S-A-H-护理查房课件

护理查房李文静

2016.3.24S-A-H-护理查房课件姓名：范吉贺性别：男年龄：65岁民族：汉职业：务农时间：2016.4.2318:00主诉：头痛伴恶心呕吐3天诊断：蛛网膜下腔出血高血压（3级，很高危）腔隙性脑梗死姓名：范吉贺现病史：

患者3天前下午约14:00左右在家干活时突然感觉头痛，疼痛部位集中在后枕部及颈部，呈爆裂性疼痛，随即出现恶心呕吐，呕吐较为剧烈，呕吐物为胃内容物，不含咖啡样液体，家人将其送往当地卫生院测得血压180/110mmHg，给予输液治疗后头痛稍微好转，但仍有恶心呕吐，今天患者再次前往当地给予输液时患者仍感觉头痛不能缓解，且恶心呕吐加重，为进一步治疗前来我院，门诊拟“头痛待查”收住我科，期间呕吐2次，均为胃内容物，病程中患者神志清楚，精神较差，无行走不稳、声音嘶哑及饮水呛咳，无肢体麻木、无力及抽搐，饮食可，睡眠不佳，二便无特殊。S-A-H-护理查房课件既往史：

既往有高血压10多年，血压最高185/115

mmHg，目前口服复方利血平，血压未常规监测，否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染性疾病史，否认手术、外伤史，否认输血、献血史，否认已知食物、药物过敏史，预防接种史不详。既往史：查体:T：36.6℃，P：80次/分，R：19次/分，BP：154/90mmHg，神志清楚，精神较差，言语流利，双侧瞳孔等大，直径约3mm，光反射灵敏，眼球活动自如，无眼震，双肺呼吸音清，听诊无干湿啰音，心率70次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音，腹部软，肝脾未触及，全腹无压痛、反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，颈稍抵抗，据下颌2横指，四肢肌力、肌张力正常，共济运动正常，双侧病理征阴性。查体:T：36.6℃，P：80次/分，R：19次/分，BP：个人史：生于本地，否认长期外地居住史，否认疫区居留史，否认特殊化学品及放射线接触史。年轻时抽烟、饮酒，目前已戒烟酒。个人史：生于本地，否认长期外地居住史，否认疫区居留史，否认特4.23CT示左侧基底节区腔隙性脑梗死，少量SAH可疑4.24颅脑CTA排除动脉瘤4.2411：30停病重4.2510：00停心电监护4.26CT报告腔隙性脑梗死15：30腰椎穿刺4.234.244.244.254.26S-A-H-护理查房课件

目前状况：

神志清楚，精神较差，言语流利，双侧瞳孔等大，直径约3mm，光反射灵敏，眼球活动自如。吸收热，头痛症状缓解不明显，恶心、呕吐症状稍有好转、颈稍抵抗，据下颌2横指，四肢肌力、肌张力正常，共济运动正常，双侧病理征阴性，4.2615:30腰椎穿刺抽出均匀血性液体8ml送检。

S-A-H-护理查房课件

护理诊断：（1）疼痛头痛与血液刺激脑膜或继发性脑血

管痉挛有关。（2）生活自理能力缺陷与长期卧床（医源性制）

有关。（3）体温过高与蛛网膜下腔出血后吸收热有关。（5）潜在并发症再出血。（6）知识缺乏缺乏疾病相关知识。（6）恐惧与剧烈头痛、担心再出血和疾病预

后有关。

护理目标1.患者的生命体征平稳，无意识障碍发生，头痛减轻或消失。2.生活自理能力提高或恢复。3.无再出血、无感染的发生。护理目标

护理措施（一）一般护理（1）休息绝对卧床休息4-6周，抬高床头15°—30°，卧床期间禁止起坐、洗头、沐浴及其他下床活动，日常生活应有专人协助和护理，保持病房安静。（2）饮食护理加强营养，应食用质软、清淡易消化、营养丰富的食物。（3）避免诱因避免用力排便、屏气、剧烈咳嗽及血压过高等诱发因素。护理措施（二）对症护理（1）颅内高压、头痛的护理绝对卧床休息4-6周，抬高床头15°—30°，有利于颅内静脉回流，给予20%甘露醇快速静滴降低颅内压，剧烈头痛适当应用止痛剂。（2）发热的护理

监测体温、脉搏、呼吸的变化，大量出汗时，避免受凉。（二）对症护理（三）用药护理遵医嘱用药，观察疗效及不良反应。1.尼莫地平：肝损害、血小板减少、偶见面潮红、呕吐、血糖升高。2.硝苯地平缓释：可能出现牙龈肥厚；偶尔出现高血糖症状，可出现脸红，下肢浮肿。S-A-H-护理查房课件（四）心理护理告知患者紧张、情绪激动会加重病情，头痛是因为出血引起颅内压增高，血液刺激脑膜或脑血管痉挛所致，随着出血停止、血肿吸收，头痛会逐渐减轻，减少患者及家人的多分担心。S-A-H-护理查房课件（五）病情观察（1）观察患者头痛有否加剧，一周内血压应保持在150-160mmHg/90-100mmHg为宜，不应过低，以防引起脑供血不足、低血容量而诱发脑梗死。（2）避免诱发因素，避免用力排便、屏气、剧烈咳嗽及血压过高等诱发因素。（五）病情观察（五）病情观察（3）蛛网膜下腔再发率高，特别是发病2周内再发率最高，首次出血病情平稳后，突然再次出现剧烈头痛、呕吐、抽搐发作、昏迷甚至脑膜刺激征，应密切注意，及时通知医师。（4）观察有药物的不良反应。（五）病情观察

健康教育（1）疾病知识指导：告知疾病病因、诱因，

保持情绪稳定，按时服药，按时监测血

压变化。（2）饮食指导：食用质软、清淡易消化、营

养丰富的食物。（3）避免诱因：避免用力排便、屏气、剧烈

咳嗽及血压过高等诱发因素，保持大便

通畅，

定时排便。健康教育健康教育（4）活动指导：急性期绝对卧床休息4-6周

，协助完成日常生活，防再出血。（5）学会自我监测：如果再次出现剧烈头痛

、恶心、呕吐，可能为再出血，要及时

就诊。（6）定期复查血常规、电解质、凝血功能。健康教育谢谢！S-A-H-护理查房课件护理查房李文静

2016.3.24S-A-H-护理查房课件姓名：范吉贺性别：男年龄：65岁民族：汉职业：务农时间：2016.4.2318:00主诉：头痛伴恶心呕吐3天诊断：蛛网膜下腔出血高血压（3级，很高危）腔隙性脑梗死姓名：范吉贺现病史：

患者3天前下午约14:00左右在家干活时突然感觉头痛，疼痛部位集中在后枕部及颈部，呈爆裂性疼痛，随即出现恶心呕吐，呕吐较为剧烈，呕吐物为胃内容物，不含咖啡样液体，家人将其送往当地卫生院测得血压180/110mmHg，给予输液治疗后头痛稍微好转，但仍有恶心呕吐，今天患者再次前往当地给予输液时患者仍感觉头痛不能缓解，且恶心呕吐加重，为进一步治疗前来我院，门诊拟“头痛待查”收住我科，期间呕吐2次，均为胃内容物，病程中患者神志清楚，精神较差，无行走不稳、声音嘶哑及饮水呛咳，无肢体麻木、无力及抽搐，饮食可，睡眠不佳，二便无特殊。S-A-H-护理查房课件既往史：

既往有高血压10多年，血压最高185/115

mmHg，目前口服复方利血平，血压未常规监测，否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染性疾病史，否认手术、外伤史，否认输血、献血史，否认已知食物、药物过敏史，预防接种史不详。既往史：查体:T：36.6℃，P：80次/分，R：19次/分，BP：154/90mmHg，神志清楚，精神较差，言语流利，双侧瞳孔等大，直径约3mm，光反射灵敏，眼球活动自如，无眼震，双肺呼吸音清，听诊无干湿啰音，心率70次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音，腹部软，肝脾未触及，全腹无压痛、反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，颈稍抵抗，据下颌2横指，四肢肌力、肌张力正常，共济运动正常，双侧病理征阴性。查体:T：36.6℃，P：80次/分，R：19次/分，BP：个人史：生于本地，否认长期外地居住史，否认疫区居留史，否认特殊化学品及放射线接触史。年轻时抽烟、饮酒，目前已戒烟酒。个人史：生于本地，否认长期外地居住史，否认疫区居留史，否认特4.23CT示左侧基底节区腔隙性脑梗死，少量SAH可疑4.24颅脑CTA排除动脉瘤4.2411：30停病重4.2510：00停心电监护4.26CT报告腔隙性脑梗死15：30腰椎穿刺4.234.244.244.254.26S-A-H-护理查房课件

目前状况：

神志清楚，精神较差，言语流利，双侧瞳孔等大，直径约3mm，光反射灵敏，眼球活动自如。吸收热，头痛症状缓解不明显，恶心、呕吐症状稍有好转、颈稍抵抗，据下颌2横指，四肢肌力、肌张力正常，共济运动正常，双侧病理征阴性，4.2615:30腰椎穿刺抽出均匀血性液体8ml送检。

S-A-H-护理查房课件

护理诊断：（1）疼痛头痛与血液刺激脑膜或继发性脑血

管痉挛有关。（2）生活自理能力缺陷与长期卧床（医源性制）

有关。（3）体温过高与蛛网膜下腔出血后吸收热有关。（5）潜在并发症再出血。（6）知识缺乏缺乏疾病相关知识。（6）恐惧与剧烈头痛、担心再出血和疾病预

后有关。

护理目标1.患者的生命体征平稳，无意识障碍发生，头痛减轻或消失。2.生活自理能力提高或恢复。3.无再出血、无感染的发生。护理目标

护理措施（一）一般护理（1）休息绝对卧床休息4-6周，抬高床头15°—30°，卧床期间禁止起坐、洗头、沐浴及其他下床活动，日常生活应有专人协助和护理，保持病房安静。（2）饮食护理加强营养，应食用质软、清淡易消化、营养丰富的食物。（3）避免诱因避免用力排便、屏气、剧烈咳嗽及血压过高等诱发因素。护理措施（二）对症护理（1）颅内高压、头痛的护理绝对卧床休息4-6周，抬高床头15°—30°，有利于颅内静脉回流，给予20%甘露醇快速静滴降低颅内压，剧烈头痛适当应用止痛剂。（2）发热的护理

监测体温、脉搏、呼吸的变化，大量出汗时，避免受凉。（二）对症护理（三）用药护理遵医嘱用药，观察疗效及不良反应。1.尼莫地平：肝损害、血小板减少、偶见面潮红、呕吐、血糖升高。2.硝苯地平缓释：可能出现牙龈肥厚；偶尔出现高血糖症状，可出现脸红，下肢浮肿。S-A-H-护理查房课件（四）心理护理告知患者紧张、情绪激动会加重病情，头痛是因为出血引起颅内压增高，血液刺激脑膜或脑血管痉挛所致，随着出血停止、血肿吸收，头痛会逐渐减轻，减少患者及家人的多分担心。S-A-H-护理查房课件（五）病情观察（1）观察患者头痛有否