口腔正畸诊断

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口腔正畸诊断

\o""诊断是医学上的专业术语，它是指医师通过临床检查、记录分析的方法，对从临床检查、X线片和其他方式所获取的资料，加以分析归类，提取患者的主要临床表现和症状，使用简洁而又明确的词汇，列出问题，说明患者症状之所在。在医学诊断中，疾病是由宿主与机体失调之间相互作用所产生的异常表现，疾病的客观体征需要医师在检查中所获取，主观症状则是患者的主诉和表征。

口腔正畸学中，正畸诊断的含义与医学、口腔其他专业的所指基本相同，意义相类似。正畸学中的错颌概念，是指儿童在生长发育时期，颅面骨骼、肌肉在内外环境和遗传的相互作用下，牙、颌、颅面部发育异常的一种临床表现，因此它不是一种病理现象。正畸学诊断的客观体征仅仅是形态学客观表征，而不是生理性的特征。牙、颌面的错颌畸形，导致患者口腔功能减弱、社会心理承受能力下降，以及颜面美观不谐调等，是患者就医的主要因素。

诊断是认识和系统的指出个体的异常，综合分析检查中所发现问题，制定或确定治疗计划。大量的观察、个体体征的发现和分析，是正确诊断的前提。资料必须客观，具有相关性、准确性，检查应该包括整个颅面系统，但个别患者可以有所选择。诊断中需要某些正常值或正常标准、正常标志，用来评价个体口颌系统的异常。但将个体异常与理想的或统计的平均值（如pont指数）进行比较是不现实的，必须考虑个体咀嚼系统的发育，因为每个个体结构均或多或少存在着正常部分，即Andresen称之的“个别理想”。系统分析个体资料可以将其作为典型病例进行诊断，成组的病例，即大样本资料或称之为典型的异常，可以进一步进行分类，而对存在非典型异常的病例，则称之为边缘性病例。

一、诊断目的

口腔正畸治疗目的，是在正常口腔功能和生理范围内，获取患者个体最完美的牙颌颜面美观，最稳定、协调、平衡的颌、颌关系。错颌畸形的病因错综复杂，牙颌关系变化较大，要求医师在对患者进行初步检查后，立刻提出一个比较符合患者实际的治疗方案，是比较困难的。它需要患者与医师密切合作，认真诊断分析后，列出患者牙颌畸形所存在的主要问题，明确错颌畸形的病因，分析错颌畸形的机理，然后提出下一步的治疗方案。

对每一个错颌畸形的患者，有经验的医师可能会提出几种治疗方案，但这并不意味着制定计划比较简单。找出问题所在，是诊断首要步骤。在提出治疗计划前，还包括一系列的逻辑分析过程。

根据Angle的观念，正常咬合、完善的功能，以及可以接受的牙、面美观，三者是一致的，正常咬合是保证协调、平衡功能和美观的重要前提，它包含着良好的生理适应性。

基于这种概念，Angle提出错颌畸形分类的理论依据是：上颌第一磨牙相对于颅骨存在恒定关系，即上颌第一磨牙位置不变。他在这个假设的基础上以上颌第一磨牙为琐钥，提出一切错颌畸形都是由于下颌颅骨或者牙弓位置的前移，或者后缩所导致。但是许多年的临床实践和理论研究证明：Angle分类法不能明确的说明所有错颌畸形。Angle'Ⅱ类和Ⅲ类错颌并不一定是由于下颌或牙弓位置前移或者后缩引起，也可能是上颌发育过度（或不足）导致的前突（或者后缩）结果。因此在治疗之前有必要分析错颌畸形是由于上颌原因，还是下颌的因素，是牙齿位置错位的缘故，或者是骨骼发育上的异常。

二、综合性诊断

Moorrees和Gron提出目前国内外学者普遍认可的综合性诊断，即不仅仅考虑牙齿、功能、骨骼等原因，还要考虑患者个体的全身状况和心理状态，社会和个体的其他因素。因此正畸学诊断的目的就是列出患者存在的问题，并将它们简明扼要的叙述出来，综合分析各种可能的治疗方案。

正畸诊断应建立在各种检查的基础上，并对检查所发现结果进行综合分析，才能确定正畸诊断。个别检查结果必须反复核查，以保证检查的准确性和真实性，它包括最确切的检查，以及大量的资料。综合性诊断应该总结最重要的事实，而不是无意义的继发性症状。某些继发性症状可能与正畸治疗不相关。有经验的正畸医师能较快的认识到病例的问题，并且选择最适宜的检查手段，运用这些方法熟练的进行检查。

收集足够的基础资料，是分析各种存在的问题，最后形成推理性诊断的先决条件。与正畸相关的检查分析内容一般有七类：病史、临床检查、功能性分析、模型分析、X线片检查、腭运动记录、电影摄影术、X线头影测量分析等。其中病史、临床检查、功能分析、X线片检查是常规检查，对个别病例必要时还应进行特殊检查，如腭运动记录、电影摄影术等。

计算机近几年已广泛运用到医学领域，也在正畸诊断中得到使用。它能够快速、精确的判断分析个别资料，可对不同资料的相关性进行评价，并指出所存在问题的特殊性，但计算机并不能代替医师的综合分析，仍然需要医师去说明和综合分析检查结果，确定治疗方案。

三、诊断的基本过程

诊断的第一步是临床检查，按照患者的主诉，发现和寻找患者畸形的部位、表现和症状、畸形发生的时间长短等。但仍有许多症状和表现，需要借助各种医疗器械和仪器对患者进行更详细的检查，以便进一步分析畸形的原因、造成畸形的机制，为诊断收集足够的可用资料。第二步是对所收集的资料进行分析、归类，明确患者存在的所有畸形问题并对这些问题进行分类，基本确定造成畸形的病因和机制。第三步是确定治疗计划。明确治疗目标、目的、适应症、具体步骤和预测的效果。再次需要反复强调治疗所需要的时间、费用和治疗后可能存在的问题（即预后分析），并记录在病例中。诊断的基本过程如下：

1、一般资料

包括患者的主诉、既往病史、现病史、患者目前的全身状况，例如发育、营养、系统疾病、不良许观和心理反应。

2、临床检查

包括患者颜面部的检查，口腔正畸专科临床检查，以及特殊检查，例如X线片检查等。

3、综合性分析

包括模型分析，功能分析，X线头影分析，心理分析等。

4、诊断

一般诊断包括四个内容：

⑴列出问题。依照问题的主次、严重程度依次排列；

⑵畸形分类，包括Angle分类、病因分类等；

⑶导致畸形的机理。上颌骨发育不足、下颌骨发育过度、牙齿过度前倾等；

⑷引起错颌的因素，例如遗传、不良习惯及外伤等等。

如果一时不能明确诊断，可以先进行"诊断性治疗"，经过初步治疗后在确定诊断。

正畸治疗计划

错颌畸形必须进行治疗，但并非每个要求正畸治疗的患者，都能够或需要正畸治疗。而对于要求正畸治疗的患者，在进行初步检查后，必须有一个清晰的臆断，确定该错颌畸形患者是否确实需要正畸治疗或能否治疗，是否处于适当的矫治时机，选择那种矫治器能达到治疗效果。这些需要在第一次接触的患者的短时间内就应该有一个基本的、比较清晰的认识，当然对于年轻医师，需要有一个逐步认识、积累经验的过程。

毫无疑问，治疗计划是正畸矫治中具体操作的第一步，也是最重要或最困难的一步。患者牙齿的发育、面部生长、患者的心理状况、矫治器的生物机制是治疗成功的前提。单纯理论不能完全代替长期的临床实践经验，广泛吸取的意见有益于更好的决定临床治疗计划。

通过临床检查和诊断以后，患者错颌病因、性质、程度、部位，对于大部分个体已非常清楚，极个别的患者，可能需要在临床诊断性治疗中，继续对错颌进行评价，不断的修正治疗计划。

一、矫治原则

（一）间隙分析

一旦决定进行正畸治疗，首先考虑的是间隙问题，影响和决定间隙的因素有四个：

（1）、排齐拥挤牙齿需要间隙；

（2）、整平下颌牙弓需要间隙；

（3）、纠正颌间关系需要间隙；

（4）、支抗丧失需要间隙弥补。

1、排齐拥挤牙齿需要间隙

（1）模型直接测量所需间隙：直接在记存模型上测量第一磨牙近中每个牙齿近远中宽度，其总和作为所需间隙（spacerequired）。将牙弓分为四段，测量每段的长度，其总和作为可用间隙（availablespace）。将可用间隙值减去所需间隙值，即为牙量骨量不调的值。负值表示颌骨骨量不足，正值表示牙弓内存在间隙。

（2）间隙估计所需间隙：间隙估计主要用于计算未萌恒尖牙、双尖牙宽度。直接在x线片上测量未萌尖牙、双尖牙宽度存在x线的放大率或变形的缺点。

（3）使用moyer预测表计算间隙的大小。

（4）TANAKA计算公式：使用TANAKA计算公式，计算所需要的间隙大小。

上颌未萌尖牙、双尖牙宽度=下颌切牙宽度/2+11mm

下颌未萌尖牙、双尖牙宽度=下颌切牙宽度/2+10mm

2、整平下颌牙弓需要间隙

在所有骨骼关系中不调的错颌中，几乎都存在着过陡的spee's曲线，前牙深覆颌必须整平，以便于上颌切牙内收，使上下颌牙齿交叉咬合接触。当下颌弓被整平后，将占据较多的牙弓长度（图1）。牙弓长度的获取有两种方法：①前倾切牙；②远中移动磨牙。前者虽然容易但不稳定，应当尽量避免；后者移动比较困难。因此只有额外提供间隙或使用复杂的矫治机制和支抗系统，才能够竖直或远中移动磨牙。\o""图1整平牙弓后牙弓长度增加\o""3、支抗丧失

矫治过程中，牙齿将朝着所希望的方向移动。但在移动过程中，不可避免的会产生反作用力，这种反作用力释放在支抗牙齿上，将导致支抗牙齿的不应有的移动。在活动矫治器的治疗中，前牙的后移将利用60%的拔牙间隙，而磨牙的近中移动占据40%间隙。国内报道，无论采取何种支抗控制方法来增强支抗，磨牙始终会近中移动至少1-2mm。

（二）支抗来源

1、牙源性支抗

牙源性支抗使牙齿移动与支抗之间维持恰当的平衡，尽可能使用轻力去快速的移动牙齿。牙齿支抗并非绝对，最好多考虑可用间隙的维持与处理。

牙齿槽支抗可能是牙弓之间（颌间支抗）或牙弓内（颌内支抗）。前者支抗来自于对颌牙弓，通常使用弹性牵引圈。牵引力的方向呈垂直向，穿过颌平面，对颌牙齿有主动伸出的倾向。当从下颌的后部斜向上颌前部进行弹性牵引时，称作为“Ⅱ类”颌间牵引，在治疗Ⅱ类错颌或深覆颌、深覆盖中使用较多；从上颌的后部斜向下颌前部进行弹性牵引是，称作为“Ⅲ类”颌间牵引，在治疗Ⅲ类错颌中使用较多。

2、骨源性支抗

（1）腭部组织支抗：当远中移动上颌牙齿时，可以使用腭部组织作为支抗。上颌腭穹隆斜向上后，当矫治器因为牙齿的移动而导致支抗丧失时，腭部组织可以作为骨骼支抗。例如可摘矫治器的基托，固定矫治装置附加的nance腭弓或基托（图2）。

（2）枕—颈支抗：患者的头后部枕-颈可以作为口外支抗来源，它需要患者的配合。

（3）额-劾支抗：在使用前牵头帽（反向头帽、面具）作为骨骼支抗。它具有使下颌向下移动或下颌切牙后倾的倾向，在部分病例中使用特别需要引起注意。\o""图2腭部Nance弓增强支抗\o""3、肌源性支抗

肌源性支抗在功能性矫治器中普遍使用。例如，位于口腔前庭的前庭盾利用的是颊部肌肉，唇档则利用口周肌肉力量而阻止磨牙前移。

（三）支抗选择

支抗选择需要根据牙齿移动的数目和类型来决定。牙齿移动数目较多牙根面积较大，所产生的应变区也大，移动磨牙比移动前牙或单根牙产生的应变大，牙齿整体移动比倾斜移动产生应变大，持续的牙齿移动所累计的应变更大。这就需要考虑支抗的丧失，个别病例还需要增强支抗。

增强支抗的办法有：将更多的牙齿作为支抗；调节矫治器的作用力，使支抗牙承受整体移动的力；使用交互支抗或者骨骼支抗肌肉支抗等。

1、支抗不丧失

牙齿相互移动时，两侧力量基本相等而平衡的交互支抗所需支抗丧失最小，例如，关闭牙齿中线部位间隙、恢复间隙或牙弓的扩大等。

2、支抗丧失较少

倾斜牙齿位置正确的牙齿，压低或伸长牙齿所需支抗较少，例如远中倾斜一册或双侧单根牙齿、个别牙齿的唇舌向移动或伸出。

支抗需求较少的牙齿移动可以使用传统的矫治装置，全腭部覆盖作为骨骼支抗（例如nance基板）可以将支抗丧失（需求）降低到最抵程度。在弓丝插入磨牙颊面管前，弯制磨牙前后倾弯或者内收弯，也可以阻止磨牙支抗丧失（图3）。\o""图3内收弯曲（右）\o""3、支抗丧失较多

个别牙齿在任何方向的整体移动、任何种类的复合性连续移动、上下颌前牙整体内收、磨牙的远中移动、成组牙齿的压低或伸长，均需要骨骼支抗，将其作为治疗计划的一部分。例如，拔除双尖牙后，尖牙远中移动将仅仅占据拔牙间隙的60%，而磨牙近中移动消耗40%间隙（图4）

\o""图4固定与活动矫治器远中移动尖牙，导致支抗丧失\o""4、支抗严重丧失

上下颌后牙的近中移动、上下颌切牙成组的整体后移，特别是覆盖超过6mm以上时，通常需要骨骼支抗，治疗中需要注意增强支抗或防止支抗丧失。

（四）矫治器选择

矫治器的选择取决于所设计的牙齿移动数目和类型。综合性治疗需要多种牙齿移动类型，整体移动包括牙根的移动，牙齿的压低、伸出，牙齿旋转纠正，牙齿位置的调整等等，需要考虑使用固定矫治装置。只需要在上颌牙弓内使牙齿作倾斜移动时，才可以考虑使用机械可摘式矫治器。在选择可摘式矫治器时，需要考虑下述因素：

①邻牙向缺失区倾斜而需要恢复间隙，例如切牙的意外丧失、乳牙早失、恒牙先天缺失或拔除等；

②Ⅰ类骨型Ⅱ类1分类切牙关系时切牙内倾；

③后牙的远中倾斜。

选择矫治器时需要考虑下述因素：

（1）矫治器的可靠性：固定矫治器患者自己不能取下，矫治器可靠性高，因而治疗疗效明显。但固定矫治器保持口腔卫生较差，使用头帽或颌间弹性牵引期间需要患者的高度合作。可摘性矫治器舒适程度差，容易保持口腔卫生，易于损坏。

（2）支抗：可摘矫治器和固定矫治器都同样可以，或需要使用口外牵引装置，增强支抗。可摘矫治器的基托作为骨支抗的一种，是其优点之一。可摘矫治器和固定矫治器均需要克服过大的摩擦力。

（3）复杂性：可摘矫治器需要对患者进行更多的训练。可摘矫治器的疗效不肯定，治疗效果范围受术者操作熟练程度的限制。

（4）口腔卫生：矫治器对牙周组织及口腔卫生是一个潜在的损害。在牙齿脱钙、坏方面，固定矫治器发生率明显大于其他矫治装置。

（5）患者合作能力：矫治器对于决大多数儿童并不陌生。因为牙齿不齐而使用矫治器进行治疗，基本上采取合作态度。固定矫治器不能取下，并且不会影响口腔功能运动或语言，患者容易接受。但个别儿童对可摘矫治器不恩能够接受，不愿意使用可摘矫治器，个别儿童甚至自行取下弓丝或托槽，将会干扰治疗进展。成年患者的忍受能力低于儿童，治疗前需向患者反复强调配合治疗的重要性。

（五）拔牙选择

在正畸治疗中需要拔牙减数的理由是：

（1）排齐前牙，缓解拥挤提供间隙；

（2）纠正颌间关系；

（3）减轻支抗丧失。通常拔除第一双尖牙，也可以拔除第二双尖牙。

个别情况依据患者情况而拔除其他牙齿，具体拔牙的部位和数目，需要根据错颌的程度和类型来决定。

二、切牙关系预测

评价切牙关系，了解患者的骨骼类型，为确定正畸治疗的性质提供重要资料。通常治疗的第一步是预测或保持“理想”的切牙关系。

切牙的前后位置之所以非常重要，是因为它决定了面部的美观、口周功能以及治疗后咬合的稳定性。由于上下颌切牙支撑着唇的丰满度，因此正畸治疗有切牙位置关系决定着唇的最终位置。在决定唇的丰满程度前，必须考虑到患者鼻的形态和大小、审美平面、鼻唇角、下颌刻唇沟、面部突度、种族、家族史、性别以及唇的闭合类型等等。一旦唇的位置和类型决定后，就可以决定切牙的位置，切牙的位置改变可能会影响到唇位置或姿势。下唇移动与下切牙移动的比率是1：1的关系，即下切牙后移1mm，下唇也后移1mm；而上唇移动与上切牙移动的比率是1：3的关系，即上切牙后移3mm，上唇可能仅仅后移1mm.

对于上下唇之间存在裂隙或唇轻度闭合不全的部分患者，切牙后移对唇的姿势和闭合有益，但对于上下唇之间不存在裂隙的患者，唇的突度不会发生改变。

决定切牙位置的基础是美观和功能，以及治疗后的稳定性。必须考虑唇、舌在切牙上产生的作用力对牙弓后段宽度的影响，评价唇的影响须在静止或松弛状态下进行。

只有充分考虑到上述所有因素后，才可以决定切牙的前后位置。

（一）CLASSⅠ切牙关系

在Ⅰ类错颌中，保持Ⅰ类切牙关系是治疗的主要目的之一（图5）。如果在治疗中出现切牙关系紊乱，常常意味着在间隙的调整、支抗的控制或矫治器的处理中出现错误。

\o""图5Ⅰ类切牙关系\o""（二）CLASSⅡ/1切牙关系

Ⅱ类1分类切牙关系患者，首先必须了解患者的骨骼类型，即基骨不调的严重程度。如果患者骨骼关系为Ⅰ类骨型，仅仅只需要内收上颌切牙，将可能产生一个稳定的Ⅰ类切牙关系（图6a）。当患者存在一个中度的Ⅱ类骨骼关系不调，通常需要使用固定矫治装置,使牙齿产生一种倾斜和整体相结合的运动，即切牙内倾和冠根平行移动（图6b）。而对于存在严重的Ⅱ类骨骼关系不调时，不可能依靠矫治装置产生满意的切牙关系，也不可能改变患者的骨骼类型，对于年轻患者，在青春快速期之前，可以使用功能性矫治装置，对个体的骨骼关系进行改良。但对于年龄较大的患者，只有依靠正颌外科纠正骨骼关系不调。

只有在极少情况下，才可以使下颌切牙前倾，减少前牙的覆盖程度。例如，由于吮吸习惯而使下颌切牙咬合在上颌腭黏膜上，导致下颌处于后缩位置。

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图6Ⅱ类Ⅰ分类切牙关系的纠正

a:Ⅰ类骨型，切牙内倾

b:中度Ⅱ类骨性，切牙需整体移动

c：严重Ⅱ类骨型，需采取正颌外科或下颌改建

\o""三）CLASSⅡ/2切牙关系

患者具有方形面部形态，中度骨骼不调病例患者希望纠正过度内倾、过长的上颌切牙。病例通过拔除上颌双尖牙、后移尖牙、后倾侧切牙，可以获得较好的治疗效果。然而余留牙列不齐，例如上颌间隙、后牙咬合的轻度紊乱，必须为患者能够接受。

大多数牙列不齐，通过纠正后倾上颌切牙，是切牙交角得到改善。有两种方法可以达到：

①当患者为Ⅰ类或中度Ⅱ类骨型时，使用固定矫治器使上颌切牙牙根舌向转距（图7）；

②主动压低上下颌切牙或侧切牙。

当骨骼不调特别严重时，保守的矫治技术不可能达到满意的治疗效果，或者改变骨型。年轻患者可以先前倾切牙，使切牙关系变成Ⅱ类颌分类前牙关系，然后通过使用功能形矫治装置进行生长改良。年岁较大大患者，在使用正颌外科纠正颌骨关系不调的同时前倾切牙。

\o""图7Ⅱ类2分类切牙关系的纠正\o""（四）CLASSⅢ切牙关系

Ⅲ类切牙关系的纠正包括部分前牙反颌病例。在纠正Ⅲ类切牙关系时，应该仔细的检查下颌的闭合途径。对在闭合过程中下颌存在前方移位的病例，将切牙关系纠正成切对切的关系，预后将得到较大的改善。对那样的病例，有时称为“姿势性”或“假设”Ⅲ类错颌，它们的骨骼类型可能是Ⅰ类关系，或者在前倾切牙克服咬合干扰后呈现轻度Ⅲ类骨骼关系（图8a）。而当基骨关系不调较严重时，往往需要前倾上颌切牙、内倾下颌切牙改善切牙关系（图8b）。上述两种情况病例，当存在不利的生长类型，如果切牙关系纠正后没有恰当的覆颌关系，治疗预后极差。当上颌切牙已经出现前倾、下颌切牙内倾的补偿已经存在时，进一步的补偿是及其有限的。

更严重的Ⅲ类基骨关系不调，不能通过牙齿的移动来补偿骨骼关系不调，即使使用功能性矫治装置进行生长改良效果就业有限，在适宜的时候可以采取正颌外科进行矫治。

\o""图8Ⅲ类切牙关系的纠正

\o""五）双颌前突

双颌前突病例是一个特殊的问题。开拓间隙、内首上下颌前牙（图９）在今天并不存在技术上的问题。但要保证治疗后的稳定，达到稳定预后的确比较困难。并且没有可以进行判断预后的原则可以利用。在下颌存在间隙的时候特别不利，神经肌肉因素比骨骼因素更重要。

\o""图9切牙内倾，稳定性差\o""三、牙齿移动预测

（一）下颌切牙位置

由于下颌切牙固有的稳定性，在开始就应该指出预期下切牙矢向位置，患者是否能够接受所设计方案。咬合关系主要依据切牙关系而建立，临床上不能够过度前倾或内收切牙（图10a），切牙拥挤可以通过远中移动来缓解，当然尖牙必须首先远中移动（图10b）。

如果覆合程度严重，上颌切牙遮盖下颌切牙2/3以上，应该考虑下颌切牙压低，它对于矫治器的特殊设计有着明显意义（图10c）。seep’s曲线过陡将占据较多的间隙（图11），因此整平牙弓需要提供额外的间隙，如果牙齿排列整齐、覆颌满意，就不需要移动下颌切牙。

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\o""图10下颌切牙位置

（二）下颌尖牙位置

下颌尖牙移动的量，取决于排齐下颌切牙所需要的间隙的大小（图10b）。尖牙的远中移动意味着后牙必须提供所需要空间。如果下颌切牙和尖牙排列整齐，尖牙排列整齐，尖牙就不需要远中移动。

（三）下颌第一磨牙

近中倾斜的下颌第一磨牙可以竖直，但临床极少使用这种方法。如果为了排齐切牙和尖牙需要较多的间隙，通常会拔除第一双尖牙提供间隙（图11a），第一磨牙极少移动。如果需要的间隙较少，可以拔除第二尖牙。如果余留间隙较多，切牙已经排齐，常常需要使用固定矫治器前