脾破裂护理查房-1

脾破裂护理查房普外科CompanyLogo脾破裂患者护理查房的目的1、识记能叙述脾破裂的病因与诱因2、理解能正确描述脾破裂的常见症状、体征3、掌握

各种引流管的目的和护理要点一.病例汇报19床罗文孝，男，77岁患者因“高出跌落伤致腹痛1小时”来院就诊，急诊以“脾脏挫裂伤于2016年511月18日8:26收入我科.CompanyLogo病情观察神志清，急性病容，口唇稍苍白，四肢稍冰凉，板状腹，胸廓挤压征阳性，可扪及骨擦感，左上腹压痛、无反跳痛及肌紧张，脾区扣痛，我院腹部CT+三维重建回示：1左胸多发肋骨骨折、双侧胸腔少量积液、左下肺挫伤，2心包积液，3脾挫裂伤征象。医生行诊断性腹腔穿刺抽出不凝血，T36.3℃，P120次/分，R27次/分，BP137/102mmhg。CompanyLogo治疗入院后给予特级护理，禁饮食，下病危。上心电监护，吸氧，保暖，补液、扩容，留置胃管，引流出白色液，留置导尿管，引出尿液黄清，完善相关检查，骨科会诊等治疗，患者病情危重，拟急诊行剖腹探查术。CompanyLogo治疗完善术前准备后予急诊在手术室全麻下行“剖腹探查术+脾脏切除术+腹腔引流术”，术毕由手术室转重症医学科继续治疗。5月16日12:50患者由重症医学科平车转入我科，转入时患者生命征平稳，神志清，切口敷料干燥固定，带有中心静脉置管，通常、固定，盆腔及脾窝引流管各一根，均未引出液体，胸腔闭式引流管通畅，咳嗽时未见明显水柱波动，患者已排气、排便。于当日13:45患者突发心律失常，心率波动在185次/分左右，考虑室上心动过速，予心内科会诊、胺碘酮150mg静推后降至140次/分左右，予去乙酰毛花苷丙0.mg缓慢静推后心率降至120次/分左右，予密切观察病情变化，指导进低盐低脂饮食，患者心率逐渐降至正常。CompanyLogo治疗

给予一级护理，半卧位休息，禁饮食，上心电监护，持续吸氧。予头孢曲松钠抗感染、静脉营养液、能量支持、注射用盐酸氨溴索止咳化痰，糜蛋白酶雾化等对症支持治疗、予以排痰治疗bid、予以切口TDP磁疗bid，促进切口愈合，中药涂擦、防褥Q2h等预防褥疮发生，于5月17日予进清淡流质饮食,5月19日拔出盆腔及脾窝引流管，5月23日拔出胸腔闭式引流管。现患者病情稳定，根据患者的以上情况提出以下的护理诊断及护理措施。

CompanyLogo护理诊断/措施/评价P1：疼痛：与肋骨骨折及术后切口疼痛有关。I1:1、使用腹部多头带外固定，定时更换，保持皮肤清洁干燥。2、遵医嘱使用止痛药。

3、体位：病人病情稳定后取半坐卧位，减少切口缝合处张力，减轻疼痛和不适。

4、采取有效措施（如与他人交谈等）分散病人的注意力，使其放松。

5、为病人创造良好的休息环境，保证病人充足的休息和睡眠。

O1：病人在住院期间诉疼痛能忍。护理诊断/措施/评价P2：清理呼吸道低效：与切口疼痛、肋骨骨折、肺挫伤、胸腔积液有关。I2：1、教会病人学会深呼吸，鼓励咳嗽、咳痰。

2、置病人于半卧位，定时翻身拍背，可以指导患者吹气球，以增加肺活量。3、必要时遵医嘱给予雾化吸入、止咳化痰类的药物。

O2：病人清理呼吸道效果良好。护理诊断/措施/评价P3：有导管滑脱的危险：与病人依从性有关。I3：1、告知患者及家属，置管后防脱落的主要事项。

2、妥善固定引流管。

3、协助病人采取半卧位休息，利于引流，防止逆行感染及床上活动方式。

4、加强巡视，满足病人需求。

5、病人下床活动时将引流管妥善固定。O3：住院期间未发生导管脱落。护理诊断/措施/评价P4：营养失调：低于集体需要量，与术后禁食、手术创伤组织需要量增加有关。I4：1、禁食期间遵医嘱静脉补液，维持电解质平衡。

2、待患者胃肠功能恢复后，给予低盐低脂、高热量的食物，少食多餐。

3、保持口腔清洁，做好口腔护理，增进食欲。

。4、定时复查血常规、血生化，了解病人的营养健康状况O4：患者营养状况得到改善，逐渐恢复。护理诊断/措施/评价P5：活动无耐力：与手术创伤有关。I5：1、加强生活护理。

2、给予营养支持。

3、根据患者情况，协助患者进行床上活动及室内活动。O5：患者目前活动量逐渐增加。护理诊断/措施/评价P6：潜在并发症：出血、感染、血栓、与意外创伤有关。I6：1、严密观察生命体征，有无高热、血小板升高，有无意识状态的改变，有无皮肤黏膜干燥、口渴、出冷汗、尿量及尿液颜色改变，有无血压下降、脉搏细数，皮肤湿冷，引流管是否通常，引流液的量、性质、颜色等情况，定时更换引流管。切口有无渗血、渗液，病人有无头痛、腹痛、肢体肿胀等，防止血栓形成。2、遵医嘱使用抗生素。3、加强基础护理，加强营养支持。O6：患者提问得到有效控制，敷料干燥固定，病情得到有效控制。护理诊断/措施/评价P7：焦虑和恐惧：与病人对疾病的恐惧、担心治疗效果和预后有关。I7：1、理解和关心病人，告知病人疾病和术后的相关知识。

2、鼓励病人表达自身感受和自我放松。

3、和病人家属多沟通，家属和朋友给予关心和支持，使其积极配合治疗。O：病人焦虑与恐惧程度减轻，情绪基本稳定。相关知识胸腔闭式引流的护理要点及注意事项：

1、保持管道的密闭和无菌使用前注意引流装置是否密封，更换引流瓶时，必须先双重夹闭引流管，以防空气进胸膜腔，严格执行无菌操作，防止感染。

2、体位常置病人于半卧位，以利呼吸和引流。鼓励病人进行有效咳嗽和深呼吸运动，利于积液排出，恢复胸膜腔负压，使肺扩张。3、维持引流通畅主要靠重力引流，水封瓶液面应低于引流管胸腔出口平面60CM。任何情况下引流瓶不应高于病人胸腔，以免引流液逆流入胸膜腔造成感染。定时挤压引流管，30-60分钟1次，以免管口被血凝块堵塞。挤压方法为：用止血钳夹住排液管下端，两手同时挤压引流管然后打开止血钳，使引流液流出。检查引流管是否通畅最简单的方法是观察引流管是否继续排出气体和液体，以及长玻璃管中的水柱是否随呼吸上下波动，必要时请病人深呼吸或咳嗽时观察。水柱波动的大小反应残腔的大小与胸腔内负压的大小。正常水柱上下波动4-6CM。如水柱无波动，病人出现胸闷气促，气管向健侧偏移等肺受压的症状，应疑为引流管被血块堵塞，需设法挤捏或使用负压间断抽吸引流瓶短玻璃管，促使其通畅，并通知医生.相关知识胸腔闭式引流的护理要点及注意事项：

4、妥善固定运送病人时双钳夹管，下床活动时，引流瓶位置应低于膝关节，保持密封。5、观察记录引流液的量、颜色、性状、水柱波动范围，并准确记录。手术后一般情况下24H引流量应小于50ML,开始时为血性，以后颜色为浅红色，不易凝血。若引流量多，颜色为鲜红色或红色，性质较粘稠，易凝血，则疑为胸腔内有活动性出血。每日更换水封瓶。作好标记，记录引流量。如是一次性引流瓶无需每日更换。

6、脱管处理若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒后用凡士林纱布封闭伤口，安慰患者缓慢呼吸。如引流管连接处脱落或引流瓶损坏，立即双钳夹闭胸壁导管，按无菌操作更换整个装置。相关知识胸腔闭式引流的护理要点及注意事项：

7、拔管指征48-72小时后，引流量明显减少且颜色变淡，24H引流小于50ML，