慢性肾功能衰竭的中西医结合诊治

一、慢性肾功能衰竭概述（一）定义慢性肾脏病引起的肾小球滤过率(GFR)下降及与此相关的代谢紊乱和临床症状组成的综合征，简称慢性肾衰。（二）病因1.糖尿病肾病；2.高血压肾小动脉硬化；3.原发性与继发性肾小球肾炎；4.肾小管间质病变：包括慢性肾病肾炎、慢性尿酸性肾病、梗阻性肾病、药物性肾病；5.肾血管病变；6.遗传性肾病：如多囊肾、遗传性肾炎等。在发达国家，糖尿病肾病、高血压肾小球动脉硬化，是慢性肾衰的主要原因。在发展中国家，如中国，除了以上两种疾病，还有原发性肾小球肾炎也是重要的病因。值得一提的是，随着时代的发展和生活水平的提高，双侧肾动脉狭窄或者闭塞所引起的缺血性肾病在老年慢性肾衰竭的病因中也占有一定的地位。（三）进展的危险因素1.渐进性发展的危险因素：（1）高血糖控制不满意，或者是高血压、蛋白尿，包括微量的白蛋白尿，低蛋白血症，吸烟等等。（2）另有研究显示贫血，高脂血症，营养不良，尿毒症毒素如酚类、甲状旁腺激素等的蓄积等，在CRF的进展过程有一定的作用。2.急性加重的危险因素：即CRF病程的某一个阶段，肾功能出现一个急剧的加重，有时可能进入到终末期，就出现无尿阶段，或者是衰竭阶段，该阶段可能危及生命。一般而言，急性加重的危险因素有以下几种：（1）累及肾脏的疾病：原发性肾小球肾炎、高血压、糖尿病，缺血型肾病等等。（2）血容量不足：低血压、脱水、大出血或者休克等等，可以出现短期的、急性的肾脏损害。（3）肾脏局部血供急剧减少：肾动脉狭窄的患者在应用ACEI或ARB药物时，会出现肾功能的迅速下降。（4）肾毒性药物的使用。（5）尿道梗阻引起严重的感染，以及高败血症、严重的肝功能不全等。二、主要临床表现（一）水、电解质代谢紊乱代谢性酸中毒和水钠平衡是最多见的水、电解质代谢紊乱。1.早期可以出现多尿，夜尿增多；晚期可以出现少尿，严重者甚至会出现无尿。所以对于CRF患者不能盲目的限制水摄入量或者过量的饮水，不同的阶段要加以区分，以防止造成脱水或者潴留。2.早期可能出现低钠血症，晚期反而出现高钠、高钾、高镁等表现。3.代谢性酸中毒出现时，患者表现为乏力、反应迟钝，呼吸声较大，甚至昏迷，而且酸中毒的出现时，实际上加重了高钾血症的。（二）蛋白质、糖类、脂肪和维生素的代谢紊乱1.蛋白质代谢紊乱：常出现氮质血症、血清白蛋白水平下降、血浆和组织的氨基酸水平下降等。主要是因为蛋白质分解增多或合成减少、肾脏排出障碍等导致的。2.糖类代谢紊乱：糖耐量减低和低血糖两种情况最为常见。糖耐量的减低与胰高血糖素的升高有关。表现为空腹血糖水平或者餐后血糖水平升高，但是一般无自觉症状的出现。3.脂肪代谢紊乱：以高脂血症最常见。通常表现为轻度至中度的甘油三酯升高，少数患者也可表现出轻度的胆固醇血症的增高，还有一部分患者两者均可出现。4.维生素的代谢紊乱：也是常见的表现。如维生素A的增高，维生素B6及叶酸的缺乏等等，主要和饮食的摄入不足、某些酶活性下降有关。（三）心血管系统慢性肾病患者常见的并发症之一是心血管疾病。而且很多患者因心血管疾病的并发症死亡，尤其是终末期的肾病阶段，其死亡率会进一步升高，约占整个尿毒症死因的45%-60%。有报道称，尿毒症患者的心血管不良事件如动脉粥样硬化心血管疾病的发生约是普通人群的15-20倍。主要表现在以下几个方面：1.高血压和左心室的肥厚；2.心力衰竭，是尿毒症最常见的死亡原因。随着肾功能的不断恶化，心衰患者的发病率明显增加，到尿毒症期可以增加到65%-70%；3.心包病变，如心包积液；4.血管钙化和动脉粥样硬化。除了冠状动脉外，在脑动脉和全身周围的动脉均可以出现同样的情况。（四）呼吸系统呼吸系统主要指患者出现酸中毒时表现为气短、气促。严重的酸中毒表现出呼吸的伸长、肺水肿、胸腔积液等情况。（五）消化系统消化系统主要表现为食欲不振、厌食、恶心、呕吐、呼吸中有尿味；还会出现消化道的炎症及糜烂、呕血、便血和腹泻等。消化道的某些症状可以导致或者加重电解质的紊乱。（六）血液系统CRF患者表现为肾性贫血及出血。大多患者通常均出现轻到中度的贫血，也就是肾性贫血。晚期的CRF患者多有出血倾向，早期出血主要表现为皮下黏膜出现出血点或者瘀斑。严重时出现胃肠道的出血甚至脑出血等。（七）神经肌肉系统神经系统病变早期出现疲乏、失眠、注意力不集中等。后期可出现性格的改变、抑郁、记忆力减退、判断力降低等。若处于尿毒症期，会有精神意识的变化，如谵妄、反应淡漠、惊厥，甚至出现幻觉、昏迷，精神异常等。另外周围神经的病变，如感觉神经障碍。早期可以出现指端的袜套样感觉丧失，随后会有肢体的麻木、烧灼或者疼痛感，甚至出现肌肉痉挛、震颤、萎缩、无力等。（八）其它1.内分泌紊乱：大多数患者会出现继发性甲亢，部分患者会有轻度的甲状腺素的水平降低、胰岛素受体障碍等。2.骨骼方面：由于肾性营养不良，CRF患者常见的表现：包括纤维囊性骨炎、骨生成不良、骨软化以及骨质疏松等。通常表现为骨痛、肌无力、骨折等表现。三、诊断（一）病史1.是否出现厌食、恶心、呕吐、腹泻，意识障碍、头痛等。2.常见的内科症状，如乏力、厌食、恶心、食欲不振、贫血、高血压等。以上症状实际上在内科就诊的患者中很常见。需要注意排除是否是CRF患者，即注意是否有肾功能的下降。（二）查体（三）实验室检查1.肾功能：注意电解质情况，如是否有酸中毒的症状、有无低钙、高磷、高钾的情况。2.血液检查：注意有无贫血，有无血浆白蛋白下降，有无血尿素氮、血肌酐的升高等。3.尿液检查：注意有无尿蛋白的出现。需要注意的是，因为晚期肾小球滤过率很差，尿蛋白反而减少。肾功能的情况主要注意肌酐清除率是否降低、肾小管浓缩稀释功能是否下降等。4.其他：通过B超、X线、CT等检查，注意肾脏是否缩小。四、分期（幻灯16）图表显示了慢性肾衰的四个分期，即肾功能代偿期、肾功能失代偿期、肾功能衰竭期（也称尿毒症前期）、尿毒症期。要注意肌酐性清除率和血肌酐的变化。（一）肾功能代偿期：通常无明显临床症状，肌酐清除率为50-80ml/min，血肌酐为133-177μmol/L或1.6-2.0mg/dL。（二）肾功能失代偿期：临床上可出现一些症状，如轻度贫血、乏力、夜尿增多、疲劳等。病史中会存在一些对肾脏损害的因素如说高血压、糖尿病，或服用对肾脏损有害的药物等。肌酐清除率为20-50ml/min，血肌酐为186-442μmol/L或2.1-5.0mg/dL。（三）肾功能衰竭期：大部分患者出现明显贫血及明显的消化道症状如恶心、呕吐等。因此该期会有轻度的代谢性酸中毒、电解质的紊乱。肌酐清除率为10-20ml/min，血肌酐为451-707μmol/L或5.1-7.9mg/dL。（四）尿毒症期：临床上出现明显的贫血、严重的恶心呕吐及各种神经系统的并发症，水电解质出现明显紊乱。肌酐清除率为小于10ml/min，血肌酐为大于等于707μmol/L或8.0mg/dL。五、中医对慢性肾功能衰竭的认识中医认为慢性肾功能衰竭属于“水肿”、“癃闭”、“关格”、“虚劳”等范畴。（一）病因病机：1.感受外邪：主要以风热或者风寒侵袭，导致肺失宣降和通调水道功能失常，最后导致三交水道的不利，导致湿浊阻止，最后伤及脾脏；或者久居湿地，冒雨涉水，导致水湿内侵，使脾阳受困，不能有效的运化水湿和化生气血，最终引起脾阳的虚衰，久之伤及肾脏，导致脾肾阳虚。由于感邪性质不同，可以是寒化伤阳，或者是热化伤阴，因而出现阳虚或者阴虚的不同表现。2.饮食不节在饮食方面长期嗜食肥甘或者辛辣刺激之品，损伤脾胃，导致脾脏的运化失常，湿浊内生，湿淤化热，而湿热蕴结，最后损伤了脏腑，阻遏了契机；或者是过食生冷，损伤脾阳，导致脾湿渐蕴，气血化生不足，先天之精得不到补充，最后均能导致脾肾的亏虚，而湿浊内生。3.劳倦过度如生育过度，防痨过度会导致肾气受损，在肾气受损后不能有效的化生气水，从而导致水湿内停，或者思虑过度、过度疲劳，耗伤气血，最后损伤脾胃，导致脾湿渐蕴而水湿内停。4.情志所伤在情志方面，中医讲究怒伤肝、思伤脾、恐伤肾。若情志不畅，导致肝气郁结，最后肝气横逆犯脾，影响脾的运化功能。或者气机本身不通畅，导致气滞血瘀，或者气淤化火，伤及肝肾，导致肝肾阴虚，甚至出现肝硬化等。5.他病转化而来（1）如水肿、淋症、休克等疾病。均能导致脾肾受损。（2）过度治疗：如大量服用苦寒药物伤及脾胃；辛辣制品过度食用伤及积液；服用有毒性的药物等，都可以导致脾胃、脾肾的亏虚。最后引起升清降浊的功能失调，气化的功能失常，导致湿浊的内盛。（二）辨证论治分为脾肾气虚证、脾肾阳虚证、气阴两虚证、肝肾阴虚证、湿浊内蕴。1.脾肾气虚证（1）证候：面色无华，倦怠乏力，气短懒言，食少纳呆，腰酸膝软，脘腹胀满，口淡不渴，水肿，夜尿频多，大便偏稀，舌淡有齿痕，脉沉细。（2）治法：健脾补肾。（3）方药：香砂六君子汤加减。（4）党参，白术，茯苓，炙甘草，陈皮，法半夏，木香，砂仁，黄芪，山药，薏苡仁，续断，怀牛膝，菟丝子。（5）加减：气虚较甚，加人参；纳呆食少，加焦山楂，炒谷麦芽；兼湿浊者，加半夏、石菖蒲；易感冒，合用玉屏风散加减以益气固表。（6）中成药：肾炎康复片。2.脾肾阳虚证（1）证候：面色苍白，畏寒肢冷或腰部冷痛，倦怠乏力，腰酸膝软，气短懒言，食少纳呆，口淡不渴，脘腹胀满，浮肿便溏，夜尿清长，舌淡胖有齿痕，苔白，脉沉弱。（2）治法：温补脾肾（3）方药：真武汤加减。（4）熟附块(先煎)，肉桂，仙茅，仙灵脾，茯苓，猪苓，槟榔，黄芪，党参，白术，大黄。（5）加减：脾阳虚弱，脾胃虚寒甚，加干姜；水肿明显、尿少者，加车前子、泽泻、竹茹；兼湿浊者，加半夏、石菖蒲；腹胀便秘者，加枳壳；纳差便溏，加补骨脂，肉豆蔻。（6）中成药：肾炎康复片。3.气阴两虚证（1）主症：面色少华，倦怠乏力，腰酸膝软，腹胀便溏，头晕目眩，失眠多梦，口干咽燥，五心烦热，夜尿清长，舌淡有齿痕，脉沉细。（2）治法：益气养阴。（3）方药：参芪地黄汤加减。（4）党参，黄芪，熟地黄，麦冬，五味子，茯苓，山药，黄精，牡丹皮，山茱萸，枸杞子，当归，陈皮，白芍。（5）加减：阳虚者，加附子，肉桂，桑寄生，狗脊；阴虚火旺，用玉女煎加减或知柏地黄丸加减；若脾不统血而出现呕血、便血、紫斑等，用归脾汤加三七、白芨，同时口服云南白药等。（6）中成药：贞芪扶正颗粒。4.肝肾阴虚证（1）证候：头晕耳鸣，头痛，腰酸膝软，口干咽燥，五心烦热，双目干涩，大便干结，尿少色黄，舌红少苔，脉沉细或弦细。（2）治法：滋补肝肾。（3）方药：杞菊地黄丸合二至丸加减。（4）枸杞子，菊花，熟地黄，山药，山茱萸，茯苓，牡丹皮，女贞子，旱莲草，白芍药，桑寄生，牛膝，大黄。（5）加减：遗精，盗汗，手足心热，加煅牡蛎，煅龙骨，地骨皮，龟板；头晕头痛，心烦易怒为主，加天麻，钩藤。（6）中成药：益肾养元合剂。5.湿浊内蕴（1）证候：面色无华，少气乏力，肢体困重，恶心呕吐，食少纳呆，脘腹胀闷，口淡口粘，舌体胖大，舌淡苔白厚腻，脉沉细。（2）治法：和胃降浊。（3）方药：温胆汤加减。（4）半夏，枳壳，竹茹，紫苏叶，生姜，大黄，石菖蒲，陈皮，茯苓，神曲，山楂。（5）加减：恶心呕吐明显，去枳壳加枳实；若湿郁化热，加天竺黄，虎杖，半边莲，生地榆，蒲公英等。六、饮食疗法（一）蛋白质CRF患者蛋白质的摄入量，应每天每公斤体重0.5-0.6g；以优质蛋白为主，如牛奶、鸡蛋、瘦肉、鱼等。通常200ml牛奶加一个鸡蛋，蛋白质的含量约为12g。至于植物蛋白，其非必须氨基酸含量偏高的，所以要限制其摄入。（二）热量CRF患者的热量摄入量，应是每天每公斤体重30-35卡路里，其中碳水化合物应占热量总摄入量的70%左右，在饥饿感是可用甜薯、马铃薯、