打印版 肿瘤科疾病护理常规2016年8月

无锡市惠山区人民医院PAGEPAGE42肿瘤内科、介入科护理常规无锡市惠山区人民医院2014年6月制定2017年4月修订2017年6月修订说明：2014年06月制定护理常规30项（非专科）2017年1月为成立肿瘤专科病区修订原护理常规30项2017年8月应护理部要求对本科室护理常规细化，对本科室护理常规目录及分类做出较大幅度改变：（1）删除症状护理常规4项，增订症状护理常规6项；（2）增订一般护理常规2项；（3）增订疾病护理常规5项；（4）增订专科技能护理常规7项（5）删除原急症抢救护理常规4项，增订危重症护理常规2项现共43项参考文献：实用肿瘤护理，上海科学技术出版社，2007.06主编：胡雁南京鼓楼医院的护理常规，江苏科学技术出版社，2009年主编：陈湘玉实用肿瘤护理学，人民卫生出版社，2015.12主编：闻曲输液治疗护理实践指南与实施细则，人民军医出版社，2011.8主编：王建荣5.护理常规，东南大学出版社2012年12月第一版主编：霍孝蓉6.肿瘤护理工作标准流程图表，人民卫生出版社2015年5月主编：吴欣娟2017年8月制定者：潘辉娟、蒋维雅、薛梦娜、审核者：张玉芳、张新英、徐梅香目录第一节内科一般护理常规……………………04肿瘤内科、介入科一般护理常规1非化疗病人一般护理常规……………………052化疗病人一般护理常规………06肿瘤内科、介入科症状护理常规1焦虑的护理常规………………072恶心、呕吐的护理常规………073腹泻的护理常规………………084便秘的护理常规………………085肠梗阻的护理常规……………096发热的护理常规………………097水肿的护理常规………………098上腔静脉综合症的护理常规…………………10急性恶性肿瘤溶解综合征的护理常规………10肿瘤内科、介入科疾病护理常规1肺癌化疗的护理常规…………112胃癌化疗的护理常规…………123大肠癌化疗的护理常规………134食管癌化疗的护理常规………145乳腺癌化疗的护理常规………156肝癌化疗的护理常规…………167膀胱癌化疗的护理常规………178前列腺癌化疗的护理常规……………………179恶性淋巴瘤化疗的护理常规…………………1810肾癌化疗的护理常规…………1911恶性黑色素瘤化疗的护理常规………………2012甲状腺癌化疗的护理常规………2113胰腺癌化疗的护理常规…………2214卵巢癌化疗的护理常规…………2315宫颈癌、子宫内膜癌化疗的护理常规…………2416胆管癌化疗的护理常规…………2517临终病人护理常规……………2618介入治疗护理常规………27-2819经皮穿刺PTCD术护理常规……………………2920碘125粒子植入术护理常规…………………30第六节肿瘤内科专科技能护理常规1预防静脉炎的护理常规…………312癌性疼痛的护理常规……………323经外周插管的中心静脉导管（PICC）的护理常规…………334肠道造瘘的护理常规……………345尿道造瘘的护理常规……………356胸腹腔灌注化疗的护理常规……………………367分子靶向药物治疗的护理常规…………………37危重症护理常规1急性呼吸衰竭抢救护理常规……………………382急性心力衰竭抢救护理常规…………………393肿瘤晚期大咯血护理常规………404肿瘤病人发生脑疝护理常规……………………41内科一般护理常规患者入病室后，由护士根据病情安排床位。危重患者安置在抢救室，并及时通知医生。病室应当保持清洁、整齐、安静、舒适，保持室温恒定。危重患者、行特殊检查和治疗的患者需绝对卧床休息外，根据病情需要可采取合适卧位。病情轻者可适当活动。新入院患者，应即测脉搏、体温、血压、体重、身高。入院三天后病情稳定患者每日下午测体温、脉搏各一次。体温超过37.5℃以上或危重患者，根据四版要求测量。观察患者的生命体征变化以及其他的临床表现；注意观察分泌物、排泄物、治疗效果及药物的不良反应等，如果发现异常，应当立即通知医生。饮食按医嘱执行，向患者宣传饮食在治疗疾病、恢复健康过程中的作用。在执行治疗膳食原则的前提下帮助患者选择可口的食物，鼓励患者按需要进食。重危患者喂饮或鼻饲。及时准确地执行医嘱。入院后常规留取大、小便标本，并做好其他标本的采集且及时送验。按病情要求做好生活护理、基础护理、管道护理及各类专科护理。对于长期卧床、消瘦、脱水、营养不良以及昏迷者应当做好皮肤的护理，防止褥疮的发生。根据病情需要及医嘱，准确记录出入量。根据内科各专科特点备好抢救物品、器械，并积极参加抢救工作。了解患者心理需求，做好耐心细致的解释工作，做好心理护理。（2017年06月增订）肿瘤内科、介入科一般护理常规非化疗病人一般护理常规保持室内清洁，空气流通及适宜的温湿度。热情接待新病人，妥善安置病人床位。介绍入院须知，及时通知管床医生。遵医嘱给予分级护理。根据病情给予适宜的卧位。严密观察生命体征及病情变化，勤巡视。视病情变化及时通知医师，并做好记录。饮食遵医嘱执行。宜进食高热量、高维生素、高蛋白质的饮食。病人疼痛的护理：（1）评估病人疼痛的部位、性质、疼痛的时间、疼痛程度。（2）安慰、疏导病人，听轻松、愉快的音乐。（3）遵医嘱按癌痛三阶梯原则治疗。及时为非化疗病人做好相关的健康教育。主动关心病人、做好心理护理，鼓励病人树立战胜疾病的信心，配合治疗。长期卧床病人做好基础护理，预防压疮的发生。根据病人情况，执行保护性医疗。做好病人的出院宣教，包括饮食、服药、运动及复诊时间。（2017年06月增订）化疗病人一般护理常规化疗前评估病人一般情况，如体温，血常规，心肝肾功能等。选择合适的给药途径。优选中心静脉，尤其发泡剂及强刺激药物；经外周静脉输液应做好风险告知，遵守操作规程，防止药物外渗。讲解化疗相关知识及注意事项。告知患者在输注化疗药物时，如出现疼痛等不适，应及时向护师汇报。讲解化疗相关知识及注意事项，并做好化疗自身防护。输注过程中注意控制速度，加强巡视。化疗药物如不慎外渗，执行化疗药物外渗的护理常规。密切观察化疗毒副反应，如恶心、呕吐、腹痛、腹泻、血尿等。特殊化疗药物输注应观察生命体征，如易过敏的紫杉类、易损伤心肌的蒽环类等，发现异常及时汇报医生。鼓励患者在化疗前和化疗过程中多饮水，每日饮水量达2000~3000ml；应用大剂量顺铂、异环磷酰胺等药物应密切监测24小时尿量。给予高维生素、高蛋白、清单易消化饮食，少量多餐，鼓励进食。做好化疗毒副反应护理，如骨髓抑制的护理、口腔黏膜炎的预防和护理等。关心患者，提供心理支持，帮助患者正确认识脱发等形象改变。保持病室清洁、安静、空气流通及适宜的温湿度，避免不良气味刺激。做好出院指导，包括预防感染、导管维护、休息与营养、定期复查等。（2017年06月增订）肿瘤内科、介入科症状护理常规焦虑的护理常规寻找焦虑的原因。积极的对症治疗。使用抗焦虑药物，活动疗法、放松疗法、想象疗法等。焦虑时间长、NCI-CTC3级以上时，请专家医生治疗。（2017年06月增订）恶心、呕吐的护理常规评估患者恶心、呕吐的状况（如时间、次数、程度）和伴随症状(食欲不振、脱水、发热、口腔炎、腹泻、便秘、失眠等)，以及做好基础疾病的观察。根据恶心、呕吐的类型给予合适的止吐药：即时性恶心、呕吐的早期预防特别重要。饮食护理：指导患者进食自己喜欢的口味，注意色、香、味、量。呕吐频繁时多吃水果和富含电解质的饮料，补充水份和钾离子。进食易消化的食物。避免食用脂肪多、刺激性、太甜、太热、太硬的食物。适当进食营养补充食品。向患者说明进食的重要性。环境的调整：气味、空气的流通、衣服、体位等的调整。使患者舒适。准备好含漱水、呕吐用的容器和面巾纸。心理护理：解除患者的不安，进行精神援助，自律训练和呼吸等行为疗法的指导。（2014．06制订2017．06第一次修订）（2017年06月增订）腹泻的护理常规保持身心的安静：患者频繁的腹泻增加体力的消耗，应减少排便以外的其他活动，腹部予以保暖，使肠蠕动镇静。体力低下时可在床上排泄，并且安排一个安静舒适的环境，解除患者精神上的不安。、饮食护理：指导患者少量多次的进食，少渣饮食，以减少肠道负担，同时避免进食刺激性和兴奋肠道的食品（咖啡、红茶、香辛料等），补充充足的水分。输液管理：水分和营养经口摄取困难的时候，进行输液，并保持水分的出入平衡。止泻剂、肠粘膜保护剂的应用：观察大便的形状，使用泻药时，观察有无便秘倾向的发生。保持肛门周围清洁，预防感染：排便后保持肛门周围清洁，预防感染的发生。患者主诉肛门疼痛，洗净肛门后肛门周围皮肤涂抹油性软膏，避免粪便和皮肤的直接接触。（2017年06月增订）便秘的护理常规排便习惯的建立：养成每日定时排便的习惯。其他患者和护士应理解患者排便的羞耻心态，患者一有便意时应及时应对，并对其气味和声音给予合适的处理，排泄物立即处置使患者没有精神负担，有一个良好的排便环境。饮食护理：多吃富含纤维各水分的食物，食欲低下，恶心等情况下，尽可能的少食多餐。肠道的刺激：身体运动时，反射性的引起肠蠕动增加，而且腹部按摩、穴位刺激、腹部腰部的热敷也有效果。药物治疗：抗肿瘤药物引起的便秘仅靠以上方法很难奏效，常常需要使用缓泻剂。根据以往化疗便秘的情况预防性的口服缓泻剂，如果效果不好，进行肛门给药、灌肠和抠便等排便处理。（2017年06月增订）肠梗阻的护理常规取舒适的半卧位。禁食、胃肠减压，做好口鼻护理，保持胃肠减压的通畅，记录引流液的量、色、质。遵医嘱补充电解质与液体，根据病情调节补液量与速度。遵医嘱给予润肠剂如麻油等应用并观察。注遵医嘱给予开塞露灌肠，动作轻柔。如有腹痛不适，及时与医生联系给予处理。（2017年06月增订）发热的护理常规病室环境：清洁卫生，定期空气消毒，限制探视，防止交叉感染，白细胞过低时进行保护性隔离。严格执行消毒隔离制度和无菌技术操作，防止各种医源性感染。保持患者机体清洁，做好口腔护理、会阴肛门护理，预防各种感染。观察患者有无感染伴随症状及体征。注意保暖，高热时给予物理降温或药物降温，鼓励多饮水，警惕感染性休克。做好预防感染的健康宣教工作。（2014．06制订2017．06第一次修订）水肿的护理常规评估患者的体重、水肿部位的周径的测量。评估患者尿量、有无胸水、腹水等。比心脏水平高的部位的水肿，上下肢均抬高。水肿部位的皮肤避免潮湿，保持清洁干燥，避免受压，特别是防止衣服的翻边处造成的皮肤受压。预防感染，早期发现感染症状。注意利尿剂使用时的护理。患者皮肤感觉低下，防止烫伤或冻伤。（2014．06制订2017．06第一次修订）上腔静脉综合症的护理常规心理护理，安慰病人给予心理支持与疏导。病情观察：监测生命体征，了解心肺肝功能。观察记录颜面、颈部和上肢肿胀消退情况，准确记录出入量，维持体液平衡。禁止在右上肢测量血压。保持呼吸道通畅，防止窒息。保持皮肤清洁与受压。禁止在上肢、颈外静脉及锁骨下静脉穿刺输液，应选择下肢输液。给予高蛋白、高维生素、高碳水化合物低盐低脂饮食，限制食物中钠盐的摄入。（2017年06月增订）急性恶性肿瘤溶解综合征的护理常规重视临床表现及实验室报告，有无高钾、高磷酸、低钙血症，尽早发现及时处理。遵医嘱给予水化治疗，使尿液保持在2000ml/24h以上，防止尿酸在尿中饱和。碱化尿液治疗，保持PH》7，遵医嘱口服碳酸氢钠，以提高尿酸的溶解度。遵医嘱使用别嘌呤醇，减少尿酸产生。指导病人每天饮水2000ml以上，指导进食碱性食物。加强基础护理，保持床单位、皮肤清洁，避免刺激。做好疾病宣教，减轻焦虑心理。每天观察尿量、体重，严格记录（2017年06月增订）第四节肿瘤内科、介入科疾病护理常规肺癌化疗护理常规执行肿瘤化疗一般护理常规用药护理（1）观察化疗毒副反应：顺铂应观察有无恶心呕吐、耳鸣、头晕等，做好水化并监测24小时尿量；紫杉醇类药物观察有无过敏反应；伊立替康应观察有无腹泻，特别注意有无迟发性腹泻。（2）行肺切除术的患者输液速度应减慢。病情观察及护理（1）观察患者胸痛、胸闷、呼吸困难的程度及伴随症状；痰液的量和性状；有无发绀、咯血，有无癌肿压迫、远处转移的征象。（2）保持呼吸道通畅，指导患者深呼吸及有效咳嗽，协助翻身拍背促进痰液排出。呼吸困难时取半卧位，氧气吸入。（3）上腔静脉综合征患者应取半卧位或坐位，必要时吸氧；选择下肢静脉输液，控制滴速；低盐饮食，记录出入量等。胸腔灌注化疗者执行胸腹腔灌注化疗的护理常规。教育患者严格戒烟，避免到人群密集地，预防呼吸道感染。(2014．06制订2017．06第一次修订）胃癌化疗护理常规执行肿瘤化疗一般护理常规饮食护理给予高蛋白、高维生素、无刺激、易消化软食或半流质饮食，少量多餐。胃大部切除患者应给予低碳水化合物、高蛋白饮食，进食后平卧10~20分钟，预防倾倒综合征；碱性返流性胃炎患者给予低脂、少渣、无刺激饮食。用药护理（1）观察化疗毒副反应：草酸铂应观察有无末梢神经毒性，告知病人注意保暖；紫杉醇应观察有无过敏反应；大剂量5-Fu应观察有无口腔溃疡等。（2）5-Fu、生长抑素等使用微量注射泵应定时巡视，保证微量泵正常运行。病情观察观察患者腹痛的性质、部位及伴随症状；呕吐物的性质、量及颜色；营养状况；有无呕血、黑便，有无幽门梗阻、远处转移的征象。腹腔灌注化疗者执行胸腹腔灌注化疗的护理常规。(2014．06制订2017．06第一次修订）大肠癌化疗护理常规执行肿瘤化疗一般护理常规饮食护理给予高热量、高蛋白、高维生素、稀软易消化的少渣饮食，避免生冷、粗糙、刺激、产气食物。用药护理（1）观察化疗毒副反应：使用草酸铂应观察有无末梢神经毒性，告知病人注意保暖；伊立替康应观察有无腹泻，特别注意迟发型腹泻；卡培他滨观察有无手足综合征。（2）使用微量注射泵应定时巡视，保证微量泵正常运行，药物按时输注。病情观察（1）观察排便的性状、次数、颜色、伴随症状；有无腹部肿块、有无腹痛、呕吐、排气停止等肠梗阻表现以及远处转移的征象。（2）肠道梗阻者应禁食、胃肠减压、静脉补液等。（3）肠造口护理：观察肠造口有无出血、坏死、狭窄及造口疝等并发症，排泄物的颜色、量、性状、气味等；保持造口周围皮肤清洁干燥，可涂抹皮肤保护剂；指导患者使用人工肛门袋，养成定时排便习惯。腹腔灌注化疗者执行胸腹腔灌注化疗的护理常规。(2014．06制订2017．06第一次修订）食管癌化疗护理常规心理护理向病人讲解疾病及治疗相关知识，帮助病人增强战胜疾病的信心，积极配合治疗饮食护理出现哽噎感时，不要强行吞咽。哽噎严重时应进流质或半流质，以少渣或无渣为宜；食管炎进食疼痛者应给予止痛，进食少渣、无刺激流质，少量多餐；对于完全不能进食的病人，应采取静脉营养治疗，以维持病人机体的需要。病情观察及护理注意有无吞咽困难、食物返流、胸骨后或背部疼痛、呕血、黑便、声音嘶哑等临床表现。用药护理根据医嘱按时、准确给药。强刺激药物宜深静脉给药，外周静脉输注过程中发生外渗及时处理。输注过程中注意控制速度，并严密观察用药反应。观察病人化疗毒副反应及并发症，并汇报医生及时处理。健康教育避免进食致癌食物，如腌制食物，发霉的米、面、花生等，熏烤的鱼、肉、香肠等，腐烂的蔬菜、水果等；加强口腔卫生，进食后饮温水冲洗食管；保持心情愉快。生活有规律，戒烟酒。保证充分睡眠，适量进行体育锻炼，如慢跑、散步、太极拳等，注意劳逸结合。(2014．06制订2017．06第一次修订）乳腺癌化疗护理常规心理护理鼓励病人讲出自己的感受，帮助病人逐渐适应形体改变后的角色，纠正形象紊乱所致的负性情绪；鼓励其配偶多给予病人心理支持，主动关心病人的心理变化，经常陪伴病人，与病人共同经历治疗过程，创造轻松愉快的家庭环境。饮食护理化疗期间给药高热量、高蛋白、高维生素、低脂肪、清淡易消化饮食。评估病人患者疼痛、血运、伤口愈合等情况，如有水肿需抬高患肢，避免患肢负重和长时间下垂，指导患者进行患肢功能锻炼。输液通路首选PICC，术后病人应避免患者输液、注射给药、抽血、测血压等。用药护理根据医嘱按时、准确给药。强刺激药物宜深静脉给药，外周静脉输注过程中发生外渗及时处理。输注过程中注意控制速度，并严密观察用药反应。观察病人化疗毒副反应及并发症，并汇报医生及时处理。健康教育指导病人化疗前理短发，购买假发或帽子，告知脱发是暂时性的，停止化疗后头发会再生。脱发后要注意保护头皮，不要用刺激性的香皂、洗发水；坚持患肢的功能锻炼；坚持佩戴义乳，以促进康复，维持身体平衡。(2014．06制订2017．06第一次修订）肝癌化疗护理常规执行肿瘤化疗一般护理常规。饮食护理给予高热量、适量优质蛋白质、富含维生素、低脂肪、易消化的食物，忌食粗糙、油炸、过硬、辛辣刺激性食物。用药护理观察化疗毒副反应：呕吐、腹胀、腹泻、便秘、骨髓抑制等症状。病情观察及护理（1）观察肝区疼痛的强度、性质、部位及伴随症状；有无出血、水肿、皮肤瘙痒、黄疸；有无行为及神志异常；有无远处转移的征象。（2）一旦发现消化道出血或肝癌破裂出血征象，应备好急救物品，密切监测生命体征等。卧位：腹水者应取半卧位，观察体重及腹围变化，记录24小时出入量，限制食盐的摄入量。饮食：肝性脑病患者给予低蛋白饮食，每日蛋白总量20~40g，选用优质蛋白，禁用肥皂水灌肠等。皮肤瘙痒者禁止抓挠，避免理化刺激，穿宽松棉质衣服。指导患者保持大便通畅，防止便秘；注意休息，减少活动；保持情绪稳定，戒烟戒酒，忌服损肝药物。(2014．06制订2017．06第一次修订）膀胱癌化疗护理常规执行肿瘤化疗一般护理常规。化疗期间鼓励患者多饮水。观察化疗毒副反应使用多西他赛类药物，化疗前按时准确使用抗过敏药，化疗时注意观察患者有无过敏反应；使用顺铂时应注意观察有无耳鸣、头晕、听力下降，做好水化并监测患者24小时尿量，观察尿色及尿的性状；观察患者有无恶心、呕吐等胃肠反应。关注患者的血常规及生化检查结果。（2017年06月增订）前列腺癌化疗护理常规执行肿瘤化疗的一般护理常规。饮食护理：宜清淡、低脂肪，避免辛辣和烟酒，多食谷类、坚果与蔬菜类食物，多饮水。保持大便通畅，排便时避免用力过度。观察尿液的颜色、性状、量及有无膀胱刺激症、排尿困难、尿潴留。保持会阴部清洁卫生。观察化疗药物的毒副反应如：多西他赛类药物化疗前按时准确使用抗过敏药，化疗时观察有无过敏反应，观察患者有无恶心、呕吐等胃肠道反应。关注患者的血常规检查结果。出院指导1、定期复查，关注PSA变化；2、按时服药（2017年06月增订）恶性淋巴瘤化疗护理常规心理护理注意倾听病人的主诉，了解并满足病人的需求，讲解疾病及治疗的相关知识，增强病人战胜疾病的勇气及信心。饮食护理病人由于发热、化疗等因素导致胃纳差、消耗大，故应注意饮食的合理搭配及营养均衡，其营养原则为高热量、高蛋白、高维生素饮食。忌葱、蒜、姜、桂皮等辛辣刺激性食物。病情观察及护理（1）监测体温变化：发热时采取降温措施并做好生活护理，如皮肤、口腔护理。（2）疼痛：遵医嘱予止痛药物，观察用药后的效果及不良反应。（3）呼吸道受阻或压迫：给患者取半卧位及高流量吸氧。（4）吞咽困难：鼓励患者进食流质，严重者给予肠外营养。（5）腹腔淋巴结或肠道受累：应观察患者有无排气，大便次数、性质、疼痛持续时间、性质等，警惕出现肠梗阻。（6）上腔静脉综合征：取坐位或半卧位休息，吸氧，保持呼吸道通畅，防止窒息；限制食物中钠盐的摄入以减轻水肿；选择下肢静脉输液，限制输液量，控制输液速度；监测生命体征；准确记录出入液量，维持体液平衡；对意识障碍的病人应保证病人的安全，防止丢失；做好气管切开的准备。（7）预防急性恶性肿瘤溶解综合征：水化、碱化尿液，记录24小时尿量及尿pH值，保持尿液＞2000ml/24h，尿pH值≥7；注意观察有无恶心、腹胀、腹泻、肌肉无力、肌肉痉挛、抽搐等症状，有异常及早汇报医生并采取措施。用药护理根据医嘱按时、准确给药。强刺激性药物宜深静脉给药，外周静脉输注过程中发生外渗及时处理。输注过程中注意控制速度，并严密观察用药反应。观察病人化疗毒副反应及并发症，并汇报医生及时处理。健康教育保证充分休息，加强营养，保持心情舒畅，适当锻炼，增强体质；少去公共场所，防止交叉感染；教会病人自查淋巴结的方法，如感到身体不适或肿块增大，应及时就诊。（2017年06月增订）肾癌化疗护理常规饮食护理低盐饮食，进食清淡而富含维生素的食物；保持充分水分摄入，饮水量每日，2~3L，保持足够尿量，维持良好的肾功能。行免疫治疗的患者，监测患者的体温、血常规、肝肾功能，做好对症处理，保持患者舒适，保持足够的水分摄入行靶向治疗的患者，观察患者的过敏反应，做好手足皮肤护理，保持皮肤湿润，涂抹尿素霜，不得撕扯蜕皮，避免皮肤接触刺激性的液体，着宽松舒适的棉质衣物；观察患者有无腹泻，做好对症处理；监测患者的血常规、肝肾功能及血压。出院指导1、定期复查B超、CT和血、尿常规、肝肾功能。2、用药指导：指导患者按时用药；教会患者正确使用干扰素的方法；告知患者使用药物后可能出现的不良反应，当不良反应不能耐受时，几时到医院就诊，调整用药。（2017年06月增订）恶性黑色素瘤化疗护理常规心理护理向病人讲解疾病及化疗相关知识，帮助、指导病人恢复自理能力，稳定情绪，延缓病情进展，维护病人的尊严和生存价值。饮食护理化疗期间给予高热量、高蛋白、高维生素、低脂肪、清淡易消化饮食，忌食辛辣刺激的食物。病情观察及护理评估肢体残端伤口愈合是否良好，观察皮肤颜色，温度及血润情况；病变部位皮肤有无溃疡、出血、灼痛及瘙痒等情况，有无区域淋巴结肿大，有无其他脏器转移；疼痛的部位、程度、性质，持续时间等。病变部位破溃处若有出血、溃疡时，给予相应的处理。做好截肢病人肢体残端的护理，注意保护病变部位的皮肤，不要骚抓，热水烫洗等，保持局部清洁。4用药护理根据医嘱按时给药、准确给药。强烈刺激药物宜深静脉给药，外周静脉输注过程发生外渗及时处理。输注过程中注意控制速度，并严密观察用药反应。观察病人化疗毒副反应及并发症，并汇报医生及时处理。5健康教育黑痣处皮肤减少摩擦，出现黑痣突然变大、毛发脱落、出血等要引起重视，及时检查。（2017年06月增订）甲状腺癌化疗护理常规执行肿瘤化疗的一般护理常规。心理护理：鼓励病人讲出自己的感受，鼓励其配偶多给予病人心理支持，主动关心病人的心理变化，经常陪伴病人，与病人共同经历治疗过程，创造轻松愉快的家庭环境。饮食护理：进食高蛋白、低脂肪、低糖、高维生素无刺激性软食。戒烟禁酒，少吃多餐，声音嘶哑者应减少流质饮食，细嚼慢咽，防止食物进入气管。病情观察及护理：（1）保持呼吸道通畅，指导病人做深呼吸及咳嗽运动，有痰液及时咳出。（2）观察颈前肿物及周围结构受侵的表现、声音嘶哑、吞咽困难等；（3）观察有无内分泌表现：腹泻与阵发性高血压。用药护理：（1）遵医嘱服药，服药后勿揉压甲状腺，以免加重病情，勿擅自停药或增减剂量。（2）观察放疗后咽喉部情况，咽部充血喉头水肿遵医行雾化吸入，出现呼吸不畅甚至窒息时，立即通知医生，并做好气管切开的准备（3）健康教育保证充足的睡眠，适量进行体育锻炼；保持情绪稳定，心情舒畅。健康教育：定期复查，第1年1-3月复查一次，第2年6-12月复查一次，5年后可2-3年随诊一次，指导病人在日常生活中科简短用双手轻轻触摸双侧颈部及锁骨窝内有无小硬结出现，一旦出现随时复诊。（2017年06月增订）胰腺癌化疗护理常规执行肿瘤化疗的一般护理常规。心理护理：评估患者化疗耐受情况，帮助消除内心抵触、恐惧、悲观失望等情绪。用药护理：（1）及时观察病情，如出现：恶心、呕吐、过敏症状等化疗反应及时干预。（2）及时评估患者疼痛情况，尽可能给予提前干预措施，疼痛时及时予规范止痛治疗，观察疗效及反应。病情观察及护理：（1）指导休息，取舒适的卧位，减轻肝脏负荷。（2）指导病人合理的营养和饮食，控制每日饮食中的蛋白质、脂肪、糖类，摄入量分别占总热量的15%-20%、20%-35%、50%-60%。（3）注意有无皮肤及巩膜黄染，观察肝肾功能、尿量、腹胀情况，及时汇报医生。（4）若患者腹胀、腹水引流时，保证导管的固定、通畅以及预防感染是关键。（5）腹腔灌注化疗者执行胸腹腔灌注化疗的护理常规。健康教育：（1）注意休息，防止过度疲劳，保持心情愉快。（2）告知患者禁烟酒，少食高动物脂肪，多吃新鲜蔬菜水果。（3）如出现持续性上腹部疼痛、闷胀、食欲减退、消瘦等，应高度警惕，进行进一步检查。（4）指导生活护理，防止口腔皮肤感染，餐后漱口，尽量穿以丝、棉为主的内衣。（5）化疗期间定期复查血常规，肝肾功能，注意有无骨髓抑制等并发症发生。（2017年06月增订）卵巢癌化疗护理常规执行肿瘤化疗的一般护理常规。评估患者化疗耐受情况，鼓励其配偶多给予心理支持，消除病人的抵触、负性情绪。用药护理：（1）观察化疗药的毒副作用，铂类观察有无胃肠道反应，紫杉类观察有无过敏反应，吉西他滨观察有无骨髓抑制，环磷酰胺有无出血性膀胱炎，阿霉素类观察有无心肌损伤症状等。（2）及时评估患者疼痛，尽可能给予提前干预措施，规范止痛，观察疗效及反应。病情观察及护理：（1）观察患者全身情况：消瘦、贫血、乏力等。局部症状：腹胀，下腹不适和盆腔下坠感。月经紊乱及内分泌症状。（2）晚期患者观察腹痛、腰痛，做好止痛治疗。（3）观察压迫症状：腹水压迫引起呼吸困难，心悸。腹内压增加引起下肢水肿。肿瘤压迫肠道和膀胱引起排尿困难，肛门坠胀，大便改变等。如有异常，汇报医生，及时处理。（4）做好心理护理，鼓励患者正视疾病，积极配合治疗及化疗。（5）指导患者合理营养及饮食。（6）腹水患者取半卧位，观察体重、腹围、尿量，限制盐摄入，必要时行腹水引流，执行胸腹腔化疗护理常规。健康教育：（1）注意休息，防止过度疲劳，保持心情愉快。（2）告知患者合理营养，平衡膳食，增强机体抵抗力，纠正贫血。（3）定期随访，如出现乏力、消瘦、腹痛腹胀、阴道流血等，应高度警惕。（4）了解家庭及社会支持情况，鼓励辅助疗法，给予心理支持。（5）化疗期间定期复查血常规，肝肾功能。（2017年06月增订）宫颈癌、子宫内膜癌化疗护理常规执行肿瘤化疗的一般护理常规。评估患者化疗耐受情况，鼓励其配偶多给予心理支持，消除病人的抵触、负性情绪。用药护理：（1）观察化疗药的毒副作用，铂类观察有无胃肠道反应，紫杉类观察有无过敏反应，吉西他滨观察有无骨髓抑制等。（2）及时评估患者疼痛，尽可能给予提前干预措施，规范止痛，观察疗效及反应。病情观察及护理：（1）观察患者全身情况：消瘦、贫血、乏力等，局部症状：阴道出血（接触性出血）白带增多（稀薄、米泔样、有腥臭，白色或血性），加强会阴护理，促进患者舒适。（2）晚期患者观察骨盆癌痛，做好止痛治疗。（3）观察肠道和膀胱压迫症状：如排尿困难，少尿或无尿，血尿，肛门坠胀，便秘，里急后重，便血。有无转移性症状：如下肢水肿，头颈部浮肿，呼吸困难等，如有异常，汇报医生，及时处理。（4）做好心理护理，鼓励患者正视疾病，积极配合治疗及化疗。（5）指导患者合理营养及饮食。健康教育：（1）注意休息，防止过度疲劳，保持心情愉快。（2）告知患者合理营养，平衡膳食，增强机体抵抗力，纠正贫血。（3）如出现乏力、消瘦、阴道流血、白带异常等，应高度警惕，进行进一步检查。（4）了解家庭及社会支持情况，鼓励辅助疗法，如体育锻炼、小组结伴疗法等。（5）化疗期间定期复查血常规，肝肾功能，注意有无骨髓抑制等并发症发生。（2017年06月增订）胆管癌化疗护理常规执行肿瘤化疗的一般护理常规。病情观察及护理：（1）)观察患者有无发热，皮肤黏膜黄染程度，注意有无出血点。（2）观察患者疼痛的部位、性质及持续时间。（3）有胆道引流者，观察引流管的色、质、量。（4）观察患者食欲及食量。饮食护理：饮食宜低脂肪、低胆固醇、高蛋白的膳食结构。皮肤护理：保持皮肤清洁、湿润，用温水擦身，禁用肥皂，穿棉质内衣；做各种处置要轻柔，注射针头要细，拔针时针眼处用无菌棉签压迫片刻。指导患者行动缓慢，勿碰伤皮肤，以免造成皮下淤血。疼痛护理： 协助疼痛患者取舒适卧位，提供安静、舒适的住院环境，严格执行三阶梯止痛方案，提高患者生活质量。健康教育（1）劝阻病人戒烟酒。（2）指导患者注意休息，避免疲劳，防止感冒。（3）定期门诊随访，复查血常规、肝功能、血CA19-9及腹部彩超。（2017年06月增订）临终病人护理常规执行肿瘤非化疗病人一般护理常规。用药护理：（1）予合理的营养补充，适当的液体摄入，满足每日基本需要量。（2）及时评估患者疼痛情况，尽可能给予提前干预措施，疼痛时及时予规范止痛治疗，观察疗效及反应。临终护理：（1）认真做好生活护理，满足患者基本生理需要。（2）了解患者的心理需求，对临终患者表达理解和关爱。（3）营造安详和谐的环境让患者和家属倾诉衷肠，有助于家庭对患者的心理安慰。（4）倾听临终患者的需求。（5）满足临终患者文化与信仰方面的需求。（6）休息与睡眠：创造安宁的环境以供患者休养。（7）采取支持措施，以缓解对死亡的恐惧，并保持患者尊严。社会支持护理：（1）指导家属尽量满足患者合理要求，使患者心境开朗，平静面对。（2）发现患者有轻生意图，多给予关心，并多加注意，防止发生意外。（3）选择时机帮助召开家庭会议，予家属同理心的关怀，适时进行死亡教育。（2017年06月增订）介入治疗护理常规一、一般护理常规（一）术前护理1．详细了解病情包括患者有无药物过敏史。协助完善术前各项检查。饮食护理:一般患者高蛋白、高热量、高维生素、低脂易消化饮食，戒烟酒。术前4小时禁食、禁饮，但降压药物照常服用，降糖药物遵医嘱处理。心理护理解释手术目的、方法、配合。术前1天根据需要做皮试，指导个人卫生，更换清洁衣裤等。6．术前半小时执行术前用药（如镇静药及止吐药），留置静脉针（左手），并备好术中用药（如解痉药、造影剂、栓塞剂及术中化疗药等）。7．练习床上大小便，进导管室前嘱患者排空膀胱。（二）术后护理1．观察:患者神志情况，每2时监测血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度1次，共3次，必要时延长心电监护时间，发热病人按要求测量。2．观察:穿刺处伤口敷料、穿刺侧肢体足背动脉搏动及末梢血液循环情况，并与对侧比较。3．饮食指导:除禁忌及支架介入术外，术后即可进少量流质饮食，并逐渐过渡到普食。鼓励进高热量、高维生素、低脂易消化饮食。饮水1500ml-2000ml，保证尿量每日在2000ml以上。4．体位与休息:动脉造影十化疗／栓塞／灌注者，术后平卧位，绷带压迫24小时，穿刺侧肢体平伸制动8小时；卧床休息24小时，3天内避免剧烈活动。5．心理护理:耐心、详细解释患者疑问，加强与患者及家属沟通。6．不良反应的观察及护理(1)栓塞综合征：出现发热、疼痛、胃肠道反应，应及时通知医生，并做好对症护理。(2)穿刺点出血或血肿：严密观察穿刺部位有无渗血、渗液。如有血肿，除观察肢体功能外，还应观察局部包块有无动脉搏动，防止假性动脉瘤形成。协助患者床上使用大小便器，必要时可留置导尿管，防止过早活动。(3)血栓：若出现肢体变冷、下肢疼痛、趾端苍白、麻木、足背动脉搏动减弱，及时通知医生，24小时后鼓励患者尽早下床活动。(4)骨髓抑制：嘱患者卧床休息，加强皮肤、口腔护理，注意无菌操作，预防感染。重度骨髓抑制，实施保护性隔离。7．健康教育穿刺处敷料加压包扎12-24小时，不可自行放松减压，注意安全，防跌倒。注意个人卫生，定期复查。(2014．06制订2017．06第一次修订）经皮穿刺肝胆管造影+引流术(PTCD)护理常规1．按介入治疗一般护理常规执行。2．病情观察:密切观察腹部情况（有无腹痛、腹胀、反射性肌紧张等）。注意有无出血，黄疸消退情况，并予以记录。体位:术后平卧4-6小时，生命体征平稳后可改半卧位。4．引流管护理(l)妥善固定，保持引流通畅，外露部分做好标记。(2)观察引流管置人处皮肤切口出血、血肿情况，保持敷料及周围皮肤清洁干燥。(3)观察并记录引流液色、质、量，如突然减少或24小时少于100ml、剧增或无引流液，引流液出现红色或草绿色的胆汁合并高热、寒战等，及时通知医生。(4)引流袋每周更换2次，注意无菌操作，防止逆流。5．皮肤护理:指导穿棉质衣服，避免搔抓皮肤，预防皮肤感染。6．并发症的护理(1)感染：监测病人的体温，必要时做血培养，应用广谱抗生素，对症处理。(2)出血：查找出血原因，及时联系医生，对症处理。(3)胆汁渗漏：及时更换敷料，观察有无腹痛，渗漏处不可强行填塞。(4)局部伤口感染或肉芽形成：观察局部伤口情况，予以热敷和涂抹抗生素药膏。如导管周围形成肉芽肿，可用硝酸银烧灼。7．健康教育:胆管恶性肿瘤行PTCD术后需长期保留引流管，指导患者及家属进行PTCD引流的自我管理，保持引流通畅，每周更换引流袋，每天记录24小时引流量，引流袋位置不能高于肝脏水平，卧床时置于床边，站立时用安全别针固定于上衣下摆处。定期门诊复查。(2014．06制订2017．06第一次修订）125碘放射性粒子植入术护理常规1.术前护理①心理护理，解释目的、方法及配合。②协助完善术前各项检查。③术前半小时执行术前用药如止血药、止痛药肌注。评估患者：疼痛性质，部位和程度，有无放射痛，指导分散注意力、深呼吸等方法减轻疼痛，必要时口服止痛药。3．术后观察患者神志情况，监测血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度；观察穿刺部位有无局部感染、水疱、皮炎、出血等情况。4。并发症的观察及护理(l)粒子浮出：粒子浮出后掉落用长镊子、汤勺夹人加盖玻璃瓶内。(2)肺栓塞：如出现呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血等症状，予绝对卧床、吸氧、建立静脉通道。勿深呼吸、剧烈咳嗽或用力活动，备好抢救药品及物品，配合抢救。5．防护指导(l)医护人员防护：医务人员要避免与患者密切接触，给患者操作时尽量不站在粒子植入一侧，操作动作要轻快，避免长时间受照射；必要时使用铅围裙，以保护医务人员。(2)周围人群的防护：接受粒子植入的患者尽量居住在同一病房，并挂醒目警示，嘱患者不要随意串病房，向患者讲解防护的重要性；植入粒子的患者与孕妇、儿童保持一定的距离，不要抱幼儿，家属尽量不要站在粒子植入的一面。(2014．06制订2017．06第一次修订）肿瘤科专科技能护理常规预防静脉炎的护理常规【观察要点】评估使用的药物的刺激性。评估患者的静脉条件。评估患者的疾病和手术方式。评估是否有上腔静脉压迫。【护理措施】选择合理的输液工具：化疗药物特别是发泡刺激性药物选择中心静脉导管和PICC导管进行。静脉冲注刺激性较强的药物，稀释药液浓度不易过高，给药速度不宜过快。在给药前、二种药物之间和给完所有的药物之后应用生理盐水（或葡萄糖液）将药物冲净，减少药物对血管的刺激作用。病人拒绝中心静脉导管和PICC导管，签署相关文件。应选择外周静脉条件较好，且使用静脉留置针当天留当天拔，以保护静脉。因下肢静脉易于栓塞，除上腔静脉压迫外，不宜采用下肢静脉注射。注入化疗药前后可给予地塞米松，注入结束后继续用生理盐水冲洗静脉，以减轻静脉刺激性。静脉炎发生，化疗后可给予水胶体敷料、喜疗妥药膏外涂或其它方法。【健康教育】宣传化疗药物使用中心静脉导管和PICC导管的重要性。输液的手臂如有疼痛或不适及时通知医生和护士。发生静脉炎的手臂要抬高制动，外敷药物要及时更换。（2017年06月增订）癌性疼痛的护理常规【观察要点】运用疼痛评估法（数字）评估疼痛等级。观察并记录疼痛的部位、发作的方式、程度、性质、开始时间、持续时间及其他的症状困扰。【护理措施】建立良好的护患关系，尊重病人，相信病人的主诉，并积极实施对症措施。指导病人了解有关疼痛的知识和缓解疼痛的方法。对性质明确、原因清楚的疼痛应及时与医师联系，选择适当的镇痛治疗，并及时评估、观察疗效。按三级阶梯止痛给药、按原则给药：第一阶段：非鸦片类药如吲哚美辛栓，适用于轻至中度癌痛。第二阶段：弱鸦片类药如曲马多，适用于中度疼痛。第三阶段：鸦片类药如吗啡，适用于中至重度持续性疼痛。准确按时使用止痛药：吗啡及缓释片、止痛透皮贴剂的使用。【健康教育】教会病人用放松、转移、臆想等干预方法，缓解焦虑和疼痛。把有关疼痛的评估及缓解疼痛的方法告诉病人及家属，指导病人正确使用止痛药物，缓解病人的恐惧，使病人积极参与自我护理。（2017年06月增订）经外周插管的中心静脉导管（PICC）的护理常规【评估要点】根据医嘱执行该项技术，严格掌握应用指证。严格执行技术准入，有PICC资质护士进行操作做好相关内容的护患沟通，签署PICC置入同意书。评估患者的静脉条件，合理选择静脉【护理要点】选择合适的静脉和导管，严格执行无菌技术操作。严格按照PICC的操作流程规范操作，执行最大无菌屏障。置管中观察病人情况，倾听主诉，给于安慰。术毕X-摄片确认导管位置，保证导管的安全与治疗的进行。记录PICC的操作过程，记录导管的长度并做好标识。做好PICC维护，（请参照专科操作）做好置管患者相关内容宣教及带管出院病人的健康宣教。患者带管出院时做好带管风险的告知。发放PICC门诊维护卡，告知相关门诊维护事项。导管拔出后检查长度和完整性，并记录。【健康教育】保持局部清洁干燥。不擅自私下贴膜。贴膜有卷曲、松动、贴膜下有汗液时及时请护士更换。患者可从事一般性的日常工作、家务劳动、体育锻炼，但需避免使用患侧手臂提过重的物体（不超过一个热水瓶），不做手臂引体向上、拖托哑铃等吃重锻炼，避免游泳等会浸泡无菌区的活动。携带此管可以淋浴，但应避免盆浴、泡浴。淋浴前用小毛巾包裹、再塑料保鲜膜在肘弯处绕三圈，上下边缘用胶布贴紧，淋浴后检查贴膜情况，如有进水及时请护士更换。出院后按护士嘱咐定时到医院冲管、换膜、换接头等维护。注意观察针眼处有无发红、疼痛、肿胀、渗出，如有异常及时联系护士。家长应嘱咐患者不要玩弄导管体外部分，以免损坏导管或把导管拉出体外。（2017年06月增订）肠造瘘口的护理常规【观察要点】造瘘口的颜色、外观是否湿润，是否水肿。造瘘口周围的皮肤。造瘘口排出物的形状及量。【护理措施】发现造瘘口变蓝或变黑，立即报告医生。正确使用人工肛门袋，更换前用生理盐水或清水清洗造瘘口周围皮肤，自然晾干或用软纱布擦干，合理使用造口粉、皮肤保护剂、防漏膏。保持造瘘口通畅，定期用食指扩张造瘘口。当别人愿意时，协助病人看、摸和护理造瘘口。在出院前至少要观察1次病人自我护理造瘘口的情况。【健康教育】造口的自我护理方法，教会病人如何使用造口袋，如有侧漏或肠液分泌过多，应及时更换造口袋并清洗肠乳头，并观察肠乳头的血运情况，乳头大小、色泽、湿润度。注意保持造口周围皮肤清洁干燥。更换底盘时，小心慢慢撕脱，避免过度刺激皮肤。底盘更换不宜太勤，用清水或温和的清洗液清洗皮肤，避免使用碱性用品或消毒药水，因其可使造口周围皮肤干燥，容易受损。注意选择合适的底盘并选择大小适中的口径。如皮肤敏感可使用皮肤保护膜，如出现红肿、破溃，可使用造口粉、皮肤保护剂、防漏膏并请伤口组会诊等。合理营养，避免进食产气或刺激性食物。建立定时排便习惯，如有便秘可口服乳果糖。定期复查。（2017年06月增订）尿道造瘘的护理常规【观察要点】心理状态。造瘘口血运情况、色泽、湿润度、周围皮肤。引流管是否通畅，引流液的性质、颜色和量。【护理措施】了解各种引流管在体内的引流作用、部位，保持通畅，同时注意保持无菌，定期更换，观察引流液的量、色、性质，并做好记录。观察腹壁造瘘口的血运情况，乳头大小、色泽、湿润度，观察造口周围清洁。将肾造瘘管妥善放置，防止滑脱、受压、弯曲，保持引流管通畅。观察有无发热、腹痛、腹胀等症状，及时通知医生。【健康教育】教会病人如何自行更换造口袋，观察造瘘口情况。鼓励病人多饮水，每日尿量达到1500ml以上。定期门诊复查。（2017年06月增订）胸腹腔灌注化疗的护理常规备好灌注化疗所需用物，灌注液加温至41~43℃，灌注袋有“非静脉用药”标识。协助医师实施胸腹腔穿刺放液及灌注化疗。胸腔放液：第一次不超过500~800ml，以后每次不超过1000ml；腹腔放液：第一次不超过1000ml，以