特殊人群房颤的抗凝治疗课件

危险因素评分充血性心衰/左室功能不全1高血压1年龄≥75岁2糖尿病1卒中/TIA/血栓栓塞2血管疾病1年龄65－74岁1性别（女性）1总分92019及2019ESC房颤指南更新

血栓风险评分更新——CHA2DS2-VASc评分新增原CHADS2

评分标准为1分总分从CHADS2

中6分增加到9分危险因素评分充血性心衰/左室功能不全1高血压1年龄≥75岁212019年ESC指南仅推荐CHA2DS2-VASc方案强调界定“真正低危”

患者优先推荐NOAC2019年ESC指南仅推荐CHA2DS2-2特殊人群房颤高龄急性冠脉综合征肾功能不全

特殊人群房颤高龄3

特殊人群房颤抗凝治疗出血风险高抗凝治疗需谨慎权衡栓塞及出血风险

特殊人群房颤抗凝治疗出血风险高抗凝治疗需谨慎权衡栓塞及出血4一.高龄--年龄越大，房颤发病率越高!0246810121430-3940-4950-5960-6970-79男性女性年龄[岁]TheFraminghamHeart

Study.JAMAMarch16,1994男性(n=13358)女性(n=15521)30-3940-4950-5960-69Overall70-79≥80Rateper100年龄[岁]中国房颤流行病学研究一.高龄--年龄越大，房颤发病率越高!024681012145WolfPAetal.Stroke.2019;22:983-988

房颤卒中和年龄的关系---Framingham研究年龄(岁)有房颤卒中（%）卒中归因于房颤（%）WolfPAetal.Stroke.2019;26美国胸科医师学会(ACCP)指南第9版

对房颤患者的抗栓治疗推荐YouJY,etal.Chest.2019;141;e531S–e575S*目标范围是国际标准化比值：2.0~3.0患者特征抗栓治疗推荐低危卒中风险(CHADS2=0)无抗栓治疗(优于抗栓治疗)阿司匹林75mg~·325mg（优于口服抗凝药物或阿司匹林+氯吡格雷）中危卒中风险(CHADS2=1)口服抗凝药物(优于阿司匹林和阿司匹林+氯吡格雷)不抗凝，阿司匹林+氯吡格雷优于阿司匹林高危卒中风险(CHADS2≥2)口服抗凝药物(优于无治疗、阿司匹林和阿司匹林+氯吡格雷)高龄不伴其它危险因素优选抗凝美国胸科医师学会(ACCP)指南第9版

对房颤患者的抗栓治疗7高危因素：卒中史、TIA、栓塞，风湿性二尖瓣狭窄中危因素：

≥75岁、高血压、心衰、LVEF≤35%、糖尿病低危因素：女性、65~74岁、冠心病

Circulation,2019,127(18):1916-1926高危因素：Circulation,2019,128无危险因素：ASA（

IIbC）；华法林（IIIC）1个中危因素：ASA或华法林（

IIaA）≥1个低危因素：ASA或华法林（IIaB）1个高危或>1个中危因素:华法林（IA）

Circulation,2019,127(18):1916-1926高龄不伴其他危险因素可选择ASA或华法林无危险因素：ASA（IIbC）；华法林（IIIC）9欧美三大指南房颤抗栓推荐存在差异2019ESC指南采用CHA2DS2-VASc评分，高龄评分2分，等同于卒中/TIA/血栓栓塞，推荐OAC。

（ASA无地位）2019年ACCP指南采用CHADS2评分，高龄评分1分，仅有高龄危险因素，优选OAC，其次双联抗血小板，最后ASA。2019年ACCF/AHA指南沿用高中低危险因素分层，仅有高龄危险因素，可选择ASA或OAC。（ASA仍有地位）存在差异原因：循证医学证据不足欧美三大指南房颤抗栓推荐存在差异2019ESC指南采用CHA10大多数临床研究不纳入高龄患者关于房颤患者口服抗凝药物与不抗凝对比研究的荟萃分析（AguilarMI，etal.CochraneDatabaseSystRev2019;2:CD001927）平均年龄69岁关于房颤患者口服抗凝药物与阿司匹林对比研究的荟萃分析（VanWalravenC,JAMA2019;288:2441–48）平均年龄72岁指南中关于高龄患者的抗凝治疗依据仍不十分明确大多数临床研究不纳入高龄患者关于房颤患者口服抗凝药物与不抗凝11影响老年患者华法林应用的因素老年患者肝功能减低,需要较小剂量的华法林老年人多合并低体重,心力衰竭,肾功能不全急性疾病期间血浆白蛋白水平变化明显老年患者记忆力减退,痴呆发病率增加,服药依从性下降,可能发生过量服用华法林的现象影响老年患者华法林应用的因素老年患者肝功能减低,需要较小剂量12老年人合并用药多,特别是非甾体类抗炎药物

应用可增加华法林的抗凝效果老年人行动不便不能按医嘱定期监测INR老年人咀嚼能力下降,饮食结构中绿色蔬菜等

富含维生素K的食物摄入量减少,也造成了老

年人对华法林相对敏感老年人易发生摔倒,增加了应用华法林的风险影响老年患者华法林应用的因素老年人合并用药多,特别是非甾体类抗炎药物影响老年患者华法林应13高龄是房颤患者发生缺血性脑卒中的危险因素,同时也是应用华法林抗凝出血的独立危险因素

高龄是房颤患者发生缺血性脑卒中的危险因素,同时也是应用华法林14二.急性冠脉综合征合并房颤2～21%ACS合并房颤，多见于老年心

衰、左室功能不全患者ACS合并房颤，死亡及卒中风险增加目前对ACS合并房颤的抗栓推荐多是共

识，循证医学证据尚不充分

EurHeartJ,2019,31(19):2369-2429二.急性冠脉综合征合并房颤2～21%ACS合并房颤，多见15AF+CAD抗栓治疗AF+CAD抗栓治疗16CHADS2=0，双联抗血小板CHADS2≥1，三联治疗1-6月后，OAC联合一种抗血小板药物至1年

权衡卒中、支架内血栓及出血风险ThrombHaemost,2019,106(4):572-584CHADS2=0，双联抗血小板ThrombHaemost,17房颤合并支架植入CHADS2评分≥2分，植入金属裸支架1个月内、植入药物洗脱支架3~6个月内，建议三联治疗，此后应用华法林联合1种抗血小板药，若病情稳定，1年后则按照稳定性冠心病伴房颤的抗凝治疗原则仅应用华法林单药治疗。CHADS2评分0~1分者，在支架植入术后1年内进行双联抗血小板药物（阿司匹林与氯吡格雷）治疗，无需进行三联治疗。1年后若病情稳定则参照稳定性冠心病伴房颤的治疗原则进行抗凝治疗。

YouJY,etal.Chest.2019;141;e531S–e575S美国胸科医师学会(ACCP)指南第9版*三联抗栓目标INR值：2019年ACCP：2.0-3.0；2019年ESC：2.0-2.5

房颤合并支架植入YouJY,etal.Chest.18房颤合并急性冠脉综合征，未植入支架CHADS2评分≥1分建议华法林联用1种抗血小板药（阿司匹林或氯吡格雷）治疗，而不是双联抗血小板或三联治疗。1年后则按照稳定性冠心病伴房颤的抗凝治疗原则仅应用华法林单药治疗YouJY,etal.Chest.2019;141;e531S–e575S美国胸科医师学会(ACCP)指南第9版

房颤合并急性冠脉综合征，未植入支架YouJY,etal19已口服抗凝药物行冠脉支架植入

---OACandclopidogrel

或

OAC+clopidogrel

and

aspirin？WOEST研究指南推荐OAC+clopidogrel+aspirin已知增加出血风险，且没有前瞻性随机研究证据已口服抗凝药物行冠脉支架植入

---OACandclop20Woest研究设计和目的比利时、荷兰多中心前瞻性随机研究496patientsonOACundergoingstent目的：比较已口服抗凝药物的患者行冠脉支架植入术后的抗栓治疗方案证实OAC+clopidogrel

的方案出血风险是否优于OAC+clopidogrel+aspirin是否不增加血栓性事件风险Woest研究设计和目的比利时、荷兰多中心前瞻性随机研究21特殊人群房颤的抗凝治疗课件22特殊人群房颤的抗凝治疗课件23特殊人群房颤的抗凝治疗课件24特殊人群房颤的抗凝治疗课件25Woest结论证实假设OAC+clopidogrel

出血风险优于

OAC+clopidogrel+aspirin不增加血栓性事件OAC+

clopidogrel较OAC+clopidogrel+aspirin全因死亡率显著减低Woest结论证实假设26三.房颤合并肾功能不全卒中风险增加出血风险增加三.房颤合并肾功能不全卒中风险增加27慢性肾脏疾病的分期ReineckeHetal.JAmSocNephrol.2009;20:705-11.分期eGFR(ml/min)定义1≥90肾损伤

(如蛋白尿)无

eGFR降低260-89eGFR轻度降低330-59eGFR中度降低415-29eGFR严重降低5(ESRD)<15肾衰竭，通常需要肾移植慢性肾脏疾病的分期ReineckeHetal.JA28房颤合并慢性肾脏疾病患者中应特别注意：慢性肾脏疾病时生理学机制改变

血液凝固功能改变ReineckeHetal.JAmSocNephrol.2009;20:705-11.在房颤合并慢性肾脏疾病患者中

需平衡血栓和出血风险所有慢性肾脏疾病尤其是终末期肾病患者都处于血栓前状态，使得血栓形成风险升高；且抗凝治疗同时又升高了出血风险房颤合并慢性肾脏疾病患者中应特别注意：ReineckeH29eGFRcys下降累积AF发生率显著增高（白种人）eGFRcys下降累积AF发生率显著增高（白种人）30危险分层：卒中史联合eGFRCirculation,2019,127(2):224-232危险分层：卒中史联合eGFRCirculation,20131血液透析病人发生卒中后２年内死亡风险高达74%血液透析病人发生卒中后２年内死亡风险高达74%32ARISTOTLEtrialeGFR↓卒中↑全因死亡率↑大出血↑ARISTOTLEtrialeGFR↓33新型的口服抗凝药物都不同程度经肾脏代谢，尤其是达比加群。因此要对服用NOAC患者的肾功能进行评估，频率是：肾功能正常（CrCL≥80ml/min）和轻度损害者（CrCL50-79ml/min）1次/年，中度肾功能损害者（CrCL30-49ml/min）2-3次/年Europace

2019;14:1385–1413新型的口服抗凝药物都不同程度经肾脏代谢，尤其是达比加群。因此34

既往出血史肝脏疾病活性期恶性肿瘤eGFR<30ml/min年龄≥75岁主动嗜酒痴呆摔倒考虑是否存在一个或多个出血危险因素及其严重程度CKD患者（eGFR<60ml/min）是否合并持续性或阵发性房颤?

中度危险因素年龄≥75岁高血压慢性心衰左心室EF≤35%糖尿病患者口服抗凝药3个月以上？主要危险因素既往卒中、TIA或栓塞病史人工心脏瓣膜二尖瓣狭窄>2°注：目前对于CKD患者的出血并无足够的临床预测方法

不考虑口服抗凝药如之前不是由于冠状动脉或外周动脉疾病已经处方，则考虑阿司匹林100mg/d（或氯吡格雷75mg/d，如胃肠道出血后

）如果状况发生变化则应重新评估风险开始/继续口服抗凝药（目标INR2.0-3.0）华法林起始剂量不超过5mg/d两次给药后，开始检测INR第一个月内每周检查三次INR长期治疗至少每14天检查一次INR一个主要的或一个以上中度的栓塞危险因素？是是否否出血高危无出血高危因素是ReineckeHetal.JAmSocNephrol.2009;20:705-11.在房颤合并慢性肾脏疾病患者中的个体风险分级既往出血史年龄≥75岁考虑是否存在一个或多个出血危险因35小结特殊人群房颤非临床试验主流人群，循证医学证据相对

欠缺，抗凝治疗尚存在争议较高出血风险，抗凝决策需慎重平衡获益

及风险小结特殊人群房颤36谢谢！谢谢！37特殊人群房颤的抗凝治疗课件38特殊人群房颤的抗凝治疗课件39危险因素评分充血性心衰/左室功能不全1高血压1年龄≥75岁2糖尿病1卒中/TIA/血栓栓塞2血管疾病1年龄65－74岁1性别（女性）1总分92019及2019ESC房颤指南更新

血栓风险评分更新——CHA2DS2-VASc评分新增原CHADS2

评分标准为1分总分从CHADS2

中6分增加到9分危险因素评分充血性心衰/左室功能不全1高血压1年龄≥75岁2402019年ESC指南仅推荐CHA2DS2-VASc方案强调界定“真正低危”

患者优先推荐NOAC2019年ESC指南仅推荐CHA2DS2-41特殊人群房颤高龄急性冠脉综合征肾功能不全

特殊人群房颤高龄42

特殊人群房颤抗凝治疗出血风险高抗凝治疗需谨慎权衡栓塞及出血风险

特殊人群房颤抗凝治疗出血风险高抗凝治疗需谨慎权衡栓塞及出血43一.高龄--年龄越大，房颤发病率越高!0246810121430-3940-4950-5960-6970-79男性女性年龄[岁]TheFraminghamHeart

Study.JAMAMarch16,1994男性(n=13358)女性(n=15521)30-3940-4950-5960-69Overall70-79≥80Rateper100年龄[岁]中国房颤流行病学研究一.高龄--年龄越大，房颤发病率越高!0246810121444WolfPAetal.Stroke.2019;22:983-988

房颤卒中和年龄的关系---Framingham研究年龄(岁)有房颤卒中（%）卒中归因于房颤（%）WolfPAetal.Stroke.2019;245美国胸科医师学会(ACCP)指南第9版

对房颤患者的抗栓治疗推荐YouJY,etal.Chest.2019;141;e531S–e575S*目标范围是国际标准化比值：2.0~3.0患者特征抗栓治疗推荐低危卒中风险(CHADS2=0)无抗栓治疗(优于抗栓治疗)阿司匹林75mg~·325mg（优于口服抗凝药物或阿司匹林+氯吡格雷）中危卒中风险(CHADS2=1)口服抗凝药物(优于阿司匹林和阿司匹林+氯吡格雷)不抗凝，阿司匹林+氯吡格雷优于阿司匹林高危卒中风险(CHADS2≥2)口服抗凝药物(优于无治疗、阿司匹林和阿司匹林+氯吡格雷)高龄不伴其它危险因素优选抗凝美国胸科医师学会(ACCP)指南第9版

对房颤患者的抗栓治疗46高危因素：卒中史、TIA、栓塞，风湿性二尖瓣狭窄中危因素：

≥75岁、高血压、心衰、LVEF≤35%、糖尿病低危因素：女性、65~74岁、冠心病

Circulation,2019,127(18):1916-1926高危因素：Circulation,2019,1247无危险因素：ASA（

IIbC）；华法林（IIIC）1个中危因素：ASA或华法林（

IIaA）≥1个低危因素：ASA或华法林（IIaB）1个高危或>1个中危因素:华法林（IA）

Circulation,2019,127(18):1916-1926高龄不伴其他危险因素可选择ASA或华法林无危险因素：ASA（IIbC）；华法林（IIIC）48欧美三大指南房颤抗栓推荐存在差异2019ESC指南采用CHA2DS2-VASc评分，高龄评分2分，等同于卒中/TIA/血栓栓塞，推荐OAC。

（ASA无地位）2019年ACCP指南采用CHADS2评分，高龄评分1分，仅有高龄危险因素，优选OAC，其次双联抗血小板，最后ASA。2019年ACCF/AHA指南沿用高中低危险因素分层，仅有高龄危险因素，可选择ASA或OAC。（ASA仍有地位）存在差异原因：循证医学证据不足欧美三大指南房颤抗栓推荐存在差异2019ESC指南采用CHA49大多数临床研究不纳入高龄患者关于房颤患者口服抗凝药物与不抗凝对比研究的荟萃分析（AguilarMI，etal.CochraneDatabaseSystRev2019;2:CD001927）平均年龄69岁关于房颤患者口服抗凝药物与阿司匹林对比研究的荟萃分析（VanWalravenC,JAMA2019;288:2441–48）平均年龄72岁指南中关于高龄患者的抗凝治疗依据仍不十分明确大多数临床研究不纳入高龄患者关于房颤患者口服抗凝药物与不抗凝50影响老年患者华法林应用的因素老年患者肝功能减低,需要较小剂量的华法林老年人多合并低体重,心力衰竭,肾功能不全急性疾病期间血浆白蛋白水平变化明显老年患者记忆力减退,痴呆发病率增加,服药依从性下降,可能发生过量服用华法林的现象影响老年患者华法林应用的因素老年患者肝功能减低,需要较小剂量51老年人合并用药多,特别是非甾体类抗炎药物

应用可增加华法林的抗凝效果老年人行动不便不能按医嘱定期监测INR老年人咀嚼能力下降,饮食结构中绿色蔬菜等

富含维生素K的食物摄入量减少,也造成了老

年人对华法林相对敏感老年人易发生摔倒,增加了应用华法林的风险影响老年患者华法林应用的因素老年人合并用药多,特别是非甾体类抗炎药物影响老年患者华法林应52高龄是房颤患者发生缺血性脑卒中的危险因素,同时也是应用华法林抗凝出血的独立危险因素

高龄是房颤患者发生缺血性脑卒中的危险因素,同时也是应用华法林53二.急性冠脉综合征合并房颤2～21%ACS合并房颤，多见于老年心

衰、左室功能不全患者ACS合并房颤，死亡及卒中风险增加目前对ACS合并房颤的抗栓推荐多是共

识，循证医学证据尚不充分

EurHeartJ,2019,31(19):2369-2429二.急性冠脉综合征合并房颤2～21%ACS合并房颤，多见54AF+CAD抗栓治疗AF+CAD抗栓治疗55CHADS2=0，双联抗血小板CHADS2≥1，三联治疗1-6月后，OAC联合一种抗血小板药物至1年

权衡卒中、支架内血栓及出血风险ThrombHaemost,2019,106(4):572-584CHADS2=0，双联抗血小板ThrombHaemost,56房颤合并支架植入CHADS2评分≥2分，植入金属裸支架1个月内、植入药物洗脱支架3~6个月内，建议三联治疗，此后应用华法林联合1种抗血小板药，若病情稳定，1年后则按照稳定性冠心病伴房颤的抗凝治疗原则仅应用华法林单药治疗。CHADS2评分0~1分者，在支架植入术后1年内进行双联抗血小板药物（阿司匹林与氯吡格雷）治疗，无需进行三联治疗。1年后若病情稳定则参照稳定性冠心病伴房颤的治疗原则进行抗凝治疗。

YouJY,etal.Chest.2019;141;e531S–e575S美国胸科医师学会(ACCP)指南第9版*三联抗栓目标INR值：2019年ACCP：2.0-3.0；2019年ESC：2.0-2.5

房颤合并支架植入YouJY,etal.Chest.57房颤合并急性冠脉综合征，未植入支架CHADS2评分≥1分建议华法林联用1种抗血小板药（阿司匹林或氯吡格雷）治疗，而不是双联抗血小板或三联治疗。1年后则按照稳定性冠心病伴房颤的抗凝治疗原则仅应用华法林单药治疗YouJY,etal.Chest.2019;141;e531S–e575S美国胸科医师学会(ACCP)指南第9版

房颤合并急性冠脉综合征，未植入支架YouJY,etal58已口服抗凝药物行冠脉支架植入

---OACandclopidogrel

或

OAC+clopidogrel

and

aspirin？WOEST研究指南推荐OAC+clopidogrel+aspirin已知增加出血风险，且没有前瞻性随机研究证据已口服抗凝药物行冠脉支架植入

---OACandclop59Woest研究设计和目的比利时、荷兰多中心前瞻性随机研究496patientsonOACundergoingstent目的：比较已口服抗凝药物的患者行冠脉支架植入术后的抗栓治疗方案证实OAC+clopidogrel

的方案出血风险是否优于OAC+clopidogrel+aspirin是否不增加血栓性事件风险Woest研究设计和目的比利时、荷兰多中心前瞻性随机研究60特殊人群房颤的抗凝治疗课件61特殊人群房颤的抗凝治疗课件62特殊人群房颤的抗凝治疗课件63特殊人群房颤的抗凝治疗课件64Woest结论证实假设OAC+clopidogrel

出血风险优于

OAC+clopidogrel+aspirin不增加血栓性事件OAC+

clopidogrel较OAC+clopidogrel+aspirin全因死亡率显著减低Woest结论证实假设65三.房颤合并肾功能不全卒中风险增加出血风险增加三.房颤合并肾功能不全卒中风险增加66慢性肾脏疾病的分期ReineckeHetal.JAmSocNephrol.2009;20:705-11.分期eGFR(ml/min)定义1≥90肾损伤

(如蛋白尿)无

eGFR降低260-89eGFR轻度降低330-59eGFR中度降低415-29eGFR严重降低5(ESRD)<15肾衰竭，通常需要肾移植慢性肾脏疾病的分期ReineckeHetal.JA67房颤合并慢性肾脏疾病患者中应特别注意：慢性肾脏疾病时生理学机制改变

血液凝固功能改变ReineckeHetal.JAmSocNephrol.2009;20:705-11.在房颤合并慢性肾脏疾病患者中

需平衡血栓和出血风险所有慢性肾脏疾病尤其是终末期肾病患者都处于血栓前状态，使得血栓形成风险升高；且抗凝治疗同时又升高了出血风险房颤合并慢性肾脏疾病患者中应特别注意：ReineckeH68eGFRcys下降累积AF