心梗二级预防

关于心梗二级预防第一页，共三十六页，2022年，8月28日临床上已经诊断冠心病的患者发生心肌梗死的危险性是无冠心病患者的5-7倍，因此二级预防的目标主要集中在预防高危病人的心脏事件复发和心脏死亡。冠心病危险因素包括血脂异常、肥胖、高血压、吸烟、糖尿病、酗酒、家族史等。冠心病危险因素干预第二页，共三十六页，2022年，8月28日SCRIP临床试验目的：明确冠心病心梗病人危险因素干预治疗效果。许多临床试验表明，积极的危险因素干预可以改善冠心病心肌梗死预后。第三页，共三十六页，2022年，8月28日药物治疗+危险因素干预n=145单纯药物治疗n=155TCHDL-CBMW生活质量心血管质量血管内径减小（22％）（12％）（40％）改善（20％）16％（45％）轻29.3％明显第四页，共三十六页，2022年，8月28日二级预防——吸烟干预吸烟是发生UA和MI的确定因素，可以增加再次心梗或死亡的危险。研究表明*MI存活者中继续吸烟者发生再梗和死亡的危险是戒烟者的二倍*CABG者继续吸烟者预期病死率是手术后戒烟者的2-6倍第五页，共三十六页，2022年，8月28日戒烟对CABG病人的长期结果对1041例CABG患者进行随访，手术时间为1971-1980年，其中985例（95％）平均随访时间20年（13-26年）1、术前是否吸烟不增加术后死亡危险。2、CABG术后戒烟是一个重要预测低危险死亡和再次心脏干预治疗的重要因素。3、术后持续吸烟者有一个相对高的死亡危险性。结论第六页，共三十六页，2022年，8月28日二级预防——增加体育活动*（60％）成年人不从事体力活动*体力活动减少与年龄呈正相关*体力活动减少与经济收入和教育程度逆相关第七页，共三十六页，2022年，8月28日

有一项研究表明，3106例健康人和649例有心血管状的人进行活动平板试验，结果显示：

*（25％）体力最强的人平均心率112次分

*（25％）体力最差的人平均心率156次分

*体力最差的人中心血管死亡率比最强的人高8.5倍第八页，共三十六页，2022年，8月28日增加体力活动减少冠心病事件的机制增高HDL-C减少胰岛素抵抗减轻体重降低血压第九页，共三十六页，2022年，8月28日二级预防——糖尿病干预冠心病是糖尿病的重要并发症糖尿病患者冠心病危险增加的机制

*血脂代谢异常

*血管内皮功能损害

*肥胖

*胰岛素抵抗第十页，共三十六页，2022年，8月28日二级预防——高血压干预高血压与冠心病的发病率直接相关临床试验：一项包括37000例高血压患者的降压治疗表明，治疗组血压比对照组下降6mmHg，而冠心病事件减少（14％）第十一页，共三十六页，2022年，8月28日高血压作为冠心病危险因素的机制血管内皮功能损害心脏负荷增加血管张力小易合并其他危险因素不可调整的易患因素

家族史、年龄、性别第十二页，共三十六页，2022年，8月28日常用的抗血小板制剂及作用机制分类一、作用于花生四烯酸代谢抑制环氧化酶：阿司匹林。二、增加血小板中CAMP

抑制CAMP：磷酸二酯酶、双密达莫三、血小板膜ADP受体阻滞剂噻氯吡啶、氯吡格雷四、GPⅡb/Ⅲa受体阻滞剂替罗非班、阿昔单抗抗血小板制剂在二级预防中的作用第十三页，共三十六页，2022年，8月28日阜外心血管病医院陈在嘉教授等阿司匹林对冠心病心梗病人二级预防试验显示：阿司匹林100mg，降低男性心梗病人再梗死发生率比对照组减少65％第十四页，共三十六页，2022年，8月28日阿司匹林的临床应用副作用小，价格低廉剂量50mg-300mg/日大剂量可引起严重副作用主要副作用：粒细胞减少、出血*

作用机制不同于阿司匹林*口服后24-48小时起作用*副作用：粒细胞减少，皮疹*偶可见严重副作用*阿司匹林过敏者可替用

抵克立得与氯吡格雷临床应用第十五页，共三十六页，2022年，8月28日B-受体阻滞剂在心血管病临床应用已达40年，在治疗心绞痛、高血压、某些心律失常效果肯定，是最常用心血管药物之一。早在溶栓时代之前，许多大型临床试验就已经证实心梗后长期口服B-肾上腺素能受体阻断剂的显著价值，可使再梗死下降27％，总死亡率下降20-25％。B-肾上腺素能受体阻断剂在冠心病心梗二级预防的应用第十六页，共三十六页，2022年，8月28日GMT试验1981年，1395例AMI病人，随机双盲，安慰对照，随访时间3月。治疗组倍他乐克200mg-100mg/日。治疗组n=698对照组n=697P值病死率40（5.7）62（8.9）下降36％p﹤0.03室颤发生6（0.008）17（0.02）p﹤0.01第十七页，共三十六页，2022年，8月28日B-阻滞剂治疗心梗病人的临床疗效多个临床试验经分析结果*住院期间急性期治疗治疗从发病后数小时内开始，持续1-2周，显示对降低急性期死亡率及再梗死率等积极有效。*出院后心梗二级预防治疗（26项研究20000病人)治疗从发病后数周或半月开始，持续1-2年，显示可显著改善病人长期预后，降低死亡率和再梗死率。*心梗并发心功能不全治疗，从心梗后数周至数月后开始，持续一年左右，显示可显著降低死亡率和心功能不全恶化。第十八页，共三十六页，2022年，8月28日B-阻滞剂(倍他乐克）治疗心梗后并发心衰病人的临床疗效MERIT-HF临床试验*MI后并发心衰持续三月以上*心功能分级为Ⅱ-Ⅳ级*EF﹤40％*病人利尿剂及ACEI制剂治疗*研究方案：随机、双盲、安慰、对照*药物治疗：倍他乐克12.5mg/日开始，逐渐增加至200mg/日*随访2.4年第十九页，共三十六页，2022年，8月28日倍他乐克n=1990对照组n=2001RR总死亡率145（7.2％）217（11.0％）下降31％猝死79（4.0％）132（6.9％）下降41％MERIT-HF试验结果第二十页，共三十六页，2022年，8月28日*减少心肌氧耗，改善心脏功能。交感神经活性、儿茶酚胺、心率减慢、收缩力、心室壁张力、舒张期灌注、*抗心律失常及镇痛。交感神经活性、VF阈值*缩小梗死面积，防止再梗、心脏破裂。心肌耗氧量、血压、冠脉血流、心肌收缩力B-受体阻滞剂治疗心梗的作用机理第二十一页，共三十六页，2022年，8月28日临床上较理想指征病人心绞痛发作与体力活动相关伴高血压心率快梗死后心绞痛紧张焦虑状态快速型心律失常Β-阻滞剂的禁忌症支气管哮喘、肺部疾患、糖尿病、左心功能严重减退、抑郁症、缓慢性心律失常、周围血管疾病、低血压第二十二页，共三十六页，2022年，8月28日Β-阻滞剂的临床应用（1）*应熟记Β-阻滞剂的副作用及禁忌症*从小剂量开始尤其HF病人应个体化*长期应用Β-阻滞剂不应突然停药*肾功能不全者选用亲脂性Β-阻滞剂，如倍他乐克*肝功能不全者选用亲水性Β-阻滞剂，如氨酰心安*肺部疾病患者选用心脏选择性Β-阻滞剂，但大剂量也可加重呼吸系症状*各种Β-阻滞剂无明显差别

Β-阻滞剂的临床应用（2）第二十三页，共三十六页，2022年，8月28日血脂异常是冠心病的重要易患因素，大量的流行病学调查和基础研究已证明，血脂异常在动脉粥样硬化发展过程中的作用。调脂药物对冠心病心肌梗死患者二级预防作用第二十四页，共三十六页，2022年，8月28日血清胆固醇水平和冠心病之间的关系

TC冠心病发病相对危险性﹤200mg/dl1.0200-239mg/dl1.9>240mg/dl3.2第二十五页，共三十六页，2022年，8月28日他汀类对心血管作用效果LDL-CHDL-C

GT

doeseLovastatin-34+8.6-1640mgSimvastain-41+12-1840mgPravastatin-34+12-2440mgFluvastatin-24+8-1040mgAtovvastatin-50+6-2940mgCerivastatin-2810-130.3mg第二十六页，共三十六页，2022年，8月28日调脂药物对冠心病心肌梗死二级预防的作用机制调整血脂的直接作用：HDLLDL-C改善血管内皮功能抗血栓作用：抑制血小板聚集，降低其活性稳定斑块作用：缩小内脂核，加固纤维帽抑制平滑肌细胞增长和迁移第二十七页，共三十六页，2022年，8月28日我国血脂异常者药物治疗指征和达标项目无动脉粥样硬化有危险因素无AS有危险因素有动脉粥样硬化或冠心病TCLDL-CTCLDL-CTCLDL-C药物治疗开始mmol/L(mg/dl)

治疗达标mmol/L(mg/dl)>6.40（240）>4.16（160）>5.72（220）>3.63（140）>5.20（200）>3.12（120）<5.72（220）<3.64（140）<5.20（200）<3.12（120）<4.68（180）<2.60（100）第二十八页，共三十六页，2022年，8月28日

许多临床试验显示，ACEI治疗MI后病人以及缺血性或非缺血性左室功能减退的病人，可以显著减少心肌缺血事件发生，如再次MI、UA、CABG或PTCA术。几个大系列的临床试验资料包括11000病人，结果显示MI减少21％，UA减少15％。转换酶抑制剂对冠心病心肌梗死者的二级预防作用第二十九页，共三十六页，2022年，8月28日急性心梗存活和心室增大研究

（SAVE）1994年，随机双盲，安慰对照研究评价梗死后3-16天开始，卡托普利在改善存活率和防止左心功能恶化的效果平均随访42个月（24-60月）2231例AMI，21-83岁，LVEF≤40％，但无明显心衰卡托普利12.5mgTid50mgTid总死亡率相对危险减少19%再梗死减少25%治疗组副作用常见第三十页，共三十六页，2022年，8月28日中国ACEI治疗AMI随机临床试验国内最大的临床研究，600家医院入选14962名AMI患者试验药物：卡托普利和对照组观察时间30天结果：前壁MI患者治疗组较对照组死亡率减少17%第三十一页，共三十六页，2022年，8月28日ACEI对冠心病心肌梗死患者的可能作用机制A、心脏作用机制心肌氧供与氧需维持平衡降低心脏前后负荷减少左心指数交感神经活性减低有利于再灌注损伤第三十二页，共三十六页，2022年，8月28日B、血管保护机制*对平滑肌细胞中性细胞单核细胞具有抗增殖和迁移作用*改善和恢复内皮功能*防止斑块破裂*改善动脉顺应性和张力*抑制血小板聚集*增加内源性纤维蛋白原溶解D、抗凝血作用C、抗高血压作用第三十三页，共三十六页，2022年，8月28日