗不良事件的药品），而且报告人并不认为这些药品与不良反应发生有关。并用药品的信息可能提供以前不知道的药品之间的相互作用的线索，或者可以提供不良反应的另外的解释，故请列出与怀疑药品相同的其他信息。填写详细要求不良反应/事件名称对明确药源性疾病的填写疾病名称

不明确的填写不良反应中最主要、最明显的症状。例如：不良反应表现：患者从Ⅹ年Ⅹ月Ⅹ日开始使用Ⅹ，1.0g,1次/日，静滴,Ⅹ日患者胸腹部出现斑丘疹，有瘙痒感。继续使用后丘疹面积增大。不良反应名称可填写皮疹。填写详细要求良反应/事件发生时间

填写不良反应发生的确切时间。当一个新生儿被发现有出生缺陷，不良事件的发生时间就是孩子的出生日期。

当一个胎儿因为先天缺陷而发生早产或流产时，不良反应的发生时间就是怀孕终止日期。不良反应过程描述3个时间3个项目和2个尽可能3个时间：不良反应发生的时间；采取措施干预不良反应的时间；不良反应终结的时间。3个项目：第一次药品不良反应出现时的相关症状、体征和相关检查；药品不良反应动态变化的相关症状、体征和相关检查；发生