呼吸机的临床应用1

呼吸机的临床应用机械通气机械通气的基本概念当呼吸器官不能维持正常的气体交换，即发生呼吸衰竭时，以机械装置代替或辅助呼吸肌的工作，称为机械通气支持。只是一种支持疗法，不能消除呼吸衰竭的病因，只为采取针对呼吸衰竭病因的各种治疗争取时间和创造条件。

人类在很早以前就已认识到呼吸对于生命的重要意义。圣经中就有对公元前1300年采用口对口人工呼吸的方法抢救病人的情况的描述，这是人类关于人工呼吸的最早记录。机械通气的简史机械通气的历史背景1543年Vesalius利用芦苇管用口经气管切口吹气。1667年Hooke利用风箱经狗的气管切口吹气。1830年专家利用风箱对人肺进行吹气。1876年发明第一台间歇负压呼吸机：铁肺。1952年脊髓灰质炎在北欧蔓延，负压呼吸机不足应用，病死率上升。1953年产生第一台间歇正压呼吸机。现在间歇正压呼吸机成为主流的通气方式。

上世纪60～70年代为机械通气研究发展较快的时期。由于电子技术被引进呼吸机的设计和生产，呼吸机有了长足的进步，其代表机型Servo900型呼吸机、Bennett型呼吸机等发展成为系列产品，技术性能十分全面。机械通气简史呼吸机的分类呼吸机的分类①按照压力方式及作用体外式负压呼吸机：如早期的铁肺、胸盔式呼吸机等。直接作用于气道的正压呼吸机：现代呼吸机均为此种类型。

②按照动力来源气动呼吸机，电动呼吸机,电控、气动呼吸机。③按照吸气向呼气的切换方式

压力切换型容积切换型时间切换型流速切换型联合切换型呼吸机的分类吸气时,定压型呼吸机通过在呼吸道产生正压，使气流进入气道和肺内，肺泡膨胀。随着胸廓和肺被动性地扩张，呼吸道内压力不断升高，当达到预定压力值后，气流中断。压力切换型(定压型)呼吸机的分类呼气时，呼气阀自动打开，胸廓和肺被动性地萎陷产生呼气；当气道内压力不断下降，达到另一预定值后，呼吸机再次通过正压产生气流，并引起吸气。如此周而复始，呼吸机不断地产生或辅助呼吸动作。呼吸机的分类定压呼吸时的气流量或速度除受呼吸机工作压力的影响外，尚受气道阻力和胸、肺组织的顺应性影响。当病人的气道阻力增加或肺顺应性下降时，在同一水平的设定压力下，潮气量(VT)和分钟通气量(MV)不尽相同。呼吸机的分类气道阻力高、顺应性差的病人，同一水平设定压力下的VT和MV低；而气道阻力正常、顺应性好的病人，同一水平设定压力下的VT和MV就可能明显增加。因此，定压型呼吸机一般不适合用于肺部病变较严重、肺顺应性比较差的病人。呼吸机的分类通过正压将预定的VT送入呼吸道或肺内，当预定的VT达到后，呼吸机停止供气，气流中断，进入屏气或直接进入呼气状态，呼吸机的呼气阀打开，肺和胸廓被动或主动性的回缩，气体排出，即产生呼气。容量切换型(定容型)呼吸机的分类定容呼吸的VT或MV恒定，为保证供给设定的VT或MV，呼吸机可自动调节工作压力和气流速度，以克服由气道阻力增高、肺顺应性降低引起的通气量下降。定容型呼吸机临床应用范围较广，尤其适用于肺部病变严重的病人。呼吸机的分类按预定的吸、呼气时间供气(吸气)或排气(呼气)。时间切换型(定时型)呼吸机的分类流速切换型只要设定气体流速即可，当气体流速达到设定标准时，呼吸机自动将吸气转为呼气。呼吸机的分类又称多功能型呼吸机或高智能呼吸机，是指在一台呼吸机中，兼有定压、定容、定时型呼吸机的切换装置，为目前最新型的呼吸机。联合切换型呼吸机的分类这类呼吸机通过所配置的各种传感装置、反馈信息和程度化非常高的电脑，根据临床的需要、病人的具体呼吸状况或调试者的要求来任意设置、自动切换和调节。呼吸机的分类④按通气频率的高低常规频率呼吸机：目前常用的呼吸机多为此种类型高频呼吸机：呼吸频率>60次/min高频震荡呼吸机：呼吸频率>60次/min、震荡频率在50Hz以上呼吸机的分类⑤按应用对象成人呼吸机小儿呼吸机

成人－小儿兼用呼吸机。⑥按呼气向吸气转化的方式辅助型或同步型混合型多功能呼吸机控制型呼吸机的分类⑦按呼吸机的复杂程度简易呼吸机：早期及应急呼吸机多为此种类型多功能呼吸机麻醉用呼吸机智能化呼吸机

⑧按驱动气体回路直接驱动呼吸机(单回路)间接驱动呼吸机(双回路)呼吸机的分类呼吸机的功能次要功能主要功能特殊功能辅助功能呼吸机的功能主要功能①调节通气气压或通气容量：定压型呼吸机优先设定压力，通气量决定于通气压力的大小，而定容型呼吸机优先设定通气量，通气压力的大小决定于通气量的大小。现在较高档的多功能呼吸机两种功能兼而有之。呼吸机的功能②调节呼吸频率或呼吸周期：大多数呼吸机可直接设定通气频率，但也有的呼吸机则通过设定通气周期来达到改变通气频率的目的。通气周期指完成一次吸气、呼气加静止期所需要的时间总和，如设定通气周期为3s，则呼吸频率为20次/min。呼吸机的功能③调节吸/呼比值：机械通气时的吸/呼比值取决于三个因素，即通气频率、通气量(或压力)、吸气流速，在设定通气频率及通气量的前提下，可通过调节吸气流速来改变吸/呼比值，有些呼吸机也可通过设定吸气时间来直接设定吸/呼比值。呼吸机的功能④调节触发灵敏度：灵敏度的高低通常取决于吸气时回路中负压的大小，所以设定的负压越大则灵敏度越低，反之则越高。成人辅助通气的灵敏度应设定在0～－3cmH2O。呼吸机的功能次要功能①调节吸入气体中的氧浓度：用空气氧气混合器将100％的纯氧和压缩空气进行混合，可将吸入氧浓度调至21～100％。呼吸机的功能②对吸入气体进行加湿、加温：大多数的呼吸机采用热湿化器将水加温后产生蒸汽，混入吸入气体中，同时起到加温加热的作用，一般调节温度为32～35℃。呼吸机的功能呼吸机的功能

特殊功能①呼气末正压(PEEP)：此功能可对小气道及肺泡起到扩张作用，使肺内压在呼气末仍保持在高于大气压的水平，防止小气道及肺泡的萎陷，并能使功能残气量增加，肺顺应性增加，从而改善了肺的弥漫功能。多用于急性呼吸窘迫综合症(ARDS)及肺不张患者。②持续气道正压(CPAP)：其作用与PEEP相似，可防止和逆转小气道的闭合及肺泡萎陷，使胸内压增加，吸气省力，自觉舒服。③压力支持(PSV)：这是一种辅助通气压力功能，即患者先触发通气，呼吸机在吸气时给患者一定水平的正压支持，以减少患者吸气时的作功，有利于呼吸肌功能的恢复，患者易于接受，是撤离呼吸机的一种手段。

呼吸机的功能④叹息功能(SIGH)：此功能仅用于长时间间歇正压通气(IPPV)时，可使肺泡充分扩张，但容易造成气压伤，对有肺大泡的患者应慎用。

⑤间歇强制通气(IMV)和同步间歇强制通气(SIMV)：可以使自主呼吸和IPPV有机结合，保证病人的有效通气量，呼衰早期病人易于接受SIMV，无人机对抗。和CPAP同用，治疗ARDS。这两项功能一般用于自主呼吸较好的患者，多用于脱机之前。呼吸机的功能⑥分钟指令性通气(MMV)：该功能保证每分钟通气量，如自主通气量低于设定值，不足部分则由呼吸机自动补给，如自主通气量大于设定值或等于设定值，则呼吸机自动停止气体供给。最适用于自主呼吸不稳定的患者。呼吸机的功能呼吸机的功能⑦呼吸机代替通气(BUV)：呼吸机运转时，如其自检系统发现系统性错误或呼吸机电源电压低于额定电压的90％即会自动转为BUV。呼吸机替代通气条件由呼吸机厂方预先设定，在转为呼吸机替代通气时，呼吸机自动按所设定的条件进行通气。⑧分隔肺通气(DLV、ILV)：用双腔插管将两肺分隔开，给予不同形式的通气，称为分隔肺通气。主要用于一侧肺有严重肺大泡或肺脓疡患者，而另一侧肺正常的病人，也多用于开胸手术中。⑨双水平气道正压通气(BiPAP)：分别调节两个压力水平和时间，两个压力均为压力控制，气流速度可变。这是一种较新的通气方式，开发的前景较大。⑩安全活瓣打开(SVO)：当电源中断或呼吸机发现严重错误时，安全活瓣自动打开，病人仍可呼吸空气。呼吸机的功能辅助功能①监测功能：现代呼吸机有较完备的监测功能，除进行呼吸机频率、潮气量、气道压力等呼吸机基本通气功能监测外，还可以进行血氧饱和度、气道阻力、肺顺应性以及肺活量等方面的监测。使医务人员能比较及时地掌握呼吸机的工作状况和病人的病情变化。呼吸机的功能②报警功能：多功能呼吸机采用光学与声学相结合的方法进行报警，报警的内容一般包括电源、气源状况，呼吸频率，潮气量，气道压力，温度、呼/吸比值等。③记录功能：高档多功能呼吸机还具有记录功能，可直接与打印机连接，能回顾并打印过去12h内机械通气的重要参数、波形、趋势图及图表等，并可与监护系统相联以储存显示并记录临床资料。呼吸机的功能空氧混合器

减压后的100％氧气和压缩空气经过空氧混合器，可将吸入氧气浓度调至21％～100％。呼吸机的其他调节装置压力安全阀

呼吸机上一般都装有压力安全阀，以防气道压力过高而发生气压伤。常用的装置为弹簧安全阀，其压力水平在0～100cmH2O范围可调。呼吸机的其他调节装置蒸气加湿

采用热湿化器将水加温后产生蒸气，混进吸入气中，同时起到加温、加湿作用，调节温度为32～35℃。呼吸机的其他调节装置雾化加湿

在吸气回路中连一个雾化器，利用射流原理将水滴撞击成微小颗粒，并随吸入气进入气道。雾化液中可加药物，同时起到治疗作用。呼吸机的其他调节装置呼吸机的临床应用指征由于呼吸停止或通气不足所致的急性缺氧和二氧化碳气体交换障碍。肺内分流所造成的严重低氧血症，外来供氧无法达到足够的吸入氧浓度。在重大外科手术后，为预防术后呼吸功能紊乱，需进行预防性短暂呼吸支持。在某些情况下，可暂时人为过度通气，以降低颅内压或在严重代谢性酸中毒时增加呼吸代偿。在某些神经肌肉疾病中，由于肺活量受限，无法产生有效自发呼吸，可应用机械呼吸，增加通气，以避免肺不张和分泌物滞留。适应症：◎肺部疾病：COPD、ARDS、支气管哮喘、间质性肺病、肺炎、肺栓塞等。◎脑部炎症、外伤、肿瘤、脑血管意外、药物中毒等所致中枢性呼衰；◎严重的胸部疾患或呼吸肌无力；◎心肺复苏。

为什么呼吸机能治疗这些病？机械通气的生理效应，即（1）改善通气（2）改善换气（3）减少呼吸功耗,决定了机械通气可用于改善下述病理生理状态。通气泵衰竭：呼吸中枢冲动发放减少和传导障碍；胸廓的机械功能障碍；呼吸肌疲劳。换气功能障碍：功能残气量减少；V/Q比例失调；肺血分流增加；弥散障碍。需强化气道管理者：保持气道通畅，防止窒息；使用某些有呼吸抑制的药物时。判断是否行机械通气可参考以下条件：◎呼吸衰竭一般治疗方法无效者；◎呼吸频率大于35～40次/分或小于6～8次/分◎呼吸节律异常或自主呼吸微弱或消失；◎呼吸衰竭伴有严重意识障碍；◎严重肺水肿；◎PaO2小于50mmHg,尤其是吸氧后仍小于50mmHg◎PaCO2进行性升高，pH动态下降。禁忌症和相对禁忌症：◎气胸及纵隔气肿未行引流者；◎肺大疱；◎低血容量性休克未补充血容量者；◎严重肺出血；◎缺血性心脏病及充血性心力衰竭。

呼吸机的并发症气管插管、管套有关并发症气管导管阻塞导管脱出喉损伤气管粘膜损伤皮下气肿呼吸机的并发症机械通气治疗所致的并发症通气不足通气过度低血压气压伤其他脏器的损害：肾、肝、肠道等呼吸机的并发症氧中毒氧气中毒可发生在中枢神经系统、视网膜、造血系统、内分泌系统呼吸道感染机械通气分类有创还是无创通气有创通气通过气管内导管或气管造口导管进行在大多数重症病人中，通过人工气道进行机械通气是标准方法有创还是无创通气有些可迅速恢复的病人，如慢性阻塞性肺疾病加重期或急性充血性心衰，可成功地进行无创正压通气（NPPV）无创通气可通过鼻面罩（nasalmask）或口鼻面罩（oronasalmask）。（一）有创通气有创通气的应用方法：气管插管、气管切开撤机决定因素病人原有的肺功能状态原发病对肺功能损害的程度及是否有肺部并发症的影响撤离条件导致呼吸衰竭的原发病因是否解除通气和氧合能力咳嗽和主动排痰能力撤机方法

直接撤机分次或间断撤机直接撤机过程降低呼吸机条件：PEEP和PSV降至正常撤除呼吸机病人PaO2>60mmHg或SaO2>90-95%拔除人工气道撤离呼吸机后数小时内，病人的生命体征稳定，通气和氧合水平符合标准鼓励咳嗽和排痰对脱机后病人尤为重要分次或间断撤离准备工作：尤其是对COPD病人改变通气模式SIMV：逐步减少呼吸频率PVS：逐步降低压力支持水平SIMV＋PVS：先PSV再SIMVMMV：适合于呼吸频率不快的病人CPAP：较为常用，可与SIMV＋PVS合用间断脱机：有利于解决脱机困难问题撤机后患者的管理进一步控制肺部感染维持酸碱和水电解质平衡解除支气管痉挛其他治疗：氧疗、化痰等（二）无创通气无创通气无创机械通气是指不经人工气道进行的机械通气。

无创通气的类型体外负压通气：铁肺、胸甲肺腹部正压通气高频通气双水平气道正压通气（Bi-positiveairwaypressureBIPAP、Bipap

）Bipap的优点接受性灵活性减少工作负担较好的控制性连续监测实施的治疗不需要转换模式用药减少、干预减少Bipap的适应症COPD的呼衰：重症哮喘：睡眠呼吸暂停综合症：急性肺水肿、ARDS：麻醉、术后的通气支持：拔管后的呼吸支持：神经肌肉疾患引起的呼衰：脊柱畸形等限制性通气障碍：Bipap的禁忌症心跳、呼吸停止；心血管功能不稳定、休克；面部手术；胃出血；上腹部手术；气道大量分泌物；神志不清不配合；无创机械通气总结

无创、安全、有效、依从性好、需密切监护避免延缓插管时机

机械通气患者的监护

一般生命体征的监护体温感染征象心率呼吸血压神志变化皮肤尿量胸部体征两侧胸廓运动两侧呼吸音是否对称、强弱相等是否单侧通气，肺不张，气胸

呼吸状态监测呼吸频率：观察自主呼吸的频率、节律、与呼吸机是否同步潮气量每分通气量血气监测根据血气分析结果及时调节呼吸机模式及参数采集血气标本时，在吸痰和调整呼吸机参数20-30分后采集，采集后立即送检，血液与抗凝剂摇匀充分接触，避免与空气接触呼吸机的监测检查仪器管道电源气源压力管路密闭性管道积水处理气道压力观察增高：呼吸道分泌物过多，病情变化气道痉挛，人工气道异物堵塞，管路受压打折，管路积水，机械故障，报警限调节不当，人机对抗，患者呛咳或用力呼气降低：管路松脱，湿化罐漏气，气囊漏气，设定不当呼吸机的监测通气量监测气囊漏气管道及湿化罐漏气气源不足人机对抗呼吸机的监测呼吸中枢驱动不足呼吸肌力量不足限制性肺疾病氧浓度的监测根据病情及血气结果调节，＞50%氧，时间控制，防止氧中毒吸痰前给与充分的预充氧呼吸机的监测人工气道的护理固定水胶体贴膜固定污染更换动态观察插入深度及外露部分人工气道的护理保证液体入量不显性失水0.4-0.5ml/kg/h出入量CVP人工气道的护理人工气道的加温湿化加温湿化器物理蒸发为气道加温加湿管路局部放置加热导丝减少冷凝水集水罐及管路放置低于人工气道开口平面及时倾倒冷凝水消毒后处理人工气道的护理气道冲洗吸痰前在气道内注入3-5ml气道冲洗液后给纯氧再配合胸部物理治疗，利于分泌物的吸出。人工气道的护理吸痰清洁环境与无菌操作按需吸痰，减少不必要的吸引：1.听诊时闻及痰鸣音、胸片表现2.翻身或体位引流及胸部物理治疗后3.SPO2监测4.呼吸机高压报警5.清理人工气道气囊上部分泌物前后防止粘膜压伤气囊对气道粘膜压迫，放气囊前要清理气道及口鼻腔。放气囊时两人配合清理气囊上积存分泌物。

人工气道的护理人工气道的护理低压高容的气囊：多用，气囊压力维持在25cmH2O或18.5mmHg以下的水平，每隔4-8小时监测一次气囊压力；高压低容的气囊：少用，应每隔4-8小时定时释放气囊内的气体，每次放气时间约5分钟。呼吸机日常维护与保养佰优佰BYB呼吸机的外部(包括键盘,管道吊臂):

使用湿布或少许中性洗洁剂，防止液体渗入呼吸机呼吸机日常维护与保养有创呼吸机的保养—湿化器加热湿化器通常和机器配套使用由于病人接触的是插管，部分气道功能丧失，湿化器就显得尤为重要主要以浸泡消毒为主呼吸机的日常维护保养有创呼吸机的保养—管路分为硅胶型重复使用管路和一次性呼吸管路1、硅胶呼吸管路：一般多为浸泡消毒，时间为半个小时，浸泡完成后一定要用清水冲洗干净优点：可以重复使用多次缺点：多次浸泡管路质地会变硬；增加了交叉感染的几率有创呼吸机的保养—管路2、一次性呼吸回路：一般作为一次性使用，但是现在有些材质也可以用浸泡