喉部解剖-课件

一、喉部解剖一、喉部解剖喉部解剖-课件喉部解剖-课件喉部解剖-课件二、适应症禁忌症1、保护气道2、防止误吸3、频繁气管内吸引4、实施正压通气5、一些手术6、面罩仍呼吸困难1、喉水肿2、急性喉炎3、喉头粘膜下血肿二、适应症禁忌症1、保护气道1三、插管的方法清醒插管、镇静插管、快诱导插管三种常用的清醒插管技术：经鼻盲插、经口明视插管和纤支镜插管快诱导插管：咪唑安定,依托咪酯.氯胺酮主要适用于哮喘,需合用阿托品.司可林,罗库溴胺.维库溴胺,当剂量增至0.3～0.4mg/kg时,起效时间可缩短至80～90s.三、插管的方法清醒插管、镇静插管、快诱导插管四、插管前准备:①1%地卡因喷雾表面麻醉;②环甲膜穿刺1%地卡因2～3ml行气管黏膜表面麻醉;③静脉注射安定、杜冷丁;④气囊面罩辅助呼吸5min,血氧饱和度达0.90;⑤导管,紧急情况下,无论男女都可选用7.5mm;⑥检查喉镜及灯泡亮度气囊有无漏气。术前检查四、插管前准备:五、经口明视插管法1、面罩通气在给予麻醉药的同时，用面罩给予病人进行纯氧通气2~3分钟，供氧排氮，即“预充氧”。五、经口明视插管法1、面罩通气三轴一线2、经口插管的头位

三轴一线2、经口插管的头位

OA：口轴线LA：喉轴线PA：咽轴线OA：口轴线LA：喉轴线PA：咽轴线3、喉镜置入：显露悬雍垂。再循咽部自然弧度慢推镜片，使其顶端抵达舌根，即可见到会厌。3、喉镜置入：显露悬雍垂。再循咽部自然弧度慢推镜片，使其顶端4、暴露声门：打开喉镜，操作者用右手拇、食指拨开病人上下齿及口唇，左手紧握喉镜柄，把镜片送入病人口腔的右侧向左推开舌体，以避免舌体阻挡视线，切勿把口唇压在镜片与牙齿之间，以免造成损伤。然后，缓慢地把镜片沿中线向前推进，暴露病人的口、悬雍垂、咽和会厌，镜片可在会厌和舌跟之间，挑起会厌，暴露声门4、暴露声门：打开喉镜，操作者用右手拇、食指拨开病人上下齿及识别喉部开口的后壁－即由杓状软骨和小角状软骨所形成的隆起，是最重要的解剖标记。识别喉部开口的后壁－即由杓状软骨和小角状软骨所形成的隆起，是喉部解剖-课件弯型镜片前端应放在舌根部与会厌之间，向上提起镜片，即可显露声门

弯型镜片前端应放在舌根部与会厌之间，向上提起镜片，即可显露声右手以握毛笔状持气管导管从口腔的右侧进入，将导管前端对准声门后，轻旋导管进入气管内，直至套囊完全进入声门。5、导管插入气管

右手以握毛笔状持气管导管从口腔的右侧进入，将导管前端对准声门6、气管插管困难时,可采取以下方法:

(1)引导管芯鱼钩状、S形，，当遇到阻力时左右边转动导管。(2)压迫环状软骨,向下向头侧推移，使喉部向右移动小于2cm.（如会厌卷曲、宽大）(3)改变头部位置,三轴一线;(4)长喉镜片,尽量上提,紧贴近会厌下方进管,感觉气流,(5)从左侧置入喉镜,将舌体和舌根推向右侧,以左上磨牙作支点。6、气管插管困难时,可采取以下方法:

(1)引导管芯鱼7、判断是否正确进入气管内1、直视下导管进入声门,,出现呛咳。2、压胸部时，导管口有气流3、人工通气时，可见双侧胸廓对称起伏，听诊双肺可听到有清晰的肺泡呼吸音4、吸气时管壁清亮，呼气时“白雾”样变化5、可见呼吸囊随呼吸而张缩6、如能监测呼气末分压（ETCO2）。7、判断是否正确进入气管内1、直视下导管进入声门,,出现呛咳8、气管导管的深度导管尖端在气管的中段，距离隆突4cm。男性：门齿不超过22cm；女性：21cm。儿童：双唇12cm+(年龄/2)。8、气管导管的深度导管尖端在气管的中段，距离隆突4cm。气管插管：X线确认

正确不正确气管插管：X线确认正确六、经鼻盲探气管插管

存在自主呼吸,并且上气道相对干净,尤其牙关紧闭或未使用肌松药时,可选择经鼻盲插.实施方法①插管前准备:1%丁卡因双鼻腔喷雾,而后3%麻黄素棉签下鼻道做“画圆”动作2～3min,可环甲膜穿刺。静注咪达唑仑。②插管操作:氟芬合剂半量,取与患者颜面垂直方向,轻柔,当导管达后鼻孔时有阻力落空感,依据气流声,轻轻转动导管,调整方向有明显气流声即到达声门。六、经鼻盲探气管插管

存在自主呼吸,并且上气道相对干净,尤其管端位于声门右侧，需逆时针旋转导管，使管端对准声门管端位于声门左侧，需顺时针旋转导管，使管端对准声门管端位于声门右侧，需逆时针旋管端位于声门左侧，需顺时针旋导管管端顶住会厌抬高枕部使颈前屈或向上提拉喉部根部软组织使管端对准声门

导管管端靠后头部后仰或轻压喉部对着食管开口使管端对准声门导管管端顶住会厌抬高枕部使颈前屈或向1、头颈活动度：检查寰枕关节及颈椎的活动度是否直接影响头颈前屈后伸，对插管所需的口、咽、喉三轴线接近重叠的操作至关重要。七、术前检查和评估1、头颈活动度：检查寰枕关节及颈椎的活动度是否直接影响头颈前2、检查甲颏距离：

。

颈部完全伸展时甲状软骨切迹至頦凸的距离

>6.5cm

不会发生插管困难

6.0~6.5cm

插管会有困难

<6.0cm

不能经喉镜插管2、检查甲颏距离：。

颈部完全伸展时4、Mallampati气道分级

Ⅰ级：可见咽峡弓、软腭和悬雍垂Ⅱ级：仅见软腭和悬雍垂Ⅲ级：只能看到软腭Ⅳ级：只能看到硬腭4、Mallampati气道分级

Ⅰ级：可见咽峡弓、软腭5、张口度（成人）

最大张口时上下门齿间的距离正常3.5~5.6cm

平均4.5cm

Ⅰ度2.5~3.0cm

Ⅱ度1.2~2.0cm

Ⅲ度<1.0cm5、张口度（成人）6、颈部后仰度仰卧位下做最大限度仰颈上门齿前端至枕骨粗隆连线与身体纵轴线相交的角度

>90°

正常

<80°

颈部活动受限6、颈部后仰度7、下颌骨水平长度

从下颌角至頦凸的长度

>9.0cm

插管困难机率很小

<9.0cm插管困难机率很高7、下颌骨水平长度

Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级完全暴露声门部分暴露声门仅见会厌顶端无法暴露会厌可见后联合不见声门裂8、Cormack

分级Ⅰ级Ⅱ级9、Wilson评分

(1988

年)

因素

0

分

1

分

2

分体重

(kg)

<9090~110>110头颈最大屈伸度

>90°=90°<90°下颌活动度

张口度

(cm)≥5<5<5

下门齿超越上门齿前移

>0=0<0下颌退缩正常中度严重上门齿增长正常中度严重9、Wilson评分(1988年)八、困难气道处理规则

“困难气道”包括3方面内容:通气氧合困难、插管困难和环甲膜切开困难。困难气管插管首选清醒插管,操作过程中确保患者氧合良好,无缺氧损害为首要原则。安全的处理方式是保持患者清醒和自主呼吸.首先应积极寻求帮助,可以选择插入LMA、ETC(联合导管)、行经气管喷射通气(TTJV)或建立外科气道4种方法。环甲膜切开是极度困难插管的最终措施,与气管切开相比,环甲膜切开耗时少、易实施、可靠性高、并发症少,.八、困难气道处理规则

“困难气道”包括3方面内容:通气氧合困难插管的常备器械

1、面罩2、喉镜：macintosh喉镜,belscope喉镜,double-angle喉镜,3、口咽、鼻咽通气道。4、纤支镜5、光索6、喉罩7、食管-气管联合导管ETC困难插管的常备器械

1、面罩1、经口盲探插管

指探引导法适用于部分张口困难、颈部活动障碍（颈项强直、颈椎骨折脱位、颈前瘢痕挛缩、颈项短粗）、喉结过高、或下颌退缩的病人左示指沿右后臼齿间抵达舌根探触会厌上缘并将其拨向舌侧右手在示指引导下将管端对准声门。1、经口盲探插管指探引导法指探引导法指探引导法

2、光索引导法光索是前端装有灯泡、后端连接电池把柄的导管芯插管时在环甲膜处见清晰透光光索前端正位于环甲膜后推进导管可通过声门2、光索引导法颈前光斑颈前光斑3、喉罩引导法先置入3

号或4

号喉罩当通气罩位置正确时经通气管置入

ID6.0mm气管导管气管导管将滑入气管首次成功率75%总成功率90%3、喉罩引导法喉罩(LMA)能在快诱导插管失败后快速提供通畅的气道,另外可替代BMV作为暂时的人工气道,使用简单、不良反应少。美国麻醉医师协会(ASA)已将其作为困难气道的处理规范之一[1],喉罩(LMA)能在快诱导插管失败后快速提供通畅的气道,另外ABCDABCD

4、纤维支气管镜引导法

经口插管用喉镜暴露咽喉区气管导管套在纤支镜外纤支镜经口咽部直视下经声门进入气管气管导管沿纤支镜推入气管4、纤维支气管镜引导法纤支镜气管插管是里程碑,尤其对于困难气道者,其适应证包括预期的困难插管、颈椎制动、解剖异常、常规插管失败但能维持通气等[1]。通过皮球面罩通气(BMV)不能提供充分氧合是纤支镜插管的绝对禁忌证,相对禁忌证包括上气道梗阻和血液分泌物过多影响视野。纤支镜气管插管是里程碑,尤其对于困难气道者,其适应证包括预期喉部解剖-课件悬雍垂会厌会厌声门会厌声带气管悬雍垂会厌会厌会厌

5、逆行气管插管

Shantha

建议（1992年）经环气管膜穿刺牵拉着力点在环状软骨下缘引导管前进角度减小有助于气管导管端避开会厌减少气管导管回弹滑入食管机会5、逆行气管插管甲状软骨环甲膜环状软骨气管甲状软骨环状软骨环甲膜第1气管环环气管膜声带甲状软骨环甲膜气管甲状软骨环状软骨环甲膜第1气管环环气管膜声喉部解剖-课件喉部解剖-课件喉部解剖-课件喉部解剖-课件喉部解剖-课件6、直、间接喉镜伍用

直接喉镜打开口腔,间接喉镜置于咽后壁,调整镜面角度,看清隐蔽之喉头情况,将导管前端置于者咽喉部,根据镜面影像用导管前端上挑会厌,暴露声门(如为McCoy喉镜,则可直接操作,弯起镜片前端,致使会厌上翘,暴露声门),顺势完成置管。6、直、间接喉镜伍用

直接喉镜打开口腔,间接喉镜置于咽后壁7、颈椎创伤

头颈部手法轴线制动,助手下蹲于病人头端与气管插管操作者之间,以双手按托病人双侧乳突并持续向头端轴线牵引制动。操作力度应适中,以避免轴线牵引过度造成颈椎内脱位或半脱位;7、颈椎创伤

头颈部手法轴线制动,助手下蹲于病人头端与气管插8、有误吸危险病人的插管抗胆碱能药物以及抑制胃酸分泌的药物事先插入胃管引流快速诱导插管（排除困难插管）给氧祛氮：吸入高流量氧气，避免加压通气快速起效的静脉麻醉药和肌松药（琥珀酰胆碱）压迫环状软骨（Sellick手法）封闭食道8、有误吸危险病人的插管抗胆碱能药物以及抑制胃酸分泌的药物九、支气管内插管适应证：

1、大咯血、肺脓肿、支气管扩张或肺大泡等；

2、支气管胸膜瘘、气管食管瘘；

3、拟行肺叶或全肺切除术的病人；九、支气管内插管适应证：二、适应证及优点

4、外伤性支气管断裂及气管或支气管成形术；

5、食管肿瘤切除或食管裂孔疝修补；

6、胸主动脉瘤切除术等。优点：可显著改善开胸条件，即开胸侧不通气，深受胸外科医生欢迎。二、适应证及优点4、外伤性支气管断裂及气管或支气管成形术；一、喉部解剖一、喉部解剖喉部解剖-课件喉部解剖-课件喉部解剖-课件二、适应症禁忌症1、保护气道2、防止误吸3、频繁气管内吸引4、实施正压通气5、一些手术6、面罩仍呼吸困难1、喉水肿2、急性喉炎3、喉头粘膜下血肿二、适应症禁忌症1、保护气道1三、插管的方法清醒插管、镇静插管、快诱导插管三种常用的清醒插管技术：经鼻盲插、经口明视插管和纤支镜插管快诱导插管：咪唑安定,依托咪酯.氯胺酮主要适用于哮喘,需合用阿托品.司可林,罗库溴胺.维库溴胺,当剂量增至0.3～0.4mg/kg时,起效时间可缩短至80～90s.三、插管的方法清醒插管、镇静插管、快诱导插管四、插管前准备:①1%地卡因喷雾表面麻醉;②环甲膜穿刺1%地卡因2～3ml行气管黏膜表面麻醉;③静脉注射安定、杜冷丁;④气囊面罩辅助呼吸5min,血氧饱和度达0.90;⑤导管,紧急情况下,无论男女都可选用7.5mm;⑥检查喉镜及灯泡亮度气囊有无漏气。术前检查四、插管前准备:五、经口明视插管法1、面罩通气在给予麻醉药的同时，用面罩给予病人进行纯氧通气2~3分钟，供氧排氮，即“预充氧”。五、经口明视插管法1、面罩通气三轴一线2、经口插管的头位

三轴一线2、经口插管的头位

OA：口轴线LA：喉轴线PA：咽轴线OA：口轴线LA：喉轴线PA：咽轴线3、喉镜置入：显露悬雍垂。再循咽部自然弧度慢推镜片，使其顶端抵达舌根，即可见到会厌。3、喉镜置入：显露悬雍垂。再循咽部自然弧度慢推镜片，使其顶端4、暴露声门：打开喉镜，操作者用右手拇、食指拨开病人上下齿及口唇，左手紧握喉镜柄，把镜片送入病人口腔的右侧向左推开舌体，以避免舌体阻挡视线，切勿把口唇压在镜片与牙齿之间，以免造成损伤。然后，缓慢地把镜片沿中线向前推进，暴露病人的口、悬雍垂、咽和会厌，镜片可在会厌和舌跟之间，挑起会厌，暴露声门4、暴露声门：打开喉镜，操作者用右手拇、食指拨开病人上下齿及识别喉部开口的后壁－即由杓状软骨和小角状软骨所形成的隆起，是最重要的解剖标记。识别喉部开口的后壁－即由杓状软骨和小角状软骨所形成的隆起，是喉部解剖-课件弯型镜片前端应放在舌根部与会厌之间，向上提起镜片，即可显露声门

弯型镜片前端应放在舌根部与会厌之间，向上提起镜片，即可显露声右手以握毛笔状持气管导管从口腔的右侧进入，将导管前端对准声门后，轻旋导管进入气管内，直至套囊完全进入声门。5、导管插入气管

右手以握毛笔状持气管导管从口腔的右侧进入，将导管前端对准声门6、气管插管困难时,可采取以下方法:

(1)引导管芯鱼钩状、S形，，当遇到阻力时左右边转动导管。(2)压迫环状软骨,向下向头侧推移，使喉部向右移动小于2cm.（如会厌卷曲、宽大）(3)改变头部位置,三轴一线;(4)长喉镜片,尽量上提,紧贴近会厌下方进管,感觉气流,(5)从左侧置入喉镜,将舌体和舌根推向右侧,以左上磨牙作支点。6、气管插管困难时,可采取以下方法:

(1)引导管芯鱼7、判断是否正确进入气管内1、直视下导管进入声门,,出现呛咳。2、压胸部时，导管口有气流3、人工通气时，可见双侧胸廓对称起伏，听诊双肺可听到有清晰的肺泡呼吸音4、吸气时管壁清亮，呼气时“白雾”样变化5、可见呼吸囊随呼吸而张缩6、如能监测呼气末分压（ETCO2）。7、判断是否正确进入气管内1、直视下导管进入声门,,出现呛咳8、气管导管的深度导管尖端在气管的中段，距离隆突4cm。男性：门齿不超过22cm；女性：21cm。儿童：双唇12cm+(年龄/2)。8、气管导管的深度导管尖端在气管的中段，距离隆突4cm。气管插管：X线确认

正确不正确气管插管：X线确认正确六、经鼻盲探气管插管

存在自主呼吸,并且上气道相对干净,尤其牙关紧闭或未使用肌松药时,可选择经鼻盲插.实施方法①插管前准备:1%丁卡因双鼻腔喷雾,而后3%麻黄素棉签下鼻道做“画圆”动作2～3min,可环甲膜穿刺。静注咪达唑仑。②插管操作:氟芬合剂半量,取与患者颜面垂直方向,轻柔,当导管达后鼻孔时有阻力落空感,依据气流声,轻轻转动导管,调整方向有明显气流声即到达声门。六、经鼻盲探气管插管

存在自主呼吸,并且上气道相对干净,尤其管端位于声门右侧，需逆时针旋转导管，使管端对准声门管端位于声门左侧，需顺时针旋转导管，使管端对准声门管端位于声门右侧，需逆时针旋管端位于声门左侧，需顺时针旋导管管端顶住会厌抬高枕部使颈前屈或向上提拉喉部根部软组织使管端对准声门

导管管端靠后头部后仰或轻压喉部对着食管开口使管端对准声门导管管端顶住会厌抬高枕部使颈前屈或向1、头颈活动度：检查寰枕关节及颈椎的活动度是否直接影响头颈前屈后伸，对插管所需的口、咽、喉三轴线接近重叠的操作至关重要。七、术前检查和评估1、头颈活动度：检查寰枕关节及颈椎的活动度是否直接影响头颈前2、检查甲颏距离：

。

颈部完全伸展时甲状软骨切迹至頦凸的距离

>6.5cm

不会发生插管困难

6.0~6.5cm

插管会有困难

<6.0cm

不能经喉镜插管2、检查甲颏距离：。

颈部完全伸展时4、Mallampati气道分级

Ⅰ级：可见咽峡弓、软腭和悬雍垂Ⅱ级：仅见软腭和悬雍垂Ⅲ级：只能看到软腭Ⅳ级：只能看到硬腭4、Mallampati气道分级

Ⅰ级：可见咽峡弓、软腭5、张口度（成人）

最大张口时上下门齿间的距离正常3.5~5.6cm

平均4.5cm

Ⅰ度2.5~3.0cm

Ⅱ度1.2~2.0cm

Ⅲ度<1.0cm5、张口度（成人）6、颈部后仰度仰卧位下做最大限度仰颈上门齿前端至枕骨粗隆连线与身体纵轴线相交的角度

>90°

正常

<80°

颈部活动受限6、颈部后仰度7、下颌骨水平长度

从下颌角至頦凸的长度

>9.0cm

插管困难机率很小

<9.0cm插管困难机率很高7、下颌骨水平长度

Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级完全暴露声门部分暴露声门仅见会厌顶端无法暴露会厌可见后联合不见声门裂8、Cormack

分级Ⅰ级Ⅱ级9、Wilson评分

(1988

年)

因素

0

分

1

分

2

分体重

(kg)

<9090~110>110头颈最大屈伸度

>90°=90°<90°下颌活动度

张口度

(cm)≥5<5<5

下门齿超越上门齿前移

>0=0<0下颌退缩正常中度严重上门齿增长正常中度严重9、Wilson评分(1988年)八、困难气道处理规则

“困难气道”包括3方面内容:通气氧合困难、插管困难和环甲膜切开困难。困难气管插管首选清醒插管,操作过程中确保患者氧合良好,无缺氧损害为首要原则。安全的处理方式是保持患者清醒和自主呼吸.首先应积极寻求帮助,可以选择插入LMA、ETC(联合导管)、行经气管喷射通气(TTJV)或建立外科气道4种方法。环甲膜切开是极度困难插管的最终措施,与气管切开相比,环甲膜切开耗时少、易实施、可靠性高、并发症少,.八、困难气道处理规则

“困难气道”包括3方面内容:通气氧合困难插管的常备器械

1、面罩2、喉镜：macintosh喉镜,belscope喉镜,double-angle喉镜,3、口咽、鼻咽通气道。4、纤支镜5、光索6、喉罩7、食管-气管联合导管ETC困难插管的常备器械

1、面罩1、经口盲探插管

指探引导法适用于部分张口困难、颈部活动障碍（颈项强直、颈椎骨折脱位、颈前瘢痕挛缩、颈项短粗）、喉结过高、或下颌退缩的病人左示指沿右后臼齿间抵达舌根探触会厌上缘并将其拨向舌侧右手在示指引导下将管端对准声门。1、经口盲探插管指探引导法指探引导法指探引导法

2、光索引导法光索是前端装有灯泡、后端连接电池把柄的导管芯插管时在环甲膜处见清晰透光光索前端正位于环甲膜后推进导管可通过声门2、光索引导法颈前光斑颈前光斑3、喉罩引导法先置入3

号或4

号喉罩当通气罩位置正确时经通气管置入

ID6.0mm气管导管气管导管将滑入气管首次成功率75%总成功率90%3、喉罩引导法喉罩(LMA)能在快诱导插管失败后快速提供通畅的气道,另外可替代BMV作为暂时的人工气道,使用简单、不良反应少。美国麻醉医师协会(ASA)已将其作为困难气道的处理规范之一[1],喉罩(LMA)能在快诱导插管失败后快速提供通畅的气道,另外ABCDABCD

4、纤维支气管镜引导法

经口插管用喉镜暴露咽喉区气管导管套在纤支镜外纤支镜经口咽部直视下经声门进入气管