大肠癌的综合治疗课件

大肠癌的综合治疗云南省大肠癌临床研究中心

大肠癌的综合治疗云南省大肠癌临床研究中心1流行病学发达国家：第2位，35—50/10万/年发展中国家：较低，2—8/10万/年我国：第4--6位，10—20/10万/年总体呈上升趋势，年龄明显提前45岁左右高发，低位多见

流行病学2Dukes分期

大肠癌常用的分期。

大致内容：

A期癌局限于肠壁内，未穿透肌层；

B期癌浸润浆膜或浆膜外及肠周组织；

C1期淋巴结转移未到结扎血管平面；

C2期结扎平面已有淋巴转移；

D期局部广泛浸润或淋巴结广泛转移或远处器官转移Dukes分期

大肠癌常用的分期。

大致内容：

A期癌局限3TNM分期Tis原位N0无淋巴结T1粘膜或粘膜下层N1《=3个T2肌层或浆膜下N2》=4个T3浆膜外、肠腔周围组织M0无远处转移T4邻近组织或器官M1有远处转移

TNM分期4原发性肿瘤(T)

TX原发肿瘤无法估计T0未发现原发肿瘤Tis原位癌:上皮内癌或肿瘤侵犯固有层T1肿瘤侵及黏膜下T2肿瘤侵犯肌层T3肿瘤穿透肌层至浆膜下或至无腹膜的结肠或直肠周围组织T4肿瘤直接侵犯其它器官或(和)穿透脏器原发性肿瘤(T)

TX原发肿瘤无法估计5区域淋巴结(N)NX区域淋巴结情况不详N0无区域淋巴结转移N11～3个区域淋巴结转移N2≥4个区域淋巴结转移区域淋巴结(N)6远处转移(M)MX有无远处转移不详M0无远处转移M1有远处转移远处转移(M)7分期(Stage)

StageTNMDukes0TisN0M0—IT1N0M0AT2N0M0AⅡAT3N0M0BⅡBT4N0M0BⅢAT1－T2N1M0C1ⅢBT3－T4N1M0C1ⅢCAnyTN2M0C1/C2ⅣAnyTAnyNM1D分期(Stage)

StageT8分期(Stage)

分期(Stage)

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治疗原则★根治性切除术:目前首选的治愈手段。★姑息切除术：减少负荷，缓解症状★术前、术中、术后辅助化疗★晚期大肠癌化疗★放射治疗：术前、术中、术后★综合治疗：局部全身

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结肠癌的手术治疗根治性的手术切除左、右半结肠切除术乙状结肠切除术姑息性的手术切除短路手术结肠癌的手术治疗根治性的手术切除11中结肠动脉右结肠动脉回结肠动脉肠系膜上动脉中结肠动脉右结肠动脉回结肠动脉肠系膜上动脉12左结肠动脉乙状结肠动脉肠系膜下动脉左结肠动脉乙状结肠动脉肠系膜下动脉13直肠癌的手术治疗外科治疗的角度，临床上将直肠癌分为低位直肠癌(距肛门5cm以内)；中位直肠癌(距肛门5—10crn)；高位直肠癌(距肛门10cra以上)。这种分类对直肠癌根治手术方式的选择有重要参考价值解剖学分类是根据血供、淋巴回流、有无浆膜等因素区分，仍将直肠分为上段直肠和下段直肠直肠癌的手术治疗外科治疗的角度，临床上将直肠14

局部切除术适用于预后良好的T1和T2期肿瘤早期瘤体小局限于粘膜或粘膜下层分化程度高手术方式主要有经肛局部切除术骶后径路局部切除术

局部切除术15腹会阴联合直肠癌根治术(Miles手术)原则上适用于腹膜返折以下的直肠癌

低位直肠癌(距肛门5cm以内)T3/T4(ⅢB/ⅢC)腹会阴联合直肠癌根治术(Miles手术)原则上适用于腹膜返折16大肠癌的综合治疗课件17直肠前切除术(Dixon手术)是目前应用最多的直肠癌根治术

适用于距肛缘5厘米以上的直肠癌

TME手术原则

远端切缘距癌肿下缘2厘米以上

J型结肠袋：吻合口位于齿状线附近，术后便次增多，排便控制功能较差，采用J型结肠袋与直肠下段或肛管吻合，以改善控便功能

直肠前切除术(Dixon手术)是目前应用最多的直肠癌根治术18大肠癌的综合治疗课件19大肠癌的综合治疗课件20大肠癌的综合治疗课件21大肠癌的综合治疗课件22经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术(Hartmann手术)适用于因全身一般情况很差，不能耐受Miles手术或急性梗阻不宜行Dixon手术的直肠癌病人

经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术(Hartmann手术23腹腔镜结、直肠癌根治术腹腔镜手术优势创伤小恢复快可淋巴结清扫

不足之处远处转移不能完全发现局部浸润范围难确定腹腔镜结、直肠癌根治术24

其他后盆腔脏器清扫直肠癌侵犯子宫时，一并切除子宫全盆腔清扫直肠癌侵犯膀胱，行直肠和膀胱(男性)或直肠、子宫和膀胱切除晚期直肠癌，当病人发生排便困难或肠梗阻时，可行乙状结肠双腔造口施行直肠癌根治术的同时，要充分考虑病人的生活质量，术中尽量保护排尿功能和性功能，两者有时需权衡利弊，选择手术方式肛管癌多为鳞癌，行Mile手术+双侧腹股沟淋巴结清扫

其他后盆腔脏器清扫25术前治疗提高手术切除率、减少局部复发率术前放疗

术前4－6周开始，剂量30GY/10次/2w术前放化同期治疗

术前4－6周开始，剂量30GY/10次/2w+卡培他滨术前化疗

术前治疗提高手术切除率、减少局26放射治疗总的来说结肠癌不敏感，直肠癌较敏感术前放疗术中放疗控制不能切除病灶或残留亚临床病灶；减少正常组织损伤术后放疗减少局部复发率，提高生存率，尤其适合于Ⅲ期直肠癌术后。术中标记，提高手术效果复发转移放疗：局部控制、缓解症状放射治疗27放射治疗副作用食欲不振、乏力、恶心呕吐、腹痛放射性直肠炎、膀胱炎穿孔、出血放射性盆腔炎放射治疗副作用28术前化疗

估计手术困难，可采取术前化疗，又称新辅助化疗目的：病灶局限，利于手术切除抑制癌细胞活性，减少术中播散消灭亚临床病灶，减少术后复发缺点：延误手术时机化疗不良反应可能导致感染、伤口愈合困难术前化疗29术前化疗全身化疗Mayo、FOLFOX、XELOX介入化疗术前化疗全身化疗30术中化疗适应症：肿瘤已浸润浆膜外，或肉眼可判断淋巴结转移，腹膜播散种植，估计有残留病灶等目的：消灭残存病灶；提高术后生存率方法：多采用5-FU、DDP等腹腔或动脉给药术中化疗31术后辅助化疗适应症：早期大肠癌中有预后不良因素；进展期大肠癌目的：防止复发和转移，提高5年生存率疗程：6个周期时机：术后3周左右术后辅助化疗32晚期大肠癌化疗适应症：晚期不能手术者姑息手术后者根治术后复发转移者治疗目的：控制肿瘤病灶及转移病灶缓解临床症状改善生活质量；延长生存期晚期大肠癌化疗33腹腔化疗

适应症：T4、部分N2、N3、部分M1、腹腔种植、术后腹腔转移用药：5-FU、DDP、CAB、VP16、生物制剂腹腔注射+外周水化腹腔内保持大量液体非常重要，配合热疗优点：局部疗效高、不良反应低缺点：腹腔粘连、操作损伤腹腔化疗34常用化疗方案Mayo：

LV20mg/m2+5-FU425mg/m2,dl–5,每4周1疗程；治疗共24周FOLFOX：奥沙利铂+LV20mg/m2+5-FUXELOX：奥沙利铂iv.130mg/m2，d1＋口服卡培他滨1000mg/m22/d,d1晚-d15晨，每三周一次常用化疗方案Mayo：35FOLFIRI：

依立替康180mg/m2d1;LV200mg/m2d1;5-FU400mg/m2d1推注,接着46h持续滴注2.4-3g/m2Q2W

XELIRI：依立替康250mg/m2d1+卡培他滨1000mg/m22/d,d1晚-d15晨，每三周一次FOLFIRI：36

甲酰四氢叶酸Lv本身无细胞毒作用，为生化调节剂机制：在肿瘤细胞内与5-FU活化物脱氧氟尿苷酸及胸苷酸合成酶结成三联复合物，从而阻止尿苷酸向胸苷酸的活化，最终影响DNA的合成。用法：先用CF后用5-FU甲酰四氢叶酸Lv375-FU持续输注特点更高的有效率毒副反应下降，生活质量提高避免血浆峰浓度

5-FU持续输注特点38靶向治疗爱必妥

(C-225)：西妥昔单抗是免疫球蛋白IgG1的人源化嵌合单抗,可以阻断EGF和TGFα与EGFR的结合。这一竞争性结合的后果是抑制了相关配体结合后的酪氨酸激酶活性和其后的肿瘤生长靶向治疗爱必妥(C-225)：西妥昔单抗39阿瓦斯汀（Avastin）：贝伐单抗

可结合VEGF并防止其与内皮细胞表面的受体(Flt-1和KDR)结合。在体外血管生成模型上，VEGF与其相应的受体结合可导致内皮细胞增殖和新生血管形成。在接种了结肠癌的裸(无胸腺)鼠模型上，使用阿瓦斯汀可减少微血管生成并抑制转移病灶进展

阿瓦斯汀（Avastin）：贝伐单抗40

临床评估

对病人是否适合手术应作出评价，对一些病例，非外科治疗是必要的应尽可能通过各种检查对直肠癌进行术前分期内镜活检标本进行仔细的病理学检查,可能观察到肿瘤侵及黏膜肌层直肠内超声或MRI检查则可协助判定病变的范围,评估肿瘤浸润深度及淋巴结状况腹部及盆腔CT扫描可能提供更多病变累及范围的信息临床评估

对病人是否适合41如果考虑需行直肠切除,应早期请肠造口治疗师进行术前造口定位并对病人进行造口相关教育采集直肠癌病人的家族史，以甄别患癌近亲，并寻找与遗传性非息肉病性结直肠癌、家族性腺瘤病及家族性结直肠癌的基因综合症一致的临床类型，因为会影响外科手术的选择。

如果考虑需行直肠切除,应早期请肠造口治疗师进行术前造口定位并42

问题低位保肛？距离病灶大小组织类型术前治疗病变完全缓解？是否手术术后治疗问题低位保肛？43谢谢！谢谢！44大肠癌的综合治疗课件45大肠癌的综合治疗课件46大肠癌的综合治疗课件47经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量StudyConstantly,AndYouWillKnowEverything.TheMoreYouKnow,TheMorePowerfulYouWillBe学习总结经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量学48结束语当你尽了自己的最大努力时，失败也是伟大的，所以不要放弃，坚持就是正确的。WhenYouDoYourBest,FailureIsGreat,SoDon'TGiveUp,StickToTheEnd演讲人：XXXXXX时间：XX年XX月XX日

结束语49

大肠癌的综合治疗云南省大肠癌临床研究中心

大肠癌的综合治疗云南省大肠癌临床研究中心50流行病学发达国家：第2位，35—50/10万/年发展中国家：较低，2—8/10万/年我国：第4--6位，10—20/10万/年总体呈上升趋势，年龄明显提前45岁左右高发，低位多见

流行病学51Dukes分期

大肠癌常用的分期。

大致内容：

A期癌局限于肠壁内，未穿透肌层；

B期癌浸润浆膜或浆膜外及肠周组织；

C1期淋巴结转移未到结扎血管平面；

C2期结扎平面已有淋巴转移；

D期局部广泛浸润或淋巴结广泛转移或远处器官转移Dukes分期

大肠癌常用的分期。

大致内容：

A期癌局限52TNM分期Tis原位N0无淋巴结T1粘膜或粘膜下层N1《=3个T2肌层或浆膜下N2》=4个T3浆膜外、肠腔周围组织M0无远处转移T4邻近组织或器官M1有远处转移

TNM分期53原发性肿瘤(T)

TX原发肿瘤无法估计T0未发现原发肿瘤Tis原位癌:上皮内癌或肿瘤侵犯固有层T1肿瘤侵及黏膜下T2肿瘤侵犯肌层T3肿瘤穿透肌层至浆膜下或至无腹膜的结肠或直肠周围组织T4肿瘤直接侵犯其它器官或(和)穿透脏器原发性肿瘤(T)

TX原发肿瘤无法估计54区域淋巴结(N)NX区域淋巴结情况不详N0无区域淋巴结转移N11～3个区域淋巴结转移N2≥4个区域淋巴结转移区域淋巴结(N)55远处转移(M)MX有无远处转移不详M0无远处转移M1有远处转移远处转移(M)56分期(Stage)

StageTNMDukes0TisN0M0—IT1N0M0AT2N0M0AⅡAT3N0M0BⅡBT4N0M0BⅢAT1－T2N1M0C1ⅢBT3－T4N1M0C1ⅢCAnyTN2M0C1/C2ⅣAnyTAnyNM1D分期(Stage)

StageT57分期(Stage)

分期(Stage)

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治疗原则★根治性切除术:目前首选的治愈手段。★姑息切除术：减少负荷，缓解症状★术前、术中、术后辅助化疗★晚期大肠癌化疗★放射治疗：术前、术中、术后★综合治疗：局部全身

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结肠癌的手术治疗根治性的手术切除左、右半结肠切除术乙状结肠切除术姑息性的手术切除短路手术结肠癌的手术治疗根治性的手术切除60中结肠动脉右结肠动脉回结肠动脉肠系膜上动脉中结肠动脉右结肠动脉回结肠动脉肠系膜上动脉61左结肠动脉乙状结肠动脉肠系膜下动脉左结肠动脉乙状结肠动脉肠系膜下动脉62直肠癌的手术治疗外科治疗的角度，临床上将直肠癌分为低位直肠癌(距肛门5cm以内)；中位直肠癌(距肛门5—10crn)；高位直肠癌(距肛门10cra以上)。这种分类对直肠癌根治手术方式的选择有重要参考价值解剖学分类是根据血供、淋巴回流、有无浆膜等因素区分，仍将直肠分为上段直肠和下段直肠直肠癌的手术治疗外科治疗的角度，临床上将直肠63

局部切除术适用于预后良好的T1和T2期肿瘤早期瘤体小局限于粘膜或粘膜下层分化程度高手术方式主要有经肛局部切除术骶后径路局部切除术

局部切除术64腹会阴联合直肠癌根治术(Miles手术)原则上适用于腹膜返折以下的直肠癌

低位直肠癌(距肛门5cm以内)T3/T4(ⅢB/ⅢC)腹会阴联合直肠癌根治术(Miles手术)原则上适用于腹膜返折65大肠癌的综合治疗课件66直肠前切除术(Dixon手术)是目前应用最多的直肠癌根治术

适用于距肛缘5厘米以上的直肠癌

TME手术原则

远端切缘距癌肿下缘2厘米以上

J型结肠袋：吻合口位于齿状线附近，术后便次增多，排便控制功能较差，采用J型结肠袋与直肠下段或肛管吻合，以改善控便功能

直肠前切除术(Dixon手术)是目前应用最多的直肠癌根治术67大肠癌的综合治疗课件68大肠癌的综合治疗课件69大肠癌的综合治疗课件70大肠癌的综合治疗课件71经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术(Hartmann手术)适用于因全身一般情况很差，不能耐受Miles手术或急性梗阻不宜行Dixon手术的直肠癌病人

经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术(Hartmann手术72腹腔镜结、直肠癌根治术腹腔镜手术优势创伤小恢复快可淋巴结清扫

不足之处远处转移不能完全发现局部浸润范围难确定腹腔镜结、直肠癌根治术73

其他后盆腔脏器清扫直肠癌侵犯子宫时，一并切除子宫全盆腔清扫直肠癌侵犯膀胱，行直肠和膀胱(男性)或直肠、子宫和膀胱切除晚期直肠癌，当病人发生排便困难或肠梗阻时，可行乙状结肠双腔造口施行直肠癌根治术的同时，要充分考虑病人的生活质量，术中尽量保护排尿功能和性功能，两者有时需权衡利弊，选择手术方式肛管癌多为鳞癌，行Mile手术+双侧腹股沟淋巴结清扫

其他后盆腔脏器清扫74术前治疗提高手术切除率、减少局部复发率术前放疗

术前4－6周开始，剂量30GY/10次/2w术前放化同期治疗

术前4－6周开始，剂量30GY/10次/2w+卡培他滨术前化疗

术前治疗提高手术切除率、减少局75放射治疗总的来说结肠癌不敏感，直肠癌较敏感术前放疗术中放疗控制不能切除病灶或残留亚临床病灶；减少正常组织损伤术后放疗减少局部复发率，提高生存率，尤其适合于Ⅲ期直肠癌术后。术中标记，提高手术效果复发转移放疗：局部控制、缓解症状放射治疗76放射治疗副作用食欲不振、乏力、恶心呕吐、腹痛放射性直肠炎、膀胱炎穿孔、出血放射性盆腔炎放射治疗副作用77术前化疗

估计手术困难，可采取术前化疗，又称新辅助化疗目的：病灶局限，利于手术切除抑制癌细胞活性，减少术中播散消灭亚临床病灶，减少术后复发缺点：延误手术时机化疗不良反应可能导致感染、伤口愈合困难术前化疗78术前化疗全身化疗Mayo、FOLFOX、XELOX介入化疗术前化疗全身化疗79术中化疗适应症：肿瘤已浸润浆膜外，或肉眼可判断淋巴结转移，腹膜播散种植，估计有残留病灶等目的：消灭残存病灶；提高术后生存率方法：多采用5-FU、DDP等腹腔或动脉给药术中化疗80术后辅助化疗适应症：早期大肠癌中有预后不良因素；进展期大肠癌目的：防止复发和转移，提高5年生存率疗程：6个周期时机：术后3周左右术后辅助化疗81晚期大肠癌化疗适应症：晚期不能手术者姑息手术后者根治术后复发转移者治疗目的：控制肿瘤病灶及转移病灶缓解临床症状改善生活质量；延长生存期晚期大肠癌化疗82腹腔化疗

适应症：T4、部分N2、N3、部分M1、腹腔种植、术后腹腔转移用药：5-FU、DDP、CAB、VP16、生物制剂腹腔注射+外周水化腹腔内保持大量液体非常重要，配合热疗优点：局部疗效高、不良反应低缺点：腹腔粘连、操作损伤腹腔化疗83常用化疗方案Mayo：

LV20mg/m2+5-FU425mg/m2,dl–5,每4周1疗程；治疗共24周FOLFOX：奥沙利铂+LV20mg/m2+5-FUXELOX：奥沙利铂iv.130mg/m2，d1＋口服卡培他滨1000mg/m22/d,d1晚-d15晨，每三周一次常用化疗方案Mayo：84FOLFIRI：

依立替康180mg/m2d1;LV200mg/m2d1;5-FU400mg/m2d1推注,接着46h持续滴注2.4-3g/m2Q2W

XELIRI：依立替康250mg/m2d1+卡培他滨1000mg/m22/d,d1晚-d15晨，每三周一次FOLFIRI：85

甲酰四氢叶酸Lv本身无细胞毒作用，为生化调节剂机制：在肿瘤细胞内与5-FU活化物脱氧氟尿苷酸及胸苷酸合成酶结成三联复合物，从而阻止尿苷酸向胸苷酸的活化，最终影响DNA的合成。用法：先用CF后用5-FU甲酰四氢叶酸Lv865-FU持续输注特点更高的有效率毒副反应下降，生活质量提高避免血浆峰浓度

5-FU持续输注特点87