生活方式调查表

编号：年月日生活方式调查表自然情况调查问题（1类生活习惯）编号：年月日姓名性别民族出L—日期年月日身高Cm腰围cm体昌1kg联系电诂您得职业机关干部个体户匚〈口技术人员口企业主1教师口其她口——工人口序号问题选择1您运动得时间每周两到三次口每周四次以上每周一次口从不或偶尔口」2您运动得方式打球（乒乓球口羽毛球口排球口网球口篮球口足球口保龄球口台球口）跑步口快走口散步口太极拳口跳舞口瑜伽口3您母天睡眠时间八小时以上口六〜八小时口四〜六小时口四小时以下口4您每天乘车花费得时间/、乘车时口2小口0、5—1小时、时以上口口12小5每天您在户外活动时间（乘车时间除外）1—2小时匚小时口0、5小时以下口4—88小时以上口0、5—1小时口24小时口6您得每天经常得饮水时间早晨口两餐之间口餐中口餐后口睡前口夜间醒来口渴时喝口7您每天经常得饮水量600毫升以下口6001200毫升口1200—1800毫升口18002400毫升口2400毫升以上口8您吸烟吗？不吸口偶尔口每天10支以下口每天10—20支口每天20只以上口9您饮酒吗？小饮口偶尔口每天2瓶以下啤酒口经常4瓶以上啤酒/次口每天23两白酒口经常半斤以上白酒/次口10您得排便规律：12次/每天口1次/每2天口1次/每3天口3天以上1次口11您每天在电脑或电无口1小时以下口2—3小时口

视前得时间4—8小时匚8小时以上口12在您得长期住地附近（100m以内）后元污染尢口临近车多得马路口橡胶厂口化工厂口化肥厂口水泥厂口染料厂口农药厂口其她口13您会通宵不眠吗？没有口偶尔口有时口经常口14您周围有人吸烟吗？没有口偶尔有口经常启口烟雾缭绕口15您得工作时间5小时以下口10小时以上口58小时匚:口1810小时16每天坐位连续工作1小时以下口1—2小时口23小时口3小时以上口17您每年参加健康体检两次口次口患病时去匚1从不去口18您每天上下班使用得交通工具步行口自行车口公共交通工具口私家鼻口具她口19您经常购买与食用工业食品吗？（方便面、火腿肠、香肠、罐头、肉松、肉干、话梅、果脯、蜜饯）小吃口偶尔口1次/周口2次/周口20每日服用复合营养剂吗经常口每天口有时口不用口21您生活中有很难排解得重大义故吗？没有口事业上有口恋爱或婚姻上有口学业上有口22您睡觉得时间通常就是晚8:00—10:00口晚10:00——12:00口晚12:00——晨2:00口调查问方贝（2类一--一饮食习惯）厅P问题选择1您就是否吃早餐天天吃口经常吃口有时吃口从来/、吃口2您吃午餐得方■式主要就是回家吃口带饭口单位食堂口洋快餐口只吃蔬菜、水果口匕同事餐馆点菜AA制口不吃口其她口3您吃晚餐得方式就是回家吃口单位食堂口洋快餐口餐馆口只吃蔬菜、水果口不吃口4您吃夜宵吗从来/、吃口有时吃口经常吃口天天吃口5您得饮食口味倾向清淡口偏酸口偏辛辣口偏咸口

十偏香口偏甜口具她口6您得零食偏爱坚果类口小吃口膨化食品口饼干口点心类口糖果类口巧克力口肉干口鱼干口其她口7您就是否认为自己有偏食得习惯没有口基本没有口有口8您偏食何种食物素食口猪肉口牛肉L鱼虾口其她口」羊肉口9您一般每天所吃食物大概有多少种？10-20种口203030种以上口种口10种以内口10您得主食般就是以大米白血为主口粗粮为主口薯类（红薯、土豆、芋头等）为主口三者基本等量口11您平均每天主食能吃多少？（以粮食计）68两口4一6两口8两以上口24两口1-2两口12您吃粗粮食品得次数天天吃口每周三次以上口每周两次以卜口基本不吃口13您经常吃得粗粮玉米口小米口局梁口燕麦口养麦口其她口14您吃豆制品得情况天天吃口每周三次以上口每周两次以下口基本不吃口15您常吃得豆制品豆浆口豆腐口豆芽口豆干口、素什锦口其她口16您喝牛奶得情况天天喝口每周3次以上口每周两次以卜口基本不喝口不舒服口17您常选用得奶类及奶制品鲜奶、纯奶口酸奶口奶粉口乳酪口含乳饮料口其她口18您经常吃蛋类吗？每周3-5个以上口每k个口每周两个以下口基本不吃口19您常吃蛋类得哪部分整蛋吃口去蛋黄只吃蛋清口去蛋清、只吃蛋黄口、20您经常吃动物性食物吗？天天吃口每周三次以上口每周两次以下口基本不吃口配菜借味，但不吃口21您吃动物内脏（肝、肾、胃）得情况基本小吃口每周1次以下口每周2次以上口天天吃口22您吃肥肉或荤油得情况不吃口基本不吃口每周两次以下口每周三次以上口天天吃口

23您吃鱼得情况天天吃口每周三次以上口每周两次以下口基本不吃口过敏不吃口24您吃海鲜（虾蟹贝）得情况每周两次以下口每周三次以上口天天吃口基本不吃口过敏不吃口25您平均每天新鲜蔬菜能吃多少400—500克口300400克口500克以上口200克以下口基本不吃口？26您烹制新鲜蔬菜通常宿那种情况先洗后切口切断或切得很碎口下锅之前用水浸泡口热水焯过/I下锅炒口先切后洗口其她口27您平均每天吃多少水果？100200克口200—400克口400克以上口100克以下口基本不吃口28您得长期饮用水就是哪一种矿泉水口过滤得自来水口普通得白开水口纯净水口其她口29您有喝汤或粥得习惯吗？餐餐都喝口每k次口每周三次以一口每周两次以下口基本不喝口30您通常喝汤或粥得时间？饭刖喝口边吃饭边喝口饭后喝口？31您家常用油就是大豆油口花生油口葵化油口菜籽油口玉米油口山茶油口橄榄油口调与油口没有固定得口32您常吃即炸食品吗？小吃口偶尔口1次/周口2次/周口33您喜欢得饮料茶水口纯果汁口咖啡口碳酸饮料口无碳酸含糖饮料口其她口34经常吃坚果吗？每天口经常口有时口很少口35您常吃洋快餐吗？小吃口偶尔口1次/周匚周口J2次/36您经常吃腌制食品吗？小吃口偶尔口经常口每天口37您经常吃冷冻甜品吗（冰淇淋、雪糕等）？小吃口偶尔口2次/周匚周口J4次以上1/

38您经常吃烧烤食品吗？不吃口周口1次/月口1次/周口2次/39您经常吃食用菌吗？每天口口经常口有时口很少40您经常吃葱蒜类疏菜吗？（包括洋葱）每天口口经常口有时口很少厅P问题选择1您认为E况I己得健康状很好L口」艮好口股口差口不清楚2您得舒张压（低压）正常70—80mmHg口偏高8090mmHg口偏低60—70mmHg口很高90mmHg以上口很低60mmHg以下口3您得收缩压（高压）正常110120mmHg口偏高130150mmHg口偏低90—110mmHg口很高150mmHg以上口很低90mmHg以下口4您存在^长眠困扰吗？/、存在口觉轻多梦口不、宜人睡匚经常早醒口半夜醒来很难入睡口35您有过阵阵眩晕得感觉吗？没有口偶尔有过口经常后口6感觉有做不完得工作,心烦忌乱。没有L每天有」偶尔有口有时有口经常启孑口口7您有多汗问题吗？体胖¥古动易出汁口阵发性出汁口情绪激动时多汗口身体片面性多汗口8您会有频繁得咽