窦性心律震荡课件

窦性心律震荡

一种检测心梗及严重心衰猝死

高危患者的新方法

1编辑版pppt

窦性心律震荡

一种检测心梗及严重心衰猝死

引言

心肌梗死扩心病心衰（心功能Ⅲ～Ⅳ级）均为猝死的高发人群，努力寻找检出这些猝死高危患者的方法和指标，并进行猝死的危险分层，进而给予有效的干预性治疗具有重要的临床意义。2编辑版pppt引言心肌梗死扩心病心衰（心功能Ⅲ～引言目前应用的检测方法及指标：

1.LVEF值(<30%)2.心室晚电位(阳性）

3.心率变异性(SDNN<50ms等)4.EP（诱发出恶性室性心律失常）

5.Holter动态心电图

（检出严重室性心律失常）而室早后窦性心律震荡检测是一种新方法，新指标。3编辑版pppt引言目前应用的检测方法及指标：3编辑版pppt

引言应当指出：国内引用和应用这些新技术和新方法时都有扩大及滥用的现象。例如:心率变异性，国外资料局限在心梗后病人，而国内则不。例如:室早的Lown氏分级，原来的分级定义范围仅对冠心病心梗患者，而国内则将这一指标用于所有人群的室早分级。无疑这种没有根据的应用范围的扩大，葬送了这些技术和方法的应用价值和生命力，并引起了学术界极大的混乱。希望窦性心律震荡（简称HRT）检测这项技术在国内的应用避免以往的“不正之风”4编辑版pppt引言应当指出：国内引用和应用这些新技术和新方法时都有扩定义正常人一次室早后常有窦性心律先加速，后减速的双相式变化，这种现象称为窦性心律震荡（heartratetuburlence，HRT）。而心梗后猝死高危患者常存在室早后窦律震荡现象较弱或消失。5编辑版pppt定义正常人一次室早后常有窦性心律先加速，后减速的双相式变化室早A先快B后慢6编辑版pppt室早A先快B后慢6编辑版pppt7编辑版pppt7编辑版pppt

应用历史早在1909年，ErlangerJ和BlackmanJR在受试的动物体发现一次室性搏动可以引起其后的窦性心律频率的短暂加速，称之为室相性窦性心律不齐（ventriculophasicsinusarrhythmia）这是最早的“心率震荡”的雏形8编辑版pppt应用历史早在1909年，ErlangerJ和Black应用历史1999年，德国慕尼黑研究者在著名Lancet杂志上发表论文，首次提出心率震荡这一概念，并创用为一种检测技术，随后这一技术在临床上的应用逐渐增多。HRT临床应用已历时5年。

9编辑版pppt应用历史1999年，德国慕尼黑研究者在著名Lancet杂志上方法10编辑版pppt方法10编辑版pppt方法一、检测原理：A先快B后慢室早无反应

室早正常异常室早后窦律的不同反应类型11编辑版pppt方法一、检测原理：A先快B后慢室早无反应室

二、常用指标1.震荡初始（turbulenceonset，TO）

目的:检出室早后是否有A相(先快)

计算：

结果:一次PVC可有相应的TO值,

多次PVC可有相应的TO均值判定:TO<0正常(表示PVC后有先快现象)

TO

>0异常(表示PVC后无先快现象)方法PVC后间期PVC前间期-=<0正常>0异常12编辑版pppt二、常用指标方法PVC后间期PVC前间期-=<0正13编辑版pppt13编辑版pppt方法2.震荡斜率（turbulenceslope，TS）

目的:检出室早后是否有B相(后慢)

计算:室早后的20个窦性节律间期中任何5个RR间期在回归线上的最大正斜率(单位:ms/RR间期)。

结果:⑴>2.5ms/RR间期正常

<2.5ms/RR间期异常⑵一次PVC可有相应的TS值,

多次PVC可有相应的TS均值判定:TS>2.5ms/RR间期正常(表示PVC后有后慢现象)

TO

<2.5ms/RR间期异常(表示PVC后无后慢现象)14编辑版pppt方法2.震荡斜率（turbulenceslope，15编辑版pppt15编辑版pppt蓝线:每次室早前后的RR间期值的曲线(50条)黑线:50次室早前后的RR间期均值的曲线A相先快B相后慢室早方法16编辑版pppt蓝线:每次室早前后的RR间期值的曲线(50条)A相B相室早方一次室早后测定的TOTS正常室早A相先快B相后慢方法17编辑版pppt一次室早后测定的TOTS正常室早A相先快B相后慢方法17

多次室早后测定的TOTS均值正常室早A相先快B相后慢方法18编辑版pppt多次室早后测定的TOTS均值正常室早A相先快B相后慢方19编辑版pppt19编辑版pppt一次室早后测定TOTS异常方法室早A相先快消失B相后慢消失20编辑版pppt一次室早后测定TOTS异常方法室早A相先快消失B相后慢消失

多次室早后测定TOTS均值异常方法B相后慢消失A相先快消失室早21编辑版pppt多次室早后测定TOTS均值异常方法B相后慢消失A相先快消22编辑版pppt22编辑版pppt方法小结:窦性心律震荡的方法实质就是检测患者室早后窦性心律是否存在先快后慢的现象先快TO≤0存在

>0先快减弱或消失后慢

TS>2.5ms/RR间期存在

<2.5ms/RR间期后慢减弱或消失

(室早后窦性心律的先快后慢现象见于正常人或心梗后低危人群,室早后窦性心律无先快后慢现象见于心梗后高危人群)23编辑版pppt方法小结:窦性心律震荡的方法实质就是检测患者室早后窦性心机制24编辑版pppt机制24编辑版pppt机制一、窦性心律的勾拢现象一般的干扰现象：心内存在2个节律点时，2个节律点之间相互则会有干扰现象，常表现为抑制：例如起搏抑制，干扰PR延长等。（及负性频率负性传导的干扰现象）少见的干扰现象：少见的情况下，一个节律点对一个节律点的干扰现象表现为正性频率作用，称为勾拢现象25编辑版pppt机制一、窦性心律的勾拢现象25编辑版pppt机制临床常见的勾拢现象A、室早后窦律加快B、室速后窦律加快C、III度AVB窦律加快D、交界区过速后窦律加快26编辑版pppt机制临床常见的勾拢现象26编辑版pppt室早A先快B后慢27编辑版pppt室早A先快B后慢27编辑版pppt机制室速钩拢现象28编辑版pppt机制室速钩拢现象28编辑版pppt钩拢现象29编辑版pppt钩拢现象29编辑版pppt机制:神经介导性晕厥的发生交感刺激干预刺激心率骤降幅度设置为20bpm2跳低于下限频率

检测窗口A相:先快B相:后慢30编辑版pppt机制:神经介导性晕厥的发生交感刺激干预刺激心率骤降幅度2跳

31编辑版pppt31编辑版pppt减压反射1、减压反射的感受器和传入神经

感受器：颈动脉窦、主动脉弓、左室下壁的C纤维

传入神经：窦神经等

32编辑版pppt减压反射1、减压反射的感受器和传入神经32编辑版pppt2、减压反射的中枢

主要位于延脑的加压区（A、T）及减压区（C、N）。也是心血管活动调节的神经中枢。

减压反射33编辑版pppt2、减压反射的中枢减压反射33编辑版pppt3、减压反射的传出神经

1）交感缩血管神经（普遍存在各种血管），经ą、ß受体起作用

2）心迷走神经、心交感神经减压反射心交感神经交感缩血管神经心迷走神经心交感神经34编辑版pppt3、减压反射的传出神经减压反射心交感神经交感缩血管神经心迷走减压反射的过程

交感刺激：动脉血压升高（如注射肾上腺素）刺激感受器兴奋，经传入神经刺激兴奋迷走中枢的活动，同时抑制交感中枢的活动。经传出神经作用在心脏及血管，引起心率下降（<10bpm）及血压下降（10mmHg左右）。减压反射是最重要的、最频繁的心血管生理调节和反射。减压反射35编辑版pppt减压反射的过程减压反射35编辑版pppt应当强调1）减压反射的感受器为压力感受器，故又称压力感受器反射。2）减压反射及反向的升压反射是维持正常血压及循环系统稳定的关键。3）过强的或病理性的减压反射能破坏循环系统的稳定。4）减压反射仅对血压突然升高反应，对血压慢性升高

“适应”。5）减压反射弧是各种神经介导性晕厥的最后通道，只是“高速公路”的入口不同。减压反射36编辑版pppt应当强调减压反射36编辑版pppt机制三、心律震荡的机制本质是一次室性早搏（动脉压下降）引起正常的升压（A相加速）、减压（B相减速）反射ab37编辑版pppt机制三、心律震荡的机制ab37编辑版pppt机制：

1室早（PVC）直接作用

2室早（PVC）反射性作用

3房室结与窦房结震荡耦联作用38编辑版pppt机制：38编辑版pppt机制1、室性早搏的直接作用：通过窦房结中央动脉直接作用上腔静脉上房间束前结间束窦房结动脉中结间束后结间束39编辑版pppt机制1、室性早搏的直接作用：通过窦房结中央动脉直接作用上腔静机制2、室性早搏的间接作用：通过压力反射交感刺激迷走刺激40编辑版pppt机制2、室性早搏的间接作用：通过压力反射交感刺激迷走刺激4041编辑版pppt41编辑版pppt机制心肌梗死患者植物神经受损或功能紊乱，上述两机制遭到破坏时，室性早搏后的窦性心律震荡现象减弱或消失。植物神经受损或功能紊乱可导致恶性室性心律失常的发生及猝死。42编辑版pppt机制心肌梗死患者植物神经受损或功能紊乱，上述两机制遭到破坏时窦性心率震荡的临床评价43编辑版pppt窦性心率震荡43编辑版pppt

1TO和TS是两个独立的预测死亡危险性的指标

HRT分级

0TO<0、TS>2.5ms/RR正常

1TO≤0、TS≤2.5ms/RR或

TO>0、TS>2.55ms/RR异常

2TO≥0、TS≤2.5ms/RR

明显异常44编辑版pppt44编辑版pppt德国慕尼黑心脏中心于2003年8月，在Circulation发表了“急性心肌梗死后危险性评价”一文

1998年后，入选692例AMI患者45编辑版pppt德国慕尼黑心脏中心于2003年8月，在Circulatio46编辑版pppt46编辑版ppptTO、TS均正常TO或TS一项异常TO、TS均异常47编辑版ppptTO、TSTO或TSTO、TS47编辑版pppt一年存活率TO与TS均正常TO与TS均异常TO或TS异常48编辑版pppt一年存活率TO与TS均正常TO与TS均异常TO或TS异常48多变量分析结果：只有EF值与TO、TS两项异常对死亡有重要预测价值49编辑版pppt多变量分析结果：49编辑版pppt

MPIP(心肌梗死后计划研究）

715例、<70岁的AMI患者，577例有室性早搏，死亡75例，两年随访死亡率：9％（均正常）15％（一项异常）32％（两项异常）50编辑版pppt

MPIP(心肌梗死后计划研究）

715例、<70岁的AEMIAT（欧洲心肌梗死胺碘酮试验）743例AMI、年龄<75岁、614例有室性早搏、EF<40，死亡87例四个对死亡有独立预测价值的指标：EF值、TO与TS均异常、病史、平均心率两年死亡率

9％（均正常）

18％（一项异常）

34％（两项异常）51编辑版ppptEMIAT（欧洲心肌梗死胺碘酮试验）743例AMI、年龄<7ATRAMI实验1212例AMI患者，随访20.3个月TS是死亡的最强的单变量指标与HRV、EF值相比，预测精确度更高52编辑版ppptATRAMI实验1212例AMI患者，随访20.3个月52编结论TO和TS是两个独立的预测死亡危险性的指标（年龄，左室射血分数，之前有心肌梗死病史，室性早搏的数量，平均心率，心率变异性）

两者结合起来，预测能力更强

53编辑版pppt结论TO和TS是两个独立的预测死亡危险性的指标53编辑其他1、室性早搏的HRT现象，A相加速相约为1～3个周期，B相减速相约为3～7个周期，最长的RR间期多在第10个周期2、HRT检测中不受心功能、B受体阻滞剂和室性早搏数量的影响3、慢性心力衰竭和AMI患者都存在交感神经激活，如存在早搏时，可用TO、TS指标估计预后及猝死预报4、在HRT检测中，早搏伴否室房逆传以及室早后计算多少次RR间期值为佳尚待研究5、重复性无文献资料54编辑版pppt其他1、室性早搏的HRT现象，A相加速相约为1～3个周谢谢！55编辑版pppt谢谢！55编辑版pppt感谢亲观看此幻灯片，此课件部分内容来源于网络，如有侵权请及时联系我们删除，谢谢配合！56编辑版pppt感谢亲观看此幻灯片，此课件部分内容来源于网络，56编辑版pp

窦性心律震荡

一种检测心梗及严重心衰猝死

高危患者的新方法

57编辑版pppt

窦性心律震荡

一种检测心梗及严重心衰猝死

引言

心肌梗死扩心病心衰（心功能Ⅲ～Ⅳ级）均为猝死的高发人群，努力寻找检出这些猝死高危患者的方法和指标，并进行猝死的危险分层，进而给予有效的干预性治疗具有重要的临床意义。58编辑版pppt引言心肌梗死扩心病心衰（心功能Ⅲ～引言目前应用的检测方法及指标：

1.LVEF值(<30%)2.心室晚电位(阳性）

3.心率变异性(SDNN<50ms等)4.EP（诱发出恶性室性心律失常）

5.Holter动态心电图

（检出严重室性心律失常）而室早后窦性心律震荡检测是一种新方法，新指标。59编辑版pppt引言目前应用的检测方法及指标：3编辑版pppt

引言应当指出：国内引用和应用这些新技术和新方法时都有扩大及滥用的现象。例如:心率变异性，国外资料局限在心梗后病人，而国内则不。例如:室早的Lown氏分级，原来的分级定义范围仅对冠心病心梗患者，而国内则将这一指标用于所有人群的室早分级。无疑这种没有根据的应用范围的扩大，葬送了这些技术和方法的应用价值和生命力，并引起了学术界极大的混乱。希望窦性心律震荡（简称HRT）检测这项技术在国内的应用避免以往的“不正之风”60编辑版pppt引言应当指出：国内引用和应用这些新技术和新方法时都有扩定义正常人一次室早后常有窦性心律先加速，后减速的双相式变化，这种现象称为窦性心律震荡（heartratetuburlence，HRT）。而心梗后猝死高危患者常存在室早后窦律震荡现象较弱或消失。61编辑版pppt定义正常人一次室早后常有窦性心律先加速，后减速的双相式变化室早A先快B后慢62编辑版pppt室早A先快B后慢6编辑版pppt63编辑版pppt7编辑版pppt

应用历史早在1909年，ErlangerJ和BlackmanJR在受试的动物体发现一次室性搏动可以引起其后的窦性心律频率的短暂加速，称之为室相性窦性心律不齐（ventriculophasicsinusarrhythmia）这是最早的“心率震荡”的雏形64编辑版pppt应用历史早在1909年，ErlangerJ和Black应用历史1999年，德国慕尼黑研究者在著名Lancet杂志上发表论文，首次提出心率震荡这一概念，并创用为一种检测技术，随后这一技术在临床上的应用逐渐增多。HRT临床应用已历时5年。

65编辑版pppt应用历史1999年，德国慕尼黑研究者在著名Lancet杂志上方法66编辑版pppt方法10编辑版pppt方法一、检测原理：A先快B后慢室早无反应

室早正常异常室早后窦律的不同反应类型67编辑版pppt方法一、检测原理：A先快B后慢室早无反应室

二、常用指标1.震荡初始（turbulenceonset，TO）

目的:检出室早后是否有A相(先快)

计算：

结果:一次PVC可有相应的TO值,

多次PVC可有相应的TO均值判定:TO<0正常(表示PVC后有先快现象)

TO

>0异常(表示PVC后无先快现象)方法PVC后间期PVC前间期-=<0正常>0异常68编辑版pppt二、常用指标方法PVC后间期PVC前间期-=<0正69编辑版pppt13编辑版pppt方法2.震荡斜率（turbulenceslope，TS）

目的:检出室早后是否有B相(后慢)

计算:室早后的20个窦性节律间期中任何5个RR间期在回归线上的最大正斜率(单位:ms/RR间期)。

结果:⑴>2.5ms/RR间期正常

<2.5ms/RR间期异常⑵一次PVC可有相应的TS值,

多次PVC可有相应的TS均值判定:TS>2.5ms/RR间期正常(表示PVC后有后慢现象)

TO

<2.5ms/RR间期异常(表示PVC后无后慢现象)70编辑版pppt方法2.震荡斜率（turbulenceslope，71编辑版pppt15编辑版pppt蓝线:每次室早前后的RR间期值的曲线(50条)黑线:50次室早前后的RR间期均值的曲线A相先快B相后慢室早方法72编辑版pppt蓝线:每次室早前后的RR间期值的曲线(50条)A相B相室早方一次室早后测定的TOTS正常室早A相先快B相后慢方法73编辑版pppt一次室早后测定的TOTS正常室早A相先快B相后慢方法17

多次室早后测定的TOTS均值正常室早A相先快B相后慢方法74编辑版pppt多次室早后测定的TOTS均值正常室早A相先快B相后慢方75编辑版pppt19编辑版pppt一次室早后测定TOTS异常方法室早A相先快消失B相后慢消失76编辑版pppt一次室早后测定TOTS异常方法室早A相先快消失B相后慢消失

多次室早后测定TOTS均值异常方法B相后慢消失A相先快消失室早77编辑版pppt多次室早后测定TOTS均值异常方法B相后慢消失A相先快消78编辑版pppt22编辑版pppt方法小结:窦性心律震荡的方法实质就是检测患者室早后窦性心律是否存在先快后慢的现象先快TO≤0存在

>0先快减弱或消失后慢

TS>2.5ms/RR间期存在

<2.5ms/RR间期后慢减弱或消失

(室早后窦性心律的先快后慢现象见于正常人或心梗后低危人群,室早后窦性心律无先快后慢现象见于心梗后高危人群)79编辑版pppt方法小结:窦性心律震荡的方法实质就是检测患者室早后窦性心机制80编辑版pppt机制24编辑版pppt机制一、窦性心律的勾拢现象一般的干扰现象：心内存在2个节律点时，2个节律点之间相互则会有干扰现象，常表现为抑制：例如起搏抑制，干扰PR延长等。（及负性频率负性传导的干扰现象）少见的干扰现象：少见的情况下，一个节律点对一个节律点的干扰现象表现为正性频率作用，称为勾拢现象81编辑版pppt机制一、窦性心律的勾拢现象25编辑版pppt机制临床常见的勾拢现象A、室早后窦律加快B、室速后窦律加快C、III度AVB窦律加快D、交界区过速后窦律加快82编辑版pppt机制临床常见的勾拢现象26编辑版pppt室早A先快B后慢83编辑版pppt室早A先快B后慢27编辑版pppt机制室速钩拢现象84编辑版pppt机制室速钩拢现象28编辑版pppt钩拢现象85编辑版pppt钩拢现象29编辑版pppt机制:神经介导性晕厥的发生交感刺激干预刺激心率骤降幅度设置为20bpm2跳低于下限频率

检测窗口A相:先快B相:后慢86编辑版pppt机制:神经介导性晕厥的发生交感刺激干预刺激心率骤降幅度2跳

87编辑版pppt31编辑版pppt减压反射1、减压反射的感受器和传入神经

感受器：颈动脉窦、主动脉弓、左室下壁的C纤维

传入神经：窦神经等

88编辑版pppt减压反射1、减压反射的感受器和传入神经32编辑版pppt2、减压反射的中枢

主要位于延脑的加压区（A、T）及减压区（C、N）。也是心血管活动调节的神经中枢。

减压反射89编辑版pppt2、减压反射的中枢减压反射33编辑版pppt3、减压反射的传出神经

1）交感缩血管神经（普遍存在各种血管），经ą、ß受体起作用

2）心迷走神经、心交感神经减压反射心交感神经交感缩血管神经心迷走神经心交感神经90编辑版pppt3、减压反射的传出神经减压反射心交感神经交感缩血管神经心迷走减压反射的过程

交感刺激：动脉血压升高（如注射肾上腺素）刺激感受器兴奋，经传入神经刺激兴奋迷走中枢的活动，同时抑制交感中枢的活动。经传出神经作用在心脏及血管，引起心率下降（<10bpm）及血压下降（10mmHg左右）。减压反射是最重要的、最频繁的心血管生理调节和反射。减压反射91编辑版pppt减压反射的过程减压反射35编辑版pppt应当强调1）减压反射的感受器为压力感受器，故又称压力感受器反射。2）减压反射及反向的升压反射是维持正常血压及循环系统稳定的关键。3）过强的或病理性的减压反射能破坏循环系统的稳定。4）减压反射仅对血压突然升高反应，对血压慢性升高

“适应”。5）减压反射弧是各种神经介导性晕厥的最后通道，只是“高速公路”的入口不同。减压反射92编辑版pppt应当强调减压反射36编辑版pppt机制三、心律震荡的机制本质是一次室性早搏（动脉压下降）引起正常的升压（A相加速）、减压（B相减速）反射ab93编辑版pppt机制三、心律震荡的机制ab37编辑版pppt机制：

1室早（PVC）直接作用

2室早（PVC）反射性作用

3房室结与窦房结震荡耦联作用94编辑版pppt机制：38编辑版pppt机制1、室性早搏的直接作用：通过窦房结中央动脉直接作用上腔静脉上房间束前结间束窦房结动脉中结间束后结间束95编辑版pppt机制1、室性早搏的直接作用：通过窦房结中央动脉直接作用上腔静机制2、室性早搏的间接作用：通过压力反射交感刺激迷走刺激96编辑版pppt机制2、室性早搏的间接作用：通过压力反射交感刺激迷走刺激4097编辑版pppt41编辑版pppt机制心肌梗死患者植物神经受损或功能紊乱，上述两机制遭到破坏时，室性早搏后的窦性心律震荡现象减弱或消失。植物神经受损或功能紊乱可导致恶性室性心律失常的发生及猝死。98编辑版pppt机制心肌梗死患者植物神经受损或功能紊乱，上述两机制遭到破坏时窦性心率震荡的临床评价99编辑版pppt窦性心率震荡43编辑版pppt

1TO和TS是两个独立的预测死亡危险性的指标

HRT分级

0TO<0、TS>2.5ms/RR正常

1TO≤0、TS≤2.5ms/RR或

TO>0、TS>2.55ms/RR异常

2TO≥0、TS≤2.5ms/RR

明显异常100编辑版pppt44编辑版pppt德国慕尼黑心脏中心于2003年8月，在Circulation发表了“急性心肌梗死后危险性