精神药物合理运用

随着现代医学的发展，抗精神病药物的品种不断增多，使许多过去难以治愈的精神病人，获得了更多的选择用药的机会，以最大限度的改善精神症状，早日获得康复。但许多抗精神病药物的副反应甚多，如果使用不当，不仅不能改善精神症状，而且会使病情加重，甚至贻误治疗，造成身体机能的损害。如何合理使用抗精神病药物，以下几个方面可供参考。

合理剂量：抗精神病药物各具特点，剂量的选择要因人而异，对年迈体弱伴有躯体疾病者，用药应更加慎重。药物治疗应以中等剂量为宜，小剂量往往达不到治疗的目的，高剂量时会增加药物的副反应，此时疗效未必提高，同时因病人感到身体不适，会拒绝服药。因此，应从小剂量开始逐渐缓慢增加药量，加药速度过快时部分病人会出现四肢肌张力增高，活动减少，坐立不安，排尿困难，视物模糊等副反应，严重的会出现颈斜或后仰，两眼球上翻，说话困难。

合理疗程：抗精神病药物在体内吸收起效的时间约10天至14天，当药物加到一定量，精神症状大部分或完全消失时的药量称为“治疗量”，此量维持的时间对精神病人的疗效和预后非常重要，一般要维持八周以上，连续服用3个月，称为“一个疗程”。此后视病情稳定程度，逐渐将药减至治疗量的1／2至1／3，作为“维持量”，坚持服用以避免出现病情的反复发作。

尽量单一用药：抗精神病药物的选择要根据病人具体情况，尽量单一用药，这样便于观察症状，判定药物疗效，一旦出现药疹或其他不良反应可以及时处置。合并用药可以增加药效，但某些药物联用后会降低药物治疗作用，增加药物副反应。

更换药物要慎重：当某种抗精神病药物治疗效果不理想或因某些原因要更换药物时，要缓慢减药和加药，不能突然停药或换药速度过快。换药方法不妥，病人会出现多种躯体不适，极少数病人可出现高热、大汗、心率加快、意识不清、全身肌肉强直震颤、尿失禁、脱水以至急性肾功能衰竭等情况。

定期复查心电图和血常规：氯丙嗪、奋乃静、氟哌啶醇等药物，目前在我国精神科仍广为选用，虽然这些药物在体内代谢过程中可能会对某些脏器产生不同程度的影响，较为多见的为如心、肝、血液系统异常，但只要定期检查心电图，做必要的血液化验，发现异常及时调整药物，就会将药物副反应减少到最小，防止严重药物副反应的发生。

新药的应用：目前以维思通为代表的新一代抗神精病药已在我国投入临床应用。这些药服药方法简单，药物副反应小，已为广大精神病人所认识，需注意的是治疗过程中，如果精神症状在一段时间内持续不变，应保持耐心，因为症状缓解在许多病人中需要几个月的时间。症状加重者应考虑换药，出现情绪低落者可短期合并抗抑郁药。如果没有上述情况时则避免联合用药。精神神经系统药物的合理应用

1精神神经系统药物的特点

品种多作用复杂

副反应多而严重

过量时容易中毒,后果严重

特殊管理制度

2精神神经系统药物的分类

*

中枢兴奋药

*

解热镇痛

*

中枢镇痛药

*

抗癫痫药

*

镇静、催眠及抗惊瘚药

*

抗震颤麻痹药

*

抗精神病药

*

抗焦虑药

*

抗躁狂药

*

抗抑郁药

3

*本课程重点讨论

*

抗精神病药

*

抗抑郁药

*

镇静、催眠及抗惊瘚药

影响脑代谢及促智药

4精神药品的管理

2001.12.1

施行的中华人民共和国药品管理法第三十五条

国家对麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品实行特殊管理

在此基础上于2005.11.1施行的麻醉药品和精神药品管理条例共分九章八十九条,对于这两类药品的生产、销售保存等有了明确的法律依据

5精神药品的管理

在2007年版的麻醉精神药品品种目录中精神药品

分为两类

第一类中与基层医院有关的品种

*

苯丙胺、安非拉酮、丁丙诺啡、氯胺酮、哌醋甲

酯(利他灵)、三唑仑

第二类品种较多

*

异戌巴比妥、咖啡因、安钠咖、去甲伪麻黄碱、

氟硝西泮、阿谱唑仑、巴比妥、氯硝西绊、地西

泮、咪达唑仑、曲马多

抗精神病药物的分类

与有关概念

精神药物.精神药品.抗精神病药是三个不同的概念,但又相互关联

李焕德中国药学杂志1996.31(2):73

抗精神病药物的发展进程

目前常用抗精神分裂症药物的临床分类

第一代:典型抗精神病药

阻断多巴胺D2受体作用强于阻断5-HT2A受体的作用,氯丙嗪.氟

哌啶醇

第二代非典型抗精神病药

阻断多巴胺D2受体作用弱于5-HT2A受体的作用

*

Ⅰ类

利醅酮,齐拉西酮

*

Ⅱ类

多受体作用药

氯氮平,奥氮平,喹硫平

*

Ⅲ类

D2受体部分激动剂(多巴胺系统稳定剂):阿立哌唑

抗精神病药物的特点

临床治疗药物中不良反应的发生率仅次于抗肿瘤药且严

重影响治疗效果

常见主要不良反应(ADR)

---

锥体外系副反应,迟发性运动障碍(

EPS.TD

)

---

对肝脏的影响

---

胆碱能副作用

---

组胺受体拮抗作用

---

代谢综合征,脂代谢异常.血糖增高.体重增加

---

性功能障碍是不能持续治疗的重要原因

---

肾上腺素能受体拮抗作用心电图QT间期延长

抗精神病药物的特点

临床治疗药物中不良反应的发生率仅次于抗肿瘤药

抗精神病药物的分类

与有关概念

精神药物.精神药品.抗精神病药是三个不同的概念,但又相互关联

李焕德中国药学杂志1996.31(2):73

抗精神病药物的发展进程

特殊的不良反应(ADR)

抗精神病药物的特点

临床治疗药物中不良反应的发生率仅次于抗肿瘤药

特殊的不良反应(ADR)

抗精神病药致药源性高血糖症危害

儿童使用抗精神药物ADRs发生率为67.9％.而非抗精神药ADRs发生率仅为15.5％

临床应用中应注意的问题

*

起效慢

几乎所有抗精神病药物都需二周左右

才能起效

*

需从小剂量开始逐渐加量以减少副作用

*

急性期症状控制后,应维持长期持续服药,控制

复发

*

服药过程中如发生其他疾病需用药时应注意药

物相互作用

*

由于需终身服药,因此应注意病人年龄、体重及

生活环境等改变对疗效的影响,调整剂量

氯丙嗪

*

经典而有效的抗精神分裂症药物

小剂量开始,需长时间维持治

疗

*

最典型的严重不良反应为

1)锥体外糸副作用

2)

体位性低血

压且不能用肾上腺素对抗

3)肝脏毒性

4)

口服吸收不规则,个

体差异大

4)可引起眼并发症,角膜和晶状体混浊

*

与异丙嗪.哌替啶组合成冬眠合剂一号用于严重疼痛时的冬眠疗奋乃静

目前为止仍然是一种经典抗精神分裂症药物,疗效肯定,

其特点是镇吐作用较强,而镇静作用较弱,对阴性症状几

无作用

用于症状性精神病、呕吐和焦虑的治疗

主要副作用:

1)最严重的不良反应为锥体反系症状

2)对

肝功能的影响

氯氮平

*

第一个非典型抗精神病药,对精神分裂症的阴性症状有

很好的疗效,对于氯丙嗪治疗无效的病人有30%仍有效,

且不良反应少

*

主要不良反应为

1)

对血象的影响,白细胞减少

2)

胆

碱能的反应,流口水

3)

对代谢内分泌的影响可引起肥

胖和糖尿病

抗抑郁症药物

*

抑郁症的表现和危害

*

自杀率最高的疾病.每7个成年人有1个,称为精神病学中的感冒

*

造成严重负担的重要疾病,对患者及其家属造成的痛苦,对社会造成的损失是其他疾病无法比的

*

中国仅2%抑郁症患者接受过治疗,大量病人得不到及时诊治,病情恶化,甚至自杀的严重后果

*

多数人对抑郁症状者误认为闹情绪,不能给予理解和情感支持,对患者造成更大的心理压力,使病情进一步恶化

抑郁症的种类

---

产后抑郁症

---

儿童抑郁症

---

老年抑郁症

---

由于其他疾病

三大主要症状

*

情绪低落,林黛玉是典型例子

*

思维迟缓,自觉脑子不好使,记不住事,思考问题困难.

觉得脑子空空的.变笨了*

不爱活动,浑身发懒.走路缓慢,语言少等,严重的可能

不吃不动,生活不能自理

抗抑郁症药物的发展过程

抗抑郁症药物

*

目前抑郁症药物治疗中的问题

*

起效时间长:各种药物几乎都存在疗效滞后的问题,其机制认

为是5-HT(5-HT1A)自身反馈调节的结果

*

根据受体自身反馈调节机制的理论可从二方面来解决

①

寻

找一种能使5-HT1A自身受体去敏感化药物（5-HT1A拮抗剂）

②寻找对5-HT1A受体无激动作用的药物,如enlafaxine,4天

起效

理想抗抑郁症药物的药理特点及要求

快速起效

Rapid

onset

of

action

*

半衰期适中

Intermediate

half

-life

*

有明确的有效治疗

Defined

theraeutic-blood

血浓度范围

Level

*

无副作用

No

side

effects

*

最少的药物相互作用

Minimal

drug

interaction

过量时毒性小

Low

toxicity

associated

*

作用谱广

Broad

spectrum

of

efficacy

目前临床常用抗抑郁药的分类

1.

三环类(TCAs)

2.

单胺氧化酶抑制剂(AOIs)

3.

第二代新型抗抑郁药(SSIRs)

4.

非典型抗抑郁药

*

几种常用抗抑郁药物应用时特别关注点

阿米替林

临床最常用的三环抗抑郁药,用于各种抑郁症的治疗,也是目前抗抑郁症新药研究金标准,目前为止所有上市的新抗抑郁症药在疗效上没有能超过的,但副作用都比较多

特点

适用于各型抑郁症或抑郁状态

2)对内因性抑郁症和更年期抑郁症效果较好

3)对兼有焦虑症的抑郁疗效优于丙咪嗪

4)可用于小儿遗尿症

副作用:中枢作用嗜睡,胆碱能副作用口干.便秘.视力模糊.排尿困难.心血管副作用

体位性低血压.药物相互作用较多

该药过量中毒的问题较多且较为严重,主要是心脏毒性

马氯贝胺

为选择性单氨氧化酶抑制剂,提高脑内去甲肾上

腺素.多巴胺和5-OH色胺水平而产生抑郁作用.

不良反应较少,偶见血压升高.失眠等

要注意的问题:

用药期间避免食用含酪氨的食物

如干酪.孝毋.发大豆发酵食品等

药物相互作用问题也是本药使用时要特别注意

氟西汀(百忧解)

为不同于三环类的新一代抗抑郁药,只选择性作

用于5-HT的再摄取而产生抗抑郁作用,适合于各种抑郁症状特别是伴郁焦虑的抑郁症的治疗.国外批准用于强迫症

反应少,安全性要高,长期服用者可能对性功能有影响,是部分病人不能坚持治疗的原因

静催眠、抗惊及抗焦虑药物

本类药物对中枢神经系统有广泛的抑制,产生镇静催眠及抗焦虑作用,一般来说镇静和催眠并无严格区别,因剂量不同而产生不同的效果

*

小剂量产生镇静,使患者安静,减轻或消除激动和

焦虑不安

*

中剂量时引起近似生理性睡眠

*

大剂量时则产生抗惊厥、麻醉作用.

失眠的发病率

失眠严重影响人们的生活、工作及身心健康

美国失眠症患病率为30-35%

上海随机调查1954人，有654人（33%）服用过镇静催眠药物，连服1年以上者达25%

世界镇静催眠药物年销售额超过10亿美元

分类

苯二氮草类:地西泮

硝西泮

氟硝西泮

咪哒唑仑

巴比妥类:苯巴妥

异戊巴比妥

司可巴比妥

抗惊及抗癫药

苯妥因

卡马西平

奥卡西平

托

比旨

丙成酸

加巴贲丁

拉莫三秦

其他类:

佐匹克隆

唑比坦

甲喹酮

水合氯醛

特点

1.地西泮类药物为二类精神药品,管理制度

2.有成瘾性,使用时注意选择品种和用药疗程

容易过量中毒

3.长效或长半衰期的药物次日常有后遗症状,操

作机械或高作业者注意

4.药物相互作用问题较多

合理选用该类药物及用药时注意事项

1.该类药物的作用有很多是交叉的,地西泮既可

镇静催眠抗焦虑又可用癫痈持续状态的治疗

2.作为镇静催眠药长时间使用后会影响认知功能

对记忆有影响

3.常发生过量中毒

4.抗癫痫药物在儿童中应用的副作用要特别关注

镇静催眠、抗惊及抗焦虑药物

典型药物

地西泮(安定)

口服1小时达峰浓度

半衰期20-50小时，作用时间

长，醒后后遗作用较大

主要经肝代谢，代谢物仍有

活性，连续应用可至蓄积中毒

典型药物

地西泮(安定)

药理作用:抗焦虑、镇静、催眠、抗惊厥、抗癫

痫及中枢性肌肉松驰作用

临床应用:1)焦虑症及神经症

2)失眠

3)癫痫

4)各种原

因引起的惊厥

5)肌强直

注意事项:

1)长期应用依赖性,突然停药出现戒断症状

2)青光眼病人、重症肌无力者慎用

3)肝肾功能不良者慎

用

4)相互作用

5)中毒者氟马西尼为特效解毒剂

硝西泮

Nitrazepam

口