肺结核病课件

肺结核病此ppt下载后可自行编辑肺结核病此ppt下载后可自行编辑肺结核病课件一、概述

一、概述

肺结核病是由结核杆菌引起的一种肺部慢性传染病。病理特点是结核结节、干酪样坏死和空洞形成。临床过程缓慢，少数可急性起病。常有低热、消瘦、乏力、咳嗽和咯血等表现。肺结核病是由结核杆菌引起的一种肺部慢性二、流行病学

1、全球疫情约1/3人(20亿)曾受结核杆菌感染2、我国疫情高感染率高患病率、死亡人数多高耐药率中青年患病多地区患病率差异大

二、流行病学

1、全球疫情三、病因及发病机理

三、病因及发病机理

结核菌——是引起各种结核的病因结核菌——是引起各种结核的病因1、结核菌特点

(1)属分支杆菌、需O2、生长缓慢

(2)抗酸性

(3)四种类型——人、牛、非洲、鼠型人、牛型对人有致病性

(4)对外界环境抵抗力较强

(5)易产生耐药性

(6)非典型分支杆菌1、结核菌特点

菌体结构（1）类脂质：占菌体重50%~60%

疏水性、抗酸、抗碱、抗吞噬免疫反应（2）蛋白质：占菌体重过敏反应（3）多糖类：血清反应

对外界环境抵抗力较强

灰尘中生存1~2周书籍中生存2个月0°C生存4~5个月阴湿处生存5个月干燥痰内生存6~8个月人体内存活多年一般消毒剂杀菌力不大,紫外线照射10min，烈日下2h，70%酒精2min60°C湿热30min可将其杀死。对外界环境抵抗力较强

灰尘中生存1~2周耐药性（1）原发耐药菌（自然变异）

100万条结核菌中有1条耐SM10万条结核菌中有1条耐INH（2）继发耐药菌（基因突变）非典型分支杆菌痰菌阳性病人有5%为非典型分支杆菌耐药性（1）原发耐药菌（自然变异）非典型分支杆菌痰菌阳性病人2．传染途径

①呼吸道传播：常见占80%②消化道传播：

③其他途径：少见皮肤、粘膜、生殖器官接触

传播方式飞沫尘埃2．传染途径传播方式飞沫3．人体的反应性(1)免疫力

①自然免疫力先天性、非特异性

②获得性免疫力后天获得、特异性3．人体的反应性影响机体免疫的因素：

①

年龄

②并发疾病

③免疫抑制剂

④营养不良过度疲劳

⑤妊娠分娩人是否感染：结核菌数量、毒力和机体变态反应及免疫力影响机体免疫的因素：(2)变态反应（过敏反应）

初染TB菌4～8周敏感反应（变态反应）TB菌再染迟发型（Ⅳ）变态反应致敏淋巴细胞免疫性T–LC——结核结节过敏性T–LC——变态反应增强释放炎性因子、LC毒素、皮肤反应因子渗出，干酪样坏死(2)变态反应（过敏反应）初染TB菌4～8周敏感反应（变(3)变态反应与免疫关系将一定量的结核菌注射豚鼠皮下

①局部反应小：未形成变态反应

②10～15天后局部出现红、肿、结节溃疡，经久不愈(结核菌大量繁殖)③结核菌通过淋巴管蔓延到局部淋巴结（肺门淋巴结肿大）

④2～3m后患全身结核死亡（血源播散）说明：初次感染结核菌，无变态反应亦无免疫力(3)变态反应与免疫关系说明：初次感染结核菌，无变态反应给4～8周前感染过结核菌豚鼠（幸存者）接种结核菌（再染）

①2～3天后，局部反应剧烈，红、肿硬结、溃疡、坏死、结痂、愈合

②局部淋巴结无反应

③无全身播散（其他器官找不到结核菌），也不死亡此种结核菌对初染与再染不同反应的现象称Koch（郭霍）氏现象给4～8周前感染过结核菌豚鼠（幸存者）接种结核菌（再染）豚鼠

再次感染局部反应剧烈说明机体产生变态反应结核病灶局限，无全身播散说明机体产生免疫力再次感染局部反应剧烈说明机体产生变态反应结核病灶局限，无全身三、病理特征三、病理特征1．以渗出为主的病变2．以增殖为主的病变

3．以变质为主的病变

1．以渗出为主的病变（1）以渗出为主的病变

*发生在变态反应较强，免疫力低下者

*结核菌→

肺组织→

炎症反应

*浆液性或浆液纤维性炎（2）以增殖为主的病变

*发生在免疫力较强、变态反应较弱者

*开始炎症渗出→

形成结核结节（3）以坏死为主的病变

*发生在变态反应强烈，免疫力低下者

*上述病变继发干酪样坏死（1）以渗出为主的病变四、临床表现

四、临床表现

1．症状

(1)全身症状

①结核中毒症状：午后低热，面颊潮红，盗汗乏力，食欲减退，消瘦，消化不良等

②全身不适，心悸，烦躁，月经不调，闭经

(2)呼吸系统症状咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困难1．症状2．体征（1）轻者可无阳性体征，或于肺尖闻湿性啰音

(2)病灶广泛时，出现肺实变征呼吸运动减弱，语颤增强，叩浊音可闻管状呼吸音、混合呼吸音（3）广泛肺纤维化，胸膜增厚粘连胸廓塌陷，肋间隙变窄

2．体征五、实验室检查

五、实验室检查

1．痰结核菌检查意义：①阳性者可确诊

②考核疗效

③流行病学方法：①直接涂片法：10万条/ml（＋）

②集菌法：1万条/ml（＋）

③培养：100条/ml（＋）

④动物接种：10条/ml菌（＋）

1．痰结核菌检查2．结核菌素（结素）试验

(1)种类：OT、PPD*旧结素（OT）：人型结核菌的液体培养基，加热100ºC杀死结核菌，滤去死菌，蒸发浓缩至原液十分之一成份：结核蛋白、菌体代谢产物培养基成份

*结素纯蛋白衍生物（PPD）提纯结核菌培养液中的结核蛋白不含杂质，不产生非特异性反应2．结核菌素（结素）试验(2)方法：1:2000OT0.1ml（5万u）左前臂

内侧皮内注射，72h看结果。(2)方法：1:2000OT0.1ml（5万u）左前臂(3)反应

①局部硬结直径≤4mm（－）

5～9mm（＋）

10～19mm（++）

≥20mm（+++）有水泡，周围伪足（淋巴管炎）

②病灶反应

③全身反应(3)反应(4)意义测定人体是否受过结核菌感染●阳性反应

①(＋)～(++)曾受结核菌感染

②(+++)可能有活动结核

③3岁以下儿童阳性可提示活动结核存在(4)意义●阴性反应

①未感染过结核菌

②变态反应前期（感染结核菌4～8W内）

③用免疫抑制剂（激素、抗癌药）

④营养不良、老年人、急性传染病、严重结核病

⑤免疫缺陷：T–LC功能低下

⑥技术问题：注射过深、OT过期、量少

以上②～⑥为假阴性。●阴性反应3．X线（1）早期发现肺结核（2）了解病变部位、性质、范围和发展（3）观察病情：定期复查3．X线浸润性病变：淡薄、云雾状、模糊干酪样病变：密度高、浓密不一增殖性病变:条索状、斑点状，边缘较清楚钙化灶：高密度、边缘锐利空洞：有环形边界透光区浸润性病变：淡薄、云雾状、模糊

4．血沉

5．纤维支气管镜检查

6．肺功能检查

7.其它血清特异性抗体测定

PCR检测特异性DNA

六、临床类型

六、临床类型

（一）原发型肺结核占11%

特点

1．初次感染者，多见于儿童

2．机体抵抗力低，经呼吸道感染

3．病灶多为单个，位于上叶底部、下叶上部，靠近胸膜处

4．肺X线可见哑铃状阴影——原发综合征

5．症状轻：微热，咳嗽，纳差，体重↓6．转归：大多数自然愈合，少数引起播散（一）原发型肺结核占11%（二）血行播散型肺结核占1.1%1．结核菌来源

(1)由原发性肺结核发展而来

(2)继发于身体其他组织结核病灶（二）血行播散型肺结核占1.1%2．类型

(1)急性粟粒性肺结核

①

免疫力过低或感染菌量大、毒力强

②中毒症状明显高热、盗汗、气急、头痛

(60～70%引起结核性脑膜炎）

③胸片示：双肺满布均匀、等大粟粒状阴影，约2～3mm小结节2．类型(2)亚急性或慢性血行播散型肺结核

①机体有一定的免疫力，结核菌经血管淋巴管多次、分批进入肺

②症状轻，进展慢

③胸片示粟粒病灶大小不均、新旧不一常对称分布在两肺上、中部(2)亚急性或慢性血行播散型肺结核（三）继发型肺结核包括浸润性肺结核、空洞性肺结核、结核球、干酪性肺炎纤维空洞性肺结核（三）继发型肺结核

浸润性肺结核占78%1．结核菌来源

(1)内源性感染

(2)外源性感染2．病灶特点

(1)好发于肺上叶尖后段、下叶背段

(2)病变复杂多样化

(3)临床表现病情可轻可重

浸润性肺结核占78%肺结核病课件3．转归

浸润病灶炎症——吸收（部分或全部），纤维化干酪样变坏死→溶解→空洞空洞吸收张力性——引流支气管不通畅无壁薄壁＜2mm厚壁＞2mm净化——无坏死物质，上皮细胞长入洞内壁（空洞开放愈合）纤维组织增生不变空洞钙化包裹性钙化胸膜炎血行播散↓支气管播散↓干酪样肺炎3．转归浸润炎症——吸收（部分或全部），纤维化干酪样变坏死纤维空洞性肺结核占7.7%

多由浸润型肺结核发展而来

(1)病程长

(2)有纤维厚壁空洞（＞2mm）

(3)病灶修复、好转与恶化交替出现

(4)常有反复支气管播散

(5)有较广泛纤维性病变（胸膜增厚气管移位）及代偿性肺气肿

纤维空洞性肺结核占7.7%肺结核病课件(6)经常排菌，是传染源(7)临床表现反复大咯血肺功能障碍

(8)X线表现(6)经常排菌，是传染源（四）结核性胸膜炎（占2.2%）包括结核性脓胸（五）其它肺外结核骨结核、肾结核、肠结核结核性脑膜炎（四）结核性胸膜炎（占2.2%）（六）菌阴肺结核

诊断标准

凃片阴性3次＋培养阴性1次＋下列条件（六）菌阴肺结核（1）典型肺结核临床表现和X线表现

（2）抗结核治疗有效

（3）临床可排除其他非结核性肺部疾病

（4）PPD强阳性，血清抗结核抗体阳性

（5）痰结核菌PCR阳性

（6）肺外组织病理示结核病变

（7）BAL液中检出抗酸杆菌

（8）支气管或肺部组织活检示结核病变

（1）典型肺结核临床表现和X线表现

（2）抗结核治疗有效

（七、诊断

七、诊断

☆诊断的记录程序

1．临床类型、病灶部位

2．痰菌检查：涂、集、培、无痰、未查

3．初治、复治

4．并发症（自发性气胸、肺不张）

5.并存病（矽肺、糖尿病）

6.手术（肺叶切除、胸廓形成术）☆诊断的记录程序例：原发型肺结核右中涂（-），初治

继发型肺结核（浸润性）双上涂（+）

复治

血行播散型肺结核（急性）涂（+）

初治

继发型肺结核（纤维空洞）双上涂（+）

复治右自发性气胸糖尿病例：原发型肺结核右中涂（-），初治

八、鉴别诊断八、鉴别诊断1．大叶性肺炎（与干酪性肺炎鉴别)

支原体肺炎（与浸润型肺结核鉴别）2．慢性阻塞性肺病(慢支肺气肿)3．支气管扩张4．肺癌5．慢性肺脓肿6．其他：伤寒、败血症、白血病等1．大叶性肺炎（与干酪性肺炎鉴别)慢性阻塞性肺病(慢支肺气肿)

（1）发病年龄较大（2）慢性咳、痰、喘、炎（3）体征：肺底湿啰音（4）痰菌检查（5）X检查慢性阻塞性肺病(慢支肺气肿)

支气管扩张（1）中毒症状少（2）慢性咳嗽、咳痰、咯血（3）双下肺固定湿啰音（4）X线、CT检查支气管扩张

肺癌

（1）年龄较大

（2）咳嗽、咯血、胸痛、气促

（3）PPD阴性

（4）痰癌找细胞阳性

（5）X线胸片

（6）纤支镜肺癌

（1）年龄较大

九、并发症和并存病九、并发症和并存病1．肺外结核

骨、淋巴结、肾、子宫内膜

结核性脑膜炎

2．肺结核损害

肺纤维化、肺气肿、肺心病、气胸

3．并存病

糖尿病、矽肺、艾滋病1．肺外结核

骨、淋巴结、肾、子宫内膜

十、治疗

十、治疗

慢快A、快速繁殖INH、SM、RFP、EMBB、半静止(细胞内)PZA、RFP、INHC、半静止(偶然繁殖)RFP、INHD、休眠菌药物对不同代谢状态结核菌的作用慢快A、快速繁殖B、半静止(细胞内)C、半静止(偶然繁殖)D（一）一般治疗（二）化学治疗1．治疗原则：早期、联合、适量规律、全程2．抗结核药物一线药：指抗菌作用强而副作用小的主要药物，用于结核初治（一）一般治疗异烟肼（INHH）为全价杀菌药抑制DNA合成及阻碍细胞壁合成用法：成人0.3qd（顿服）副作用：肝损害、末梢N炎、精神兴奋

异烟肼（INHH）利福平（RFPR）全价杀菌剂抑制菌体RNA聚合酶阻碍mRNA合成用量

450～600mg/天，空腹顿服副作用肝功能损害,过敏反应,急性肾衰利福平（RFPR）吡嗪酰胺（PZAP）半价杀菌药吡嗪酸抑菌,杀灭吞噬细胞内、酸性环境中的结核菌用量

1.5～2.0/天，分三次副作用胃肠不适、肝功能损害、高尿酸血症、关节痛吡嗪酰胺（PZAP）链霉素（SMS）半价杀菌剂干扰酶的活性阻碍蛋白合成用量

0.75～1.0/天IM(AST)

疗程2～3个月副作用

(1)对第八对颅神经损害

(2)肾功能损害链霉素（SMS）乙胺丁醇（EMBE）强有力的抑菌剂用量：0.75～1.0/日p.o

副作用：球后视神经炎，肾功能损害乙胺丁醇（EMBE）二线药：氨硫脲（TB1T）抑菌剂用量：75～100mg/天副作用：胃肠道不适，肝损害，骨髓抑制皮疹，肾功能损害

乙（丙）硫异菸胺（TH）抑菌剂用量：0.5~0.75/天分2~3次PO

副作用：胃肠道不适，肝损害等二线药：卡那霉素（KMK）用量：0.75～1.0/天，分2次im

副作用：同链霉素卷曲霉素（CPMCp） 用量：0.75～1.0/天，分2次im

副作用：同卡那霉素

卡那霉素（KMK）氟嗪酸对耐药结核菌有效

0.4g，分2次p.o紫霉素(vm)2-4g/W，1-2g/次，每周2次肌注环丝氨酸(cs)0.25g，每日2次p.o

（NS损害）氟嗪酸3．化疗方案初治：新发现，未经治疗或治疗＜1月者联合用药（二联、三联）至少1～2种杀菌剂

每日用药方案

2HRZE/4HR

间歇用药方案

2H3R3Z3E3/4H3R3

3．化疗方案

复治：目前结核病中复治者占1/4(1)初治失败：规律化疗6月，痰菌仍（＋）

(2)不规则化疗超过1个月者

(3)稳定期肺结核又恶化或复发

原则

(1)按痰菌药敏试验选用药

(2)方案每日用药方案：2HRZSE/4-6HR

间歇用药方案：2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3复治：目前结核病中复治者占1/4（三）对症治疗1．中毒症状（发热）

*PAS8～12givdrip*强的松5～10mgTid

适用于中毒症状明显，渗出性胸膜炎结核性脑膜炎，急性粟粒性结核，干酪性肺炎2．咯血：少量＜100ml/天中等：100～500ml/天大量＞500ml/天少量：休息，小量镇静剂安络血10mgimBid或5mgp.o

大量：体位?取患侧卧位（三）对症治疗取患侧卧位止血药

(1)垂体后叶素副作用：恶心、呕吐、腹痛、便意禁忌：高血压、冠心病、孕妇

(2)1～2%普鲁卡因

(3)6–氨基已酸

(4)止血芳酸*支气管动脉栓塞术止血药左支气管动脉破裂处出血，栓塞后出血停止

左支气管动脉破裂处出血，栓塞后出血停止3．窒息的抢救

(1)卧位，吸氧，烦躁者用镇静药

(2)头低脚高，45°俯卧位

(3)止血药

(4)气囊导管、人工气腹、纤支镜

(5)出血多可少量输血

(6)外科手术咯血＞500ml/24h，＞200ml/次反复有窒息史

3．窒息的抢救十、结核病控制

策略与措施十、结核病控制

策略与措施1.全程督导化学治疗2.病例报告和转诊3.病例登记与归口管理4.接种卡介苗1.全程督导化学治疗接种卡介苗

卡介苗（BCG）是活的无毒力牛型结核菌疫苗，接种后，使人产生获得性免疫力（1）对象

*未受感染的新生儿、儿童、青少年

*复种：城市和农村中7岁儿童农村中12岁儿童（2）方法左上臂三角肌外缘下端皮内注射0.1ml接种卡介苗卡介苗（BCG）是活的无毒力牛型小结

肺结核病是由结核杆菌引起的慢性呼吸道传染病。临床过程缓慢，表现结核中毒症状，咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困难等，胸部X线检查和结核菌素试验有助诊断，确诊有赖痰检出结核菌。早期、联合适量、规律、全程用药可使病人完全治愈

小结

肺结核病是由结核杆菌引起的慢性呼吸道传染病。思考题1.试述肺结核临床分型和各型特点。2.诊断肺结核主要依据有哪些？3.肺结核常用化疗方案有哪些？4.肺结核并大咯血如何处理？思考题1.试述肺结核临床分型和各型特点。病理（渗出）病理（渗出）病理（增殖）病理（增殖）

病理（变质）病理（变质）三种病变均有的胸片三种病变均有的胸片继发型肺结核（空洞）有环形边界透光区继发型肺结核（空洞）有环形边界透光区慢性纤维空洞性肺结核慢性纤维空洞性肺结核继发型肺结核淡薄、云雾状、模糊继发型肺结核淡薄、云雾状、模糊急性与亚急性粟粒状肺结核急性与亚急性粟粒状肺结核原发综合征原发综合征原发性肺结核好发部位原发性肺结核好发部位继发性肺结核好发部位继发性肺结核好发部位肺门淋巴结结核与中央型肺癌的鉴别肺门淋巴结结核与中央型肺癌的鉴别结核球与周围型肺癌的鉴别结核球与周围型肺癌的鉴别细菌性肺炎与干酪性肺炎的鉴别细菌性肺炎与干酪性肺炎的鉴别肺脓肿与肺结核的鉴别肺脓肿与肺结核的鉴别肺野分区示意图肺野分区示意图结核菌素试验结核菌素试验全球及中国肺结核发病情况全球及中国肺结核发病情况大咯血抢救体位大咯血抢救体位干酪样坏死病灶密度高、浓密不一干酪样坏死病灶密度高、浓密不一增殖性病变

条索状、斑点状，边缘较清楚增殖性病变条索状、斑点状，边缘较清楚钙化灶高密度，边缘锐利钙化灶高密度，边缘锐利肺结核病课件肺结核病课件肺结核病课件肺结核病课件此ppt下载后可自行编辑谢谢大家此ppt下载后可自行编辑谢谢大家肺结核病课件肺结核病此ppt下载后可自行编辑肺结核病此ppt下载后可自行编辑肺结核病课件一、概述

一、概述

肺结核病是由结核杆菌引起的一种肺部慢性传染病。病理特点是结核结节、干酪样坏死和空洞形成。临床过程缓慢，少数可急性起病。常有低热、消瘦、乏力、咳嗽和咯血等表现。肺结核病是由结核杆菌引起的一种肺部慢性二、流行病学

1、全球疫情约1/3人(20亿)曾受结核杆菌感染2、我国疫情高感染率高患病率、死亡人数多高耐药率中青年患病多地区患病率差异大

二、流行病学

1、全球疫情三、病因及发病机理

三、病因及发病机理

结核菌——是引起各种结核的病因结核菌——是引起各种结核的病因1、结核菌特点

(1)属分支杆菌、需O2、生长缓慢

(2)抗酸性

(3)四种类型——人、牛、非洲、鼠型人、牛型对人有致病性

(4)对外界环境抵抗力较强

(5)易产生耐药性

(6)非典型分支杆菌1、结核菌特点

菌体结构（1）类脂质：占菌体重50%~60%

疏水性、抗酸、抗碱、抗吞噬免疫反应（2）蛋白质：占菌体重过敏反应（3）多糖类：血清反应

对外界环境抵抗力较强

灰尘中生存1~2周书籍中生存2个月0°C生存4~5个月阴湿处生存5个月干燥痰内生存6~8个月人体内存活多年一般消毒剂杀菌力不大,紫外线照射10min，烈日下2h，70%酒精2min60°C湿热30min可将其杀死。对外界环境抵抗力较强

灰尘中生存1~2周耐药性（1）原发耐药菌（自然变异）

100万条结核菌中有1条耐SM10万条结核菌中有1条耐INH（2）继发耐药菌（基因突变）非典型分支杆菌痰菌阳性病人有5%为非典型分支杆菌耐药性（1）原发耐药菌（自然变异）非典型分支杆菌痰菌阳性病人2．传染途径

①呼吸道传播：常见占80%②消化道传播：

③其他途径：少见皮肤、粘膜、生殖器官接触

传播方式飞沫尘埃2．传染途径传播方式飞沫3．人体的反应性(1)免疫力

①自然免疫力先天性、非特异性

②获得性免疫力后天获得、特异性3．人体的反应性影响机体免疫的因素：

①

年龄

②并发疾病

③免疫抑制剂

④营养不良过度疲劳

⑤妊娠分娩人是否感染：结核菌数量、毒力和机体变态反应及免疫力影响机体免疫的因素：(2)变态反应（过敏反应）

初染TB菌4～8周敏感反应（变态反应）TB菌再染迟发型（Ⅳ）变态反应致敏淋巴细胞免疫性T–LC——结核结节过敏性T–LC——变态反应增强释放炎性因子、LC毒素、皮肤反应因子渗出，干酪样坏死(2)变态反应（过敏反应）初染TB菌4～8周敏感反应（变(3)变态反应与免疫关系将一定量的结核菌注射豚鼠皮下

①局部反应小：未形成变态反应

②10～15天后局部出现红、肿、结节溃疡，经久不愈(结核菌大量繁殖)③结核菌通过淋巴管蔓延到局部淋巴结（肺门淋巴结肿大）

④2～3m后患全身结核死亡（血源播散）说明：初次感染结核菌，无变态反应亦无免疫力(3)变态反应与免疫关系说明：初次感染结核菌，无变态反应给4～8周前感染过结核菌豚鼠（幸存者）接种结核菌（再染）

①2～3天后，局部反应剧烈，红、肿硬结、溃疡、坏死、结痂、愈合

②局部淋巴结无反应

③无全身播散（其他器官找不到结核菌），也不死亡此种结核菌对初染与再染不同反应的现象称Koch（郭霍）氏现象给4～8周前感染过结核菌豚鼠（幸存者）接种结核菌（再染）豚鼠

再次感染局部反应剧烈说明机体产生变态反应结核病灶局限，无全身播散说明机体产生免疫力再次感染局部反应剧烈说明机体产生变态反应结核病灶局限，无全身三、病理特征三、病理特征1．以渗出为主的病变2．以增殖为主的病变

3．以变质为主的病变

1．以渗出为主的病变（1）以渗出为主的病变

*发生在变态反应较强，免疫力低下者

*结核菌→

肺组织→

炎症反应

*浆液性或浆液纤维性炎（2）以增殖为主的病变

*发生在免疫力较强、变态反应较弱者

*开始炎症渗出→

形成结核结节（3）以坏死为主的病变

*发生在变态反应强烈，免疫力低下者

*上述病变继发干酪样坏死（1）以渗出为主的病变四、临床表现

四、临床表现

1．症状

(1)全身症状

①结核中毒症状：午后低热，面颊潮红，盗汗乏力，食欲减退，消瘦，消化不良等

②全身不适，心悸，烦躁，月经不调，闭经

(2)呼吸系统症状咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困难1．症状2．体征（1）轻者可无阳性体征，或于肺尖闻湿性啰音

(2)病灶广泛时，出现肺实变征呼吸运动减弱，语颤增强，叩浊音可闻管状呼吸音、混合呼吸音（3）广泛肺纤维化，胸膜增厚粘连胸廓塌陷，肋间隙变窄

2．体征五、实验室检查

五、实验室检查

1．痰结核菌检查意义：①阳性者可确诊

②考核疗效

③流行病学方法：①直接涂片法：10万条/ml（＋）

②集菌法：1万条/ml（＋）

③培养：100条/ml（＋）

④动物接种：10条/ml菌（＋）

1．痰结核菌检查2．结核菌素（结素）试验

(1)种类：OT、PPD*旧结素（OT）：人型结核菌的液体培养基，加热100ºC杀死结核菌，滤去死菌，蒸发浓缩至原液十分之一成份：结核蛋白、菌体代谢产物培养基成份

*结素纯蛋白衍生物（PPD）提纯结核菌培养液中的结核蛋白不含杂质，不产生非特异性反应2．结核菌素（结素）试验(2)方法：1:2000OT0.1ml（5万u）左前臂

内侧皮内注射，72h看结果。(2)方法：1:2000OT0.1ml（5万u）左前臂(3)反应

①局部硬结直径≤4mm（－）

5～9mm（＋）

10～19mm（++）

≥20mm（+++）有水泡，周围伪足（淋巴管炎）

②病灶反应

③全身反应(3)反应(4)意义测定人体是否受过结核菌感染●阳性反应

①(＋)～(++)曾受结核菌感染

②(+++)可能有活动结核

③3岁以下儿童阳性可提示活动结核存在(4)意义●阴性反应

①未感染过结核菌

②变态反应前期（感染结核菌4～8W内）

③用免疫抑制剂（激素、抗癌药）

④营养不良、老年人、急性传染病、严重结核病

⑤免疫缺陷：T–LC功能低下

⑥技术问题：注射过深、OT过期、量少

以上②～⑥为假阴性。●阴性反应3．X线（1）早期发现肺结核（2）了解病变部位、性质、范围和发展（3）观察病情：定期复查3．X线浸润性病变：淡薄、云雾状、模糊干酪样病变：密度高、浓密不一增殖性病变:条索状、斑点状，边缘较清楚钙化灶：高密度、边缘锐利空洞：有环形边界透光区浸润性病变：淡薄、云雾状、模糊

4．血沉

5．纤维支气管镜检查

6．肺功能检查

7.其它血清特异性抗体测定

PCR检测特异性DNA

六、临床类型

六、临床类型

（一）原发型肺结核占11%

特点

1．初次感染者，多见于儿童

2．机体抵抗力低，经呼吸道感染

3．病灶多为单个，位于上叶底部、下叶上部，靠近胸膜处

4．肺X线可见哑铃状阴影——原发综合征

5．症状轻：微热，咳嗽，纳差，体重↓6．转归：大多数自然愈合，少数引起播散（一）原发型肺结核占11%（二）血行播散型肺结核占1.1%1．结核菌来源

(1)由原发性肺结核发展而来

(2)继发于身体其他组织结核病灶（二）血行播散型肺结核占1.1%2．类型

(1)急性粟粒性肺结核

①

免疫力过低或感染菌量大、毒力强

②中毒症状明显高热、盗汗、气急、头痛

(60～70%引起结核性脑膜炎）

③胸片示：双肺满布均匀、等大粟粒状阴影，约2～3mm小结节2．类型(2)亚急性或慢性血行播散型肺结核

①机体有一定的免疫力，结核菌经血管淋巴管多次、分批进入肺

②症状轻，进展慢

③胸片示粟粒病灶大小不均、新旧不一常对称分布在两肺上、中部(2)亚急性或慢性血行播散型肺结核（三）继发型肺结核包括浸润性肺结核、空洞性肺结核、结核球、干酪性肺炎纤维空洞性肺结核（三）继发型肺结核

浸润性肺结核占78%1．结核菌来源

(1)内源性感染

(2)外源性感染2．病灶特点

(1)好发于肺上叶尖后段、下叶背段

(2)病变复杂多样化

(3)临床表现病情可轻可重

浸润性肺结核占78%肺结核病课件3．转归

浸润病灶炎症——吸收（部分或全部），纤维化干酪样变坏死→溶解→空洞空洞吸收张力性——引流支气管不通畅无壁薄壁＜2mm厚壁＞2mm净化——无坏死物质，上皮细胞长入洞内壁（空洞开放愈合）纤维组织增生不变空洞钙化包裹性钙化胸膜炎血行播散↓支气管播散↓干酪样肺炎3．转归浸润炎症——吸收（部分或全部），纤维化干酪样变坏死纤维空洞性肺结核占7.7%

多由浸润型肺结核发展而来

(1)病程长

(2)有纤维厚壁空洞（＞2mm）

(3)病灶修复、好转与恶化交替出现

(4)常有反复支气管播散

(5)有较广泛纤维性病变（胸膜增厚气管移位）及代偿性肺气肿

纤维空洞性肺结核占7.7%肺结核病课件(6)经常排菌，是传染源(7)临床表现反复大咯血肺功能障碍

(8)X线表现(6)经常排菌，是传染源（四）结核性胸膜炎（占2.2%）包括结核性脓胸（五）其它肺外结核骨结核、肾结核、肠结核结核性脑膜炎（四）结核性胸膜炎（占2.2%）（六）菌阴肺结核

诊断标准

凃片阴性3次＋培养阴性1次＋下列条件（六）菌阴肺结核（1）典型肺结核临床表现和X线表现

（2）抗结核治疗有效

（3）临床可排除其他非结核性肺部疾病

（4）PPD强阳性，血清抗结核抗体阳性

（5）痰结核菌PCR阳性

（6）肺外组织病理示结核病变

（7）BAL液中检出抗酸杆菌

（8）支气管或肺部组织活检示结核病变

（1）典型肺结核临床表现和X线表现

（2）抗结核治疗有效

（七、诊断

七、诊断

☆诊断的记录程序

1．临床类型、病灶部位

2．痰菌检查：涂、集、培、无痰、未查

3．初治、复治

4．并发症（自发性气胸、肺不张）

5.并存病（矽肺、糖尿病）

6.手术（肺叶切除、胸廓形成术）☆诊断的记录程序例：原发型肺结核右中涂（-），初治

继发型肺结核（浸润性）双上涂（+）

复治

血行播散型肺结核（急性）涂（+）

初治

继发型肺结核（纤维空洞）双上涂（+）

复治右自发性气胸糖尿病例：原发型肺结核右中涂（-），初治

八、鉴别诊断八、鉴别诊断1．大叶性肺炎（与干酪性肺炎鉴别)

支原体肺炎（与浸润型肺结核鉴别）2．慢性阻塞性肺病(慢支肺气肿)3．支气管扩张4．肺癌5．慢性肺脓肿6．其他：伤寒、败血症、白血病等1．大叶性肺炎（与干酪性肺炎鉴别)慢性阻塞性肺病(慢支肺气肿)

（1）发病年龄较大（2）慢性咳、痰、喘、炎（3）体征：肺底湿啰音（4）痰菌检查（5）X检查慢性阻塞性肺病(慢支肺气肿)

支气管扩张（1）中毒症状少（2）慢性咳嗽、咳痰、咯血（3）双下肺固定湿啰音（4）X线、CT检查支气管扩张

肺癌

（1）年龄较大

（2）咳嗽、咯血、胸痛、气促

（3）PPD阴性

（4）痰癌找细胞阳性

（5）X线胸片

（6）纤支镜肺癌

（1）年龄较大

九、并发症和并存病九、并发症和并存病1．肺外结核

骨、淋巴结、肾、子宫内膜

结核性脑膜炎

2．肺结核损害

肺纤维化、肺气肿、肺心病、气胸

3．并存病

糖尿病、矽肺、艾滋病1．肺外结核

骨、淋巴结、肾、子宫内膜

十、治疗

十、治疗

慢快A、快速繁殖INH、SM、RFP、EMBB、半静止(细胞内)PZA、RFP、INHC、半静止(偶然繁殖)RFP、INHD、休眠菌药物对不同代谢状态结核菌的作用慢快A、快速繁殖B、半静止(细胞内)C、半静止(偶然繁殖)D（一）一般治疗（二）化学治疗1．治疗原则：早期、联合、适量规律、全程2．抗结核药物一线药：指抗菌作用强而副作用小的主要药物，用于结核初治（一）一般治疗异烟肼（INHH）为全价杀菌药抑制DNA合成及阻碍细胞壁合成用法：成人0.3qd（顿服）副作用：肝损害、末梢N炎、精神兴奋

异烟肼（INHH）利福平（RFPR）全价杀菌剂抑制菌体RNA聚合酶阻碍mRNA合成用量

450～600mg/天，空腹顿服副作用肝功能损害,过敏反应,急性肾衰利福平（RFPR）吡嗪酰胺（PZAP）半价杀菌药吡嗪酸抑菌,杀灭吞噬细胞内、酸性环境中的结核菌用量

1.5～2.0/天，分三次副作用胃肠不适、肝功能损害、高尿酸血症、关节痛吡嗪酰胺（PZAP）链霉素（SMS）半价杀菌剂干扰酶的活性阻碍蛋白合成用量

0.75～1.0/天IM(AST)

疗程2～3个月副作用

(1)对第八对颅神经损害

(2)肾功能损害链霉素（SMS）乙胺丁醇（EMBE）强有力的抑菌剂用量：0.75～1.0/日p.o

副作用：球后视神经炎，肾功能损害乙胺丁醇（EMBE）二线药：氨硫脲（TB1T）抑菌剂用量：75～100mg/天副作用：胃肠道不适，肝损害，骨髓抑制皮疹，肾功能损害

乙（丙）硫异菸胺（TH）抑菌剂用量：0.5~0.75/天分2~3次PO

副作用：胃肠道不适，肝损害等二线药：卡那霉素（KMK）用量：0.75～1.0/天，分2次im

副作用：同链霉素卷曲霉素（CPMCp） 用量：0.75～1.0/天，分2次im

副作用：同卡那霉素

卡那霉素（KMK）氟嗪酸对耐药结核菌有效

0.4g，分2次p.o紫霉素(vm)2-4g/W，1-2g/次，每周2次肌注环丝氨酸(cs)0.25g，每日2次p.o

（NS损害）氟嗪酸3．化疗方案初治：新发现，未经治疗或治疗＜1月者联合用药（二联、三联）至少1～2种杀菌剂

每日用药方案