儿科学-小儿腹泻病及液体疗法课件

DiarrheainchildrenDiarrheainchildren定义(Definition)?大便性状改变：稀便、水样便、粘液便、脓血便?大便次数比平时增多：每日≧3次定义(Definition)?大便性状改变：稀便、水样便、粘病因(Etiology)内因(易感因素)：?婴幼儿的消化系统发育不成熟?机体防御功能较差?人工喂养外因：?感染性因素（感染性腹泻）?非感染性因素（非感染性腹泻）病因(Etiology)内因(易感因素)：?婴幼儿的消化系统病毒感染性因素细菌寄生虫真菌抗生素相关性腹泻病毒感染性因素细菌寄生虫真菌抗生素相关性腹泻非感染因素：?饮食因素：即食饵性腹泻症状性腹泻:过敏性腹泻:???其它：如乳糖不耐受、天气因素非感染因素：?饮食因素：即食饵性腹泻症状性腹泻:过敏性腹泻:发病机理(Pathogenesis)病毒性肠炎肠毒素性肠炎渗透性腹泻分泌性腹泻渗出性腹泻侵袭性肠炎动力性腹泻食饵性腹泻PleasewritedownofcontentsexplanationforBusinessArea.发病机理(Pathogenesis)病毒性肠炎肠毒素性肠炎渗渗透性腹泻病毒侵入小肠粘膜上皮细胞并复制粘膜受累、绒毛破坏绒毛缩短微绒毛肿胀、紊乱并脱落线粒体、内质网膨胀双糖酶活性下降双糖（乳糖）吸收减少1分子乳糖－6分子乳酸载体减少消化吸收面积减少糖、脂肪吸收减少葡萄糖钠与载体结合偶联转运障碍渗透压增加水样腹泻渗透性腹泻病毒侵入小肠粘膜上皮细胞并复制粘膜受累、绒毛破坏绒?机理：渗透性腹泻?病因:各种病毒?临床特征:1.水样泻；2.大便镜检正常；3.容易出现脱水电解质紊乱，中毒症状不重；4.容易出现继发乳糖不耐受。?其他：最常累及部位有胃、十二指肠、空肠、回肠?机理：渗透性腹泻?病因:各种病毒?临床特征:1.水样泻；2分泌性腹泻ETEC在小肠上部通过菌毛上的粘附因子附着到小肠粘膜上进行繁殖肠毒素耐热肠毒素（ST）激活鸟苷酸环化酶不耐热肠毒素（LT）激活腺苷酸环化酶细胞内ATPcAMPGPTcGMP抑制小肠吸收Na+、Cl-和水，并促进Cl-分泌肠液中Na+、Cl-和水总量增多，超过结肠吸收限度大量水样便分泌性腹泻ETEC在小肠上部通过菌毛上的粘附因子附着到小肠粘?机理:分泌性腹泻?病因：产毒性大肠杆菌、霍乱弧菌、难辨梭状芽胞杆菌?临床特点：1.水样泻；2.大便镜检正常；大便中含大量电解质3.容易出现脱水电解质紊乱；中毒症状不重。?其他：一般细菌不入血，也不侵入肠粘膜，所以不产生肠道病理改变?机理:分泌性腹泻?病因：产毒性大肠杆菌、霍乱弧菌、难辨梭状渗出性腹泻侵袭力侵袭性细菌侵入肠粘膜固有层（繁殖）粘膜充血、水肿、炎性细胞浸润渗出、溃疡、出血粘液脓血便渗出性腹泻侵袭力侵袭性细菌侵入肠粘膜固有层（繁殖）粘膜充血、?机理:渗出性腹泻?病因：志贺氏菌、空肠弯曲菌、鼠伤寒沙门氏菌、侵袭性大肠杆菌、耶尔森氏菌?临床特征1、痢疾样泻：脓血便、粘液脓便、粘液血丝便；2、大便镜检：大量WBC、脓细胞、RBC、吞噬细胞；3、脱水、电解质紊乱较少而中毒症状可重。?其他：不同细菌侵入及累及部位不同。?机理:渗出性腹泻?病因：志贺氏菌、空肠弯曲菌、鼠伤寒沙门氏食饵性腹泻食物质、量不当消化过程障碍食物积滞在上消化道－胃酸度下降细菌上移并繁殖分解食物发酵腐败内源性感染有机酸（乳酸、乙酸）肠腔内渗透压增高肠蠕动增加胺类肝解毒功能不全毒素进入血循环中毒症状腹泻、脱水、电解质紊乱、酸中毒食饵性腹泻食物质、量不当消化过程障碍食物积滞在上消化道－胃酸?机理：渗透性腹泻、动力性腹泻?病因:喂养不当?临床特征1.稀糊便或蛋花便,有酸味,有不消化食物残渣；2.一般无脱水和电解质紊乱，中毒症状少见；3.大便镜检：正常，可见大量脂肪滴。?机理：渗透性腹泻、动力性腹泻?病因:喂养不当?临床特征1.腹泻病的分类(Classificationofdiarrheadisease)腹泻病的分类(Classificationofdiarrhe一、病情分类?轻型腹泻：特点:①胃肠道症状轻②无脱水、电解质紊乱或酸碱失衡③无中毒症状?重型腹泻：特点：①胃肠道症状重②明显脱水，电解质紊乱或酸碱失衡③中毒症状重一、病情分类?轻型腹泻：特点:①胃肠道症状轻②无脱水、电解质急性腹泻：迁延性腹泻：腹泻病程慢性腹泻：腹泻病程＜2周2周—2月腹泻病程＞2月二、病程分类???急性腹泻：迁延性腹泻：腹泻病程慢性腹泻：腹泻病程＜2周2周—三、病因分类腹泻病感染性腹泻非感染性腹泻病毒性肠炎细菌性肠炎其他：真菌寄生虫食饵性腹泻症状性腹泻过敏性腹泻其它：三、病因分类腹泻病感染性腹泻非感染性腹泻病毒性肠炎细菌性肠炎腹泻病的临床表现(Clinicalmanifestation)腹泻病的临床表现(Clinicalmanifestation一、腹泻病的共同表现（一）胃肠道症状（腹泻、呕吐、腹痛、里急后重）（二）全身中毒症状（发热、精神食欲差）（三）脱水、电解质紊乱、酸碱失衡二、几种常见类型肠炎临床表现1.2.3.轮状病毒肠炎侵袭性细菌抗生素相关性腹泻三、迁延性和慢性腹泻一、腹泻病的共同表现（一）胃肠道症状（腹泻、呕吐、腹痛、里急轮状病毒肠炎（Rotavirusenteritis）?历史与现状?病原：呼肠病毒科，RNA病毒，A组轮状病毒?流行病学：病人和病毒携带者为传染源粪-口或呼吸道传播好发年龄：6月-24月小流行或散发，好发秋冬季轮状病毒肠炎（Rotavirusenteritis）?历史与?临床特点1起病方式：急（发热、呕吐、上呼吸道炎）；2腹泻特征：大便外观、量、次数、常规；3伴随症状：脱水、电解质紊乱、代谢性酸中毒；4肠道外表现：心肌炎、脑炎、皮疹；5自然病程：3-8天；?确诊依据：大便轮状病毒抗原检测（ELISA、PCR及核酸探针技术）。?临床特点1起病方式：急（发热、呕吐、上呼吸道炎）；2腹泻特临床表现（Clinicalmanifestation）一、腹泻病的共同表现二、几种常见类型肠炎临床表现1.轮状病毒肠炎2.侵袭性细菌EIEC、志贺菌等①起病急、中毒症状重、高热、休克。②腹痛、里急后重、大便呈粘液脓血。③大便镜检：大量白细胞、红细胞临床表现（Clinicalmanifestation）一、腹迁延性和慢性腹泻（ProlongedandChronicDiarrhea?急性腹泻：腹泻病程＜2周?迁延性腹泻：腹泻病程2周~2月?慢性腹泻：腹泻病程＞2月）迁延性和慢性腹泻（ProlongedandChronicDi腹泻病诊Diagnosis断ofdiarrhea）（disease腹泻病诊Diagnosis断ofdiarrhea）（dise诊断（Diagonosis）?明确是否为腹泻病?区分感染性与非感染性腹泻?明确病因诊断（Diagonosis）?明确是否为腹泻病?区分感染性与?病史：1.流行病史：季节、年龄、散发或流行、与腹泻病接触史、不洁饮食史、有无饮食不当等；过去用药情况有无长期使用广谱抗生素、肾上腺皮质激素或其他免疫抑制剂等；2.腐粪便性质：脓血样、粘液样、水样、蛋花样、豆渣样；3.伴随症状：呕吐、腹痛、发热、里急后重等；4.原发病的病史：有无肺炎、脑膜炎、败血症等。，?病史：1.流行病史：季节、年龄、散发或流行、与腹泻病接触史?体格检查：脱水、酸中毒、心脏体征、腹部压痛、肠鸣音减低、末梢循环等?实验室检查：1.粪便常规检查：粪便外观、气味，粪便常规镜（有无白细胞、红细胞、吞噬细胞、脂肪球，寄生虫卵及原虫，霉菌的菌丝和孢子）2.粪便培养3.大便抗原检查4.大便还原糖试验?体格检查：脱水、酸中毒、心脏体征、腹部压痛、肠鸣音减低、末诊断思路：腹泻大便白细胞多脓血便侵袭性细菌侵袭性大肠杆菌鼠伤寒沙门氏菌空肠弯曲菌耶尔森氏菌志贺氏菌大便白细胞无或少水样便非感感染染食饵性病毒症状性肠毒素性细菌其他诊断思路：腹泻大便白细胞多脓血便侵袭性细菌侵袭性大肠杆菌鼠伤治?调整饮食疗（Treatment）?预防和治疗脱水：口服补液、静脉补液?合理用药：1.抗生素2.微生态制剂3.肠粘膜保护剂4.补锌治疗5.抗分泌治疗?加强护理?预防并发症治?调整饮食疗（Treatment）?预防和治疗脱水：口服补预1.合理喂养防（Prevention）2.培养卫生习惯3.护理4.做好消毒隔离5.避免滥用广谱抗生素预1.合理喂养防（Prevention）2.培养卫生习惯3.therapyininfantile小儿腹泻液体疗法Fluiddiarrheatherapyininfantile小儿腹泻液体疗法Flui脱水（Dehydration）?定义指水分摄入不足或丢失过多所引起的体液总量，尤其是细胞外液量的减少。脱水（Dehydration）?定义指水分摄入不足或丢失过多小儿体液代谢特点?体液总量相对较多，细胞外液所占比例大?小儿水代谢旺盛?小儿对水的调节能力差小儿体液代谢特点?体液总量相对较多，细胞外液所占比例大?小儿儿童更容易脱水，WHY??水代谢和交换速度快，但对水耐受差婴儿每天水交换量为细胞外液的1/2,成人仅为1/7?不显性失水相对较多:肺、皮肤按照公斤体重计算是成人的2倍?小儿每日保留摄入水分的0.5-3%用于生长发育?肾脏调节功能相对不成熟2017/12/835儿童更容易脱水，WHY??水代谢和交换速度快，但对水耐受差婴水电解质酸碱平衡失调(Fluid,Electrolyte&Acid-baseDisorders)水电解质酸碱平衡失调(Fluid,Electrolyte&A脱水程度的判断轻度体液丢失占3-5%体重比例30-50ml/Kg意识状态正常/稍差前囟正常中度5-10%50-100ml/Kg萎靡/烦躁凹陷重度10-15%100-120ml/Kg昏睡/昏迷深凹无极干极差无尿有37眼泪粘膜皮肤弹性尿量2017/12/8正常稍干好稍减少无减少干燥差明显减少无休克脱水程度的判断轻度体液丢失占3-5%体重比例30-50ml/低渗性脱水水/钠丢失钠>水比例脱水性质的判断等渗性脱水高渗性脱水钠<水钠=水血浆渗透压mOsm/L血钠浓度(mmol/L)病理生理<280<130280~300130~150>300>150细胞外脱水细胞内液无明显变细胞内脱水细胞外液向细胞内化细胞内液向细胞外转转运运临床特点易发生休克一般的脱水表现高热、烦渴、烦躁、肌张力增高甚至惊厥、昏迷部分病毒性肠炎患儿38中暑病因2017/12/8慢性腹泻营养不良伴腹泻急性吐泻低渗性脱水水/钠丢失钠>水比例脱水性质的判断等渗性脱水高渗性电解质紊乱(Electrolytesdisorder)1.低钾血症：血清钾低于3.5mmol/L?原因：（1）钾摄入不足（2）钾丢失过多（3）钾向细胞内转移电解质紊乱(Electrolytesdisorder)1.低低钾临床表现：?神经肌肉：兴奋性降低，肌肉无力，腱反射减弱或消失，肠鸣音减弱或消失、腹胀。?心脏：心肌收缩力↓心律紊乱心肌受损：心音低钝、心动过速EKG：T波低平、双相、倒置、出现U波低钾临床表现：?神经肌肉：兴奋性降低，肌肉无力，腱反射减弱或2.低钙血症：血离子钙<1.0mmol/L低镁血症：血镁<0.74mmol/L?原因:(1）进食少，吸收下降(2）大量从粪便中排出(3）输入液体后血钙被稀释及酸中毒纠正后，离子钙下降(4）原有佝偻病或营养不良者?临床表现：神经、肌肉兴奋性增高（主要表现为手足搐搦和惊厥）2.低钙血症：血离子钙<1.0mmol/L低镁血症：血镁<0酸碱失衡(Acid-baseDisorder)代谢性酸中毒原因：1、腹泻丢失大量碱性物质；2、进食少，脂肪氧化、酮体增多；3、血容量减少，血液浓缩、循环迟缓，组织缺氧，乳酸堆积；4、肾血流量不足，尿量减少，排酸保碱功能低下。酸碱失衡(Acid-baseDisorder)代谢性酸中毒原轻症：呼吸稍快重症：神萎、烦躁、昏迷、恶心呕吐、口唇樱红、检验：代谢性酸中毒临床表现呼吸深快、呼出丙酮味CO2CPPH血气BE负值轻症：呼吸稍快重症：神萎、烦躁、昏迷、恶心呕吐、口唇樱红、检液体疗法(Fluidtherapy)液体疗法(Fluidtherapy)纠正体内已经存在的水、电解质紊乱液体疗法目的恢复和维持血容量、渗透压、酸碱度和电解质成分恢复正常的生理功能纠正体内已经存在的水、电解质紊乱液体疗法目的恢复和维持血容量口服补液?适应症：1.中度以下脱水、呕吐不严重的患儿。2.用于补充累积损失、继续损失3.可用于预防腹泻引起的脱水。?相对禁忌症:1.中重度脱水或呕吐剧烈2.休克、心肾功能不全或其他严重并发症者者3.新生儿。口服补液?适应症：1.中度以下脱水、呕吐不严重的患儿。2.用ORS（Oralrehydrationsalts）配方成份钠氯无水葡萄糖钾碳酸盐枸橼酸盐渗透压(mOsm/L)张力2017/12/8第一代ORS(mmol/L)1978年90801112010第二代ORS(mmol/L)1984年90801112010第三代ORS(mmol/L)2006年75657520102451/2张473112/3张3112/3张ORS（Oralrehydrationsalts）配方成份钠ORS机制小肠的Na+–葡萄糖的偶联转运吸收转运Na+葡萄糖细胞内细胞间隙血液Na+–葡萄糖载体小肠上皮细胞刷状缘Na+葡萄糖促进Na+、水吸收ORS机制小肠的Na+–葡萄糖的偶联转运吸收转运Na+葡萄糖常用液体成份溶液种类血浆0.9%NS5%GNS0.9g5g每100ml含溶质量Na+142154154K+5Cl-(mmol/L)103154154HCO3-24渗透压(mOsm/L)及张力300等张等张05%GS5%NaHCO31.4%NaHCO35g5g1.4g10g595167595167高张3.5张等张高张8.9张10%KCl13421342常用液体成份溶液种类血浆0.9%NS5%GNS0.9g5g每溶液张力?张力：溶液中不能通过红细胞膜的溶质颗粒所产生的渗透压。?能使悬浮于其中的红细胞保持正常体积和形状的盐溶液，称为等张溶液。?判断某溶液的张力，是以它的渗透压与血浆渗透压正常值相比所得的比值，它是一个没有单位但却能够反应物质浓度的数值。2017/12/850溶液张力?张力：溶液中不能通过红细胞膜的溶质颗粒所产生的渗透常用的几种不同张力液体的配制0.9%NS或5%GNS2:1等张含钠液2:3:14:3:222410%GS或5%GS1.4%NaHCO31张力等张1/22/333121:21:411241/31/5常用的几种不同张力液体的配制0.9%NS或5%GNS2:1等张力计算：2︰3︰1溶液张力＝（2+1）/（2+3+1）4︰3︰2溶液张力＝（4+2）/（4+3+2）=3/6=1/2=6/9=2/3张力计算：2︰3︰1溶液张力＝（2+1）/（2+3+1）4︰静脉补液?定量?定性?定速?见尿补钾?见惊补钙?见酸补碱三量三定三先三见?累积损失量?先盐后糖?先浓后淡?先快后慢?继续损失量?生理需要量静脉补液?定量?定性?定速?见尿补钾?见惊补钙?见酸补碱三量静脉补液的步骤总结1.第一天的补液(累积损失量、继续损失量、生理需要量)(1)累积损失量的补充累积损失量的计算轻度50ml/kg脱水性质等渗性脱水低渗性脱水中度50~100ml/kg补液的张力1/22/31/3~1/5？重度100~120ml/kg液体的种类3:2:14:3:22:1~4:1？液体性质速度：原则是先快后慢高渗性脱水累积损失量应在前8~12h内补入（高渗性脱水除外、休克除外）静脉补液的步骤总结1.第一天的补液(累积损失量、继续损失量、静脉补液的步骤总结（2）继续损失量的补充量：原则是量出为入(一般按照每天丢失10~40ml/kg)性质：1/3~2/3张速度：在补充完累积损失量后的12~16小时均匀滴入（3）补充生理需要量量：60~80ml/kg性质：1/3~1/5张速度：在补充完累积损失量后的12~16小时均匀滴入先快后慢、先盐后糖、先浓后淡2.第二天的补液补充继续损失量和生理需要量静脉补液的步骤总结（2）继续损失量的补充量：原则是量出为入(轻~中度酸中毒不另行补碱重度脱水应另行补碱以纠正代酸2.一般选用5%NaHCO33.补碱量的计算：1.原则：(1)5%NaHCO35ml/kg可纠正CO2-CP10单位(血浆[HCO3]5mmol/L)进行计算，减半输入(2)NaHCO3mmol=（-BE）×0.5×体重(kg),输入总量的1/3~1/2纠正酸中毒轻~中度酸中毒不另行补碱重度脱水应另行补碱以纠正代酸2.一般纠正低血钾1）见尿补钾2）补钾量：按0.2—0.3g/kg/日计算10%KCl2—3ml/Kg/日3）溶液中含钾浓度：≤0.3%4）补钾时间＞8小时纠正低血钾1）见尿补钾2）补钾量：按0.2—0.3g/kg/纠正低钙血症、低镁血症原则：见惊补钙，必要时补镁10％葡萄糖酸钙10ml加糖水iv缓推25％硫酸镁0.1mg/kg加糖水稀释成2.5%硫酸镁纠正低钙血症、低镁血症原则：见惊补钙，必要时补镁10％葡萄糖几种特殊情况伴腹泻的补液?新生儿腹泻?肺炎伴腹泻?营养不良伴腹泻几种特殊情况伴腹泻的补液?新生儿腹泻?肺炎伴腹泻?营养不良伴[小儿体液代谢特点](了解)[水电解质酸碱平衡失调]（重点、掌握）[腹泻病的液体疗法]一、口服补液（重点、掌握）二、静脉补液（重点、掌握）三、几种特殊情况伴腹泻的补液（了解）[小儿体液代谢特点](了解)[水电解质酸碱平衡失调]（重点谢谢聆听THANKYOUFORYOURATTENTION谢谢聆听THANKYOUFORYOURATTENTIONDiarrheainchildrenDiarrheainchildren定义(Definition)?大便性状改变：稀便、水样便、粘液便、脓血便?大便次数比平时增多：每日≧3次定义(Definition)?大便性状改变：稀便、水样便、粘病因(Etiology)内因(易感因素)：?婴幼儿的消化系统发育不成熟?机体防御功能较差?人工喂养外因：?感染性因素（感染性腹泻）?非感染性因素（非感染性腹泻）病因(Etiology)内因(易感因素)：?婴幼儿的消化系统病毒感染性因素细菌寄生虫真菌抗生素相关性腹泻病毒感染性因素细菌寄生虫真菌抗生素相关性腹泻非感染因素：?饮食因素：即食饵性腹泻症状性腹泻:过敏性腹泻:???其它：如乳糖不耐受、天气因素非感染因素：?饮食因素：即食饵性腹泻症状性腹泻:过敏性腹泻:发病机理(Pathogenesis)病毒性肠炎肠毒素性肠炎渗透性腹泻分泌性腹泻渗出性腹泻侵袭性肠炎动力性腹泻食饵性腹泻PleasewritedownofcontentsexplanationforBusinessArea.发病机理(Pathogenesis)病毒性肠炎肠毒素性肠炎渗渗透性腹泻病毒侵入小肠粘膜上皮细胞并复制粘膜受累、绒毛破坏绒毛缩短微绒毛肿胀、紊乱并脱落线粒体、内质网膨胀双糖酶活性下降双糖（乳糖）吸收减少1分子乳糖－6分子乳酸载体减少消化吸收面积减少糖、脂肪吸收减少葡萄糖钠与载体结合偶联转运障碍渗透压增加水样腹泻渗透性腹泻病毒侵入小肠粘膜上皮细胞并复制粘膜受累、绒毛破坏绒?机理：渗透性腹泻?病因:各种病毒?临床特征:1.水样泻；2.大便镜检正常；3.容易出现脱水电解质紊乱，中毒症状不重；4.容易出现继发乳糖不耐受。?其他：最常累及部位有胃、十二指肠、空肠、回肠?机理：渗透性腹泻?病因:各种病毒?临床特征:1.水样泻；2分泌性腹泻ETEC在小肠上部通过菌毛上的粘附因子附着到小肠粘膜上进行繁殖肠毒素耐热肠毒素（ST）激活鸟苷酸环化酶不耐热肠毒素（LT）激活腺苷酸环化酶细胞内ATPcAMPGPTcGMP抑制小肠吸收Na+、Cl-和水，并促进Cl-分泌肠液中Na+、Cl-和水总量增多，超过结肠吸收限度大量水样便分泌性腹泻ETEC在小肠上部通过菌毛上的粘附因子附着到小肠粘?机理:分泌性腹泻?病因：产毒性大肠杆菌、霍乱弧菌、难辨梭状芽胞杆菌?临床特点：1.水样泻；2.大便镜检正常；大便中含大量电解质3.容易出现脱水电解质紊乱；中毒症状不重。?其他：一般细菌不入血，也不侵入肠粘膜，所以不产生肠道病理改变?机理:分泌性腹泻?病因：产毒性大肠杆菌、霍乱弧菌、难辨梭状渗出性腹泻侵袭力侵袭性细菌侵入肠粘膜固有层（繁殖）粘膜充血、水肿、炎性细胞浸润渗出、溃疡、出血粘液脓血便渗出性腹泻侵袭力侵袭性细菌侵入肠粘膜固有层（繁殖）粘膜充血、?机理:渗出性腹泻?病因：志贺氏菌、空肠弯曲菌、鼠伤寒沙门氏菌、侵袭性大肠杆菌、耶尔森氏菌?临床特征1、痢疾样泻：脓血便、粘液脓便、粘液血丝便；2、大便镜检：大量WBC、脓细胞、RBC、吞噬细胞；3、脱水、电解质紊乱较少而中毒症状可重。?其他：不同细菌侵入及累及部位不同。?机理:渗出性腹泻?病因：志贺氏菌、空肠弯曲菌、鼠伤寒沙门氏食饵性腹泻食物质、量不当消化过程障碍食物积滞在上消化道－胃酸度下降细菌上移并繁殖分解食物发酵腐败内源性感染有机酸（乳酸、乙酸）肠腔内渗透压增高肠蠕动增加胺类肝解毒功能不全毒素进入血循环中毒症状腹泻、脱水、电解质紊乱、酸中毒食饵性腹泻食物质、量不当消化过程障碍食物积滞在上消化道－胃酸?机理：渗透性腹泻、动力性腹泻?病因:喂养不当?临床特征1.稀糊便或蛋花便,有酸味,有不消化食物残渣；2.一般无脱水和电解质紊乱，中毒症状少见；3.大便镜检：正常，可见大量脂肪滴。?机理：渗透性腹泻、动力性腹泻?病因:喂养不当?临床特征1.腹泻病的分类(Classificationofdiarrheadisease)腹泻病的分类(Classificationofdiarrhe一、病情分类?轻型腹泻：特点:①胃肠道症状轻②无脱水、电解质紊乱或酸碱失衡③无中毒症状?重型腹泻：特点：①胃肠道症状重②明显脱水，电解质紊乱或酸碱失衡③中毒症状重一、病情分类?轻型腹泻：特点:①胃肠道症状轻②无脱水、电解质急性腹泻：迁延性腹泻：腹泻病程慢性腹泻：腹泻病程＜2周2周—2月腹泻病程＞2月二、病程分类???急性腹泻：迁延性腹泻：腹泻病程慢性腹泻：腹泻病程＜2周2周—三、病因分类腹泻病感染性腹泻非感染性腹泻病毒性肠炎细菌性肠炎其他：真菌寄生虫食饵性腹泻症状性腹泻过敏性腹泻其它：三、病因分类腹泻病感染性腹泻非感染性腹泻病毒性肠炎细菌性肠炎腹泻病的临床表现(Clinicalmanifestation)腹泻病的临床表现(Clinicalmanifestation一、腹泻病的共同表现（一）胃肠道症状（腹泻、呕吐、腹痛、里急后重）（二）全身中毒症状（发热、精神食欲差）（三）脱水、电解质紊乱、酸碱失衡二、几种常见类型肠炎临床表现1.2.3.轮状病毒肠炎侵袭性细菌抗生素相关性腹泻三、迁延性和慢性腹泻一、腹泻病的共同表现（一）胃肠道症状（腹泻、呕吐、腹痛、里急轮状病毒肠炎（Rotavirusenteritis）?历史与现状?病原：呼肠病毒科，RNA病毒，A组轮状病毒?流行病学：病人和病毒携带者为传染源粪-口或呼吸道传播好发年龄：6月-24月小流行或散发，好发秋冬季轮状病毒肠炎（Rotavirusenteritis）?历史与?临床特点1起病方式：急（发热、呕吐、上呼吸道炎）；2腹泻特征：大便外观、量、次数、常规；3伴随症状：脱水、电解质紊乱、代谢性酸中毒；4肠道外表现：心肌炎、脑炎、皮疹；5自然病程：3-8天；?确诊依据：大便轮状病毒抗原检测（ELISA、PCR及核酸探针技术）。?临床特点1起病方式：急（发热、呕吐、上呼吸道炎）；2腹泻特临床表现（Clinicalmanifestation）一、腹泻病的共同表现二、几种常见类型肠炎临床表现1.轮状病毒肠炎2.侵袭性细菌EIEC、志贺菌等①起病急、中毒症状重、高热、休克。②腹痛、里急后重、大便呈粘液脓血。③大便镜检：大量白细胞、红细胞临床表现（Clinicalmanifestation）一、腹迁延性和慢性腹泻（ProlongedandChronicDiarrhea?急性腹泻：腹泻病程＜2周?迁延性腹泻：腹泻病程2周~2月?慢性腹泻：腹泻病程＞2月）迁延性和慢性腹泻（ProlongedandChronicDi腹泻病诊Diagnosis断ofdiarrhea）（disease腹泻病诊Diagnosis断ofdiarrhea）（dise诊断（Diagonosis）?明确是否为腹泻病?区分感染性与非感染性腹泻?明确病因诊断（Diagonosis）?明确是否为腹泻病?区分感染性与?病史：1.流行病史：季节、年龄、散发或流行、与腹泻病接触史、不洁饮食史、有无饮食不当等；过去用药情况有无长期使用广谱抗生素、肾上腺皮质激素或其他免疫抑制剂等；2.腐粪便性质：脓血样、粘液样、水样、蛋花样、豆渣样；3.伴随症状：呕吐、腹痛、发热、里急后重等；4.原发病的病史：有无肺炎、脑膜炎、败血症等。，?病史：1.流行病史：季节、年龄、散发或流行、与腹泻病接触史?体格检查：脱水、酸中毒、心脏体征、腹部压痛、肠鸣音减低、末梢循环等?实验室检查：1.粪便常规检查：粪便外观、气味，粪便常规镜（有无白细胞、红细胞、吞噬细胞、脂肪球，寄生虫卵及原虫，霉菌的菌丝和孢子）2.粪便培养3.大便抗原检查4.大便还原糖试验?体格检查：脱水、酸中毒、心脏体征、腹部压痛、肠鸣音减低、末诊断思路：腹泻大便白细胞多脓血便侵袭性细菌侵袭性大肠杆菌鼠伤寒沙门氏菌空肠弯曲菌耶尔森氏菌志贺氏菌大便白细胞无或少水样便非感感染染食饵性病毒症状性肠毒素性细菌其他诊断思路：腹泻大便白细胞多脓血便侵袭性细菌侵袭性大肠杆菌鼠伤治?调整饮食疗（Treatment）?预防和治疗脱水：口服补液、静脉补液?合理用药：1.抗生素2.微生态制剂3.肠粘膜保护剂4.补锌治疗5.抗分泌治疗?加强护理?预防并发症治?调整饮食疗（Treatment）?预防和治疗脱水：口服补预1.合理喂养防（Prevention）2.培养卫生习惯3.护理4.做好消毒隔离5.避免滥用广谱抗生素预1.合理喂养防（Prevention）2.培养卫生习惯3.therapyininfantile小儿腹泻液体疗法Fluiddiarrheatherapyininfantile小儿腹泻液体疗法Flui脱水（Dehydration）?定义指水分摄入不足或丢失过多所引起的体液总量，尤其是细胞外液量的减少。脱水（Dehydration）?定义指水分摄入不足或丢失过多小儿体液代谢特点?体液总量相对较多，细胞外液所占比例大?小儿水代谢旺盛?小儿对水的调节能力差小儿体液代谢特点?体液总量相对较多，细胞外液所占比例大?小儿儿童更容易脱水，WHY??水代谢和交换速度快，但对水耐受差婴儿每天水交换量为细胞外液的1/2,成人仅为1/7?不显性失水相对较多:肺、皮肤按照公斤体重计算是成人的2倍?小儿每日保留摄入水分的0.5-3%用于生长发育?肾脏调节功能相对不成熟2017/12/835儿童更容易脱水，WHY??水代谢和交换速度快，但对水耐受差婴水电解质酸碱平衡失调(Fluid,Electrolyte&Acid-baseDisorders)水电解质酸碱平衡失调(Fluid,Electrolyte&A脱水程度的判断轻度体液丢失占3-5%体重比例30-50ml/Kg意识状态正常/稍差前囟正常中度5-10%50-100ml/Kg萎靡/烦躁凹陷重度10-15%100-120ml/Kg昏睡/昏迷深凹无极干极差无尿有37眼泪粘膜皮肤弹性尿量2017/12/8正常稍干好稍减少无减少干燥差明显减少无休克脱水程度的判断轻度体液丢失占3-5%体重比例30-50ml/低渗性脱水水/钠丢失钠>水比例脱水性质的判断等渗性脱水高渗性脱水钠<水钠=水血浆渗透压mOsm/L血钠浓度(mmol/L)病理生理<280<130280~300130~150>300>150细胞外脱水细胞内液无明显变细胞内脱水细胞外液向细胞内化细胞内液向细胞外转转运运临床特点易发生休克一般的脱水表现高热、烦渴、烦躁、肌张力增高甚至惊厥、昏迷部分病毒性肠炎患儿38中暑病因2017/12/8慢性腹泻营养不良伴腹泻急性吐泻低渗性脱水水/钠丢失钠>水比例脱水性质的判断等渗性脱水高渗性电解质紊乱(Electrolytesdisorder)1.低钾血症：血清钾低于3.5mmol/L?原因：（1）钾摄入不足（2）钾丢失过多（3）钾向细胞内转移电解质紊乱(Electrolytesdisorder)1.低低钾临床表现：?神经肌肉：兴奋性降低，肌肉无力，腱反射减弱或消失，肠鸣音减弱或消失、腹胀。?心脏：心肌收缩力↓心律紊乱心肌受损：心音低钝、心动过速EKG：T波低平、双相、倒置、出现U波低钾临床表现：?神经肌肉：兴奋性降低，肌肉无力，腱反射减弱或2.低钙血症：血离子钙<1.0mmol/L低镁血症：血镁<0.74mmol/L?原因:(1）进食少，吸收下降(2）大量从粪便中排出(3）输入液体后血钙被稀释及酸中毒纠正后，离子钙下降(4）原有佝偻病或营养不良者?临床表现：神经、肌肉兴奋性增高（主要表现为手足搐搦和惊厥）2.低钙血症：血离子钙<1.0mmol/L低镁血症：血镁<0酸碱失衡(Acid-baseDisorder)代谢性酸中毒原因：1、腹泻丢失大量碱性物质；2、进食少，脂肪氧化、酮体增多；3、血容量减少，血液浓缩、循环迟缓，组织缺氧，乳酸堆积；4、肾血流量不足，尿量减少，排酸保碱功能低下。酸碱失衡(Acid-baseDisorder)代谢性酸中毒原轻症：呼吸稍快重症：神萎、烦躁、昏迷、恶心呕吐、口唇樱红、检验：代谢性酸中毒临床表现呼吸深快、呼出丙酮味CO2CPPH血气BE负值轻症：呼吸稍快重症：神萎、烦躁、昏迷、恶心呕吐、口唇樱红、检液体疗法(Fluidtherapy)液体疗法(Fluidtherapy)纠正体内已经存在的水、电解质紊乱液体疗法目的恢复和维持血容量、渗透压、酸碱度和电解质成分恢复正常的生理功能纠正体内已经存在的水、电解质紊乱液体疗法目的恢复和维持血容量口服补液?适应症：1.中度以下脱水、呕吐不严重的患儿。2.用于补充累积损失、继续损失3.可用于预防腹泻引起的脱水。?相对禁忌症:1.中重度脱水或呕吐剧烈2.休克、心肾功能不全或其他严重并发症者者3.新生儿。口服补液?适应症：1.中度以下脱水、呕吐不严重的患儿。2.用ORS（Oralrehydrationsalts）配方成份钠氯无水葡萄糖钾碳酸盐枸橼酸盐渗透压(mOsm/L)张力2017/12/8第一代ORS(mmol/L)1978年90801112010第二代ORS(mmol/L)1984年90801112010第三代ORS(mmol/L)2006年75657520102451/2张473112/3张3112/3张ORS（Oralrehydrationsalts）配方成份钠ORS机制小肠的Na+–葡萄糖的偶联转运吸收转运Na+葡萄糖细胞内细胞间隙血液Na+–葡萄糖载体小肠上皮细胞刷状缘Na+葡萄糖促进Na+、水吸收ORS机制小肠的Na+–葡萄糖的偶联转运吸收转运Na+葡萄糖常用液体成份溶液种类血浆0.9%NS5%GNS0.9g5g每100ml含溶质量Na+142154154K+5Cl-(mmol/L)103154154HCO3-24渗透压(mOsm/L)及张力300等张等张05%GS5%NaHCO31.4%NaHCO35g5g1.4g10g595167595167高张3.5张等张高张8.9张10%KCl13421342常用液体成份溶液种类血浆0.9%NS5%GNS0.9g5g每溶液张力?张力：溶液中不能通过红细胞膜的溶质颗粒所产生的渗透压。?能使悬浮于其中的红细胞保持正常体积和形状的盐溶液，称为等张溶液。?判断某溶液的张力，是以它的渗透压与血浆渗透压正常值相比所得的比值，它是一个没有单位但却能够反应物质浓度的数值。2