最新子宫内膜异位症的复发管理主题讲座课件

内异症特点：发病率高、易复发全球发病人数>2亿（WES2014年），亚洲发病人数超过其他各大洲总和目前尚没有中国全国范围的流调数据北大医院内异症手术占所有妇科手术的34.1%另外一项在妇科门诊的调研显示30-49岁妇女内异症的发病率均超过10%流行病学特点常见病：10-15%，病变广发、形态多样难治病：具有激素依赖性，复发率高虽为良性病变，但具有类似恶性肿瘤的局部种植、浸润生长及远处转移能力极具浸润性，可形成广泛而严重的粘连ZhouYingfang,MedicalInformation.2014,27(5)hangXinmei,analysisoftherelatedfactorsofEM,中国现代医生2014；52（6）1内异症特点：发病率高、易复发全球发病人数>2亿（WES20复发率高Somigliana,HumanReprod2003Garry,CurrOpinObstetGynecol2004Weir,JMinimInvasiveGynecol2005Cheong,JObstetGynaecol2008初次手术后:5年复发率40-50%4年内27%患者再次入院50%再次手术27%经历至少3次手术危害女性生活质量严重影响妇女身心健康增加医疗成本复发率高Somigliana,HumanReprod22内异症复发标准徐丛剑，郭孙伟.子宫内膜异位症[M].人民卫生出版社，第2版，2015.符合上述（1）（2）或（3）伴或不伴有相关疼痛症状的患者疾病复发症状复发疼痛症状缓解后又重新出现3内异症复发标准徐丛剑，郭孙伟.子宫内膜异位症[M].人民研究样本数随访时间随访人数术后复发率Wheeler&Malinakcaseseries4233年16113.5%因疼痛复发再次手术5年7740.3%因疼痛复发再次手术Daviscaseseries15815个月1585-7%复发痛经和性交痛Sutton&Hillcaseseries2281-6年18130%疼痛复发Redwinecaseseries3592.03年33619.5%疼痛复发Donnezetal.caseseries5002年2421.2%复发痛经3.7%复发性交痛Chapronetal.caseseries11017个月11012%疼痛复发ThePracticeCommitteeoftheAmericanSocietyforReproductiveMedicine.FertilityandSterility.2008;90(3suppl):S260-S269.内异症术后治疗随访疼痛复发情况4研究样本数随访时间随访人数术后复发率Wheeler&Ma-复发的定义-随访时间-EM的类型-疾病严重程度-手术术式-进行手术的医院级别及手术医生的技能-术后干预Sun-WeiGuo.Recurrenceofendometriosisanditscontrol.HumanReproductionUpdate,2009,15(4):441-461.内异症复发率差别大，为什么？-复发的定义Sun-WeiGuo.Recurrence51.中国卫生年鉴20152.EpidemiologyofEndometriosisinFrance:ALarge,Nation-WideStudyBasedonHospitalDischargeData，BiomedResInt，2016Endometriosis:Whatistheriskofhospitaladmission,readmission,andmajorsurgicalintervention?JMinimInvasiveGynecol,2005病因未除：源头尚在(在位内膜)

保守性治疗后的新生病灶。诱因复现：病灶未尽（异位病灶）

在停药或术后的雌激素刺激下，原有残留病灶“复燃”。内异症复发的基础

重在初始治疗，即尽可能减少和消除病灶术后重视药物的持续巩固治疗减少复发1.中国卫生年鉴2015病因未除：源头尚在(在位内膜6Riskfactorsforrecurrenceofendometriosisasreportedbyvariouspublishedstudies郎景和,冷金花.子宫内膜异位症[J].现代妇产科进展,2006,15(3):161-172.Sun-WeiGuo.Recurrenceofendometriosisanditscontrol.HumanReproductionUpdate,2009,15(4):441-461.复发影响因素rAFS分期/rAFS>70/rAFS评分年轻患者既往药物治疗史术前严重的盆腔疼痛囊肿大小单侧或双侧卵巢内膜样囊肿既往内异症手术史初次手术彻底性术后药物治疗Riskfactorsforrecurrenceof7NozomiOuchi,etal.Recurrenceofovarianendometriomaafterlaparoscopicexcision:Riskfactorsandprevention.J.Obstet.GynaecolRes.2014,40(1):230-236.手术年龄是影响术后复发的显著因素<32岁的患者复发率高于>32岁的患者术后GnRHa等激素治疗可以延缓复发如果不怀孕，建议术后长期药物治疗预防复发对于术后未进行药物治疗的患者，建议最长随访至5年复发影响因素NozomiOuchi,etal.Recurrenc8术后4年累积复发率（%）不同部位EM复发率不同，深部浸润型EM复发率最高MauroBusacca，etal.AmericanJournalofObstetricsandGynecology(2006)195,426–32纳入1979-2001年间诊断为内异症的1106例患者，随访至少12个月患者群：卵巢内异症（367例），腹膜内异症（198例），DIE（152例），卵巢和腹膜内异症（320例）目的：评估不同类型内异症保守术后复发率和风险因素复发影响因素术后4年累积复发率（%）不同部位EM复发率不同，深部浸润型E92014ESHRE指南推荐HumReprod.2014Mar;29(3):400-12术后预防复发非常重要术后预防方法的选择可根据患者的意愿、费用、不良反应等进行选择2014ESHRE指南推荐HumReprod.201410重视内异症复发的预防010203重视内异症复发的预防01020311ThereisnopermanentcureforendometriosisTreatmentofpelvicpainassociatedwithendometriosis:acommitteeopinion.ThePracticeCommitteeoftheAmericanSocietyforReproductiveMedicine.FertilityandSterility,2014,101(4):927-935.内异症管理的认识：慢性疾病,终身管理2014ASRM：子宫内膜异位症应被看作是一种慢性疾病，需要制定终身管理计划，以最大化药物治疗为目标，避免重复的外科手术。Thereisnopermanentcurefor12长期药物管理:≥12months长期药物管理:≥12months13口服避孕药缓解疼痛：80%有效有效调节月经副作用相对小某些严重疼痛无效依从性差对囊肿缩小和延缓病灶进展作用有争议曼月乐环缓解疼痛效果较明确有效调节月经依从性较好某些严重疼痛无效对囊肿缩小和延缓病灶进展作用有争议副作用：脱落，点滴出血子宫大，出血多者相对不宜，需先行处理长期药物管理:≥12months14口服避孕药缓解疼痛：80%有效曼月乐环缓解疼痛效果较明确长期GnRHa特点目前公认的治疗内异症最有效药物，是内异症药物治疗的金标准。多用于：III-IV期患者，术后复发患者，病灶有残留患者，术前有重度疼痛患者等；作用机制：下调垂体功能，造成暂时性药物去势及体内低雌激素状态代表药物：戈舍瑞林缓释植入剂、注射用醋酸曲普瑞林、注射用醋酸亮丙瑞林微球副反应：类似绝经期综合征的表现潮热、多汗、血管舒缩不稳定，乳房缩小，阴道干燥，一般在GnRHa应用4-8周出现，4个月达高峰发生骨质疏松症“反向添加治疗”让患者有更好的生活质量，可以更好地缓解低雌激素综合症和骨密度丢失15GnRHa特点目前公认的治疗内异症最有效药物，是内异症药物治GnRH-a对病灶有直接作用GnRH-a显著减少炎症反应GnRH-a显著减少血管生成GnRH-a具有直接抗增殖作用GnRH-a显著诱导凋亡KhanKN,etal.HumReprod.2010;25(3):642-653.KhanKN,etal.HumReprod.2010;25(11):2878-90.16GnRH-a对病灶有直接作用GnRH-a显著减少炎症反应Kh指南对术后预防复发药物推荐

2015中国子宫内膜异位症诊疗指南术后药物治疗及长期管理可有效减少疼痛和卵巢子宫内膜异位囊肿的复发，DIE手术后症状复发率高,术后应辅助药物长期治疗GnRH-a是目前公认的治疗成人内异症最有效的药物GnRH-a用法：共用3-6个月或更长时间。2010ACOG术后如果病灶残留，疼痛未缓解，或者为了延长术后疼痛复发时间，建议在术后给予药物治疗。研究证实，GnRH-a药物可以延长术后疼痛复发时间。2015复方口服避孕药临床应用共识子宫内膜异位囊肿或深部浸润型内异症手术后使用COC或GnRH-a3-6个月并后续使用COC，可预防术后疼痛和内膜异位囊肿的复发。2005ESHRE指南Ib类级别的证据(基于至少一项随机对照的临床研究)与安慰剂和期待治疗相比，术后使用GnRH-a6个月能减少疾病相关疼痛并延缓1年和2年复发率17指南对术后预防复发药物推荐2015中国术后GnRHa使用疗效：6个月最佳

一项回顾性队列研究，109例腹腔镜术后卵巢EM患者分成4组JeeBC,etal.FertilSteril.2009Jan;91(1):40-5回顾性分析绝经前女性109例III-IV子宫内膜异位囊肿，腹腔镜术保守性手术后期待治疗(n=37)GnRHa6个月(n=23)GnRHa4个月(n=21)GnRHa3个月(n=28)随访疾病复发率结果表明：保守性腹腔镜术后GnRHa治疗6个月较治疗3个月、4个月和期待治疗复发率降低，低至5.3%术后GnRHa使用疗效：6个月最佳

一项回顾性队列研究，1018MetaanalysisArchGynecolObstet，July2016,

Volume294,

Issue

1,

pp201–207分析目的：术后GnRHa的使用是否降低复发率术后使用GnRHa治疗的疗程和复发率的关系19术后GnRHa使用疗效：6个月最佳—Meta分析

19MetaanalysisArchGynecolObst结论:术后使用3个月GnRHa对疾病复发的影响和对照组无统计学差异，而使用6个月GnRHa能显著降低复发率ArchGynecolObstet，July2016,

Volume294,

Issue

1,

pp201–20720结论:术后使用3个月GnRHa对疾病复发的影响和对照组无统计Metaanalysis21反向添加可以延长GnRHa的治疗使用时间

07版15版窗口剂量雌二醇水平在110～146pmoL／L之间雌二醇在146～183pmol/L（即40～50pg/ml）之间Add-back方案(1)雌孕激素联合方案(2)替勃龙（1）雌孕激素方案：雌孕激素连续联合用药。（2）单用孕激素方案（醋酸炔诺酮）（3）连续应用替勃龙。（4）联合调节：3个月内的GnRH-a短期应用，只为缓解症状的需要，也可以采用植物药。开始时间应用GnRH—a3个月以上，多主张应用Add_back方案，根据症状的严重程度，也可从用药第2个月开始，治疗剂量应个体化，有条件时应监测雌激素水平。（1）何时开始反向添加尚无定论。（2）应用反向添加可以延长GnRH-a使用时间。治疗剂量应个体化，有条件者应监测雌激素水平。21Metaanalysis21反向添加可以延长GnRHa的治研究者n研究方案随访时间（月）治疗组复发率对照组复发率Vercellini277周期性口服避孕药VS期待治疗289/102（9%）26/46（56%）Takamura87周期性口服避孕药

VS期待治疗241/34（3%）17/39（44%）Seracchioli239连续口服避孕药VS期待治疗2417/48（11%）20/69（29%）Lee362GnRHa联合口服避孕药VS单用GnRHa356/139（4%）54/187（29%）Cho

S99GnRH-a+曼月乐vs

GnRH-a+OC23GnRHa+曼月乐2/42(4.8%)GnRHa+OC6/57(10.5%)术后长期用药可降低复发率

注：各研究中药物治疗时间均超过12个月VercelliniP,etal.ActaObstetGynecolScand.2012;912010,21:259-265.Cho

S,

et

al.Acta

Obstet

Gynecol

Scand

2014;93:38-44.研究者n研究方案随访时间（月）治疗组复发率对照组复发率Ver22术后GnRHa+COC序贯用药可降低复发率

囊肿复发率：60个月后，GnRH-a+OC组累计复发率较单用GnRH-a组显著降低(6.1versus43.3%;P<0.001)术后GnRHa治疗后+OCs术后仅GnRHa治疗术后GnRH-a治疗后序贯周期性OCs已证明对于生育年龄术后没有近期生育计划的妇女可以有效的降低内膜异位囊肿的复发术后GnRHa+COC序贯用药可降低复发率

囊肿复发率：术后23术后GnRHa+曼月乐序贯用药可降低复发率

痛经复发率：术后GnRHa+曼月乐组与仅GnRHa组相比，显著降低痛经复发率30个月累积复发率：15%vs

37.5%(P=0.019)OR=0.32，95%CI(0.12-0.83)术后GnRHa+曼月乐序贯用药可降低复发率

痛经复发率：24内异症术后长期规范化管理的必要性长期管理必要性手术后症状复发率较高，年复发率可高达10%所有药物治疗都存在停药后的疼痛高复发率通过反加或序贯方案延长药物使用期限，对内异症患者长期管理高复发率中华妇产科杂志2015年3月第50卷第3期161-169页25内异症术后长期规范化管理的必要性长期管理必要性手术后症状复发小结内异症长期药物管理可有效降低术后复发率延缓复发GnRH-a使用6个月的效果大于3个月内异症术后患者使用GnRHa+口服避孕药等序贯用药可维持GnRHa治疗效果，降低复发风险需要制定终身管理计划，以最大化药物治疗为目标，避免反复外科手术26小结内异症长期药物管理可有效降低术后复发率26Thank

YouTHANKYOU27ThankYouTHANKYOU27内异症特点：发病率高、易复发全球发病人数>2亿（WES2014年），亚洲发病人数超过其他各大洲总和目前尚没有中国全国范围的流调数据北大医院内异症手术占所有妇科手术的34.1%另外一项在妇科门诊的调研显示30-49岁妇女内异症的发病率均超过10%流行病学特点常见病：10-15%，病变广发、形态多样难治病：具有激素依赖性，复发率高虽为良性病变，但具有类似恶性肿瘤的局部种植、浸润生长及远处转移能力极具浸润性，可形成广泛而严重的粘连ZhouYingfang,MedicalInformation.2014,27(5)hangXinmei,analysisoftherelatedfactorsofEM,中国现代医生2014；52（6）28内异症特点：发病率高、易复发全球发病人数>2亿（WES20复发率高Somigliana,HumanReprod2003Garry,CurrOpinObstetGynecol2004Weir,JMinimInvasiveGynecol2005Cheong,JObstetGynaecol2008初次手术后:5年复发率40-50%4年内27%患者再次入院50%再次手术27%经历至少3次手术危害女性生活质量严重影响妇女身心健康增加医疗成本复发率高Somigliana,HumanReprod229内异症复发标准徐丛剑，郭孙伟.子宫内膜异位症[M].人民卫生出版社，第2版，2015.符合上述（1）（2）或（3）伴或不伴有相关疼痛症状的患者疾病复发症状复发疼痛症状缓解后又重新出现30内异症复发标准徐丛剑，郭孙伟.子宫内膜异位症[M].人民研究样本数随访时间随访人数术后复发率Wheeler&Malinakcaseseries4233年16113.5%因疼痛复发再次手术5年7740.3%因疼痛复发再次手术Daviscaseseries15815个月1585-7%复发痛经和性交痛Sutton&Hillcaseseries2281-6年18130%疼痛复发Redwinecaseseries3592.03年33619.5%疼痛复发Donnezetal.caseseries5002年2421.2%复发痛经3.7%复发性交痛Chapronetal.caseseries11017个月11012%疼痛复发ThePracticeCommitteeoftheAmericanSocietyforReproductiveMedicine.FertilityandSterility.2008;90(3suppl):S260-S269.内异症术后治疗随访疼痛复发情况31研究样本数随访时间随访人数术后复发率Wheeler&Ma-复发的定义-随访时间-EM的类型-疾病严重程度-手术术式-进行手术的医院级别及手术医生的技能-术后干预Sun-WeiGuo.Recurrenceofendometriosisanditscontrol.HumanReproductionUpdate,2009,15(4):441-461.内异症复发率差别大，为什么？-复发的定义Sun-WeiGuo.Recurrence321.中国卫生年鉴20152.EpidemiologyofEndometriosisinFrance:ALarge,Nation-WideStudyBasedonHospitalDischargeData，BiomedResInt，2016Endometriosis:Whatistheriskofhospitaladmission,readmission,andmajorsurgicalintervention?JMinimInvasiveGynecol,2005病因未除：源头尚在(在位内膜)

保守性治疗后的新生病灶。诱因复现：病灶未尽（异位病灶）

在停药或术后的雌激素刺激下，原有残留病灶“复燃”。内异症复发的基础

重在初始治疗，即尽可能减少和消除病灶术后重视药物的持续巩固治疗减少复发1.中国卫生年鉴2015病因未除：源头尚在(在位内膜33Riskfactorsforrecurrenceofendometriosisasreportedbyvariouspublishedstudies郎景和,冷金花.子宫内膜异位症[J].现代妇产科进展,2006,15(3):161-172.Sun-WeiGuo.Recurrenceofendometriosisanditscontrol.HumanReproductionUpdate,2009,15(4):441-461.复发影响因素rAFS分期/rAFS>70/rAFS评分年轻患者既往药物治疗史术前严重的盆腔疼痛囊肿大小单侧或双侧卵巢内膜样囊肿既往内异症手术史初次手术彻底性术后药物治疗Riskfactorsforrecurrenceof34NozomiOuchi,etal.Recurrenceofovarianendometriomaafterlaparoscopicexcision:Riskfactorsandprevention.J.Obstet.GynaecolRes.2014,40(1):230-236.手术年龄是影响术后复发的显著因素<32岁的患者复发率高于>32岁的患者术后GnRHa等激素治疗可以延缓复发如果不怀孕，建议术后长期药物治疗预防复发对于术后未进行药物治疗的患者，建议最长随访至5年复发影响因素NozomiOuchi,etal.Recurrenc35术后4年累积复发率（%）不同部位EM复发率不同，深部浸润型EM复发率最高MauroBusacca，etal.AmericanJournalofObstetricsandGynecology(2006)195,426–32纳入1979-2001年间诊断为内异症的1106例患者，随访至少12个月患者群：卵巢内异症（367例），腹膜内异症（198例），DIE（152例），卵巢和腹膜内异症（320例）目的：评估不同类型内异症保守术后复发率和风险因素复发影响因素术后4年累积复发率（%）不同部位EM复发率不同，深部浸润型E362014ESHRE指南推荐HumReprod.2014Mar;29(3):400-12术后预防复发非常重要术后预防方法的选择可根据患者的意愿、费用、不良反应等进行选择2014ESHRE指南推荐HumReprod.201437重视内异症复发的预防010203重视内异症复发的预防01020338ThereisnopermanentcureforendometriosisTreatmentofpelvicpainassociatedwithendometriosis:acommitteeopinion.ThePracticeCommitteeoftheAmericanSocietyforReproductiveMedicine.FertilityandSterility,2014,101(4):927-935.内异症管理的认识：慢性疾病,终身管理2014ASRM：子宫内膜异位症应被看作是一种慢性疾病，需要制定终身管理计划，以最大化药物治疗为目标，避免重复的外科手术。Thereisnopermanentcurefor39长期药物管理:≥12months长期药物管理:≥12months40口服避孕药缓解疼痛：80%有效有效调节月经副作用相对小某些严重疼痛无效依从性差对囊肿缩小和延缓病灶进展作用有争议曼月乐环缓解疼痛效果较明确有效调节月经依从性较好某些严重疼痛无效对囊肿缩小和延缓病灶进展作用有争议副作用：脱落，点滴出血子宫大，出血多者相对不宜，需先行处理长期药物管理:≥12months41口服避孕药缓解疼痛：80%有效曼月乐环缓解疼痛效果较明确长期GnRHa特点目前公认的治疗内异症最有效药物，是内异症药物治疗的金标准。多用于：III-IV期患者，术后复发患者，病灶有残留患者，术前有重度疼痛患者等；作用机制：下调垂体功能，造成暂时性药物去势及体内低雌激素状态代表药物：戈舍瑞林缓释植入剂、注射用醋酸曲普瑞林、注射用醋酸亮丙瑞林微球副反应：类似绝经期综合征的表现潮热、多汗、血管舒缩不稳定，乳房缩小，阴道干燥，一般在GnRHa应用4-8周出现，4个月达高峰发生骨质疏松症“反向添加治疗”让患者有更好的生活质量，可以更好地缓解低雌激素综合症和骨密度丢失42GnRHa特点目前公认的治疗内异症最有效药物，是内异症药物治GnRH-a对病灶有直接作用GnRH-a显著减少炎症反应GnRH-a显著减少血管生成GnRH-a具有直接抗增殖作用GnRH-a显著诱导凋亡KhanKN,etal.HumReprod.2010;25(3):642-653.KhanKN,etal.HumReprod.2010;25(11):2878-90.43GnRH-a对病灶有直接作用GnRH-a显著减少炎症反应Kh指南对术后预防复发药物推荐

2015中国子宫内膜异位症诊疗指南术后药物治疗及长期管理可有效减少疼痛和卵巢子宫内膜异位囊肿的复发，DIE手术后症状复发率高,术后应辅助药物长期治疗GnRH-a是目前公认的治疗成人内异症最有效的药物GnRH-a用法：共用3-6个月或更长时间。2010ACOG术后如果病灶残留，疼痛未缓解，或者为了延长术后疼痛复发时间，建议在术后给予药物治疗。研究证实，GnRH-a药物可以延长术后疼痛复发时间。2015复方口服避孕药临床应用共识子宫内膜异位囊肿或深部浸润型内异症手术后使用COC或GnRH-a3-6个月并后续使用COC，可预防术后疼痛和内膜异位囊肿的复发。2005ESHRE指南Ib类级别的证据(基于至少一项随机对照的临床研究)与安慰剂和期待治疗相比，术后使用GnRH-a6个月能减少疾病相关疼痛并延缓1年和2年复发率44指南对术后预防复发药物推荐2015中国术后GnRHa使用疗效：6个月最佳

一项回顾性队列研究，109例腹腔镜术后卵巢EM患者分成4组JeeBC,etal.FertilSteril.2009Jan;91(1):40-5回顾性分析绝经前女性109例III-IV子宫内膜异位囊肿，腹腔镜术保守性手术后期待治疗(n=37)GnRHa6个月(n=23)GnRHa4个月(n=21)GnRHa3个月(n=28)随访疾病复发率结果表明：保守性腹腔镜术后GnRHa治疗6个月较治疗3个月、4个月和期待治疗复发率降低，低至5.3%术后GnRHa使用疗效：6个月最佳

一项回顾性队列研究，1045MetaanalysisArchGynecolObstet，July2016,

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pp201–207分析目的：术后GnRHa的使用是否降低复发率术后使用GnRHa治疗的疗程和复发率的关系46术后GnRHa使用疗效：6个月最佳—Meta分析

46MetaanalysisArchGynecolObst结论:术后使用3个月GnRHa对疾病复发的影响和对照组无统计学差异，而使用6个月GnRHa能显著降低复发率ArchGynecolObstet，July2016,

Volume294,

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pp201–20747结论:术后使用3个月GnRHa对疾病复发的影响和对照组无统计Metaanalysis48反向添加可以延长GnRHa的治疗使用时间

07版15版窗口剂量雌二醇水平在110～146pmoL／L之间雌二醇在146～183pmol/L（即40～50pg/ml）之间Add-back方案(1)雌孕激素联合方案(2)替勃龙（1）雌孕激素方案：雌孕激素连续联合用药。（2）单用孕激素方案（醋酸炔诺酮）（3）连续应用替勃龙。（4）联合调节：3个月内的GnRH-a短期应用，只为缓解症状的需要，也可以采用植物药。开始时间应用GnRH—a3个月以上，多主张应用Add_back方案，根据症状的严重程度，也可从用药第2个月开始，治疗剂量应个体化，有条件时应监测雌激素水平。（1）何时开始