基地大四上课件-物诊症状

咳嗽、咳痰、咯血首都医科大学宣武医院呼吸科雒志明主要内容一．咳嗽二．咳痰三．咯血第一节咳嗽

咳嗽是一种反射性防御动作（1）阻止吸入异物，对气道有保护作用；（2）有助于分泌物排出体外。（3）咳嗽可导致呼吸道感染扩散，呼吸道出血，影响休息．咳嗽---主要功能

咳嗽机理

1、咳嗽的受体：外耳道，鼻孔，副鼻窦，咽部，喉部，气管支气管树，心包，胸膜，膈肌和胃。

2、咳嗽反射：受体在各种刺激因素的作用下产生神经冲动，经迷走神经、舌咽神经和三叉神经的感觉纤维传入延髓的咳嗽中枢引起咳嗽反射，传出冲动经喉下神经、膈神经和脊神经分别传到咽肌、膈和其它呼吸肌引起咳嗽动作。咳嗽---机理

咳嗽的分类

急性或慢性

急性咳嗽：为短暂的，最为常见的原因是普通感冒亚急性咳嗽：咳嗽3—8周慢性咳嗽：咳嗽超过8周为慢性咳嗽。

（一）呼吸道疾病

1、急性咳嗽急性咽喉炎，喉结核，肺炎，充血性心衰，肺栓塞或吸入异物，引起最常见病因为病毒或细菌所致的呼吸道感染。

咳嗽常见原因

咳嗽常见原因2慢性咳嗽上气道咳嗽综合征（PND）：过敏、环境刺激物、血管运动性鼻炎及鼻窦炎。哮喘：气道的慢性炎性过程。除咳嗽外，还有间断发作的喘憋和气短。咳嗽常由非特异性刺激物（如冷空气、尘土、气味、烟等）所引起，夜间咳嗽较重。支气管扩张

咳嗽常见原因慢性支气管炎支气管肺癌

首发症状咳嗽，或咳嗽性质的改变，伴咯血或痰中带血，有呼吸困难，喘憋及胸痛，或肺炎等症状。胸部影象学：团块状阴影，纵隔和肺门淋巴结肿大，肺不张，胸腔积液。痰脱落细胞，纤支镜检查有助于诊断。（二）胸膜疾病：各种胸膜炎或受到刺激时可出现咳嗽。（三）心血管疾病：左心功能不全伴肺淤血、肺水肿，或体循环静脉栓子脱落导致肺栓塞。（四）中枢神经因素：从皮层发出神经冲动至延髓咳嗽中枢引发或抑制咳嗽。咳嗽常见原因

咳嗽常见原因（五）胃食道返流引起咳嗽。个别患者胃食管反流微量吸入气管所致。主诉烧心，返酸，返胃等；食道下段的咳嗽感受器受返流的胃酸刺激，反射性地引起咳嗽。钡餐造影显示钡剂返流到食道中段；食道pH监测数值超过正常范围。咳嗽常见原因（六）其他因素所致的慢性咳嗽药物性：血管紧张素转化酶抑制剂诱发的咳嗽

ACEI抑制剂（如：开搏通、依那普利等）可诱发刺激性干咳，伴咽喉部的痒感。咳嗽为药物副作用，与剂量无关。常见药物是开搏通（captopil），所有ACEI抑制剂都有咳嗽的副作用习惯性心理学咳嗽病因诊断的第一步注意病程、特征、时间、发生频度、时期、发生在白天或夜间的时间；干性咳嗽或湿性咳嗽，有无痰液；有无咯血；咳嗽减轻或加重的因素；何种治疗可减轻咳嗽。临床表现（一）咳嗽的性质：

干咳：咳嗽无痰或痰量极少。多见于急慢性咽喉炎，喉癌，气管、支气管炎初期，气管受压，支气管异物、支气管肿物，胸膜疾病，原发性肺动脉高压及二尖瓣狭窄。临床表现临床表现湿性咳嗽：咳嗽伴有咳痰。

多见于慢性咽炎，慢性气管炎，肺炎、支气管扩张症，肺脓肿以及空洞型肺结核。（二）咳嗽出现的时间与规律：发作性咳嗽：呼吸道异物，百日咳、肿块压迫气管，支气管内膜结核；长期慢性咳嗽：慢性支气管炎，支气管扩张，肺脓肿和肺结核等；夜间咳嗽加剧：慢性左心功能不全，肺结核病。临床表现

（三）咳嗽时音色咳嗽声音呈金属调：纵隔肿瘤，主动脉瘤、支气管肺癌直接压迫气管；声音嘶哑：喉炎、声带炎症肿胀、喉癌，支气管肺癌或纵隔淋巴瘤侵犯或压迫喉返神经；无声或声音低微：极度衰竭、声带麻痹或有溃疡，严重肺气肿；鸡鸣样咳嗽，阵发性痉挛性咳嗽伴有高调吸气回声。多见于呛咳，异物、液体吸入气道、百日咳。（四）咳嗽伴随症状

发热：呼吸道或肺部炎症;

流清涕、打喷嚏和鼻塞等：鼻后滴涕综合征(PND)

呕吐：百日咳等;

多痰：支气管扩张，肺脓肿或脓胸破溃成支气管胸膜瘘;

咯痰或咯血：肺炎，支气管扩张，肺结核，肺癌烧心、返酸：胃食道返流。临床表现咳嗽伴随症状胸痛：剧烈咳嗽所致，单侧胸痛为胸膜炎，肺炎体位变换时咳嗽：肺脓肿、支扩、支气管胸膜瘘等;

伴呼吸困难：喉水肿、喉肿瘤、COPD、重症肺炎、肺结核、大量胸腔积液、气胸;

喘鸣：支气管哮喘，心源性哮喘、喘息性支气管炎、气管内异物。第二节咳痰咳痰定义

咳痰：痰是气管，支气管分泌物或肺内的渗出液，借助咳嗽将其排出。

咳痰(expectoration)

正常支气管粘膜腺体和杯状细胞只分泌少许粘液，使呼吸道粘膜保持湿润;咳痰是一种病态现象;支气管粘膜或肺泡充血、水肿；毛细血管通透性增高和腺体分泌增加、渗出物(含红细胞、白细胞、巨噬细胞、纤维蛋白等)、肺泡和小支气管内有不同程度的浆液漏出；与粘液、浆液、吸入的尘埃和某些组织破坏产物，一起混合成痰，随咳嗽动作排出。

咳痰常见的病因

1、咽、喉、气管急慢性炎症;2、支气管炎，慢性支气管炎，支气管扩张，肺脓肿;3、肺部炎症及肿瘤，病原微生物、化学物质、物理因素或过敏等刺激气道所致;4、心血管疾病导致肺水肿、肺淤血。咳痰常见病因

痰液性质(一)

痰液的性质

(1)大量白色无粘液痰：慢支，支气管哮喘;(2)咯出支气管树样的粘液栓：哮喘、变态反应性支气管－肺曲菌病(ABPA);(3)黄色、绿色或棕褐色脓性痰：化脓性支气管炎、肺炎、肺脓肿、支气管扩张症、肺结核;(4)脓－血性痰：金葡菌肺炎、肺脓肿、支气管肺囊肿合并感染等.

痰液性质(二)

(5)粉红色泡沫痰为急性左心衰所致肺水肿.(6)单纯血性痰可见于气管－支气管炎症、肺炎、支气管扩张症、肺部肿瘤、肺结核等;(7)铁锈色痰多见于肺炎链球菌肺炎;(8)果酱样痰常为肺阿米巴病或阿米巴肝脓肿从肺部破溃咯出的证据；清水样痰中伴有粉皮样囊壁是肺泡囊虫病的特征；

(9)痰中带有固体组织可能是支气管肺癌组织坏死破溃排出；

咳痰性质(三)

(10)咯出钙化组织提示有钙化的淋巴结破溃穿透支气管壁而咯出；

(11)黑色或灰色痰：大量吸烟，煤尘肺、矽肺；

(12)砖红色胶冻样痰为肺炎杆菌肺炎(克雷伯杆菌肺炎)；

(13)具有粪臭味痰提示肺部有大肠杆菌感染,恶臭痰见于肺部厌氧菌感染；

(14)支气管扩张和肺脓肿：痰液分层，上层为泡沫，中层为浆液或浆液脓性，下层为坏死性物。第三节咯血咯血定义

咯血；指气管、支气管及肺组织出血，血液随咳嗽经口腔排出或痰中带血称为咯血。咯血病因1、支气管疾病

2、肺疾病

3、心血管疾病肺动脉高压，肺血管炎，高血压病

4、其他血液系统，免疫系统

临床表现1．年龄：青壮年咯血多见于肺结核、支气管扩张、风心病二尖瓣狭窄等;40岁以上有长期吸烟者，要警惕肺癌;

小孩慢性咯血伴贫血考虑特发性含铁血黄素沉着症。临床特点2．咯血量：每日咯血量小量：<100m1，中量：100一500m1，大量：500m1以上(或一次100一500m1)

大量咯血见于肺结核空洞、支气管扩张和慢性肺脓肿，支气管肺癌咯血主要表现为持续或间断痰中带血，少有大咯血。慢性支气管炎咳嗽剧烈时，可偶有血性痰。

3

咯血的颜色和性状:

肺结核、支气管扩张、肺脓肿、支气管内膜结核、出血性疾病，咯血颜色鲜红；铁锈色血痰主要见于大叶性肺炎和肺吸虫病；砖红色胶冻样血痰主要见于克雷伯杆菌肺炎(K1ebsiellarpneumonia);二尖瓣狭窄肺淤血咯血一般为暗红色；左心衰竭肺水肿时咯浆液性粉红色泡沫样血痰;肺梗死时常咯粘稠暗红色血痰。

咯血伴随症状

伴发热：肺炎、肺脓肿、肺结核、肺出血型钩端螺旋体病，流行性出血热等;伴胸痛：大叶性肺炎、肺结核、肺梗死、支气管肺癌等;伴脓血痰：肺脓肿、空洞型肺结核、支气管扩张症;伴呛咳：支气管肺癌等;伴皮肤粘膜出血：血液病、流行性出血热等;伴黄疸：大叶性肺炎、肺栓塞、钩端螺旋体病;伴杵状指趾：支扩、肺脓肿。咯血与呕血的鉴别

咯血

呕血病因肺结核、支气管扩张、肺癌、肺炎、肺脓肿、心脏病等消化道溃疡、肝硬化、胃黏膜病变、胆道出血等出血前症状喉部痒感、胸闷、咳嗽上腹部不适、恶心、呕吐出血方式咯出呕出、可为喷射状血色鲜红棕黑、暗红或鲜红血中混合物痰、泡沫食物残渣、胃液酸碱反应碱性酸性黑便除非咽下，一般没有有，可为柏油样便出血后痰性状常有血痰数日无痰

1确定是否咯血：详细询问有无出血原因及前驱症状，出血的颜色及有无混合物．

2．既往史：心肺疾患、血液病，肺结核家族史或肺结核患者接触史、生活习惯及居住地。

3．发病年龄及咯血性状：青壮年咯血：支扩、肺结核、风心病二尖瓣狭窄。中年咯血丝痰或少量咯血：支气管肺癌。

4．伴随症状：进行性消瘦者：活动性肺结核与支气管癌，而支扩、肺囊肿与肺吸虫病者虽反复咯血而全身可。咯血量较大而骤然停止，可见于支气管扩张。咯血问诊

常见疾病的咯血特征(一)

支气管扩张症

既往：肺炎病史，特别是麻疹、百日咳、流感等继发的支气管肺炎。经常有慢性咳嗽、咳脓痰伴有小量的咯血。一般在咯血前有肺部感染阶段。有大量脓痰，每天达数百毫升。起床或卧位后以及体位改变后咳嗽加剧，咳痰增多。痰液可分层。

常见疾病的咯血特征(二)肺结核咯血

症状：咯血，咯血量可多可少，少者为痰中带血，多者大咯血，颜色鲜红。咯血时发热，有结核中毒症状。痰结核菌检查有助于确诊。

肺癌合并咯血