妊娠合并心脏病 (4)课件

妊娠合并心脏病

妊娠期、分娩期、产褥期可使心脏病患者心功能受损而发生心力衰竭。妊娠合并心脏病是我国孕产妇死亡的第二顺因。以风湿性心脏病最为常见，占80%左右，尤以二尖瓣狭窄最为多见，但近年来发病率逐渐下降，合并先心病的发病率增高。一.妊娠与分娩对孕妇的影响

1．妊娠期血容量增加30~45%（6周→32周）、水钠潴留；

心率加快，每分钟心搏出量增加，心肌耗氧量增加；

子宫增大，横膈上升使心脏位置改变等，均使心脏的负担随妊娠逐渐加重。

第三产程:胎儿娩出后子宫缩小，子宫血窦内的大量血液突然进入血循环中，使回心血急剧涌向心脏，易引起心衰；另一方面，由于腹内压骤减，大量血液都郁滞于内脏血管床，回心血严重减少，造成周围循环衰竭。

3.产褥期：产后3天内，组织内潴留的水分进入血循环，致体循环血量有再度短暂的增加，心脏负荷又有所加重。

心脏病孕妇在妊娠32周、分娩期及产后3天内心脏负荷最重，易发生心力衰竭。因此，对心脏病合并妊娠者，在处理上应倍加注意。

二、心脏病对胎儿的影响

心脏病对胎儿的影响，与病情严重程度及心脏功能代偿状态等有关。病情较轻、代偿机能良好者，对胎儿影响不大；如发生心衰，可因子宫淤血及缺氧而引起流产、IUGR、早产、胎儿宫内窘迫、死产、新生儿窒息、死亡。先天性心脏病具有较高的遗传倾向。

三、妊娠合并心脏病的种类和对妊娠的影响

1.先天性心脏病

左向右分流型（无紫绀型）：房、室间隔缺损，动脉导管未闭,一般比较容易顺利度过妊娠及分娩,肺动脉高压（肺部严重感染、二产程屏气），产后大出血使体循环压力下降，可发生右向左分流而出现紫绀、心衰。

右向左分流型（紫绀型）：法洛氏四联症及艾森曼格综合征等,有复杂的心血管畸形，不易存活到成人，对妊娠耐受力极差，一旦妊娠，自然流产率高达80%，母儿死亡率高达50%。

2.风湿性心脏病二尖瓣狭窄或伴关闭不全,严重的狭窄可能导致左心房压力增加，急性肺水肿及充血性心力衰竭。狭窄越严重、母儿死亡率越高，尤其是分娩和产后死亡率更高。病变严重、伴肺动脉高压的患者，应在妊娠前纠正二尖瓣狭窄，已妊娠者宜尽早终止。

3.妊高征心脏病无心脏病史的妊高征孕妇

X线：心脏普遍增大、心脏收缩减弱、肺淤血；

ECG：左室肥大、ST段及T波异常；

超声心动图：心腔扩大、波动减弱；

治疗：强心、利尿、、扩张血管，有栓塞者用肝素。

四．妊娠心脏病的诊断

1.病史妊娠前有风湿热或心脏病史、或有心悸、气急及心衰史、或有过心脏病的诊断；

2.症状有劳力性呼吸困难、夜间端坐呼吸、咯血、经常胸闷胸痛；

3.体征经常发绀、杵状指、持续颈静脉怒张、心脏舒张期杂音或粗糙的III级以上全收缩期杂音、舒张期奔马律等。

4.检查

心电图：心房颤动、扑动，III度房室传导阻滞，ST段及T波异常；

X线：心脏扩大；

超声心动图：心腔扩大、心肌肥厚、心瓣膜异常；

5．鉴别妊娠后的下肢水肿、心率加快。

五．心功能分级（NYHA）妊娠期动态分级，对决定妊娠、分娩及预后进行判断

I一般体力活动不受限制；

II一般体力活动略受限制，休息时正常，日常活动后可有疲乏无力、心慌气短等表现；

III一般体力活动明显受限，轻微活动即出现明显症状。有心衰史者均属此级；

IV不能进行任何活动，休息时仍有心功能不全表现。根据客观检查手段评估心脏病严重程度A级无心血管病的客观依据；B级客观检查表明属于轻度心血管病患者；C级属于中度心血管病患者；D级属于重度心血管病患者；

六．心脏病对妊娠耐受能力估计

1.可以妊娠心功能I~II级、无心衰及其他并发症，密切监护下可以妊娠；

2.不宜妊娠III级以上心功能、或有过心衰者、紫绀型心脏病、或伴有活动性风湿热、III度房室传导阻滞。

八．妊娠心脏病的监护处理

（一）

妊娠前确定有无心脏病、类型、心功能、可否妊娠。

（二）

妊娠期

1.对不宜妊娠者终止妊娠，或控制心衰后终止妊娠；

2.加强产前检查，预防并发症（感染、劳累、贫血、妊高征）。

3.预防心衰发生（1）及时发现早期心衰

A.休息时心律＞110次/分，呼吸＞20次/分；

B.轻微活动即有心慌、胸闷、气短、紫绀；

C.咳嗽、痰中带血、夜间端坐呼吸、双下肢水肿、肺底部可听到少量持续性湿啰音；

D.合并妊高征、贫血、呼吸道感染者易发生心衰。

（三）分娩期提前终止妊娠，心衰控制后、或不能控制也应终止妊娠

1.选择分娩方式

阴道分娩—心功能I~II级，无紫绀型心脏病、无其他合并症、无影响分娩的异常因素

剖宫产—III级以上心功能。

硬膜外麻醉、半卧或坐侧卧体位

2．分娩期处理

（1）第一产程鼓励、安慰、稳定情绪，适当应用镇静剂。有心衰先兆应半卧、吸氧、强心；

毛花甙丙0.4mg加于25%葡萄糖20ml内缓慢静注，必要时4小时后再给0.2mg。

（2）第二产程宫口开全