围术期肺栓塞的诊断和防治

围术期肺栓塞的

诊断和防治

解放军总医院三零四临床部麻醉科解放军总医院304临床部麻醉科

郭宝琛

肺栓塞（pulmonaryembolism,PE）：内源性或外源性栓子堵塞肺动脉主干或其分枝引起肺循环障碍的临床综合征其中，83%的栓子是血栓，故也称肺血栓栓塞症（pulmonaryThromboembolism,PTE）

栓子来源：静脉血栓（83%）主要来源于下肢和腹腔深静脉的血栓其它（17%）：脂肪栓塞—骨折、骨科手术（3%）羊水栓塞—分娩（<1%）气栓—坐位头颅手术（<1%）瘤栓—下腔静脉瘤栓形成（13%）

流行病学对肺栓塞的认识现状

进入21世纪以来,认为我国肺栓塞很少见的错误看法已在逐渐减少，已被日渐重视，在宣传教育上已日益广泛及深入。发病率：美国：每年65万名美国人发生PE（3.5‰）

6万人死于PE(高血压、心肌梗塞之后)欧洲：年发病率0.5‰-1‰国内：缺乏详尽的统计数据（发病率低？）欧美人种易发？饮食习惯不同？

发病相近，误、漏诊过多？死亡率（极高）美国：10%的急性肺栓塞病人在1小时内死亡日本：8%的急性肺栓塞病人2小时内死亡

协和医院1996-2004年诊断肺栓塞共303例,发生在大小手术后的50例(16.5%),死亡14例(病死率28.0%),发生于术后第1-14天,以术后第3-4天最常见

第二军医大学长海医院1986年12月至2000年12月尸检430例，术后因肺动脉栓塞猝死7例（1.63%）。

肺栓塞的特点是三高：高发病率，高误诊、漏诊率，高死亡率。如果可以及时、正确诊断肺栓塞，死亡率可降至2%-8%。肺栓栓塞塞发发生生的的危危险险因因素素心脏脏病病恶性性肿肿瘤瘤肥胖胖糖尿尿病病高龄龄下肢肢静静脉脉曲曲张张下肢肢制制动动手术术及及外外伤伤妊娠娠、、分分娩娩、、避避孕孕药药分类类（（按按可可诊诊断断范范围围））无临临床床症症状状肺肺栓栓塞塞————临临床床不不能能诊诊断断伴轻微临临床症状状肺栓塞塞——几几乎不能能诊断有明显临临床症状状肺栓塞塞——临临床可诊诊断急性广泛泛型肺栓栓塞（死死亡率极极高）急性亚广广泛型肺肺栓塞慢性肺栓栓塞（伴伴肺动脉脉高压））急性肺栓栓塞的病病理生理理正常右室室右室扩张张和衰竭巨大肺栓栓塞肺栓塞引引起的血血流动力力学改变变PE的病病理生理理学变化化：肺血管床床的横截截面积突突然减少少加上神经体液液因素和和低氧血血症所致致肺血管管痉挛，右心后后负荷剧剧增，肺动脉高高压，导导致右心衰肺血管痉痉挛、堵堵塞和体体液因素素所致肺肺血管收收缩致V/Q比比值失调调，出现现低氧血血症而左心心前负负荷降降低，，充盈盈不全全，出出现心源性性休克克低氧血血症的的发生生机制制肺动脉脉高压压引起临临床肺肺动脉脉压升升高,需要要解剖剖学25%-30%的血血管床床堵塞塞。既既往无无心肺肺疾病病，又又有正正常壁壁厚的的右室室，肺肺动脉脉平均均压以以40mmHg为界界线，，超出出该界界线以以上的的后负负荷可可造成成右室室扩大大，三三尖瓣瓣关闭闭不全全，急急性右右心衰衰竭，，心搏搏出量量下降降。肺栓塞塞的血血栓来来源肺栓塞塞的病病理生生理学学肺栓塞塞肺动脉脉堵塞塞肺动脉脉收缩缩肺动脉脉高压压神经体体液因因素支气管管收缩缩通气流流失衡衡/血血低氧血血症休克克心搏量量降低低急性肺肺心病病临床表表现及及诊断断肺栓塞塞的临临床表表现呼吸困困难气短伴伴胸痛痛或胸胸闷咯血突发晕晕厥低氧血血症猝死临床表表现：：取决决于栓栓子的的大小小和肺肺血循循环状状态,无特特异性性临床床表现现症状:突发发呼吸困困难、、胸痛痛、晕晕厥呼吸困困难———多多为靠靠近中中心部部的PE引引起胸痛痛———远远端栓栓子刺刺激胸胸膜所所致晕厥厥———脑脑动脉脉供血血减少少、心心律失失常、、迷走反射体征:呼吸频快(>16次次/分)心动过速(>100次/分)低血压肺动脉第二二音亢进紫绀全身麻醉状状态下，主主要表现为为突发的无无诱因的低氧血血症、循环环异常生化学检查查:乳酸脱氢酶酶升高白细胞增加加、血沉加加快凝血及纤溶溶系统异常常血浆D-二二聚体D-二聚体体（D-dimer）人体一旦出出现血栓，，纤溶酶原原即被激活活，血栓的的主要成分分纤维蛋白白即开始溶溶解成多种种可溶片段段，D-二聚体为为其中具有有代表性的的特异蛋白白片段，是是已交联的的纤维蛋白白的降解产产物，它的的生成和增增减一方面面预示体内内有血栓形形成，另方方面也能为为我们提示示血栓溶解解的进程，，早期检测D-二聚体体是栓塞性性疾病一个个非常可靠靠的诊断指指标，其敏敏感性为92%，特特异性为87%。（（正常值0.5µµg/ml）溶栓二聚体体（D-Dimer,D-D）D-D是血血浆中交联联纤维蛋白白降解产物物，升高提提示体内血栓存在在，正常参参考值为<500μμg/L。。D-D诊断断PE敏感感性高，特特异性低，，不能区分分PE、深静脉血栓栓，甚至感感染、肿瘤瘤等。可作为临床床初步筛查查试验，D-D阴性性基本可排排除PE。临床上观察察疗效的一一个指标，，D-D下下降提示临临床治疗有效。。动脉血气分分析:低氧血症肺泡-动脉脉氧分压差差增大X线胸片肺血管征象象改变-近近端肺动脉脉扩张,扩扩张的肺动动脉突然变变细;肺血血流减少、、透光度增增加患侧膈肌抬抬高肺炎样浸润润状阴影和和肺不张等等肺实质性性改变有近20%患者X线线胸片无异异常发现心电图既往认为仅仅有部分PE患者心心电图异常常目前认为，，几乎所有有有症状的的急性PE患者，心心电图都会会有不同程程度的改变变，因此心心电图对肺肺栓塞的诊诊断具有比比较重要的的价值肺栓塞最为为常见的心心电图表现现为SI加深，QⅢ出现及TⅢ倒置，胸前前导联V1-4T波倒置，，或完全性性及不完全全性右束支支传导阻滞滞上述异常心心电图尤其其应注意与与冠心病不不稳定性心心绞痛、心心肌梗塞鉴鉴别：年龄较大的的急性肺栓栓塞患者，，如果有胸胸痛，同时时心电图一一些导联出出现T波改改变，易首首先考虑为为“冠心病病、心绞痛痛”，但是是肺栓塞多多伴有不同同程度的呼呼吸困难，，血气分析析及放射性性核素肺扫扫描常常能能有助于诊诊断由于PE心心电图表现现呈一过性性，因此应应该动态观观察心电图图变化超声心动图图右心扩大右室壁运动动异常肺动脉扩张张及肺动脉脉内血栓(经食道超超声敏感性性更高一些些,但也仅仅限于叶肺肺动脉近端端的血栓)CT检查(螺旋CT)为近些年肺肺栓塞诊断断的新进展展，可清晰晰地显示血血管树肺梗塞时，，可表现为为肺动脉内内低密度充充盈缺损对主干、叶叶、段肺动动脉的栓塞塞，诊断率率高(100%）对细小肺动动脉的分支支，诊断率率稍低，不不过，与机机器性能关关系更为密密切螺旋CT诊诊断肺栓塞塞的征象直接征象：：半月型、、环型充盈盈缺损（附附壁），完完全梗塞及及轨道征间接征象：主主肺动脉、左左、右肺动脉脉扩张，血管管断面细小、、缺支，肺灌灌注期马赛克克征，肺梗死死灶等螺旋CT正常常不能除外亚亚段水平的的梗塞放射性核素肺肺扫描肺灌注显像:静脉注射放放射性核素标标记微粒,显显像为局部的的血流缺损(敏感性高、、但特异性低低)肺通气显像:吸入放射性性惰性气体,显像为无通通气缺损两者相结合,提高诊断率率磁共振（MR）造影增强磁共共振血管成像像（MRA））可较清楚地地显示肺动脉脉7-8级分分支内的栓子子部分学者认为为MRA+CTA将共同同取代X线肺肺动脉造影而而成为PE的的“金标准””肺血管造影（（PE诊断的的金标准）多经股静静脉穿刺刺,也可可选择颈颈内静脉脉和锁骨骨下静脉脉表现为肺肺动脉的的完全阻阻塞和充充盈缺损损在行导管管溶栓、、导管吸吸栓和导导管碎栓栓等介入入治疗时时,也必必须先行行肺动脉脉造影以以确定血血栓的位位置和大大小肺动脉造造影诊断断依据肺血管截截断或固固定的管管腔内充充盈缺损损；局限性肺肺叶或肺肺段区血血管纹理理减少，，呈局限限性的少少血透亮亮区；肺动脉和和静脉血血流减少少、消失失、延迟迟；血管“修修剪征””：肺段段区域内内有多发发小栓子子。后3项为为间接征征象，其其诊断价价值尚有有待证实实临床怀疑疑肺栓塞塞（症状状、体征征）心电图异异常血气异常常鉴别诊断断考虑肺肺栓塞D-dimerD-dimer<500ul/L除外外急性肺肺栓塞>500ul/L1、下肢肢静脉检检查--评价深深静脉2、超声声心动----评价心心功能核素肺通通气-灌灌注或者sCT不能确定定阴性阳性肺动脉造造影治疗疗目的和原原则目的:维护生命命体征的的稳定;使肺血血流再通通;并防防止其进进一步发发展成慢慢性肺栓栓塞原则:纠正右心心功能不不全、纠正低氧氧血症、、治疗低血压同时进行行抗凝、、溶栓治治疗当药物治治疗难以以奏效时时,选择择介入治治疗或外外科治疗疗急救治疗疗循环支持持:容量补充充多巴胺：：5-10ug/kg/min多巴酚丁丁胺3-10ug/kg/min去甲肾上上腺素0.2-2ug/kg/minMAP>80mmHg,CI>2.5L/m2,尿量>50ml/h急救治疗疗呼吸支持持鼻导管吸吸氧解除支气气管痉挛挛:β2受体激动动剂、氨氨茶碱等等需机械通通气的病病人,需需注意意正压通通气对循循环功能能的影响响抗凝治疗疗目的:预防肺动动脉血栓栓出现血血栓延伸伸抑制血栓栓形成中中引起的的神经、、体液因因子释放放阻止静脉脉血栓的的发展抗凝药物物普通肝素素:首次5000单单位,静静脉注射射,此后后500-1000单单位/小小时持续续静滴,将APTT延延长至对对照值的的1.5-2倍倍使用时间间为7-10天天可明显提提高PE的生存存率肝素使用用的禁忌忌症脑出血消化道出出血的急急性期颅内动静静脉畸形形相对禁忌忌症既往有出出血性疾疾病产后大手术后后另外,肝肝肾功能能不全者者,减量量使用抗凝药物物低分子肝肝素4000-8000单单位,皮皮下注射射,2次次/日对血血小小板板功功能能影影响响小小出血血倾倾向向发发生生少少个体体差差异异小小抗凝凝药药物物华法法令令主要目的在于于预防PE复发、预预防静脉血栓栓的延伸起效慢,2-3天副作用也是出出血,另外对对妊娠初期胎胎儿发育有影影响溶栓治疗适应症:广泛型急性肺肺栓塞(两支支以上肺叶动动脉或相当范范围)非广泛型急性性肺栓塞伴较较严重循环呼呼吸功能异常常,抗凝治疗疗无效溶栓治疗禁忌症消化道溃疡伴伴出血近期的自发性性颅内出血脑血管疾病或或脊髓疾病术术后其他活动性内内出血溶栓治疗的禁禁忌证相对禁忌证控制不好的重重度高血压(收缩压>180mmHg，舒张压压>110mmHg)10天内大手手术、分娩、、器官活检或或不能压迫的的血管穿刺史史、胃肠道出出血、严重外外伤史等1月内神经外外科或眼科手手术2月内出血性性中风溶栓药物组织纤溶酶原原激活物(t-PA):100mg,2小时内内静脉滴注链激酶:负荷荷量25万单单位,30分分静脉注射,然后10万万单位/h,连续24h静脉给药尿激酶:负荷荷量4400单位/kg,10分静静脉注射,然然后4400单位/kg/h,连续续12-24h静脉给药药PE介入治疗疗的适应症急性广泛型肺肺栓塞伴血流动力学学不稳定,特特别是有心源源性休克或右右心功能不全全患者药物溶栓疗法法失败或具有有禁忌前提条件是具具有实施介入入治疗的专业业队伍.PE的介入治治疗导管溶栓术导管吸栓术局部机械消散散术导管、导丝碎碎栓术导管内溶栓：：理论上肺动脉脉内局部用药药比经静脉的的全身用药有有优势，其起起效迅速、所所需剂量较小小但有作者对比比了导管到达达血栓处溶栓栓与静脉溶栓栓的疗效，发发现血栓溶解解的速度及肺肺动脉压的下下降在两组无无显著性差异异肺动脉内局部部用药特别是是小剂量时可可减少出血并并发症但局部治疗的的不利方面是是需要通过肺肺动脉导管,而后者增加加了出血的危危险性,故现现已多采用外外周静脉给药药方法导丝引导下导导管血栓捣碎碎术：ThomasSR报告告可用旋转猪猪尾导管进行行碎栓。ZwaanM进行了一一组体外实验验包括4种装装置：猪尾导导管、clotbuster、Hydrolyser导导管以及改良良的hydrolyser导管，结结果发现在肺肺栓塞的治疗疗中，这4种种装置均有效效。猪尾导管管虽然较简便便，但同其它它三种装置比比较而言，它它相对费时、、粉碎栓子的的效果弱。该该作者认为4种装置hydrolyser导管管是最有希望望的局部机械消散散术：AmplatzThrombectomyDevice(ATD)是一种机机械性的血栓栓切除装置，，利用再循环环式装置可以以将血栓块溶溶解成13微微米的微粒应用ATD进进行的肺动脉脉血栓切除术术适用于中心心型栓子，对对新鲜血栓有有较好疗效且且无需完全溶溶解血栓近来英国学者者报道在对5例大面积PE患者的治治疗中有4例例患者临床症症状改善，1例死于无关关的并发症手术中发生急急性肺栓塞病例1男性，54岁岁，因右胫骨骨骨折在硬膜膜外麻醉下行行切开复位内内固定术。切切开达肌层时时患者血压下下降，同时烦烦躁，诉胸闷闷，呕吐，面面色发紫，大大汗淋漓，面面罩加压给氧氧，加快输液液，给麻黄素素，效果不佳佳，紧急气管管插管后控制制呼吸，血压压仍继续下降降，心跳几近近停止。紧急急行心肺复苏苏同时加强脑脑保护。考虑虑可能有肺栓栓塞，马上行行相关检查。。确诊后行溶溶栓治疗，预预后良好。D-二二聚体体〉=2µg/ml超声心心动图图示右右心明明显扩扩大，，肺动动脉压压力50mmHg。。病例例2女性，，53岁，，因宫宫颈息息肉在在硬膜膜外麻麻醉下下截石石位行行宫腔腔镜检检查电电切术术。手手术进进行一一小时时余，，患者者突然然主诉诉恶心心，即即刻出出现紫紫绀，，随之之意识识消失失，SpO2迅速下下降，，随之之出现现心律律失常常，面面罩加加压给给氧无无效，，紧急急气管管插管管后肺肺内压压力极极高，，此时时坚持持加压压给氧氧并使使用所所有心心肺复复苏措措施，，同时时考虑虑有肺肺栓塞塞可能能即请请有关关科室室协助助检查查。确确诊后后行溶溶栓治治疗，，预后后良好好。急性肺肺栓塞塞发作作时的的心电电图D-二聚体体=13.9µg/mlUCG显示示右室室扩大大，肺肺动脉脉压91mmHg溶栓后后的心心电图图两个病病例的的共同同特点点是———————————————————————中年，，偏胖，，平日身身体较较好（（ASAI-II级））椎管内内麻醉醉起病突突然都有比比较典典型的的心电电图、、心动动超声声、胸胸片、、D-二聚聚体的的改变变溶栓治治疗立立竿见见影病例例可可能能的的诱诱发发因因素素骨折折后后卧卧床床，，本本身身可可能能存存在在血血栓栓，，上上驱驱血血带带之之后后血血栓栓脱脱落落至至右右心心手术电烧烧过程中中产生的的血凝块块或坏死死组织在在高压冲冲洗下进进入血窦窦，经由由子宫静静脉进入入右心两个两个两个两个两个两个鉴别诊诊断断除去麻醉醉因素，，术中可可以引起起猝死的的：急性心梗梗心绞痛病病史，心心梗的心心电图表表现，心心肌酶升升高，心心律失常常发生率率较高。。电解质紊紊乱术前有消消化道疾疾患，长长期进食食受限或或禁食、、洗肠，，水电平平衡失调调，术前前即有酸酸中毒、、急慢性性肾衰等等，术中中有心电电图改变变。辅助检查查心电图超声心动动图胸片D-二聚聚体核素肺(通气灌灌注)V/Q显显象螺旋CT肺动脉脉造影血气分分析是是麻醉醉医生生最好好的监监测工工具，，理论论上也也是诊诊断肺肺栓塞塞有力力的佐佐证。。但我我们在在实际际工作作中往往往来来不及及取样样，两两例病病人都都是在在气管管插管管加压压给氧氧后才才查的的血气气，所所以血血气值值对于于判断断术中中肺栓栓塞并并不典典型。。溶栓前前后超超声心心动图图的变变化治疗疗心肺脑脑复苏苏气道血压心率、、心律律肺、肾肾、脑脑的保保护治疗疗药物治治疗肝素（（普通通、低低分子子）尿激酶酶、链链激酶酶重组组组织型型纤溶溶酶原原激活活物（rt-PA）溶栓以以后的的出血血问题题有报道道溶栓栓后消消化道道出血血死亡亡有文献献报道道10日之之内外外科手手术为为溶栓栓相对对禁忌忌以上发生的2例均在手术术后即刻溶栓栓几点体会会麻醉中仔细观观察病人的每每一点变化这是麻醉医生生的责任所在在。有些事不不是不会或不不能处理，而而是没有发现现，痛失抢救救时机，这都都是有血的教教训的。有强烈的“栓栓塞”意识在不断的强化化教育中，大大家逐步培养养起这种“栓栓塞”意识，，因为在术中中发生急性肺肺栓塞，根本本没有时间去去分析，有时时是“下意识识”的行为。。有熟练的处理理技能这是对麻醉医医生平时基本本技能的检验验。心肺脑复复苏必须相当当熟练，包括括气管插管、、各种血管活活性药的使用用，肺水肿的的处理，脑保保护肾保护等等等。有各专业科室室的配合这是毋庸置疑疑的。没有心心电图室、超超声科、放射射科留住可贵贵的资料，就就无法进行后后续治疗，而而没有内科的的治疗，也不不可能有病人人良好的转归归。急性肺栓塞的的预防PE特点(三高高)发病率高、死死亡率高、治治疗费用高但具有很好的的可预防性,被称为最可可预防的致命命性心血管疾疾病深静脉血栓形形成(DVT)和肺栓塞塞,是一种疾病的的不同发展时时期故:PE的预防=深静脉血栓的的预防和治疗DVT的常见见部位DVT常见部部位左髂静脉股静脉股深静脉末端端位于内收肌管管的腘静脉腓肠肌肌内静静脉胫骨后静脉下肢深静脉血血栓形成股静脉膕膕静静脉腓腓静脉近端深静脉血血栓形成（promixalDVT）膕静脉（含膕膕静脉）以上上远端深静脉血血栓形成（distalDVT）膕静脉（不含含膕静脉）以以下骨科大手术后后的VTE每年200万例手术共100万例DVT(有症状和无症症状)300,000例近端DVT(有症状状和无无症状状)200,000例PE(有症状状)10,000例致死死性PE静脉血血栓栓栓塞的的流行行病学学美国心心脏协协会统统计：每年200万名美美国人人发生生DVT(1%)为仅次次于心心血管管和脑脑血管管发病病率的的第3位最常常见的的急性性血管管疾病病95例例术后一一周DVT35.8%远端DVT（一一例除除外））性别无无差别别47％％>60岁岁肥胖发发病率率高32％％DVT术术后后24h诊诊断94％％术术后后3天天诊断断LangenbecksArchChir1975Oct24;340(1):23-34德国普通外外科DVT发病率国人DVT发病率低低?北大人民医医院吕厚山,徐徐斌.人工工关节置换换术后下肢肢深静脉血血栓形成.中华骨科杂杂志1999;19:155－156组别DVT部位发病率总发病率有栓（n=24）无栓（n=27）近端（n=7）远端（n=15）17.6%29.4%47.0%1997.11～1998.551例人工关节置置换术DVT（3~13天造影））北大医院2003年年2~4月月233例（大和高危危中小手术术）加压超声成成像111例DVT（47.64%）近端1.29%远端46.35%北大医院普外（n=71）49.20%胸外（n=42）54.77%泌尿（n=34）47.20%神外（n=26）53.85%骨科（n=60）35.00%北大人民医医院对51例人工关关节置换术术DVT发发生生的调查结结果:47.0%北大医院对对233例例DVT高高危手术患患者的调查查DVT的发生率率为:47.64%静脉血栓形形成浅静脉血栓栓良良性远端深静脉脉血栓体积较小无无症状可可自溶近端深静脉血栓栓肿胀疼疼痛麻麻木木肺栓塞肺肺动脉高压压卒卒死静脉血栓形形成深静脉血栓栓形成血栓沿着静静脉向近端端生展肺栓塞静脉损伤(PTS)PrandoniP,etal.Haematologica1997;82:423––428.深静脉血栓栓形成到肺肺栓塞栓子血栓迁移溶解/机化扩展KelleyMA,etal.Clin.ChestMed.1994;15:547–560.

大面积栓塞（>50%的肺循环）–严重缺氧–心血管功能衰竭–死亡

有症状的非大面积栓塞–呼吸衰竭

无症状PE–肺动脉高压栓塞可导致:骨科大手术术围术期每年数百万万例手术骨骨科大手术术病人近50%出现深静脉脉血栓形成成其中20%出现有症状状的PE下肢骨科大大手术:发生VTE的危险性最最高非常高危40–80%10–20%0.2–5%高危20–40%4–8%0.4–1%中度危险10–20%2–4%0.1–0.4%低危<10%<2%0.002%类别腓肠肌静脉脉血栓形成近端静脉血栓形成致死性PE骨科大手手手术ACCP*2001年会议病因分析ChangeinthevesselwallActivatedcoagulationfactorsandplateletsDVT发病机制:Virchow’s三元学说(静脉瓣区血液淤滞)(2)血流缓慢血管璧受损(3)凝凝血系统和血小板激活*深静脉血栓栓形成血管壁血液成分血流改变1856年年Virchow法法国血流缓慢血管壁损伤伤血液成分改改变深静脉血栓栓形成深静脉血栓栓的发病机机制围术期DVT的易发发因素:活动减少、麻醉及术中中的静止、围术期卧床和制动动血流缓慢(降低35%左右)局部操作、、药物和其其他化学物物质、止血血带等血管壁损伤伤创伤后组织织因子释放放、外源性凝血血系统激活活等凝血系统激激活(相对高凝凝状态)DVT的诊诊断VTE:经常得不到到及时诊断断所有致死性性PE病例例在死亡前前得到诊断断的不足一一半1约80%DVT病病例无临床床表现2,31.GoldhaberSZ,etal.AmericanJournalofMedicine1982;73:822-826.2.LethenH,etal.AmericanJournalofCardiology1997;80:1066-1069.3.SandlerDA,etal.J.RoyalSoc.Med.1989;82:203-205.DVT致死性PE临床表现肿胀、水肿:特点为单单侧肢体、皮皮肤发绀、静静脉曲张,站站立位时更明明显疼痛、压痛糜烂、溃疡蛛网状静脉静脉曲张深静脉血栓形形成(DVT)肿胀（10.3%）疼痛（18.2%）麻木（5.3%））静脉溃疡物理学检查B型超声检查查静脉壁薄,探探头轻度加压压血管变形动脉壁厚,探探头轻度加压压血管变形静脉血栓形成成时,血管不不可压迫对下肢静脉血血栓形成的诊诊断率达90%物理学检查血管多普勒超超声检查既有形态学判判断又有血流测定定(血流中断断)对下肢静脉血血栓形成的正正确诊断率提提高有创检查静脉顺行造影影血流中断、充盈缺损诊断准确,为为DVT诊断断最可靠的方方法但属于有创检检查、费用高其他有创检查查放射性核素静静脉造影(放放射性标记白白蛋白、放射性标记纤纤维蛋白原)血管内镜血管内超声静脉血栓形成成的风险评估估深静脉血栓的的易发因素：：血液回流减慢慢—长期卧床床、高龄、慢慢性心功能不不全促凝因素—创创伤、手术、、肿瘤、血栓栓性静脉炎、、静脉曲张、、导管留置外科病人VET风险分级低度风险<60岁，小小手术术(1)，无其其他冒冒险因因素*<40岁，大大手术术(不复复杂)，无无其他他冒险险因素素（1））小手术术:短短于45min*肥肥胖胖,静静脉脉曲张张/慢慢性静静脉瓣瓣功能能不全全，制制动，，充血血性心心衰，，服用用雌激激素外科病病人VET风险分分级中度风风险>60yrs，小手术术40-60yrs，小手术术+有VTE史40-60yrs，大手术术,无无其他他冒险险因素素*急诊剖剖宫产产>35yrs*肥胖,静静脉曲曲张/慢慢性性静脉脉瓣功功能不不全，，制动动，充充血性性心衰衰，服用雌雌激素素外科病病人VET风险分分级高度风风险>60yrs大手术术40-60yrs大手术术+肿肿瘤或或VTE史或或其其他风风险因因素*下肢的的骨科科大手手术多发创创伤血栓形形成倾倾向*肥胖，，静静脉曲曲张/慢慢性性静脉脉瓣功功能不不全，，制动动，充充血性性心衰衰，服服用雌雌激素素不同风风险水水平手手术病病人DVT发生率率（（无预预防措措施时时）风险级级类小小腿DVT近近端端DVT致致命性性PE高度风风险40-80%10-30%1-5%中度风风险10-40%2-10%0.1-1%低度风风险<10%<1%<0.1%DVT的预防防深静脉脉血栓栓的预预防物理方方法药物方方法联合预预防物理（（机械械）方方法方便，，无副副作用用早期活活动，，抬高高下肢肢梯度压压力弹弹力袜袜（GCS）间歇充充气压压力泵泵（IPS）梯度压压力弹弹力袜袜--脚踝-小腿腿-大大腿-大腿腿近端端,压压力递递增--增加血血液流流速达达138%--减少DVT50%发生率率--为预防防DVT形成的的首选选方法法--为并可预预防静静脉曲曲张大腿根8mmHg大腿10mmHg腿弯8mmHg小腿14mmHg踝18mmHgTED梯度度压力力弹力力袜对对腿部部提供供有效效压力力模式式间歇压压力泵泵梯度压压力：：脚踝踝45，小小腿40，，大腿腿30mmHg循环式式秩序序加压压：脚脚踝小腿大腿圆周式式加压压间歇加加压（（个体体化设设计间间歇时时间））可有效效清除除瓣后后血液液淤积积使静脉脉回流流速度度提高高至240%弹力袜袜和压压力泵泵的应应用240例胸胸外泌泌尿尿外胃胃肠肠癌癌症术后3～8天天超超声声检查查对照组组弹力袜袜组弹力袜袜＋压压力泵泵术后后弹力袜袜＋压压力泵泵全程程弹力袜袜和压压力泵泵的应应用对照组组（（49.4％％）弹力袜袜组（（30.0％％）弹力袜袜＋压压力泵泵术后后（23.3％％）弹力袜袜＋压压力泵泵全程程（15.0％％）关于药药物预预防用药种种类小分子子肝素素（LMWH））低剂量普通通肝素（LDH）口服抗凝剂剂—华法令令小分子肝素素（优点））激活抗凝血血酶、阻止止促凝血酶酶原激酶释释放、不影影响血小板板功能术前2-12小时皮皮下，术后后40mg(4万单单位)每日日1次皮下下注射预防静脉血血栓效果略略好于肝素素，半衰期期长抗凝血反应应与单位体体重药量呈呈很好的相相关性，推推荐剂量使使用时无需需实验室监监测（非住住院病人））更少发生创创伤处血肿肿小分子肝素（（注意事项））1、老年人2、慢性肾肾功能不全者者（肌酐清除率率低于30ml/min）3、不被鱼精精蛋白拮抗低剂量普通肝肝素抗凝效果明确确半衰期短，出出现问题停药药多可缓解可被鱼精蛋白白拮抗个体差异，需需反复检测凝凝血指标（院院外使用不便便）对血小板产生生影响口服抗凝药---华法令令使用方便，可可以口服抗凝效果明确确起效慢，需与与肝素重叠使使用数日半衰期长需测定凝血指指标监测抗凝凝效果在安全全范围需注意的是：：口服阿司匹林林并不减少DVT的发生生！关于药物预防防：预防用药起始时间和时限欧洲术前晚开开始北美术后12-24小时时开始ACCP推荐荐的抗凝时限限为术后7-10天高危病人应30日左右需要强调：高风险病人更更应采用物理-药物的的联合措施！！普外科手术围术期各各预防措施的的有效性比较较*骨科手术围术期各各预防措施的的有效性比较较Geertset.al.Chest2001*VTE预防的推荐方方案低度风险病人人充分的水分摄摄入尽早活动梯度弹力袜(GCS)VTE预防的推荐方方案中度风险病人人低剂量肝素or小分子肝素梯度弹力袜(GCS)+间歇充气加压压泵(IPC)VTE预防的推荐方方案高度风险病人人小分子肝素+间歇充气加压压泵(IPC)+梯度弹力袜(GCS)深静脉血栓形形成的治疗DVT治疗的目的：：预防肺栓塞防止DVT延伸减少的DVT复发防治栓塞后综综合症/慢性性静脉功能不不全深静脉血栓形形成的治疗抗凝治疗:肝肝素低分分子肝素华华法令溶栓治疗:尿尿激酶链链激酶重组组组织型纤溶溶酶原激活物物(rt-PA)导管溶栓腔静脉滤器切开取栓术谢谢各位!!9、静静夜夜四四无无邻邻，，荒荒居居旧旧业业贫贫。。。。12月月-2212月月-22Thursday,December22,202210、雨雨中中黄黄叶叶树树，，灯灯下下白白头头人人。。。。18:37:2318:37:2318:3712/22/20226:37:23PM11、以以我我独独沈沈久久，，愧愧君君相相见见频频。。。。12月月-2218:37:2318:37Dec-2222-Dec-2212、故人人江海海别，，几度度隔山山川。。。18:37:2318:37:2318:37Thursday,December22,202213、乍见翻疑疑梦，相悲悲各问年。。。12月-2212月-2218:37:2318:37:23December22,202214、他乡生生白发，，旧国见见青山。。。22十十二月20226:37:24下午午18:37:2412月-2215、比比不不了了得得就就不不比比，，得得不不到到的的就就不不要要。。。。。十二二月月226:37下下午午12月月-2218:37December22,202216、行动出成成果，工作作出财富。。。2022/12/2218:37:2518:37:2522December202217、做前，能能够环视四四周；做时时，你只能能或者最好好沿着以脚脚为起点的的射线向前前。。6:37:25下下午6:37下下午18:37:2