诊断学复习指南与试题精选

几子几女。5.关于体格检查：耳和鼻不能简单描述为无分泌物，耳耵聍和鼻腔黏液为正常的分泌物，应描述有无脓性/异常分泌物；颈部不可描述为柔软，应为无强直或软；心脏左右浊音界要用三线格列表，右侧心浊音界不可空而不填。6.关于诊断：第一诊断要与主诉描述的症状一致；多个诊断要主次分明、顺序排列；一个诊断尽可能包括病因诊断、病理解剖诊断和功能诊断。二、常用医疗文书（一）入院记录多由住院医师书写，其主诉、现病史与住院病历相同，其他病史、体格检查可以简明记录，免去系统回顾和摘要。（二）再次住院病历旧病复发者，重点描述出院后情况和本次发病情况；新发疾病入院者，重新记录，原病记入既往史；主诉、现病史以外的病史可以从略，加以说明。（三）24h内入、出院记录或24h内入院死亡记录记录一般项目、主诉、入院情况、入院诊断、诊治经过、出院时间、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名；24h内死亡者记录一般项目、主诉、入院情况、入院诊断、诊治或抢救经过、死亡时间、死亡原因、死亡诊断、医师签名。（四）病程记录记录患者的病情变化、重要检查结果、上级医师查房意见、会诊意见、讨论意见、诊疗措施及效果、医嘱更改及理由等；要有分析判断和计划总结，要客观真实、全面系统、前后连贯。包括一般病程记录和特殊病程记录。特殊病程记录包括：首次病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、会诊申请和会诊记录、转出（入）记录、交（接）班记录、阶段小结、抢救记录、术前讨论记录、术前小结、麻醉记录、手术记录、术后病程记录、出（转）院记录、死亡记录、死亡讨论记录。（五）知情同意书诊疗过程中，需行手术治疗、特殊检查、特殊治疗、实验性临床医疗、医学美容患者，应履行告知义务，填写同意书。第2节门诊病历一、门诊初诊、复诊病历书写要求封面填写个人信息，特别注意填写药物过敏史、就诊时间；其他医院的检查要注明检查医院和日期；急危重患者要记录生命体征，急诊观察病人要书写观察病历，死亡病人要写抢救记录和死亡诊断；传染病要及时进行疫情报告。二、门诊初诊病历书写内容主诉、病史、体格检查、辅助检查、初步诊断、处理措施、医师签名。病史中的现病史要重点突出，与本次疾病有关的既往史、个人史、家族史可简要叙述；暂不明确的诊断，可打“？”；处理措施包括进一步检查、非药物治疗措施和药物治疗措施等。三、门诊复诊病历书写内容上次诊治后的病情变化和治疗反应；体格检查重点描述性的变化；需要补充的辅助检查；上级医师会诊意见；诊断或修正诊断；处理意见；医师签名。【试题精选】一、选择题A型题我国卫生部对病历所作的严格规范与要求中，对病历资料可以涂改B、伪造C、修改D、隐匿E、销毁2.书写过程中修改错字、错句，可以A、刀刮B、涂黑C、剪贴D、划双横线标示E、胶布粘去3.病历书写和使用过程中，可作以下处理A、涂改、伪造B、隐匿、销毁C、抢夺、霸占D、复印、复制E、涂黑、捏造4.关于病历，以下说法错误的是A、病历具有法律效力B、病历内容要真实、客观C、病历要反映患者的知情权和选择权D、病历表格中无内容者可用“/”或“-”表示E、急诊、抢救等记录要注明至时、分、秒5.家族史不包括A、父母健康情况B、子女健康情况C、兄弟姐妹健康情况D、家庭成员传染病情况E、配偶健康情况6.卫生部规定的“三级医师查房制度”中，三级医师是指A、主任、主治、住院医师B、主治、住院、实习医师C、主治、住院、进修医师D、主任、副主任、主治医师E、副主任、主治、住院医师7.手术同意书不需包括A、术前诊断B、拟施手术名称C、拟施手术的方法路径D、可能出现的并发症E、手术存在的风险8.关于知情权和选择权，以下说法正确的是A、经患者或任一家属签字后即可进行特殊检查或手术B、抢救患者时，家属或关系人不在场，医疗机构负责人或授权的负责人签字亦可实施手术C、实施保护性医疗措施时，不需向病人和家属说明事实D、输血为无创性治疗，无须患者或家属签字E、医疗美容无须患者本人或监护人签字X型题9．病历书写中应注意反映和体现A、患者的选择权B、患者的知情权C、内容的真实性D、内容的完整性E、内容的连续性10.个人史包括A、出生地及居留地B、生活习惯及嗜好C、职业和工作条件D、生育情况E、冶游史11.一般病程记录应包括A、病人的自觉症状、情绪、饮食、睡眠、大小便等情况B、病情变化C、诊疗操作记录D、补充诊断或修正诊断E、治疗情况及医患沟通情况12.抢救记录应包括A、病情变化的时间和情况B、抢救时间C、抢救措施D、参加抢救人员及职称E、尸检结果13.术前小结应包括A、一般项目和病历摘要B、术前诊断和诊断依据C、手术指征和手术名称D、手术方式和麻醉方式E、术前准备和签字情况14.死亡记录必须包括A、一般项目和入院情况B、诊疗经过和抢救经过C、死亡原因和死亡时间D、死亡诊断和尸检情况E、尸检结果和病理诊断15.特殊检查、特殊治疗的知情同意书内容必须包括A、检查治疗的项目B、检查治疗的目的C、检查治疗的费用D、检查治疗的风险E、检查治疗的并发症16.医疗美容必须向就医者本人或其近亲属告知治疗的A、适应证B、禁忌证C、医疗风险D、预期效果E、注意事项二、填空题1.住院病历最迟应在患者入院后小时内完成；抢救记录应在抢救结束以后小时内补记。实习或试用期医务人员书写的病历，应在小时内完成修改；首次病程记录应在入院后小时内完成。2.住院病历格式分为和两种。3.医疗活动中要有法律意识，病历中应体现患者的和。4.医疗活动中的“知情同意书”应有或签名。5.为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由或签名。6.主诉是患者就诊的最主要原因，包括、及。7.手术后患者的病情记录应连续记录天。8.主治医师查房记录最迟应在患者入院后小时内完成；转入记录应在病人转入本科室后小时内完成。9.阶段小结针对住院时间较长，或的患者。10.对门诊就医的患者，次就诊不能确诊，接诊医师就应请上级医师会诊。三、简答题1.病历书写的基本规则和要求有哪些？2.病例的重要性体现在哪些方面（为什么要写好病历）？【参考答案】一、选择题A型题1.C2.D3.D4.E5.E6.A7.C8.B9.ABCDE10.ABCE11ABCDE12.ABCD13.ABCDE14.ABCD15.ABDE16.ABCE二、填空题1.24、6、72、82.传统病历、表格病历3.病人、法定代理人4.知情权、选择权5.医疗机构负责人、被授权的负责人6.症状、体征、持续时间7.38.48、249.病情有重大转折、超过一个月10.3三、简答题（略）（王东）第4篇实验诊断第1章概论一、实验诊断学的概念（一）基本概念实验诊断（laboratorydiagnosis）指医生的医嘱通过临床实验室分析所得到的信息为预防、诊断、治疗和预后评价所用的医学临床活动。包括实验室前、实验室和实验室后三个部分。实验诊断是诊断学中一个重要组成部分，是临床医生必须掌握的基本知识。（二）实验诊断学与检验医学实验诊断学与检验医学的研究和教学的目的各有所侧重。实验诊断学是临床医学各专业诊断学教学的主要内容，教学重点是使学生掌握临床思维，运用实验结果，综合为临床所用。检验医学则是着重在检验的仪器、试剂、方法的研究和改进，为临床提供正确的检验结果以及检验项目的开发、检验技术的思维和选择，以及检验的质量控制等为主要内容。（三）实验诊断学的主要内容1.血液学检验：血液和造血组织的原发性血液病，以及非造血组织疾病所致的血液学变化的检查。2.体液与排泄物检验：对尿、粪和各种体液以及胃液、脑脊液、胆汁等排泄物、分泌液的常规检验。3.生化学检验：对组成机体的生理成分、代谢功能、重要脏器的生化功能、毒物分析及药物浓度监测等的检验。4.免疫学检验：免疫功能检查、临床血清学检查、肿瘤标志物等的检验。5.病原体检验：感染性疾病的常见病原体检查、医院感染的常见病原体检查、性传播性疾病的病原体检查，以及细菌耐药性检查等。（四）实验诊断学的应用范围实验诊断学以往主要是为临床诊断所用，随着医学模式由单纯的疾病诊治逐渐向健康保健、预防与医疗相结合的方向发展，其职能和应用价值也有所扩展。1.为临床医疗工作服务：为疾病的诊断和治疗计划的制定、分析病情、观察疗效、判断预后等提供科学依据。2.为开展预防工作提供依据：进行防病调查，能早期发现传染性疾病的传染源以及对损害人体的各种致病因素，为制定预防措施，控制疾病传播提供重要资料。3.进行社会普查：可了解社会群体的卫生状况和健康水平，及时发现潜在性疾病、遗传性疾病等，为制定卫生条例．提高防病治病的主动性，保护环境卫生，规划保健机构设置等提供依据。4.开展健康咨询：通过临床基础检验，为社会群众提供健康咨询，以保证健康，减少疾病，建立正确的生活规律，延长寿命。还可对开展计划生育、优生优育等提供实验基础。（五）实验诊断学的现状及发展趋势随着医学理论和技术的飞速发展，是临床医学检验日新月异，逐渐形成了一门现代医学中的新兴的独立学科—实验诊断学，高、难、新、尖实验项目的研究和推广，使检验内容更加完善，诊断水平不断提高，目前正在进行后基因时代的生物信息及时应用到诊断中来。（六）学习方法和要求实验诊断教学的安排正处在从基础课程过渡到临床课程的一个中间阶段，在这一阶段主要是掌握医学检验中带有概念性、普遍性和实用性的内容，为临床诊断和疾病防治所用。在现阶段要求掌握各项检验的影响因素，掌握各项检验的参考值及其临床意义；学会临床思维，能运用这些检验结果，结合其他临床资科综合分析，进行诊断和防治工作。二、实验诊断的影响因素和质量体系（一）影响检测因素1.分析前影响因素：主要有病人状况的个体差异，药物的体内作用等；2.分析中影响因素：主要有检验标本的采集和处理、仪器试剂、人员操作质控标准等因素；3.分析后影响因素：主要有检测记录、结果书写、计算机输入与临床沟通等。（二）完善质量保证体系1.室内质量控制：在实验室内部对所有影响质量的每一个环节进行系统控制。2.室间质量控制：多家实验室分析同一标本，有外部独立收集、分析和反馈实验室检测结果，评定实验室常规工作的质量，观察实验的准确性，建立起各实验室分析结果之间的可比性。3.全面质量控制：目标是对实验过程和实验服务进行连续的全方位的管理，最终符合临床要求。实验室质量体系：为了实现以患者为中心，为临床提供准确可靠检验结果的目标，临床实验室建立质量管理体系，确立质量方针和提出的质量目标，建立健全的管理体系，对影响检验质量和实验室目标的主导因素加以有效控制，以预防、减少、消除质量差错，用较低的质量成本向临床及患者提供满意的检验报告。目前可申请的国家认证体系有ISO17025，ISO15189体系。4.血液标本的采集和处理（1）血液标本的种类：全血用于对血细胞成分的检查，血清用于大部分临床生化检查和免疫学检查，血浆也适用于部分临床生化检查、凝血因子测定和游离血红蛋白测定等。（2）采血部位：①毛细血管采血：成人常在指端，婴幼儿可用拇趾或足跟，烧伤患者可选择皮肤完整处采血。主要用于床边项目和急诊项目，其结果代表局部的状态。②静脉采血：通常多在肘部静脉、腕部或手背静脉，婴幼儿在颈外静脉采血。需了解代表全身信息和需血量较多时采用。③动脉采血：多在股动脉穿刺采血，常用于血气分析时。（3）采血时间：①空腹采血：指在禁食8小时后空腹采取的标本，一般是在晨起早餐前采血。常用于临床生化检查。②特定时间采血：因人体生物节律在昼夜间有周期性变化，故在一天中不同时间采的血标本，检验结果也会随着变化，如激素、葡萄糖等的测定。③急诊采血：不受时间限制。（4）标本采集后的处理：①抗凝剂：采用全血或血浆标本时，采血后应立即将血液标本注入含适当抗凝剂的试管中，并充分混匀。如用肝素抗凝，则在抽血前先用肝素湿润注射器。常用的抗凝剂有：草酸盐、枸橼酸钠、肝素、乙二胺四乙酸二钠等。②及时送检和检测：血液标本采集后应尽快送检和检测。③微生物检验的血标本：血液标本采集后应立即注入血培养皿中送检，并防止标本的污染。5.骨髓标本的采集和处理：骨髓标本由骨髓穿刺而获得，采得骨髓液后，如用作细胞形态学检查，应立即将其制成涂片，并将涂片在空气中晃动使涂膜迅速干燥，以防止细胞聚集变形成溶血；如进行细菌培养，操作同血培养；进行造血干细胞培养则应用肝素抗凝，接种在特定的培养基中。标本均需及时送检。6.排泄物与体液标本的集和处理：尿液、粪便、浆膜腔穿刺液等标本采集后均应尽快送检。三、实验诊断的临床应用和评价（一）正确选择实验室检查项目实验诊断是临床诊断的一个重要组成部分，通过实验室对有关标本检验的结果，可以有不同的临床意义：有的疾病可直接得到确定诊断，有的可有辅助诊断价值，而有的检验则具有鉴别诊断的意义，因此．选择检验项目时必须了解各项检验的临床价值，应选择对疾病诊断灵敏度高和特异性强的检验项目来进行检查。另外，临床检验的内容日益丰富，项目繁多，选择检验项目时，从疾病诊断的实际需要出发，选用针对性和特异性较强的项目进行检查。（二）常用诊断性实验的评价指标表示诊断项目临床使用价值的公式有诊断灵敏度、诊断特异性和诊断准确度。1.诊断灵敏度：指某检验项目对某种疾病具有鉴别、确认的能力，数学式为所有病人中获得真阳性结果的百分数。2.诊断特异性：指某检验项目确认无某种疾病的能力，数学式为所有非病人中获得真阴性结果的百分数。3.诊断准确度：指某检验项目在实际使用中，所有检验结果中诊断准确结果的百分比。4.连续定量数据分析：应使用检验项目临床性评价分析方法制成评价曲线。从曲线上去寻找最佳判断限及其诊断灵敏度和特异性。（三）ROC曲线的临床应用ROC为信号接受操作特性图，是雷达对电子信号检出的性能的统计方法。在临床上用以对检验项目临床应用性能评价的定量资料进行归纳分析，改称为临床应用性能分析评价。1.病人和非病人的定量数据以分布图形式表示。2.所有数据列表以不同的限值为判断限，计算各组数据的真阳性率和假阳性率。3.假阳性率为横坐标，真阳性率为纵坐标，将数据点于图上并连接各点，绘制成临床性能评价曲线。4.常应用于两种以上诊断性检验的诊断价值的比较。（四）检验结果解释与临床的结合实验诊断在临床工作中虽甚重要，但检查所得结果仅是静态的数据和现象，用来判断动态的复杂机体有一定的局限性。因此，评价检验结果时必须紧密结合临床情况进行具体分析，才能恰当地作出合理的结论，指导临床防、诊、治工作。四、实验诊断的参考值范围与医学决定水平（一）参考范围检验的最终目的是衡量受检标本的结果是正常或是异常，因此，各种检验项目都应有判断标准，即所谓正常值或正常范围。正常值应是从正常人测得的值，但对“正常人”目前尚无确切的定义和概念，故已被参考值或参考范围的概念所替代。参考值是指对抽样的个体进行某项目检测所得的值；所有抽样组测得值的平均值加减其标准差即为参考范围。（二）医学决定水平绝大多数检验项目高于或低于参考值均有临床意义，而有些检验项目则仅是高于或低于参考值才有价值。临床上还可遇到检验结果略比参考值增高或减低称为临界值，对其意义的判断应首先排除技术或人为的误差，也可能是疾病早期或轻型的异常值，解释检验结果时必须结合其他临床资料全面考虑，以便能及时发现早期或潜伏期病人，必要时还需要进行动态观察，才有利于作出较为正确的判断。（三）危急值所谓检验“危急值”即当这种检验结果出现时，说明患者可能正处于危险的边缘状态，此时如果临床医生能及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，即可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。所以，“危急值”是表示危及生命的检验结果，故把这种检验数据称为危急值。在“危急值”临床实际应用过程中，不同性质的医院有不同的危急值。同时，由于检验样本的分析前段并不都能由临床实验室所控制，故有时出现的“危急值”并不是患者的实际检验结果，患者并无相应危急症状。【试题精选】一、名词解释1.实验诊断2.检验“危急值”二、填空题1.根据检测项目的不同，临床检验采用的血标本有、和。2.空腹采血是指在后，空腹采取的标本，一般是在前采血，常用于检查。3.动脉采血常用于时，多在动脉穿刺采血。4.常用的抗凝剂有、、和等。三、问答题1.简述实验诊断学的主要内容？2.简述血液标本的种类及应用范围？3.简述常用的采血部位及注意事项？4.简述影响检验结果的常见因素？【参考答案】一、名词解释（略）二、填空题1.全血、血浆、血清2.禁食8小时；晨起早餐；临床生化3.血气分析；股4.草酸盐、枸橼酸钠、肝素、乙二胺四乙酸二钠三、问答题（略）（刘云启）第2章临床血液学检验第1节血液一般检测血液一般检测包括血液细胞成分的常规检测（简称血液常规检测）、网织红细胞检测和红细胞沉降率检测。红细胞和血红蛋白检测（一）正常参考值红细胞数血红蛋白成年男性成年女性新生儿4.0～5.5×1012/L3.5～5.0×1012/L6.0～7.0×1012/L120～160g/L110～150g/L170～200g/L（二）临床意义1.红细胞及血红蛋白增多指单位容积血液中红细胞数及血红蛋白量高于参考值高限。红细胞数血红蛋白成年男性成年女性>6.0×1012/L>5.5×1012/L>170g/L>160g/L可分为相对性增多和绝对性增多两类：（1）相对性增多：是因血浆容量减少，使红细胞容量相对增加。（2）绝对性增多：临床上称红细胞增多症，按发病原因分为继发性和原发性两类：1）继发性红细胞增多症：是血中红细胞生成素增多所致。红细胞生成素代偿性增加：因血氧饱和度减低所致。红细胞生成素非代偿性增加：红细胞生成素增加与某些肿瘤或肾脏疾患有关。2）原发性红细胞增多症：即真性红细胞增多症，属骨髓增殖性疾病。2.红细胞及血红蛋白减少单位容积循环血液中红细胞数、血红蛋白量及血细胞比容低于参考值低限，通常称为贫血。（1）根据血红蛋白减低的程度将贫血分为四级：轻度：90～110g/L；中度：60～90g/L；重度：30～60g/L；极重度：＜30g/L。（2）按贫血原因分为：1）生理性减少：婴儿及儿童（<15岁）较正常成人低约10％～20％，妊娠中、晚期的孕妇及部分老年人均可使红细胞数及血红蛋白减少。2）病理性减少：见于各种贫血。根据贫血产生的病因和发病机制不同，可将贫血分为红细胞生成减少、红细胞破坏增多、红细胞丢失过多。3.红细胞形态学改变（1）正常红细胞呈双凹圆盘形，在血涂片中见到为圆形，大小较一致，直径6～9µm，平均7.5µm。染色后四周呈浅橘红色，而中央呈淡染区，大小约相当于细胞直径的1/3～2/5。病理情况下外周血中常见的红细胞形态异常有以下几种：1）大小异常：①小红细胞：红细胞直径小于6µm。见于低色素性贫血及球形细胞。②大红细胞：直径大于10µm。见于溶血性贫血、巨幼细胞贫血等。③巨红细胞：直径大于15µm。常见于巨幼细胞贫血。④红细胞大小不均：红细胞直径相差一倍以上。见于病理造血，反映骨髓中红细胞系增生明显旺盛。在增生性贫血达中度以上及巨幼细胞贫血时尤为明显。2）形态异常：①球形细胞：直径小于6µm，厚度增加大于2.9µm。细胞体积小，圆球形，着色深，中央淡染区消失。主要见于遗传性球形细胞增多症及自身免疫性溶血性贫血。涂片中此种细胞约占20％以上时才有诊断参考价值。②椭圆形细胞：红细胞的横径/长径＜0.78，呈椭圆形，或两端钝圆的长柱状。正常人血涂片中约1％椭圆形细胞。遗传性椭圆形细胞增多症病人有严重贫血时可达15％以上，一般高于25％一50％才有诊断价值。③口形细胞：红细胞中央淡染区呈扁平裂缝状，宛如微张口的嘴形或鱼口状。正常人血涂片中偶见，如多达10％以上，常见于遗传性口形细胞增多症。④靶形细胞：见于珠蛋白生成障碍性贫血、异常血红蛋白病。⑤镰形细胞：见于镰形细胞性贫血(血红蛋白S病)。⑥泪滴形细胞：见于骨髓纤维化、珠蛋白生成障碍性贫血、溶血性贫血等。⑦棘细胞及刺细胞：见于棘形细胞增多症、脾切除后、尿毒症等。⑧裂细胞：见于红细胞因机械或物理因素所致的破坏。⑨红细胞缗钱状形成：常见于多发性骨髓瘤、原发性巨球蛋白血症等。3）染色反应的异常①低色素性：提示血红蛋白含量明显减少。②高色素性：常见于巨幼细胞贫血。③嗜多色性：是一种刚脱核而未完全成熟的红细胞，增多反映骨髓造血功能活跃，红细胞系增生旺盛。见于增生性贫血，尤以溶血性贫血时为最多见。4）结构的异常：红细胞中出现异常结构。①嗜碱性点彩：又称为点彩红细胞。见于增生性贫血、巨幼细胞贫血及骨髓纤维化等，以及铅中毒。②染色质小体(Howell-Jollybody)：位于成熟红细胞或晚幼红细胞胞质中，此小体可能是幼红细胞在核分型过程中出现的一种异常染色质，或是核染色质的残留部分。常见于溶血性贫血、巨幼细胞贫血、脾切除后等。③卡-波环(Cabotring)：可能是纺锤体的残余物或是胞质中脂蛋白变性所致。常与Howell—Jollybody小体同时出现，见于溶血性贫血、巨幼细胞贫血、胆切除后或铅中毒等。④有核红细胞：成人外周血中出现有核红细胞均属病理现象，可见于各种贫血、红白血病，髓外造血（如骨髓纤维化）、及骨髓转移、严重缺氧等。二、白细胞的检测（一）白细胞计数参考值成人(4～10)×109/L新生儿(15～20)×109/L6个月～2岁(11～12)×109/L（二）白细胞分类计数百分比（％）绝对值（×109/L）中性粒细胞(N)中性杆状核粒细胞(st)中性分叶粒细胞(sg)嗜酸性粒细胞(E)嗜碱性粒细胞(B)单核细胞(M)淋巴细胞(L)0～550～700.5～50～13～820～400.04～0.52～70.05～0.50～0.10.12～0.80.8～4（三）中性粒细胞变异的临床意义1.中性粒细胞增多中性粒细胞增多常伴随白细胞总数的增多。生理性增多见于：饱餐、情绪激动、剧烈运动、高温或严寒、新生儿、月经期、妊娠5个月以上，以及分娩等。病理性增多见于：（1）急性感染：为最常见原因。（2）严重的组织损伤及大量血细胞破坏。（3）急性大出血：急性大出血1～2小时内者。（4）急性中毒。（5）白血病、骨髓增殖性疾病及恶性肿瘤。2.中性粒细胞减少白细胞总数低于4×109/L称为白细胞减少。中性粒细胞绝对值低于1.5×109/L，称为粒细胞减少症；低于0.5×109/L称为粒细胞缺乏症。引起中性粒细胞减少的病因有：（1）感染。（2）血液系统疾病。（3）物理、化学因素损伤。（4）单核-吞噬细胞系统功能亢进。（5）自身免疫性疾病。3.中性粒细胞的核象变化：（1）核左移：周围血中出现不分叶核粒细胞百分率增高（超过5％）时，称核左移。（2）核右移：周围血中若中性粒细胞核出现5叶或更多分叶，其百分率超过3％者，称核右移。4.中性粒细胞常见的形态异常（1）中性粒细胞的中毒性改变：①细胞大小不均；②中毒性颗粒；③空泡形成；④杜勒小体；⑤核变性等。（2）巨多分叶核中性粒细胞：多见于巨幼细胞贫血、抗代谢药物治疗后。（3）棒状小体：对急性粒细胞白血病的诊断较为特异。（4）其他与遗传有关的异常形态变化，如Pelger-Huet畸形等。（四）嗜酸性粒细胞变异的临床意义1.嗜酸性粒细胞增多可见于：（1）过敏性疾病。（2）寄生虫病。（3）皮肤病。（4）血液病。（5）某些恶性肿瘤。（6）某些传染病。（7）其他：风湿性疾病、过敏性间质性肾炎等。2.嗜酸性粒细胞减少可见于伤寒及长期应用肾上腺皮质激素后。（五）嗜碱性粒细胞变异的临床意义嗜碱性粒细胞增高可见于超敏反应，慢粒、慢性溶血及脾切除术后等血液病、恶性肿瘤、传染病等。嗜碱性粒细胞减少无临床意义。（六）淋巴细胞变异的临床意义1.淋巴细胞增多（1）生理性增多：儿童期淋巴细胞较高，4～6天后淋巴细胞可达50％，至4～6岁时，逐渐减低。（2）病理性淋巴细胞增多见于：1）感染性疾病。2）肿瘤性疾病。3）急性传染病的恢复期。4）移植排斥反应。在再障、粒细胞减少症和粒细胞缺乏症时中性粒细胞减少，故淋巴细胞比例相对增高，但淋巴细胞的绝对值并不增高。2.淋巴细胞减少：主要见于应用肾上腺皮质激素、烷化剂、抗淋巴细胞球蛋白等的治疗以及接触放射线、免疫缺陷性疾病、丙种球蛋白缺乏症等。3.异形淋巴细胞：在外周血中有时可见到一种形态变异的不典型淋巴细胞，称为异形淋巴细胞。根据细胞形态学特点将其分为三型：I型（泡沫型），Ⅱ型（不规则型），Ⅲ型（幼稚型）。异形淋巴细胞增多可见于：1）主要见于病毒感染性疾病；2）药物过敏；3）输血、血液透析或体外循环术后；4）其他疾病，如免疫性疾病、粒细胞缺乏症、放射治疗等也可出现异形淋巴细胞。（七）单核细胞变异的临床意义1.单核细胞增多（1）生理性增多：正常儿童及婴儿可增多。（2）病理性增多见于：1）某些感染：如疟疾、黑热病等。2）某些血液病：如单核细胞白血病、粒细胞缺乏症恢复期。3）急性传染病或急性感染的恢复期。2.单核细胞减少：一般无重要临床意义。附：类白血病反应类白血病反应是指机体对某些刺激因素所产生的类似白血病表现的血象反应。周围血中白细胞数大多明显增高，并可有数量不等的幼稚细胞出现。当病因去除后，类白血病反应也逐渐消失。引起类白血病反应的病因很多，以感染及恶性肿瘤最多见，其次还有急性中毒、急性溶血或出血等。类白血病反应按周围血白细胞总数的多少可分为白细胞增多性和白细胞不增多性两型，以前者为多见；按增多的细胞类型则可分为以下几种类型：1）中性粒细胞型，最常见。2）嗜酸性粒细胞型。3）淋巴细胞型。4）单核细胞型。表4-2-2中性粒细胞型白血病反应与慢性粒细胞白血病的鉴别诊断类白血病反应慢性粒细胞白血病明确的病因临床表现白细胞数及分类计数嗜碱及嗜酸性粒细胞粒细胞中毒性改变红细胞及血小板骨髓象中性粒细胞碱性磷酸酶Ph’染色体有原发疾病原发病症状明显中度增高，大多<100×109/L，以分叶核及杆状核粒细胞为主，原粒细胞少见不增多常明显无明显变化一般无明显改变积分显著增高无无消瘦、乏力、低热、盗汗、脾明显肿大显著增高，典型病例常>100×109/L，可见各发育阶段粒系细胞，与骨髓相似常增多不明显早期病例轻至中度贫血，血小板数可增高，晚期均减少极度增生，粒系细胞常占90％以上，以晚幼及中幼较为主，早幼粒+原粒不超过10％积分显著减低，甚至为0可见于90％以上病例三网织红细胞的检测（一）参考值百分数：成人0.005～0.015（0.5％～1.5％，平均1％）绝对值：（24～84）×109/L（二）临床意义（1）网织红细胞增多：表示骨髓造血功能旺盛，红系增生活跃。常见于增生性贫血，如溶血性贫血、急性失血性贫血、缺铁性贫血及巨幼细胞贫血等。（2）网织红细胞减少：表示骨髓造血功能减低，见于再生障碍性贫血。（三）网织红细胞生成指数（RPI）1.参考值正常人RPI为22.临床意义RPI＞3提示为溶血性贫血或急性失血性贫血；＜2则提示为骨髓增生低下或红细胞系成熟障碍所致的贫血。四血小板的检测（一）参考值（100～300）×109/L（二）临床意义1.血小板减少：血小板低于100×109/L称为血小板减少。引起血小板减少的原因有：①血小板的生成障碍；②血小板破坏或消耗增多；③血小板分布异常。2.血小板增多：血小板数超过400×109/L称为血小板增多。引起血小板增多的原因有①原发性增多：见于骨髓增生性疾病；②反应性增多：见于急性感染、急性溶血、某些癌症患者。（三）血小板平均容积和血小板分布宽度测定1.参考值MPV7～11flPDW15％～17％2.临床意义（1）血小板平均容积（MPV）代表单个血小板的平均容积。增加见于：①血小板破坏增加而骨髓代偿功能良好者；②造血功能抑制解除后，MPV增加是造血功能恢复的首要表现。减低见于：①骨髓造血功能不良，血小板生成减少；②有半数白血病患者MPV减低；③伴随血小板数而持续下降，是骨髓造血功能衰竭的指标之一。（2）血小板分布宽度（PDW）可反映血液内血小板容积大小的离散度，用所测单个血小板容积大小的变异系数加以表示。（四）外周血血小板形态1.大小的变化：血小板明显的大小不均，巨大的血小板主要见于原发性血小板减少性紫癜（ITP）、粒细胞白血病及某些反应性骨髓增生旺盛的疾病。2.形态的变化：异常血小板的比值超过0.10时才考虑有临床意义。正常幼稚型增多见于急性失血后，病理性幼稚型增多见于特发性和反应性血小板疾病。3.血小板分布情况五、红细胞沉降率测定（一）红细胞沉降率（ESR）是指红细胞在一定条件下沉降的速率。（二）参考值魏氏法：成年男性0～15mm／1h末成年女性0～20mm／1h末（三）影响血沉的因素1.红细胞因素：红细胞大小、形态及数量。2.血浆因素：1）增快因素：大分子蛋白质，如纤维蛋白原或脂类物质增多等；2）减慢因素：血浆清蛋白及卵磷脂等。（四）临床意义1.生理性变化：新生儿、12岁以下的儿童、妇女月经期、妊娠3个月以后及老年人血沉可增快。高原地区居民因有代偿性红细胞增多，故血沉低于平原地区。2.病理性增快：可见于（1）各种炎症性疾病；（2）组织损伤及坏死；（3）恶性肿瘤。（4）各种原因所致的血浆球蛋白相对或绝对增高时，血沉均可增快；（5）其他如部分贫血患者、糖尿病、肾病综合征等。3.血沉减慢：一般临床意义较小，严重贫血、球形红细胞增多症和纤维蛋白原含量重度缺乏者，血沉可减慢。六、血细胞比容测定和红细胞有关参数的应用（一）血细胞比容测定1.定义：血细胞比容（HCT），又称血细胞压积（PCV）是指血细胞在血液中所占容积的比值。2.参考值微量法：男0.467±0.039L/L女0.421±0.054L/L温氏法：男0.40～0.50L/L（40～50vol%），平均0.45L/L女0.37～0.48L/L（37～48vol%），平均0.40L/L3.临床意义（1）血细胞比容增高：常见于各种原因所致的血液浓缩及红细胞增多，如真性红细胞增多症等。（2）血细胞比容减低：见于各种贫血。（二）红细胞平均值的计算1.平均红细胞容积（MCV）：指每个红细胞的平均体积，以飞升（fl）为单位。参考值:手工法：82～92fl血细胞分析仪法：80～100fl2.平均红细胞血红蛋白量（MCH）：每个红细胞内所含血红蛋白的平均量，以皮克（pg）为单位。参考值:手工法：27～31pg血细胞分析仪法：27～34pg3.平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）：指每升血液中平均所含血红蛋白浓度（g）。参考值：320～360g/L（32％～36％)临床意义：根据上述三项红细胞平均值可进行贫血的形态学分类，见表4-2-3。表4-2-3贫血形态学分类贫血形态学分类MCVMCHMCHC病因正常细胞性贫血大细胞链贫血小细胞低色素性贫血单纯小细胞性贫血80～100＞100＜80＜8027～34＞34＜27＜2732～3632～36＜3232～36再障、急性失血性贫血、多数溶贫、骨髓病性贫血巨幼贫及恶性贫血缺铁性贫血、珠蛋白生成障碍贫血、铁粒幼细胞性贫血慢性感染、炎症、肝病、尿毒症、肿瘤、风湿病等所致贫血（三）红细胞体积分布宽度测定（RDW）：是反映外周血中红细胞体积异质性的参数。反映红细胞体积大小的变异系数。1.参考值RDW－CV11.5％～14.5％。2.临床意义（1）用于贫血的形态学分类：表4-2-4根据MCV、RDW的贫血形态学分类MCVRDW贫血分类常见疾病增高正常减低正常增高正常增高正常增高大细胞均一性贫血大细胞非均一性贫血正常细胞均一性贫血正常细胞非均一性贫血小细胞均一性贫血小细胞非均一性贫血部分再生降碍性贫血巨幼细胞贫血、MDS急性失血性贫血再生障碍性贫血、PNH、G6PD缺乏症等珠蛋白生成障碍性贫血、球形细胞增多症等缺铁性贫血（2）用于缺铁性贫血的诊断和鉴别诊断。第2节溶血性贫血的实验室检测溶血性贫血是指各种原因导致红细胞生存时间缩短，破坏增多或加速，而骨髓代偿造血功能不足以补偿其损耗时所发生的一类贫血。一溶血性贫血的筛查检测1.血浆游离血红蛋白检测（1）参考值：＜50mg/L（1～5mg/dl）（2）临床意义：血管内溶血时血浆游离血红蛋白明显增高。血管外溶血时血浆游离血红蛋白正常。自身免疫性溶血性贫血、珠蛋白生成障碍性贫血可轻度增高。2.血清结合珠蛋白检测（1）参考值：0.7～1.5g/L（70～150mg/dl）（2）临床意义：各种溶血时血清结合珠蛋白均有减低，以血管内溶血减低为显著。3.血浆高铁血红素清蛋白检测：（1）正常值阴性（2）临床意义阳性结果表示为严重血管内溶血，此时结合珠蛋白已消耗殆尽。4.含铁血黄素尿试验(Rous试验)（1）正常值阴性（2）临床意义慢性血管内溶血可呈现阳性，并持续数周。常见于阵发性睡眠性血红蛋白尿。在溶血初期可阴性。5.红细胞寿命测定用51Cr标记红细胞检测红细胞半衰期。正常红细胞半衰期为25～32天。溶血性贫血时常小于15天。这是确定溶血性贫血的可靠方法。二红细胞膜缺陷的检测1.红细胞渗透脆性试验（1）参考值开始溶血：0.42%～0.46%（4.2～4.6g/L）NaCl溶液完全溶血：0.28%～0.34%（2.8～3.4g/L）NaCl溶液（2）临床意义：①脆性增高：即开始溶血＞0．50％、完全溶血＞0．38％NaCl溶液时为脆性增高。主要见于遗传性球形细胞增多症、温抗体型自身免疫性溶血性贫血、遗传性椭圆形细胞增多症。②脆性减低：常见于海洋性贫血、缺铁性贫血、某些肝硬化及阻塞性黄疽等。2.红细胞孵育渗透脆性试验（1）参考值未孵育：50%溶血为4.00～4.45g/LNaCl37℃孵育24h：50%溶血为4.65～5.9g/LNaCl（2）临床意义常用于轻型遗传性球形细胞增多症、遗传性非球形细胞溶血性贫血的诊断和鉴别诊断。①脆性增高：见于遗传性球形细胞增多症、遗传性椭圆形细胞增多症、遗传性非球形细胞溶血性贫血。②脆性减低：见于珠蛋白生成障碍性贫血、缺铁性贫血、镰形细胞贫血、脾切除术后。3.自身溶血试验及纠正试验（1）参考值：正常人红细胞经孵育48h后，仅轻微溶血、溶血度＜3.5%；加葡萄糖和加ATP孵育，溶血明显纠正，溶血度均＜1%。（2）临床意义：可作为遗传性球形细胞增多症和先天性非球形细胞性溶血性贫血的鉴别诊断。三红细胞酶缺陷的检测1.高铁血红蛋白还原试验（1）参考值：高铁血红蛋白还原率＞75%；高铁血红蛋白0.3～1.3g/L。（2）临床意义：减低：蚕豆病和伯氨喹型药物溶血性贫血患者。2.氰化物—抗坏血酸试验临床意义①正常血液要在几小时以后才变成暗色；②纯合子G6PD缺乏的血液变成棕色（巧克力色），在2h内即变色，杂合子者要3～4h变色。3.变性珠蛋白小体生成试验（1）参考值：＜30%。（2）临床意义：G6PD缺乏症，不稳定Hb、HbH病等常高于45%。4.葡萄糖－6－磷酸脱氢酶荧光斑点试验和活性测定（1）参考值：正常人有甚强荧光。（2）临床意义：G6PD缺陷者荧光很弱或无荧光；杂合子或某些G6PD变异体者则可能有轻到中度荧光。正常人酶活性为4.97±1.43U/gHb。5.丙酮酸激酶荧光筛选试验和活性测定（1）参考值：正常丙酮酸激酶（PK）活性荧光在20min内消失。酶活性15.1±4.99U/gHb。（2）临床意义：PK严重缺乏（纯合子）荧光60min不消失；杂合子者荧光25～60min消失。四珠蛋白生成异常的检测1.血红蛋白电泳（1）参考值：正常人的电泳图谱显示4条区带，最靠阳极端的为量多的HbA，其后为量少的HbA2，再后为两条量更少的红细胞内的非血红蛋白成分（NH1和NH2）。（2）临床意义：①HbA2增高：是诊断β-轻型地中海贫血的重要依据。②HbA2减低：缺铁性贫血及铁粒幼细胞贫血HbA2减低。2.胎儿血红蛋白酸洗脱试验临床意义：脐带血、新生儿、婴儿阳性，成人小于1%。地中海贫血患者轻型者（杂合子）仅少数红细胞呈阳性，重型者阳性红细胞明显增多。3.胎儿血红蛋白测定或HbF碱变性试验（1）参考值：成人＜2%。新生儿55～85%，1岁左右同成人。（2）临床意义：增高：β-地中海贫血明显增高，重型者高达80～90%。急性白血病、再生障碍性贫血、红白血病、淋巴瘤等也可轻度增高。4.HbA2定量测定（1）参考值：1.1～3.2%。（2）临床意义：同血红蛋白电泳。五自身免疫性溶血性贫血检测1.抗人球蛋白试验临床意义：（1）正常人抗人球蛋白直接、间接试验均呈阴性。（2）直接试验阳性见于温抗体型自身免疫性溶血性贫血、新生儿同种免疫溶血病、SLE、类风湿性关节炎、恶性淋巴瘤等。（3）间接抗人球蛋白试验主要见于Rh或ABO妊娠免疫性新生儿溶血病的母体血清中不完全抗体的检测。2.冷凝集试验：（1）参考值：效价＜1:40，反应最适温度为4℃。（2）临床意义：某些AIHA病人的冷凝集素效价很高，有的可达64000或更高。六阵发性睡眠性血红蛋白尿症有关检测1.酸化溶血试验（Ham试验）（1）原理：酸溶血试验：阵发性睡眠性血红蛋白尿病人的红细胞膜对补体敏感，加入用稀盐酸酸化的血清中孵育后可呈现溶血现象。（2）临床意义：正常人本试验结果呈阴性，阵发性睡眠性血红蛋白尿症常为阳性。2.蔗糖溶血试验（1）原理：蔗糖溶血试验的原理与酸溶血试验相似，患者红细胞对补体敏感性增高，经孵育可使蔗糖进入细胞而溶血。（2）临床意义：作为PNH的筛选试验，如呈阳性再做酸溶血试验以进行确诊。3.蛇毒因子溶血试验临床意义：本试验为特异性PNH试验。第3节血细胞形态特征一、血细胞发育过程中形态学演变的一般规律1.胞体：由大变小，巨核细胞系相反，早幼粒细胞可比原粒细胞稍大。2.胞质：量由少到多，颜色由深蓝变浅染，甚至淡红，颗粒由无→嗜天青颗粒→特异性颗粒，红细胞无颗粒。3.细胞核：（1）大小：由大变小，巨核细胞的胞核则由小明显变大。（2）核形：由规则到不规则，甚至分叶，淋巴及浆细胞变化不大。（3）染色质：由疏松到粗糙、致密或凝集成块。（4）核仁：由有到无。（5）核膜：由不明显到明显。4.核质比例：由大到小，巨核细胞相反。二、血细胞的细胞化学染色（一）过氧化物酶染色（POX染色）1.结果：胞质中无蓝黑色颗粒者为阴性反应，出现细小颗粒、分布稀疏者为弱阳性反应，颗粒粗大而密集者为强阳性反应。过氧化物酶主要存在于粒细胞系和单核细胞系中。其他各系细胞如淋巴细胞、幼红细胞、巨核细胞等均呈阴性反应。2.临床意义：过氧化物酶染色主要用于急性白血病类型的鉴别。急性粒细胞白血病时多呈强阳性反应；急性单核细胞白血病时呈弱阳性或阴性反应；急性淋巴细胞白血病则呈阴性反应。因此，POX染色对急性粒细胞白血病与急性淋巴细胞白血病的鉴别最有价值。（二）中性粒细胞碱性磷酸酶染色1.原理：中性粒细胞碱性磷酸酶(NAP)的显示方法有偶氮偶联法和钙—钻法两种。2.结果：碱性磷酸酶主要存在于成熟阶段的中性粒细胞(分叶核及杆状核)，其他血细胞均呈阴性反应。阳性反应为在胞质中出现灰色到棕黑色颗粒，反应强度分为5级，即“—”、“1+”、“2+”、“3+”、“4+”。反应结果以阳性反应细胞的百分率和积分值来表示。3.参考值：成人NAP阳性率10％～40％；积分值40～80(分)。4.临床意义：1）感染性疾病：急性化脓菌感染时NAP活性明显增高，病毒性感染时其活性在正常范围或略减低。2）慢性粒细胞白血病的NAP活性明显减低，积分值常为0。类白血病反应的NAP活性极度增高。3）急性粒细胞白血病时NAP积分值减低；急性淋巴细胞白血病的NAP积分值多增高；急性单核细胞白血病时一般正常或减低。4）再生障碍性贫血时NAP活性增高；阵发性睡眠性血红蛋白尿时活性减低。5）其他血液病：恶性淋巴瘤、慢性淋巴细胞白血病、骨髓增殖性疾病时NAP活性中等度增高。恶性组织细胞病时NAP活性降低。6）腺垂体或肾上腺皮质功能亢进，应用肾上腺皮质激素、ACTH、雌激素等NAP积分值可增高。（三）α-醋酸萘酚酯酶染色又称非特异性酯酶染色1.结果：此酶主要存在于单核系细胞中。原单核细胞为阴性反应或弱阳性反应，幼单核细胞和单核细胞呈阳性反应，粒系细胞一般为阴性或弱阳性反应，淋巴细胞一般为阴性反应。2.临床意义：急性单核细胞白血病时呈强阳性反应，但单核细胞中的酶活性可被氟化钠(NaF)抑制，故在进行染色时常同时做氟化钠抑制试验。急性粒细胞白血病时，呈阴性反应或弱阳性反应，但阳性反应不被氟化钠抑制。（四）糖原染色1.结果：胞质中出现红色物质者为阳性反应。阳性反应物可呈颗粒状、小块状或弥漫均匀红色。2.临床意义：1）红血病或红白血病时幼红细胞呈强阳性反应，积分值明显增高，有助于与其他红细胞系统疾病的鉴别。2）急性白血病类型的鉴别：急性粒细胞白血病时，原粒细胞呈阴性反应或弱阳性反应，阳性反应物质呈细颗粒状或均匀淡红色；急性淋巴细胞白血病时，白血病性原淋和幼淋细胞常呈阳性反应，阳性反应物质呈粗颗粒状或块状；急性单核细胞白血病时，白血病性原单核细胞大多为阳性反应，呈弥漫均匀红色或细颗粒状，有时在胞质边缘处颗粒较粗大。（五）铁染色1.原理：人体内的铁有一定量以铁蛋白和含铁血黄素的形式贮存在骨髓中的单核-吞噬细胞的胞质内，称为细胞外铁。正常幼红细胞（主要是晚红细胞）中也含有含铁血黄素，称细胞内铁。这些铁可用普鲁士蓝反应染色法显色。2.参考值：（1）细胞外铁：1+～2+，大多为2+。（2）细胞内铁：20％～90％，平均值为65％。幼红细胞中含有粗大的深染的铁粒在10个以上，并环绕细胞核排列超过核周径2/3以上者，称为环形铁粒幼细胞。3.临床意义：1）铁染色是目前诊断缺铁性贫血及指导铁剂治疗的一项可靠和切合临床实用的检验方法。2）非缺铁性贫血，如珠蛋白生成障碍性贫血、铁粒幼细胞性贫血、溶血性贫血、巨幼细胞贫血、再生障碍性贫血及骨髓病性贫血等，细胞外铁多增加，常＞3+～4+。3）铁粒幼细胞性贫血时，因血红素合成障碍，铁利用不良，铁粒幼细胞增多，并可见到环状铁粒幼细胞，占幼红细胞的15％以上。骨髓增生异常综合征(MDS)中，难治性贫血伴环状铁粒幼细胞增多(RAS)这一类型，铁粒幼细胞也增多，环状铁粒幼细胞＞15％。表4-2-4几种常见急性白血病的细胞化学染色结果染色急淋急粒急单红白血病POXα-NAE+NaFNAPPAS-增加+,粗颗粒状或块状+～+++不被NaF抑制减少-或+，弥漫性淡红色-～+能被NaF抑制正常或增加-或+，弥漫性淡红色或细颗粒状视合并的白细胞类型而定同上+++同上去掉此处+第4节血型鉴定与交叉配血试验血型是人体血液的一种遗传性状，各种血液成分包括红细胞、白细胞、血小板及某些血浆蛋白在个体之间均具有抗原成分的差异，受独立的遗传基因控制。由若干个相互关联的抗原抗体组成的血型体系，称为血型系统。一、红细胞血型系统红细胞血型总共至少有400多种血型抗原。其中最重要的是ABO血型系统，其次为Rh血型系统。(一)ABO血型系统1.ABO血型系统的抗原和抗体根据红细胞表面是否具有A或B抗原(又称A或B凝集原)，血清中是否存在抗A或抗B抗体(又称抗A或抗B凝集素)，ABO血型系统可分为四型。红细胞上具有A抗原，血清中有抗B抗体为A型；红细胞上有B抗原，血清中有抗A抗体为B型；红细胞上有A和B抗原，血清中不含抗A和抗B抗体者为AB型；红细胞上均不具有A和B抗原，而血清中有抗A和抗B抗体者为O型。2.ABO血型的亚型ABO血型系统中重要的亚型是A抗原亚型。（1）A亚型A型中主要的亚型有A1和A2。A1亚型的红细胞上具有Al和A抗原，其血清中含有抗B抗体。A2亚型的红细胞上只有A抗原，其血清中除含抗B抗体外，尚可有少量的抗A1抗体。已知A1抗原与抗A1抗体之间呈特异性凝集反应，故A1与A2两亚型之间的输血可能引起输血反应。（2）B亚型B亚型不多见，命名也不统一，故B亚型的临床意义不大。3.ABO血型鉴定和交叉配血试验（1）ABO血型鉴定：ABO血型抗体能在生理盐水中与相应红细胞抗原结合而发生凝集反应。进行ABO血型鉴定时，采用标准的抗A及抗B血清以鉴定被检者红细胞上的抗原(Beth-vincent直接试验)，同时用标准的A型及B型红细胞鉴定被检者血清中的抗体(Simonin反转试验)。只有被检者红细胞上的抗原鉴定和血清中的抗体鉴定所得结果完全相符时才能肯定其血型类别。（2）交叉配血试验：输血前必须进行交叉配血试验。交叉配血试验常采用试管法进行。由于配血试验主要是检查受血者血清中有无破坏供血者红细胞的抗体，故受血者血清加供血者红细胞悬液相配的一管称为主侧；供血者血清加受血者红细胞相配的一管称为次侧，两者合称为交叉配血。结果判断：同型血之间作交叉配血时，主侧管与次侧管均无凝集反应，表示配血完全相合，可以输血；不论何种原因导致主侧管有凝集时，则绝对不可输用。异型配血时(指供血者系O型，受血者为A型或B型)，如主侧管无凝集及溶血，而次侧管出现凝集，但凝集较弱，效价<1:200，可以试输少量(不超过200ml)该型血液。4.ABO血型系统的临床意义（1）在输血上的意义：输血在临床上的应用颇为广泛。每个人都具有ABO血型系统中的某种抗原或某种"天然抗体"，故输血前必须准确鉴定供血者与受血者的血型，选择同型人的血液，并经交叉配血试验，证明完全相配合时才可输用。如输入异型血，可迅速引起严重的溶血性反应，甚至危及生命，为此必须坚持同型输血。（2）新生儿同种免疫溶血病：是指母亲与胎儿血型不合引起血型抗原免疫所致的一种溶血性疾病。在我国最多见的是ABO血型系统所引起的溶血病，其次为Rh系统所引起。（3）ABO血型与器官移植：已知ABO抗原是一种强移植抗原，如供者与受者ABO血型不合可加速对移植物的排斥，特别是皮肤和肾移植。（4）其他：ABO血型检查还可用于亲缘鉴定，可疑血迹、精斑、毛发等的鉴定，以及与某些疾病相关性的调查。（二）Rh血型系统1940年Landsteiner和Wiener用恒河猴的红细胞作为抗原免疫豚鼠或家兔所得到的抗血清，能与85%白人的红细胞发生凝集现象，证明人的红细胞上有与恒河猴红细胞相同的抗原，于是将此抗原命名为Rh抗原。含有这种抗原者称为Rh阳性，不含这种抗原者称为Rh阴性。1.Rh血型系统的抗原和抗体Rh抗原主要有5种，其抗原性的强弱依次为D、E、C、c、e，以D的抗原性最强，其临床意义更为重要。2.Rh血型系统的鉴定（1）Rh抗体主要是不完全抗体，如用5种不完全抗体标准血清(抗D、抗E、抗C、抗c、抗e)进行鉴定者，可将Rh血型系统分为18个型别。若仅用抗D血清进行鉴定，则就粗略地分为Rh阳性及阴性两类。（2）鉴定所采用的方法，依抗体的性质而定。如系完全抗体可用生理盐水凝集试验；如系不完全抗体则应用胶体介质法、木瓜酶(或菠萝酶)法或抗人球蛋白法等进行检查。3.Rh血型系统的临床意义（1）Rh血型系统所致的溶血性输血反应。（2）新生儿Rh溶血病。二、其他血型系统（一）白细胞抗原系统白细胞抗原可分为自细胞本身特有的以及与其他血液成分共有的两大类，后者包括HLA抗原及某些红细胞血型抗原。（二）血小板抗原及抗体人类血小板表面具有复杂的血小板血型抗原，通常分为血小板非特异性抗原和特异性抗原。这些抗原系统均是由遗传决定的。（三）血清蛋白成分的抗原特异性由于遗传基因的不同，已发现血清蛋白中的许多成分，如免疫球蛋白、结合珠蛋白、清蛋白、铜蓝蛋白、运铁蛋白、血清酶型以及红细胞酶型等，均有型的差别，具有抗原特异性。第5节常见血液病的血液学特征贫血是按骨髓增生情况分为增生性贫血和增生不良性贫血。凡贫血而骨髓造血功能显示增生者统称为增生性贫血，根据其增生的幼红细胞类型可分为：①正常幼红细胞增生；②巨幼红细胞增生。增生不良性贫血是指贫血而骨髓造血功能显示减低或衰竭者，如再生障碍性贫血。临床上常见的几种贫血的血液学特点分述如下：一、贫血1.缺铁性贫血典型的血液学特征是呈小细胞低色素性贫血，为国内贫血中最常见的一种。血象：（1）红细胞、血红蛋白均减少，以血红蛋白减少更为明显。（2）轻度贫血时成熟红细胞的形态无明显异常。中度以上贫血时红细胞体积减小，淡染，中央苍白区扩大。严重贫血时红细胞中央苍白区明显扩大而呈环状，并可见嗜多色性红细胞及点彩红细胞增多。（3）网织红细胞轻度增多或正常。（4）白细胞计数和分类计数，以及血小板计数一般正常。严重贫血时，白细胞和血小板可轻度减少。骨髓象：（1）骨髓增生明显活跃，粒红细胞比例降低。（2）红细胞系统增生活跃，以中、晚幼红细胞为主。中度以上贫血时，幼红细胞体积减小，胞质量少，细胞边缘不整齐，核畸形，晚幼红细胞的核固缩呈小而致密的紫黑色的“炭核”，严重贫血时可呈环状。成熟红细胞形态的变化同血象。（3）粒细胞系相对减少，但各阶段细胞的比例及形态大致正常。巨核细胞系正常。2.溶血性贫血溶血性贫血是由于各种原因使红细胞寿命缩短，破坏增加，而骨髓的代偿造血功能不足以补偿其损耗时所引起的一组贫血。血象：（1）红细胞、血红蛋白减少，两者呈平行性下降。（2）红细胞系增生活跃表现：红细胞大小不均，易见大红细胞、嗜多色性红细胞及有核红细胞(以晚幼红或中幼红细胞为主)，以及可见Howell-jolly小体、Cabot环、点彩红细胞等。有时出现特殊的异形红细胞增多，如球形细胞、靶形细胞、裂细胞等，对病因诊断具有一定意义。（3）网织红细胞增多，尤其是急性溶血时常明显增多。（4）急性溶血时白细胞和血小板计数常增多。中性粒细胞比例增高，并有中性粒细胞核左移现象。骨髓象：（1）骨髓增生明显活跃。（2）红细胞系显著增生，幼红细胞常＞30％，急性溶血时甚至＞50％，使粒红比例降低或倒置。各阶段幼红细胞均增多，但以中、晚幼红细胞增多为主，易见核分裂象、核畸形、Howell-jolly小体、嗜碱点彩等。成熟红细胞形态也可见到与血象相同的变化。（3）粒细胞系相对减少，各阶段细胞的比例及形态大致正常，巨核细胞系一般正常。3.巨幼细胞贫血巨幼细胞贫血是由于叶酸及(或)维生素B12缺乏使DNA合成障碍所引起的一组贫血。其血液学改变的典型特征是除出现巨幼红细胞外，粒细胞系也出现巨幼特征及分叶过多。严重时巨核细胞和其他系统血细胞以及黏膜细胞也可发生改变。血象：（1）红细胞、血红蛋白均减少。（2）红细胞呈大小不均，易见椭圆形巨红细胞，并可见嗜多色性红细胞、点彩红细胞、Howell-jolly小体及Cabot环。有时可出现中、晚巨幼红细胞。（3）网织红细胞正常或轻度增多。（4）白细胞计数正常或轻度减少，成熟粒细胞有核分叶过多现象。（5）血小板计数减少，可见巨大血小板。骨髓象：（1）骨髓增生明显活跃。（2）红细胞系列明显增生，幼红细胞百分率常在40％～50％以上，并出现巨幼红细胞系列，呈核质发育不平衡，细胞核的发育落后于胞质，称“核老幼浆”现象。贫血严重者，易见Howell-jolly小体及点彩红细胞等。（3）粒细胞系相对减少。但本病早期巨粒细胞先于巨幼红细胞出现，以巨晚幼粒细胞及巨杆状核粒细胞为多见，分叶核粒细胞有分叶过多现象，具有早期诊断意义。（4）巨核细胞数大致正常或增多，可见巨幼变及核分叶过多，核质发育不平衡现象4.再生障碍性贫血简称再障，是由于多种原因所致骨髓造血干细胞减少和(或)功能异常及造血微环境损伤，导致红细胞、粒细胞和血小板生成减少的一组综合征。主要临床表现为贫血、感染和出血。根据临床表现和血液学特点可分为急性型和慢性型两型。（1）急性型：急性型再生障碍性贫血(AAA)又称重型再障I型(SAA-l)，起病急，发展迅速，常以严重出血和感染为主要表现。血象：呈全血细胞减少。①红细胞、血红蛋白显著减少，两者平行性下降，呈正常细胞正常色素性贫血；②网织红细胞明显减少，绝对值＜0.5×109/L，甚至为0。③白细胞明显减少。多数病例为(1.0～2.0)×109/L；淋巴细胞相对增高，多在60％以上，有时可高达90％以上。外周血中一般不出现幼稚细胞；④血小扳明显减少，常＜20×109/L，严重病例常＜10×109/L。骨髓象:①骨髓增生明显减低。骨髓小粒空虚，造血细胞缺乏。大多为非造血细胞；②粒、红两系细胞极度减少，淋巴细胞相对增高，可达80％以上；③巨核细胞显著减少，多数病例常无巨核细胞可见；④浆细胞、肥大细胞(组织嗜碱细胞)、网状细胞等增高。（2）慢性型：慢性型再生障碍性贫血(CAA)起病和进展缓慢，以贫血和轻度皮肤、黏膜出血症状多见，严重出血和感染少见。病程多在4年以上。慢性型再障在病程中如病情恶化，临床表现及血液学变化与急性型再障相似，则称为重型再障Ⅱ型(SAA-Ⅱ)。血象：表现为二系或三系细胞不同程度减少。①红细胞、血红蛋白平行性下降，呈正常细胞正常色素性贫血；②网织红细胞减少，绝对值低于正常，常小于15×109/L，部分病例骨髓呈局灶性增生者，则可有轻度增高；③白细胞减少，多在(2.0～3.0)×109/L，分类中性粒细胞减少，但绝对值＞0.5×109/L；淋巴细胞相对增高，一般不超过50％；④血小板减少，多在(30～50)×109/L。骨髓象：①骨髓增生减低，但可出现局灶性代偿造血灶；②巨核细胞、粒细胞、红细胞三系细胞均不同程度减少。巨核细胞减少常早期就出现，治疗有效时恢复也最慢，故在诊断上的意义较大；③淋巴细胞相对增多，浆细胞、肥大细胞和网状细胞分类值也可增高，但均比急性型为少；④有时可有中性粒细胞核左移及粒细胞退行性变等现象。二白血病（一）定义：白血病是造血系统的一种恶性肿瘤。其特点为造血组织中白血病细胞呈过度异常增生与分化成熟障碍，并浸润其他器官和组织，而正常的造血功能则受抑制。临床上出现不同程度的贫血、出血、感染和浸润症状。（二）分类及分型：根据白血病的细胞分化程度和自然病程，白血病可分为急性和慢性两大类。成人急性白血病中以急粒白血病最多见，儿童则以急淋白血病较多见。慢性白血病中慢粒白血病多见。急性白血病的FAB分型将急性白血病分为急性淋巴细胞白血病(ALL)和急性髓细胞白血病(AML)两大类，后者又称急性非淋巴细胞白血病(ANLL)。ALL分为Ll、L2、L3个亚型；AML分为M1—M7等7个亚型。（三）白血病血象及骨髓象特点：1.急性白血病血象：①红细胞及血红蛋白中度或重度减少，呈正常细胞正常色素性贫血。②白细胞正常、增多或减少，以增多为多见，多在(10～50)×109/L之间。可见一定数量的白血病性原始或幼稚细胞，所占百分率一般30％～90％。③血小板计数减少。骨髓象：①骨髓增生明显活跃或极度活跃。②一系或二系原始细胞(包括I型或Ⅱ型)明显增多≥30％有核细胞。③其他系列血细胞均受抑制而减少。④涂片中分裂型细胞和退化细胞增多。如急淋白血病中“篮细胞”较其他类型白血病中多见；在急粒和急单白血病中，可见到Auer小体；急性红白血病时，可见幼红细胞呈巨幼样变。2.慢性白血病（1）慢性粒细胞白血病：慢性粒细胞白血病(CML)为起于造血干细胞的克隆性增殖性疾病，以粒系细胞增生为主。突出的临床表现为脾明显肿大和粒细胞显著增高。细胞遗传学的特征为具有特异性的Ph染色体和abl/bcr融合基因。病程一般为1～4年，自然临床过程为慢性期逐渐进展为加速期，以至急变期。血象：①红细胞及血红蛋白早期正常或轻度减少，随病情发展贫血逐渐加重，一般为正常细胞正常色素性贫血；②白细胞显著增高为突出表现，多数在(100～300)×109/L，分类计数粒细胞比例增高，以中性中幼粒细胞以下阶段为主，尤以中性晚幼粒细胞为多见，原粒细胞和早幼粒细胞＜10％。嗜碱性粒细胞增高、嗜酸性粒细胞也增高；③血小扳早期增多或正常，疾病加速期及急变期，血小板可进行性下降。骨髓象：①骨髓增生极度活跃；②粒细胞系显著增生，常在90％以上，粒红比例明显增高。各阶段粒细胞均见增多，以中性中幼粒和晚幼粒细胞居多，原粒和早幼粒细胞＜10％。嗜碱性粒细胞和嗜酸性粒细胞也增多，一般均＜10％；③幼红细胞增生受抑制，成熟红细胞形态无明显异常；④巨核细胞早期增多，晚期减少。慢性粒细胞白血病时，中性粒细胞碱性磷酸酶(NAP)活性明显减低或呈阴性反应。可出现Ph染色体及abl/bcr融合基因，典型的核型为t(9；22)(q34；q11)。慢性粒细胞白血病的病程晚期可发生急性变(慢粒急变)，又称原始细胞危象。急性变时临床表现和血液学改变均与急性白血病相似。（2）慢性淋巴细胞白血病：慢性淋巴细胞白血病(CLL)是B淋巴细胞恶性增生性疾病。老年发病，起病缓慢，以全身淋巴结进行性肿大为主要表现，脾轻至中度肿大，常合并皮肤病变及免疫功能缺陷，约l0％～20％病人可并发自身免疫性溶血性贫血。血象:①红细胞及血红蛋白早期减少不明显。②白细胞数增高，多在(15～100)×109/L之间，淋巴细胞＞60％～75％，晚期可达90％以上，以小淋巴细胞增多为主，有时可见少量幼淋和原淋巴细胞，易见篮细胞；③中性粒细胞比值减少，血小板减少者为晚期表现。骨髓象：①骨髓增生明显活跃或极度活跃；③淋巴细胞系显著增多，占50％以上，以小淋巴细胞为主，篮细胞明显增多。至疾病后期，骨髓中几乎可全为淋巴细胞；②粒细胞系和红细胞系均减少。并发溶血时，幼红细胞可明显增生；④晚期巨核细胞减少。三骨髓增生异常综台征（一）定义：骨髓增生异常综合征(MDS)是一组造血干细胞克隆性疾病，骨髓出现病态造血。主要表现为外周血中血细胞减少，而骨髓细胞增生增多，成熟和幼稚细胞均有形态异常。临床上出现贫血、感染或出血症状，部分病人可进展为急性白血病。（二）分类：FAB协作组将MDS分为难治性贫血(RA)、难治性贫血伴环状铁粒幼细胞增多(RA-S)、难治性贫血伴原始细胞增多(RAEB)、难治性贫血伴原始细胞增多-转化型(RAEB-T)、慢性粒-单核细胞白血病(CMML)五型。（三）血象与骨髓象特点：血象：1）红细胞及血红蛋白不同程度减少，多为正常细胞正常色素性贫血，也可表现为小细胞性或大细胞性改变。红细胞大小不均及异形，，网织红细胞减少。2）白细胞计数正常或减少，粒细胞可有形态异常，可见核分叶过多、胞质中颗粒减少或缺如、核质发育不平衡等。也可见幼稚粒细胞，或有单核细胞增多。3）血小板计数正常或减少，可见巨大或畸形血小板，血小板中颗粒减少。骨髓象：表现为各系细胞增生及病态造血。1）骨髓增生明显活跃。2）红系细胞常明显增生＞30％，使粒红比例减低或倒置。幼红细胞多有形态异常，可呈巨幼样变、核形异常，可见双核、多核、核出芽、核质发育不平衡等现象。也可有环状铁粒幼细胞增多。3）粒系细胞正常或减少。中性粒细胞呈核左移及形态异常(同血象)。4）巨核细胞正常或增多，伴形态异常。易见巨大血小扳或畸形血小板。四多发性骨髓瘤（一）多发性骨髓瘤：(MM)是浆细胞异常增生的恶性疾病。骨髓中有单一的浆细胞株异常增殖，并产生单克隆免疫球蛋白，引起骨质破坏，血清和(或)尿中出现大量结构单一的免疫球蛋白，在血清蛋白电泳中呈现基底较窄而均匀的单蜂，称为M蛋白。临床表现为骨痛、病理性骨折、贫血、血浆蛋白异常引起的高粘滞性综合征、肾功能损害及易并发感染等症状。（二）血象及骨髓象特点：血象：1）红细胞及血红蛋白不同程度减少，多属正常细胞正常色素性贫血。红细胞常呈缗钱状排列。红细胞沉降率明显增快。2）白细胞计数正常或减少，淋巴细胞相对增高，有时可见少数幼粒及幼红细胞。晚期可在血中发现骨髓瘤细胞，多为2％～3％。如骨髓瘤细胞在外周血中大量出现，绝对值超过2×109/L者，则可考虑浆细胞白血病的诊断。3）血小板计数正常或减少。骨髓象：1）骨髓增生明显活跃或增生活跃。2）出现典型的骨髓瘤细胞。早期病人骨髓瘤病变可呈灶性分布，如瘤细胞比例超过15％～20％，且具有典型的形态异常，则诊断就可确立。3）粒系、红系及巨核系细胞的比例可轻度减少或显著减少。【试题精选】一、选择题A型题1.血象中粒细胞增多常见于：A病毒感染B化脓性感染C系统性红斑狼疮D脾功能亢进E伤寒2.中性粒细胞碱性磷酸酶减低常见于哪种疾病：A化脓性球菌感染B急性粒细胞白血病C骨髓纤维化D再生障碍性贫血E真性红细胞增多症3.有关病理性血沉增快的疾病，下列哪项不正确：A心绞痛B动脉粥样硬化C恶性肿瘤D大手术后E活动性肺结核4.Howell-Jolly小体不见于哪种疾病：A溶血性贫血B巨幼红细胞性贫血C脾切除术后D铅中毒E红白血病5.长期应用糖皮质激素，下列哪种细胞减少：A中性粒细胞B嗜酸性粒细胞C嗜碱性粒细胞D淋巴细胞E单核细胞6.下列除哪种情况外网织红细胞计数均增高：A再生障碍性贫血B急性失血性贫血C缺铁性贫血治疗后D巨幼细胞贫血治疗后E溶血性贫血7.下列哪项不会引起中性粒细胞发生毒性和退行性变：A猩红热B各种化脓性疾病C败血症D大面积烧伤E急性出血8.下列哪种疾病外周血中可见到幼稚粒细胞：A缺铁性贫血B原、发性血小板减少性紫癜C骨髓增生异常综合征D阵发性睡眠性血红蛋白尿E白血病9.嗜酸性粒细胞增多常见于：A化脓菌感染B寄生虫感染C病毒感染D放射线损害E伤寒10.下列哪种疾病淋巴细胞减少：A放射病B伤寒C淋巴瘤D传染性单核细胞增多症E淋巴细胞性白血病11.下列哪种疾病常见异型淋巴细胞增多：A细菌感染B贫血C