急性淋巴细胞白血病课件

白血病是因造血干/祖细胞于分化过程的不同阶段发生分化阻滞、凋亡障碍和恶性增殖而引起的一组异质性的造血系统恶性病。

急性淋巴细胞白血病是小儿时期最常见的类型，占儿童急性白血病的80%发病率高峰在3岁至7岁之间，男孩发病率略高于女孩，二者的比例约为１.１～１.６∶１。ALL也可发生于成年人，占所有成年人白血病的20%

白血病是因造血干/祖细胞于分化过程的不同阶段发生分化阻滞、凋1病理病因放射病毒化学物质遗传易感性血液病病理病因放射病毒化学物质遗传易感性血液病2临床表现骨关节肝脾，淋巴结cnsl贫血浸润表现其他出血发热感染临床表现骨关节肝脾，淋巴结cnsl贫血浸润表现其他出血发热感31、贫血常较早出现并逐渐加重。表现苍白、无力、头晕、心悸、厌食和浮肿等。患者的贫血程度与出血量往往不成比例。

1、贫血常较早出现并逐渐加重。表现苍白、无力、头晕、心悸、42、出血常见出血有皮肤出血点、紫斑、鼻衄、牙龈和口腔黏膜出血，月经增多等；严重时可出现血尿、消化道出血（呕血、便血），视网膜出血可致视力障碍，甚者可发生颅内出血，常危及生命。

2、出血常见出血有皮肤出血点、紫斑、鼻衄、牙龈和口腔黏膜出53、发热和感染

一半以上患者由发热起病，可为低热或高热。感染可发生在体内任何部位，上呼吸道及肺部感染、肛周感染和胃肠炎较常见。某些发热可无明显感染灶（尤其中性粒细胞<0.2×109/L时），但不能排除感染；相反，体温<38.5℃，化疗开始后自动热退的病人，说明发热与白血病本身有关（肿瘤热）。当然临床也不乏见肿瘤热与感染并存的情况。

3、发热和感染

一半以上患者由发热起病，可为低热或高热。感64.浸润表现(1)骨和关节疼痛骨和骨膜的白血病浸润引起骨痛（儿童比成人、ALL比AML多见），可为肢体或背部的弥漫性疼痛，亦可局限于关节痛，常导致行动困难，并易误诊为骨髓炎或风湿病。逾1/3患者有胸骨压痛，此征有助于本病诊断。有少数骨剧痛是由骨髓坏死引起。

(2)肝脾和淋巴结肿大以轻、中度肝脾肿大为多见，一般不超过肋下4至6cm。ALL比AML肝脾肿大的发生率较高，肿大程度也更明显。淋巴结肿大ALL也比AML多见，可累及浅表或深部如纵隔、肠系膜、腹膜后等淋巴结，但肿大程度一般较轻，直径通常≤3.0cm。肝脾淋巴结肿大般在T-ALL、B-ALL更为明显。4.浸润表现(1)骨和关节疼痛7(3)中枢神经系统白血病（CNSL）CNSL常出现在ALL缓解期，初诊患者相对少见。浸润部位多发生在蛛网膜、硬脑膜，其次为脑实质、脉络膜或颅神经。重症者有头痛、呕吐、项强、视乳头水肿，甚至抽搐、昏迷等颅内压增高的典型表现。类似颅内出血；轻者仅诉轻微头痛、头晕。颅神经（第VI、VII对颅神经为主）受累可出现视力障碍和面瘫等。

(4)其他组织和器官浸润ALL皮肤浸润比AML少见，但睾丸浸润较多见，睾丸白血病也常出现在缓解期ALL，表现为单或双侧睾丸的无痛性肿大，质地坚持硬无触痛，是仅次于CNSL的白血病髓外复发根源。白血病浸润还可累及肺、胸膜、肾、消化道、心、脑、子宫、卵巢、乳房、腮腺和眼部等各种组织和器官，并表现相应脏器的功能障碍，但也可无症状表现。

(3)中枢神经系统白血病（CNSL）8实验室检查实验室检查91.血象红细胞和血红蛋白减低比急性粒细胞白血病轻，幼红细胞罕见。白细胞计数多数病例增高可达(100.0～300.0)×109/L以上，但也有正常或减少者。外周血以原始淋巴细胞和幼稚淋巴细胞为主，可占10%～90%，大多数病人血小板减少至50×109/L以下1.血象红细胞和血红蛋白减低比急性粒细胞白血病轻，幼红细胞罕102.骨髓象骨髓增生极度或明显活跃，以原始淋巴细胞和幼稚淋巴细胞为主，可占50%～90%伴有形态异常，如胞核形态不规则，可有凹陷、切迹、折叠及裂痕，核染色质呈泥浆状或咖啡色颗粒状，核仁大，胞浆内有空泡，成熟淋巴细胞少见。粒细胞系统、红细胞系统增生受抑。巨核细胞系统显著减少或不见。2.骨髓象骨髓增生极度或明显活跃，以原始淋巴细胞和幼稚淋巴113.细胞化学染色1.过氧化物酶(POX)染色POX主要存在于中性粒细胞、单核细胞嗜天青颗粒及嗜酸粒细胞特异性颗粒中的一种溶酶体酶。粒细胞中等含量，单核细胞再次之，淋巴细胞缺如。POX阳性率在3%以上时可作为急性非淋巴细胞白血病(ANLL)M1型和急性淋巴细胞白血病(ALL)L2型的鉴别。2.苏丹黑(SB)染色SB与POX染色意义相同。SB比POX出现早，ANLL的M1型SB阳性反应比POX强。另外，少部分ALL的SB也可呈阳性反应，但阳性反应弱，阳性反应物的颗粒细小。3.特异性酯酶(CE)染色

以萘酚ASD氯乙酸为作用物的底物，此酶存在于粒细胞的溶酶体内，单核细胞微量或缺如。ANLL的M1和M2a型的原始及早幼粒细胞一般呈阴性反应，少部分可呈弱阳性反应(+～++)，中、晚幼粒细胞及ANLL的M3型的异常粗颗粒早幼粒细胞呈强阳性反应。部分NK细胞CE呈阳性(＞50%)，它可作为大颗粒淋巴细胞白血病的诊断依据之一。4.非特异性酯酶(AE)染色

此酶存在于粒、单核、巨核及浆细胞的溶酶体内，单核细胞含量比粒细胞多，如用氟化钠则可抑制单核细胞的AE活性，而粒细胞AE活性不受明显影响，另外，用α-丁酸萘酯作为底物，可将单核细胞与巨核细胞区别，前者呈阳性反应，后者呈阴性反应。ALL患者中仅有少数可呈灶性细颗粒型阳性反应。5.碱性磷酸酶(ALP)染色

此酶主要存在于成熟中性粒细胞中，

组织细胞和吞噬细胞的酶活力也很强，而其它细胞均为阴性。各种粒细胞白血病患者此酶活性显著降低，而类白血病反应、ALL时此酶活性增高。ALP染色可鉴别白血病和类白血病反应。6.酸性磷酸酶(ACP)染色ACP存在于细胞的溶酶体内，其中以原始单核细胞的含量多，原始粒细胞含量极少，原始淋巴细胞含量也少，但T-淋巴细胞白血病(T-ALL)时，此酶的活性会明显增高。7.过碘酸－碱性复红(PAS)反应

此染色可显示糖原颗粒。各种血细胞都含有糖原颗粒，所以仅根据其阳性程度(阳性率及其积分)还难以鉴别细胞类型，但阳性物的形态有助于细胞类型的鉴别。原始淋巴细胞多为粗大颗粒或呈小珠、团块状，原始单核细胞为细小颗粒或粉末状弥散分布，原始粒细胞多呈细小颗粒弥散状分布。红白血病时幼稚红细胞多呈阳性反应。阳性程度可高低不一，它的阳性有助于红白血病的诊断。8.溶菌酶：正常人血清和尿中有微量溶菌酶。急性单核细胞白血病时血清及尿中溶菌酶含量可明显增高，而急性粒细胞白血病时则轻度增高或正常，ALL时减少或正常。3.细胞化学染色1.过氧化物酶(POX)染色POX主要12

过氧化物酶苏丹黑特异性酯

酶非特异性酯酶PAS反应碱性磷酸

酶热盐水酸性磷酸

酶溶菌酶ALL000+～++++～+++00正常AML(M1,M2)0～+++0～±0～+0～±+～+++0正常或偏高APL(M3)+++～+++++++++NaF轻度抑制0～+0～±++～+++0正常AMMoL(M4)+～+++～+++～+++0～±+～++++正常或中度增高AmoL(M5)0～+++++NaF显著抑制0～+0～±0-～++++明显增高AEL(M6)+～++++～+++0～++++～+++0～±0～++++++增高AmegL(M7)+～++00～++～++0～±+～++++中度增高过氧化物酶苏丹黑特异性酯酶非特异性酯酶PAS反应131美英协作组关于ALL的

形态学分型

法国、美国、英国（FAB）协作组于1976年用Romonowsky染色观察血片及骨髓涂片，根据细胞大小、核浆比例、核仁大小及数量、细胞胞浆嗜碱程度等，辅以细胞化学染色对ALL各亚型细胞特征归纳如下表：1美英协作组关于ALL的

形态学分型

法国、美国、英国（FA14L1：原幼淋巴细胞以小细胞为主，大细胞<25%,核圆形，偶有凹陷与折叠，核染色质粗，结构较一致，核仁少而小，不清楚，胞质少，轻或中度嗜碱，细胞化学显示MPO和SBB阴性，阳性细胞<3%,PAS阳性呈颗粒或块状阳性，NSE阴性。L1：原幼淋巴细胞以小细胞为主，大细胞<25%,核圆形，偶15L2：原幼淋巴细胞以大细胞为主，>25%,核型不规则，可见凹陷与折叠，核染色质较疏松，结构不一致，核仁1个或多个较清楚，胞质量常较多，轻或中度嗜碱，有些细胞深染，细胞化学同L1。L2：原幼淋巴细胞以大细胞为主，>25%,核型不规则，可见16L3：亦称Burkitt型，原幼淋巴细胞大小较一致，以大细胞为主，核形较规则，染色质呈均匀细点状，核仁明显，1个或多个，呈小泡状，胞质量较多，深蓝色，空泡明显，多呈蜂窝状，细胞化学同L1。L3：亦称Burkitt型，原幼淋巴细胞大小较一致，以大细172、ALL的免疫学分型1994年在法国召开了欧洲白血病免疫分型协作组(EGIL)会议，提出四型21类法，即先按T、B淋巴细胞系和髓系抗原积分系统确定不同抗原积分，再按积分和抗原表达及分化程度把ALL分为四型（裸型、纯型，变异型、多表型）21亚型，概括为简化后的EGIL分型，如下表：2、ALL的免疫学分型1994年在法国召开了欧洲白血病免疫18(1)B-淋巴细胞系ALL[CD19+和（或）

CD79a+和（或）CD22+，至少有两个阳性]早期前B-ALL（B-I）无其他B细胞分化抗原表达普通型ALL（B-II）CD10+前B-ALL（B-III）胞浆IgM+成熟B-ALL（B-IV）胞浆或膜κ或λ+(1)B-淋巴细胞系ALL[CD19+和（或）

CD79a+19(2)T-淋巴细胞系LL（胞浆/膜CD3+）

早期前T-ALL（T-I）CD7+前T-ALL（T-II）CD2+和（或）CD5+和（或）CD8+皮质T-ALL（T-IV）CD31a+成熟T-ALL(A组)膜CD3+，CD1a-α/β+T-ALL（A组）抗TCRα/β+γ/δ+T-ALL（B组）抗TCRγ/δ+(2)T-淋巴细胞系LL（胞浆/膜CD3+）早期前T-AL20(3)伴髓系抗原表达的ALL（MY+ALL）

表达1或2个髓系标记，但又不满足急性双系列或双表形白血病的诊断标准(3)伴髓系抗原表达的ALL（MY+ALL）

213、WHO标准前体B--ALL：细胞形态学如L1或L2，免疫表型为B系：CD19、CD22、CD79a、CD10阳性，TdT^+。占ALL中80%~~85%。前体T-ALL：细胞形态学如L1或L2，免疫表型为T系：CD3、CD7、CD4、CD8阳性，TDT亦可阳性，占ALL中15%~~20%WHO将L3（BurKitt型）归入成熟B细胞肿瘤中3、WHO标准前体B--ALL：细胞形态学如L1或L22T淋巴细胞标记正常胸腺细胞（T细胞）分化发育过程中T细胞的表达情况见图81-1T淋巴细胞标记正常胸腺细胞（T细胞）分化发育过程中T细胞23B淋巴细胞成熟过程中抗原的表达B淋巴细胞成熟过程中抗原的表达24急性淋巴细胞白血病课件25急性淋巴细胞性白血病ALL也有将白细胞>200×109/L、Ph/BCR-ABL+作为极高危。低危高危a.<35岁，儿童1-6岁。a.>50岁。b.白细胞数B-ALL<30×109/L;T-ALL<100×109/L。b.白细胞数B-ALL≧30×109/L;T-ALL≧100×109/L。c.无髓外病变(纵膈肿瘤、中枢神经系统白血病、睾丸白血病)。c.有髓外病变d.血浆白细胞正常。d.血浆白细胞减低e.治疗第7天外周血中，第14天骨髓中原幼淋细胞消失。e.治疗第7天外周血中，第14天骨髓中原幼淋细胞持续存在f.Ph染色体阴性，t(4;11)阴性。三联三体性(+4、+10、+17)，超二倍体、t(12;21)。f.Ph染色体或t(4;11)阳性、亚二倍体、t(1;19)、MLL重排g.取得完全缓解时间<4周。g.取得完全缓解时间>4周急性淋巴细胞性白血病ALL也有将白细胞>200×109/L、26白血病是因造血干/祖细胞于分化过程的不同阶段发生分化阻滞、凋亡障碍和恶性增殖而引起的一组异质性的造血系统恶性病。

急性淋巴细胞白血病是小儿时期最常见的类型，占儿童急性白血病的80%发病率高峰在3岁至7岁之间，男孩发病率略高于女孩，二者的比例约为１.１～１.６∶１。ALL也可发生于成年人，占所有成年人白血病的20%

白血病是因造血干/祖细胞于分化过程的不同阶段发生分化阻滞、凋27病理病因放射病毒化学物质遗传易感性血液病病理病因放射病毒化学物质遗传易感性血液病28临床表现骨关节肝脾，淋巴结cnsl贫血浸润表现其他出血发热感染临床表现骨关节肝脾，淋巴结cnsl贫血浸润表现其他出血发热感291、贫血常较早出现并逐渐加重。表现苍白、无力、头晕、心悸、厌食和浮肿等。患者的贫血程度与出血量往往不成比例。

1、贫血常较早出现并逐渐加重。表现苍白、无力、头晕、心悸、302、出血常见出血有皮肤出血点、紫斑、鼻衄、牙龈和口腔黏膜出血，月经增多等；严重时可出现血尿、消化道出血（呕血、便血），视网膜出血可致视力障碍，甚者可发生颅内出血，常危及生命。

2、出血常见出血有皮肤出血点、紫斑、鼻衄、牙龈和口腔黏膜出313、发热和感染

一半以上患者由发热起病，可为低热或高热。感染可发生在体内任何部位，上呼吸道及肺部感染、肛周感染和胃肠炎较常见。某些发热可无明显感染灶（尤其中性粒细胞<0.2×109/L时），但不能排除感染；相反，体温<38.5℃，化疗开始后自动热退的病人，说明发热与白血病本身有关（肿瘤热）。当然临床也不乏见肿瘤热与感染并存的情况。

3、发热和感染

一半以上患者由发热起病，可为低热或高热。感324.浸润表现(1)骨和关节疼痛骨和骨膜的白血病浸润引起骨痛（儿童比成人、ALL比AML多见），可为肢体或背部的弥漫性疼痛，亦可局限于关节痛，常导致行动困难，并易误诊为骨髓炎或风湿病。逾1/3患者有胸骨压痛，此征有助于本病诊断。有少数骨剧痛是由骨髓坏死引起。

(2)肝脾和淋巴结肿大以轻、中度肝脾肿大为多见，一般不超过肋下4至6cm。ALL比AML肝脾肿大的发生率较高，肿大程度也更明显。淋巴结肿大ALL也比AML多见，可累及浅表或深部如纵隔、肠系膜、腹膜后等淋巴结，但肿大程度一般较轻，直径通常≤3.0cm。肝脾淋巴结肿大般在T-ALL、B-ALL更为明显。4.浸润表现(1)骨和关节疼痛33(3)中枢神经系统白血病（CNSL）CNSL常出现在ALL缓解期，初诊患者相对少见。浸润部位多发生在蛛网膜、硬脑膜，其次为脑实质、脉络膜或颅神经。重症者有头痛、呕吐、项强、视乳头水肿，甚至抽搐、昏迷等颅内压增高的典型表现。类似颅内出血；轻者仅诉轻微头痛、头晕。颅神经（第VI、VII对颅神经为主）受累可出现视力障碍和面瘫等。

(4)其他组织和器官浸润ALL皮肤浸润比AML少见，但睾丸浸润较多见，睾丸白血病也常出现在缓解期ALL，表现为单或双侧睾丸的无痛性肿大，质地坚持硬无触痛，是仅次于CNSL的白血病髓外复发根源。白血病浸润还可累及肺、胸膜、肾、消化道、心、脑、子宫、卵巢、乳房、腮腺和眼部等各种组织和器官，并表现相应脏器的功能障碍，但也可无症状表现。

(3)中枢神经系统白血病（CNSL）34实验室检查实验室检查351.血象红细胞和血红蛋白减低比急性粒细胞白血病轻，幼红细胞罕见。白细胞计数多数病例增高可达(100.0～300.0)×109/L以上，但也有正常或减少者。外周血以原始淋巴细胞和幼稚淋巴细胞为主，可占10%～90%，大多数病人血小板减少至50×109/L以下1.血象红细胞和血红蛋白减低比急性粒细胞白血病轻，幼红细胞罕362.骨髓象骨髓增生极度或明显活跃，以原始淋巴细胞和幼稚淋巴细胞为主，可占50%～90%伴有形态异常，如胞核形态不规则，可有凹陷、切迹、折叠及裂痕，核染色质呈泥浆状或咖啡色颗粒状，核仁大，胞浆内有空泡，成熟淋巴细胞少见。粒细胞系统、红细胞系统增生受抑。巨核细胞系统显著减少或不见。2.骨髓象骨髓增生极度或明显活跃，以原始淋巴细胞和幼稚淋巴373.细胞化学染色1.过氧化物酶(POX)染色POX主要存在于中性粒细胞、单核细胞嗜天青颗粒及嗜酸粒细胞特异性颗粒中的一种溶酶体酶。粒细胞中等含量，单核细胞再次之，淋巴细胞缺如。POX阳性率在3%以上时可作为急性非淋巴细胞白血病(ANLL)M1型和急性淋巴细胞白血病(ALL)L2型的鉴别。2.苏丹黑(SB)染色SB与POX染色意义相同。SB比POX出现早，ANLL的M1型SB阳性反应比POX强。另外，少部分ALL的SB也可呈阳性反应，但阳性反应弱，阳性反应物的颗粒细小。3.特异性酯酶(CE)染色

以萘酚ASD氯乙酸为作用物的底物，此酶存在于粒细胞的溶酶体内，单核细胞微量或缺如。ANLL的M1和M2a型的原始及早幼粒细胞一般呈阴性反应，少部分可呈弱阳性反应(+～++)，中、晚幼粒细胞及ANLL的M3型的异常粗颗粒早幼粒细胞呈强阳性反应。部分NK细胞CE呈阳性(＞50%)，它可作为大颗粒淋巴细胞白血病的诊断依据之一。4.非特异性酯酶(AE)染色

此酶存在于粒、单核、巨核及浆细胞的溶酶体内，单核细胞含量比粒细胞多，如用氟化钠则可抑制单核细胞的AE活性，而粒细胞AE活性不受明显影响，另外，用α-丁酸萘酯作为底物，可将单核细胞与巨核细胞区别，前者呈阳性反应，后者呈阴性反应。ALL患者中仅有少数可呈灶性细颗粒型阳性反应。5.碱性磷酸酶(ALP)染色

此酶主要存在于成熟中性粒细胞中，

组织细胞和吞噬细胞的酶活力也很强，而其它细胞均为阴性。各种粒细胞白血病患者此酶活性显著降低，而类白血病反应、ALL时此酶活性增高。ALP染色可鉴别白血病和类白血病反应。6.酸性磷酸酶(ACP)染色ACP存在于细胞的溶酶体内，其中以原始单核细胞的含量多，原始粒细胞含量极少，原始淋巴细胞含量也少，但T-淋巴细胞白血病(T-ALL)时，此酶的活性会明显增高。7.过碘酸－碱性复红(PAS)反应

此染色可显示糖原颗粒。各种血细胞都含有糖原颗粒，所以仅根据其阳性程度(阳性率及其积分)还难以鉴别细胞类型，但阳性物的形态有助于细胞类型的鉴别。原始淋巴细胞多为粗大颗粒或呈小珠、团块状，原始单核细胞为细小颗粒或粉末状弥散分布，原始粒细胞多呈细小颗粒弥散状分布。红白血病时幼稚红细胞多呈阳性反应。阳性程度可高低不一，它的阳性有助于红白血病的诊断。8.溶菌酶：正常人血清和尿中有微量溶菌酶。急性单核细胞白血病时血清及尿中溶菌酶含量可明显增高，而急性粒细胞白血病时则轻度增高或正常，ALL时减少或正常。3.细胞化学染色1.过氧化物酶(POX)染色POX主要38

过氧化物酶苏丹黑特异性酯

酶非特异性酯酶PAS反应碱性磷酸

酶热盐水酸性磷酸

酶溶菌酶ALL000+～++++～+++00正常AML(M1,M2)0～+++0～±0～+0～±+～+++0正常或偏高APL(M3)+++～+++++++++NaF轻度抑制0～+0～±++～+++0正常AMMoL(M4)+～+++～+++～+++0～±+～++++正常或中度增高AmoL(M5)0～+++++NaF显著抑制0～+0～±0-～++++明显增高AEL(M6)+～++++～+++0～++++～+++0～±0～++++++增高AmegL(M7)+～++00～++～++0～±+～++++中度增高过氧化物酶苏丹黑特异性酯酶非特异性酯酶PAS反应391美英协作组关于ALL的

形态学分型

法国、美国、英国（FAB）协作组于1976年用Romonowsky染色观察血片及骨髓涂片，根据细胞大小、核浆比例、核仁大小及数量、细胞胞浆嗜碱程度等，辅以细胞化学染色对ALL各亚型细胞特征归纳如下表：1美英协作组关于ALL的

形态学分型

法国、美国、英国（FA40L1：原幼淋巴细胞以小细胞为主，大细胞<25%,核圆形，偶有凹陷与折叠，核染色质粗，结构较一致，核仁少而小，不清楚，胞质少，轻或中度嗜碱，细胞化学显示MPO和SBB阴性，阳性细胞<3%,PAS阳性呈颗粒或块状阳性，NSE阴性。L1：原幼淋巴细胞以小细胞为主，大细胞<25%,核圆形，偶41L2：原幼淋巴细胞以大细胞为主，>25%,核型不规则，可见凹陷与折叠，核染色质较疏松，结构不一致，核仁1个或多个较清楚，胞质量常较多，轻或中度嗜碱，有些细胞深染，细胞化学同L1。L2：原幼淋巴细胞以大细胞为主，>25%,核型不规则，可见42L3：亦称Burkitt型，原幼淋巴细胞大小较一致，以大细胞为主，核形较规则，染色质呈均匀细点状，核仁明显，1个或多个，呈小泡状，胞质量较多，深蓝色，空泡明显，多呈蜂窝状，细胞化学同L1。L3：亦称Burkitt型，原幼淋巴细胞大小较一致，以大细432、ALL的免疫学分型1994年在法国召开了欧洲白血病免疫分型协作组(EGIL)会议，提出四型21类法，即先按T、B淋巴细胞系和髓系抗原积分系统确定不同抗原积分，再按积分和抗原表达及分化程度把ALL分为四型（裸型、纯型，变异型、多表型）21亚型，概括为简化后的EGIL分型，如下表：2、ALL的免疫学分型1994年在法国召开了欧洲白血病免疫44(1)B-淋巴细胞系ALL[CD19+和（或）

CD79a+和（或）CD22+，至少有两个阳性]早期前B-ALL（B-I）无其他B细胞分化抗原表达普通型ALL（B-II）CD10+前B-ALL（B-III）胞浆IgM+成熟B-ALL（B-IV）胞浆或膜κ或λ+(1)B-淋巴细胞系ALL[CD19+和（或）

CD79a+45(2)T-淋巴细胞系LL（胞浆/膜CD3+）

早期前T-ALL（T-I）CD7+前T-ALL（T-II）