临床妇产科复习笔记

1、女性外生殖器：阴阜、大阴唇、小阴唇、阴蒂、阴道前庭（前庭球、前庭大腺、尿道外口、阴道口、处女膜）2、女性内生殖器：阴道、子宫、输卵管、卵巢。3、阴道阴道复层扁平上皮,：没有腺体，受雌、孕激素影响有周期性变化。阴道壁富有静脉丛，损伤后易形成血肿。阴道后穹窿深12cm，顶端与子宫直肠陷窝相邻（腹腔最低点），可用于诊断穿刺(宫外孕)或引流。自洁作用：月经前半期，鳞状上皮，受雌激素影响，增生，在生理正常菌阴道杆菌作用下分解糖原，乳酸增加,PH↓抑制致病菌.月经后半期，孕激素↑，鳞状上皮脱落，PH↑,自洁作用下降,月经后易感染,平时不要频繁清洗阴道。4、子宫子宫峡部(isthmusuteri)：为子宫体与子宫颈之间形成的最狭窄的部分，在非孕期长1cm，其下端与子宫颈内口相连，上端为解剖学内口，下端为组织学内口，孕期可长达7—lOcm。子宫内膜：基底层：内1/3，贴近子宫肌层，不受激素影响，不发生周期性变化，手术过度损伤后易导致闭经；功能层：外2/3，靠近宫腔，受激素影响周期性变化，可剥脱、出血。（分为致密层和海绵层）子宫的4对韧带：①圆韧带：保持前倾。②宫骶韧带：拉向后方，维持前倾。③阔韧带：保持子宫呈中间位置。④主韧带：固定宫颈位置、防止子宫下垂5、输卵管：间质部；峡部（宫外孕好发部位）；壶腹部（正常受精部位）；伞部（拾卵作用）6、卵巢功能：产生卵子，内分泌功能。7、子宫动脉：髂内动脉前支，后外方走向前内方，在宫颈内口处2cm，跨越输尿管（桥下有水）至子宫侧缘，手术时应靠内，避免损伤输尿管。8、骨盆的组成：髋骨2（髂骨、坐骨、耻骨），骶骨1、尾骨1。关节3个：左、右骶髂关节；骶尾关节、耻骨联合韧带2个：骶棘韧带、骶结节韧带（骶骨一坐骨结节）9、骨盆分界：以骶骨岬，髂耻线，耻骨联合上缘分为大骨盆（假）、小骨盆（真）10、会阴体（perinealbody）：肛门与阴道之间的契形软组织，厚约3-4cm,由皮肤、皮下脂肪筋膜、会阴中心腱、提肛肌组成。分娩时变薄易撕伤，要注意保护。11、肛提肌组成：耻尾肌、髂尾肌、坐尾肌12、邻近器官：尿道、膀胱、输尿管、直肠、阑尾第三章女性生殖系统生理1、月经(menstruation)：青春期后，受卵巢周期性排卵和激素内分泌影响，产生子宫内膜周期性脱落出血，规律的月经是生殖功能成熟的标志之一2、卵巢的周期性变化：月经前半期→卵泡成熟→雌激素。月经后半期→黄体形成→孕激素卵泡的生长发育过程：卵泡发育与成熟→排卵→黄体形成→白体排卵时间：下次月经前14天，不管卵泡期(月经周期多长)，黄体期不变。雌激素来源:颗粒细胞，卵泡内膜细胞孕激素来源:颗粒黄体细胞雄激素来源:卵泡外膜细胞、髓质3、子宫内膜的周期性变化：增生期（5-14天）→排卵后，分泌期（15-28天）→月经期（1-4天）4、性周期调节：月经前半期（排卵前）：促FSH→FSH→卵泡→雌激素↑↑→内膜增生月经后半期（排卵后）：促LH→LH→黄体形成—孕激素↑↑，雌激素↑→内膜分泌第四章妊娠生理1、精子获能（capacitation）：精液射入阴道内，精子离开精液，经宫颈管进入宫腔及输卵管腔，精子顶体表面的糖蛋白被生殖道分泌物中的α、β淀粉酶降解，同时顶体膜结构中胆固醇与磷脂比率和膜电位发生变化，降低顶体膜稳定性，此时的精子具有受精能力，称精子获能。2、顶体反应（acrosomereaction）：受精发生在排卵后12小时内，整个受精过程约需24小时。当精子与卵子相遇，精子顶体外膜破裂释放出顶体酶，溶解卵子外周的放射冠和透明带，称顶体反应。3、透明带反应（zonareaction）：借助酶的作用，精子穿过放射冠和透明带。精子头部与卵子表面接触之时，开始受精过程，其他精子不再进入这一过程称为透明带反应。4、受精卵着床（implantation）：受精后第6～7日晚期胚泡透明带消失后逐渐侵入并被子宫内膜覆盖的过程。受精卵着床需经过定位（apposition）、黏附（adhesion）和穿透（penetration）3个过程。5、受精卵着床的必备条件：透明带消失；囊胚细胞滋养细胞分化出合体滋养细胞；囊胚和子宫内膜同步发育且功能协调；孕妇体内有足够数量的孕酮。6、子宫内膜的变化：受精卵着床后，子宫内膜的细胞致密层变成蜕膜细胞,此时的子宫内膜叫蜕膜（Decidua）。将蜕膜分为三部分：底蜕膜、包蜕膜、真蜕膜。7、胎儿附属物：胎盘、胎膜、羊水、脐带8、胎盘组成：羊膜（胎儿部分）、叶状绒毛膜（胎儿部分）、底蜕膜（母体部分）9、胎膜组成：绒毛膜和羊膜10、羊水呈中性或弱碱性，pH约为7.2011、羊膜光滑，无血管、神经及淋巴，具有一定的弹性。12、血管合体膜（vasculo-syncytialmembrane,VSM）：是由合体滋养细胞、合体滋养细胞基底膜、绒毛间质、毛细血管基底膜和毛细血管内皮5层组一成的薄膜。是胎盘内进行物质交换的部位。13、胎盘的功能代谢功能：气体交换、营养物质供应、排除胎儿代谢产物；防御功能：滤过细菌；抗体；病毒，药物可通过。梅毒、结核秆菌→局部病灶→破坏血管→入血内分泌功能：胎盘能够合成许多激素和酶类，合成的激素有蛋白激素和甾体激素两大类。蛋白激素有:人绒毛膜促性腺激素、胎盘生乳素、妊娠特异性β1糖蛋白、人绒毛膜促甲状腺激素等。甾体激素有雌激素、孕激素等。合成的酶有催产素酶、耐热性碱性磷酸酶等。免疫功能：胎儿及胎盘组织免疫学特征--免疫保护作用：早期胚胎无抗原性；胎盘合体滋养细胞表面有一层类纤维蛋白物质沉积构成免疫屏障。妊娠期母体免疫力低下：妊娠期间胎儿细胞可以少量进入母体，刺激母体对胎儿抗原产生免疫耐受。保持胚胎不被母体排斥，否则流产。第五章妊娠诊断1、早孕的诊断：1）症状与体征停经：生育期年龄，月经规则，出现停经，超过10天。除外老年妇女、未婚、无性生活者。早孕反应：恶心，呕吐，嗜睡，纳差，喜食酸性食物等，与HCG有关。尿频；乳房变化：增大，乳晕着色，蒙氏结节妇科检查：宫颈、阴道粘膜呈紫蓝色；宫颈峡部极软（hegarsign）；子宫增大2）辅助检查妊娠试验：检测绒毛膜促性腺激素（HCG）超声检查：B超见宫内妊娠囊，有胚芽及原始心血管搏动可确诊内孕活胎。2、胎姿势（fetalattitude）：胎儿在子宫内的姿势为胎姿势。正常胎姿势为胎头俯屈，颏部贴近胸壁，脊柱略前弯，四肢屈曲交叉于胸腹前。3、胎产式（fetallie）：胎儿身体纵轴与母体的纵轴的关系。三种：纵产式、横产式、斜产式4、胎先露（fetalpresentation）：最先进入母体骨盆入口的胎儿部分。头先露：枕先露、前囟先露、额先露及面先露。臀先露：混合臀先露、单臀先露、单足先露、双足先露。肩先露5、胎方位(Fetalposition)：胎儿先露某一指示点与母体骨盆前后左右的关系。指示点：①枕先露→枕骨粗隆；②面先露→颏骨；③臀先露→骶骨（不是臀部和软组织）；④肩先露→肩胛骨（不是肩）6、具体胎位：枕先露→6种，枕左（右）前位，占95%，属正常胎位；其它胎位，属异常胎位。臀先露→6种，占2-4%，均属异常。面先露→占0.5%，异常胎位。肩先露→占0.5%，异常胎位。产前保健1、围生期（perinatalperiod）：指产前、产时、产后的一段时间。分为4种，我国采用第一种，即妊娠满28周（胎儿体重>1000g；或身长>35厘米）→产后1周。最容易发生母儿并发症，涉及小儿优生。2、产前检查的时间从确诊早孕起行首次产前检查，首次产前检查无异常者：共9次。①妊娠20-36周：每4周检查一次；②妊娠36周后：每周检查1次；高危孕妇者酌情增加次数。3、预产期计算：末次月经开始之日，月份+9或-3，天数+7（旧历+15），年份酌情+1或不变4、骨盆测量骨盆外测量（多用）髂棘间径；髂嵴间径；骶耻外径（18-20cm）；出口平面横径；出口平面后矢状径；耻骨弓角度（90度）骨盆内测量（准确，阴道检查，少用）对角径；坐骨棘间径（10cm）；坐骨切迹宽度(骶棘韧带)；5、胎心：胎背传导最清楚。正常为120-160次/分6、胎动计数：大于30次/12小时→正常；小于10次/12小时→异常，提示缺氧，最简单。7、胎心率：加速（胎儿良好的表现）；早期减速（宫缩影响）；变异减速（脐带受压）；晚期减速（宫内缺氧）；8、无应激实验（NST，nonstresstest)：在无宫缩、无外界负荷刺激下，对胎儿进行胎心率宫缩图的观察和记录。阳性：有胎心改变，反应好，正常。9、缩宫素激惹试验（OCT）/宫缩应激试验（CST）：诱发宫缩时进行胎心率变化监测，了解胎盘于宫缩时一过性缺氧的负荷变化，测定胎儿储备能力。阴性：安全，一周复查；阳性，无胎心改变，反应差，提示胎盘功能减退，异常。10、孕期合理用药原则：避免联合用药避免用尚难确定对胎儿有无不良影响的新药避免用大剂量药物严格掌握药物剂量和用药持续时间。胎肩及胎儿娩出9、衔接（engagement）：胎头双顶径进入入口平面，胎头颅骨最低点接近或达到坐骨棘水平。12、三个产程的定义、临床特点及相应处理产程定义及时限规律宫缩至宫口开全。初产妇11—12h经产妇6—8h宫口开全至胎儿娩出.初产妇1—2h；经产妇<1h子宫收缩增强排便感胎儿下降及娩出：“胎头拨露”、“胎头着冠”胎儿娩出后到胎盘胎膜娩出。需5—15分钟，<30min13、胎头拨露(headvisibleonvulvalgapping)：当宫缩时胎头露出于阴道口，在宫缩间歇期胎头又缩到阴道内。14、胎头着冠(crowningofhead)：胎头双顶径超过骨盆出口，宫缩间歇时胎头不再回缩。宫体变硬成球形，宫底升高达脐上阴道外露的脐自行下降变长阴道少量流血在耻骨联合上轻压子宫下段，宫底升高，而外露的脐带不回缩。16、会阴撕伤分度：Ⅰ：皮肤、皮下、粘膜；Ⅱ：会阴体、提肛肌；Ⅲ：肛门外括约肌；=4\*ROMANIV：指肛门、直肠和阴道完全贯通。17、产褥期：从胎盘娩出至产妇全身各器官除乳腺外恢复或接近正常未孕状态所需的一段时期。一般规定为6w18、子宫的变化—复旧（Involution）：6周完全修复19、恶露（lochia）：产后阴道流出的含血液，坏死蜕膜组织，粘液及上皮细胞的分泌物。分为血性恶露、浆液性恶露、白色恶露第九章妊娠时限异常1、流产(abortion)：妊娠在28周前终止，胎儿体重不满1000克者。占妊娠总数的10-15%。早期流产（earlyabortion）：12周以前；晚期流产（lateabortion）：12周-28周2、先兆流产（threatenedabortion）：妊娠28前出现少量阴道流血，轻微腹痛，妇检宫口未开，无组织物排出，子宫大小同月份，经治疗或休息后症状消失，可继续妊娠。处理：1、卧床休息、营养、精神安慰；2、VitE；3、补充黄体功能；黄体酮；4、补充甲状腺素功能；5、必要时镇静3、难免流产（inevitableabortion）：在先兆流产基础上，流血多，腹痛加重，宫口已开，流产不可避免。处理：一旦宫口已开至2cm，不再保胎，应尽早促使其完整排出；注意促进子宫收缩，减少出血；必要时清宫抗感染4、不全流产（incompleteabortion）：难免流产继续发展，部分妊娠物已排出，胚胎组织部分或全部滞留于宫腔或嵌流于宫口，反复出血，影响收缩。处理：出血多→清宫止血、宫缩剂。失血多、休克→补液、补血、抗休克、抗感染。晚期流产→静滴催产素，过程同分娩，后用宫缩剂加强。5、完全流产（completeabortion）：胚胎及附属物全部排出，出血停止，子宫接近正常大小。处理：若无残留，无感染征象，无需特殊处理。注意随访：超声、HCG6、稽留流产（missedabortion）：胚胎或胎儿已死亡滞留在宫腔内未能及时自然排出。胎盘因机化可能发生粘连，不易剥离，影响子宫收缩大出血。雌激素不足、死胎过久→DIC。处理：1、若凝血功能正常，先用雌激素，Ca片，提高子宫敏感性。2、＜12孕周，清宫，一次不干净可清2次；3、＞12孕周的宫内死胎,引产，静滴缩宫素。4、若凝血功能障碍，应纠正凝血功能后再清宫。7、习惯性流产（Habitualabortion）：自然流产发生3次或3次以上者，可在同一月份。原因：孕激素不足，染色体异常，内口松弛，子宫畸形，肌瘤，母儿血型不合等。处理：遗传咨询；查找原因；对症处理；免疫治疗8、感染性流产(infectiousabortion)：合并感染（流血时间过长、性生活、无菌操作不严、非法坠胎）腹痛、压痛、发热、分泌物臭、败血症、WBC↑。处理：先抗感染，后清宫，出血多时可同时进行。注意防止感染。其远期影响易致不孕不育、慢性炎症等9、各型流产临床表现比较10、流产诊断要点：妊娠症状消失；阴道流血；下腹痛；宫颈扩张；妊娠物排出血HCG下降；B超检查：空孕囊；胚芽生长异常等11、早产：从末次月经第一日起妊娠满28周不足37周间分娩者。此时娩出的新生儿称早产儿（prematureinfant）。先兆早产：妊娠满28周至不足37周出现至少10分钟一次的规则宫缩。可门诊观察早产临产：妊娠满28周至不足37周出现规则宫缩（20分钟≥4次，持续≥30秒），伴宫颈缩短≥75%，宫颈扩张2cm以上。必须收治入院12、早产处理：原则:胎膜未破，胎儿存活，无窘迫，无妊娠合并症及并发症，应设法抑制宫缩，延长孕周；胎膜已破，早产不可避免时，设法提高早产儿存活率。1）一般治疗：卧床休息，左侧卧位。2）药物治疗：（1）抑制宫缩：硫酸镁、β2受体阻制剂、钙拮抗剂、前列腺素合成酶抑制剂。（2）控制感染：适用于阴道分泌物培养阳性，泌尿道感染者。（3）预防新生儿呼吸窘迫综合征：地塞米松。3）分娩处理：大部分可经阴道分娩，第二产程分阴切开，预防早产儿颅内出血。13、过期妊娠：平时月经周期规则，妊娠达到或超过42周尚未分娩者。发生率占妊娠总数3-15%。14、过期妊娠诊断：核实孕周；判断胎盘功能15、过期妊娠处理：引产、剖宫产第十章妊娠特有疾病1、妊娠期高血压疾病：发生于妊娠20周以后，以高血压、蛋白尿、水肿为特征的妊娠期特有的并发症。2、基本病理生理变化：全身小血管痉挛，各系统各脏器灌流减少。3、妊娠期高血压疾病分类：妊娠期高血压、子痫前期（轻度重度）、子痫、慢性高血压并发子痫前期、妊娠合并慢性高血压4、妊娠期高血压疾病诊断妊娠期高血压：Bp≥140/90mmHg；尿蛋白（－）；既往无高血压子痫前期轻度：Bp≥140/90mmHg；尿蛋白（+）；子痫前期重度：Bp≥160/110mmHg；尿蛋白（++）；持续性头痛或视觉障碍等子痫：子痫前期表现；抽搐5、子痫（eclampsia）：符合子痫前期条件的患者发生非神经性疾病（癫痫）引起抽搐6、子痫抽搐的特点：眼球固定，瞳孔放大，瞬即头扭向一侧，牙关紧闭，继而口角及面部肌颤动，数秒钟后发展为全身及四肢肌强直，双手紧握，双臂屈曲，迅速发生强烈抽动，持续约1-1.5分钟，无呼吸。神智异常，昏迷，损伤。7、处理1）妊娠期高血压休息：取左侧卧位。镇静：一般不需用药，必要时可给予安定。密切监护母儿状态间断吸氧饮食：充足蛋白质、热量，补足铁和钙剂。不限盐和液体。。2）子痫前期休息：取左侧卧位镇静：地西泮在抽搐时不用。冬眠药物：哌替啶+异丙嗪；哌替啶+氯丙嗪+异丙嗪解痉：硫酸镁a.用药指征：①控制子痫抽搐及防止再抽搐；②预防重度子痫前期发展为子痫；③子痫前期临产前用药预防抽搐b.用药方案：静脉给药结合肌内给药c.硫酸镁的毒性反应：硫酸镁过量会使呼吸及心肌收缩功能受到抑制，危及生命。d.使用硫酸镁的注意事项：膝反射必须存在:呼吸每分钟不少于16次:尿量每小时不少于25ml，≥600ml/24h；治疗时须备钙剂作为解毒剂(10%葡萄糖酸钙10ml静脉注射)。降压药物：理想血压：收缩压140-155mmHg，舒张压90-105mmHg。扩容治疗：一般不主张应用，仅用于严重低蛋白血症、贫血，可选用白蛋白、血浆、全血等。利尿药物：一般不主张应用，仅用于全身性水肿，急性心力衰竭，肺水肿及血容量过高且常伴有潜在肺水肿者。常用呋噻米、甘露醇等。适时终止妊娠：妊娠期高血压患者经治疗后适时终止妊娠是极为重要的关键措施。3）子痫的处理：控制抽搐：药物首选硫酸镁控制血压：血压过高时给予降压药纠正缺氧和酸中毒终止妊娠：抽搐控制后2小时护理：保持环境安静，避免声光刺激；吸氧，防止口舌咬伤、窒息、坠地等；密切观察生命体征、神志、尿量密切观察病情变化：及早发现并及时处理心衰、肺水肿、脑出血、HELLP综合征、肾衰、DIC等并发症。8、HELLP综合征：妊娠期高血压疾病的严重并发症，本病以溶血、肝酶升高及血小板减少为特点，常危及母儿生命。9、妊娠期肝内胆汁淤积症（Intrahepaticcholestasisofpregnancy，ICP）：妊娠中、晚期特有的并发症，临床上以皮肤瘙痒和黄疸为特征，主要危害胎儿，使围生儿发病率和死亡率增加。10、特点：临床上以皮肤瘙痒和黄疸为特征；主要危害胎儿；明显地域和种族差异11、对母儿的影响孕妇：VitK的吸收减少，致凝血功能障碍，致产后出血；糖脂代谢紊乱胎儿：不可预测的突然胎死宫内12、临床表现及诊断临床症状：皮肤瘙痒及黄疸血清胆酸和甘胆酸（CG）升高（最主要的特异性实验室证据，早期诊断的最敏感方法）肝功能:ALT、AST（轻至中度升高）病理检查13、治疗：一般处理：吸氧、左侧卧位药物治疗：腺苷蛋氨酸（首选）；熊去氧胆酸：适时终止妊娠1、病史：有无高危因素；有无上述临床表现，尤其是头痛、视力改变、上腹部不适等。2、主要临床表现：1）高血压；2）蛋白尿；3）水肿；4）自觉症状；5）抽搐与昏迷3、辅助检查：1）血液检查；2）肝肾功能测定；3）尿液检查；4）眼底检查；5）其他检查：心电图，超声心动图，胎盘功能，胎儿成熟度，胎儿B超，胎心监护，脑血流图检查等。1、妊娠期高血压：（1）休息：取左侧卧位。（2）镇静（3）密切监护母儿状态（4）间断吸氧（5）饮食：应包括充足的蛋白质、热量，补足铁和钙剂。不限盐和液体。全身浮肿者应限制食盐。2、子痫前期：应住院治疗，积极处理，防止子痫及并发症的发生。治疗原则:1）休息；2）镇静：安定、冬眠药物；3）解痉：硫酸镁；4）降压：心痛定，复方降压片，硝酸甘油；5）合理扩容：低右，白蛋白，血浆；6）必要时利尿：速尿，甘露醇；7）密切监测母胎状态；8）适时终止妊娠：引产，剖宫产第十一章异位妊娠1、异位妊娠（Ectopicpregnancy）：受精卵在子宫体腔以外的部位着床，称为异位妊娠，习惯称为宫外孕（Extrauterinepregnancy）2、异位妊娠中最常见的是输卵管妊娠，其中壶腹部最常见3、输卵管妊娠的病因：输卵管炎（最常见）；输卵管发育不良或功能异常；各种节育措施后；辅助生殖技术；避孕失败4、病理变化及转归：流产、破裂、陈旧性宫外孕、继发性腹腔妊娠、子宫的变化（子宫可以稍增大变软；子宫内膜出现蜕膜反应；排出三角形蜕膜管型；Arias-Stella(A-S)反应）5、输卵管妊娠的临床表现停经：大多数病人都有停经6~8周阴道不规则流血：应跟末次月经加以区别腹痛：突然剧痛，伴肛门坠胀感。晕厥，休克腹部包块一般情况：贫血貌；生命体征：脉快而细弱，血压下降等休克表现。体温一般正常腹部检查：压痛、反跳痛、轻微肌紧张，移动性浊音（+），下腹部可触及包块妇科检查：（1）后穹窿饱满，触痛；（2）患侧输卵管增粗（3）宫颈举痛、摇摆痛；（4）子宫漂浮感。（5）阴道内常有少量的血液，来自于宫腔6、输卵管妊娠的血HCG测定；B超：宫腔内空虚，宫旁出现低回声区，其内探及胚芽及原始心血管搏动阴道后穹隆穿刺：若抽出暗红色不凝固的血液，为阳性，则为内出血；若穿刺针头误入静脉，则血液较红，放置10分钟左右，即可凝结；因穿刺阴性，也不能否定输卵管妊娠的存在腹腔镜：金标准。适于输卵管未破裂或流产早期患者，同时适于与原因不明的急腹症鉴别。子宫内膜病理检查：有绒毛则为宫内孕；仅见蜕膜未见绒毛，则有助于诊断异位妊娠7、输卵管妊娠的阑尾炎：无停经，无阴道流血，无休克，后穹窿穿刺无血，有转移性右下腹痛，体温↑（提示坏死性穿孔、腹膜炎、门脉感染），血象↑直肠右侧高位压痛。急性输卵管炎：无停经史，持续腹痛，血象高，举宫颈时两侧下腹疼痛，后穹窿穿刺：脓性分泌物。流产：停经史，流血，宫口开。黄体破裂：无停经史，月经中期—后期，无举痛，HCG（—）；卵巢囊肿蒂扭转：突然体位改变出现腹痛，无停经，无出血，无休克，体温、血象↑，妇检。痛性包块，B超包块，HCG（－）。8、输卵管妊娠的期待疗法药物治疗：全身常用的药物有氨甲喋呤(MTX)、米非司酮、5-氟脲嘧啶手术治疗：保守手术、根治手术（输卵管切除）、腹腔镜手术第十二章妊娠晚期出血1、胎盘早剥（PlacentalAbruption）：妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称胎盘早剥。2、病因：孕妇血管病变；机械性因素；宫腔内压力骤减；子宫静脉压突然增高3、病理：底蜕膜出血→形成血肿→胎盘剥离4、类型：显性剥离；隐性剥离；混和性剥离5、子宫胎盘卒中（uteroplacentalapoplexy）：胎盘早剥发生内出血时，血液积聚于胎盘与子宫壁之间，由于胎盘后血肿的压力加大，血液浸入子宫肌层，引起肌纤维分离、断裂、变性。当血液浸及子宫肌层至浆膜层时，子宫表面呈现紫蓝色瘀斑，尤以胎盘附着处明显，称子宫胎盘卒中，又称CouvelaireUterus。此时，肌纤维的收缩力减弱6、胎盘早剥的临床表现症状体征Ⅰ度多见于分娩期，胎盘剥离面积小(＜1/3)常无腹痛或腹痛轻微，贫血体征不明显子宫软，大小与妊娠周数相符胎位清楚，胎心率正常产后检查见胎盘母体面有凝血块及压迹可诊断Ⅱ度胎盘剥离面1/3~1/2突发的持续性腹痛、腰痛或腰背痛，疼痛程度与胎盘后积血多少成正比。无阴道流血或流血量不多，贫血程度与阴道流血量不相符。子宫大于妊娠周数，宫底随胎盘后血肿增大而升高。胎盘附着处压痛明显，宫缩有间歇胎位可扪及，胎儿存活Ⅲ度以内出血和混合性出血为主，胎盘剥离面超过1/2，有较大胎盘后血肿临床表现较Ⅱ度加重，严重时可出现恶心、呕吐、面色苍白、出汗、血压下降等休克表现子宫张力大，硬如板状，于宫缩间歇期也不松驰。胎位扪不清，胎心消失无凝血功能障碍属Ⅲa，有凝血功能障碍者属Ⅲb7、辅助检查超声检查：胎盘与子宫壁之间有边缘不清楚的液性暗区，胎盘异常增厚或胎盘边缘“圆形”裂开。实验室检查：DIC筛查试验、纤溶确诊试验8、并发症DIC和凝血机制障碍：从剥离处的胎盘绒毛和蜕膜中释放大量组织凝血活酶，激活凝血系统引起DIC产后出血急性肾功能衰竭羊水栓塞胎儿宫内死亡9、处理抗休克：补充血容量及时终止妊娠：阴道分娩、剖宫产防治产后出血：分娩后及时应用缩宫素，持续按摩子宫。不能控制的出血，须行子宫切除术。防治DIC：补充凝血因子，肝素的应用，抗纤溶药物的应用防治肾功衰：每小时尿量＜30ml，需及时补充血容量；若血容量已补足而尿量＜17ml或无尿，可静注呋塞米40-80mg，可重复。尿毒症时须血液透析。抗感染：10、前置胎盘（Placentaprevia）：孕28周后若胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部，称前置胎盘。11、病因及发病机制：子宫内膜病变与损伤(水土流失)胎盘异常或面积过大（挤占地盘）受精卵与滋养层发育不同步错失良机）12、分类：完全性前置胎盘、部分性前置胎盘、边缘性前置胎盘13、临床表现症状：阴道流血（无诱因、无痛性、反复性）体征：一般状况可，出血量多时可出现面色苍白、血压下降等表现。腹部体征：子宫大小与停经月份相符；胎先露高浮，胎位异常；宫缩间歇期，子宫完全放松；有时可听到胎盘杂音13、处理1）期待疗法宫缩抑制剂：硫酸镁、盐酸利托君促进胎肺成熟：地塞米松预防感染：广谱抗菌素可适当使用地西泮、苯巴比妥等镇静剂绝对卧床休息，左侧卧位，吸氧禁止性生活及阴道检查、肛诊，预防便秘、纠正贫血、促进胎儿发育2）终止妊娠：指征：孕妇反复多量出血致贫血甚至休克者，无论胎儿成熟与否，为了母亲的安全而终止妊娠；胎龄达36周以后；胎儿成熟度检查提示胎儿肺成熟3）紧急转运：在无条件手术时，先输血、输液，消毒下行阴道填纱，腹部加压包扎，暂时压迫止血，迅速转院。孕妇并发症：(1)妊娠期高血压疾病（最重要）；(2)贫血；(3)羊水过多：急性者更常见于单卵双胎妊娠（双胎输血综合征、胎儿畸形）；(4)胎盘早剥及前置胎盘；(5)胎膜早破；(6)妊娠期肝内胆汁淤积症(7)宫缩乏力；(8)胎位异常；(9)手术产率增加；(10)产后出血及产褥感染；围生儿并发症：(1)早产；(2)胎位异常；(3)胎儿生长受限；（4）双胎输血综合征；(5)脐带脱垂或缠绕；(6)胎儿畸形；(7)胎头交锁及胎头碰撞：(8)死胎、死产及新生儿死亡胎儿体重达到或超过4000g孕期：检查孕妇有无糖尿病，极治疗糖尿病，妊娠36周后择期终止妊娠（胎儿成熟度、胎盘功能及糖尿病控制情况）。分娩期：不宜试产过久。阴道助产：做好处理肩难产和新生儿抢救准备；剖宫产分娩后：检查软产道损伤；预防产后出血；预防新生儿低血糖：喂糖水，早开奶；积极治疗高胆红素血症；预防新生儿低钙血症（10％葡萄糖酸钙）肩难产：易致胎儿臂丛神经损伤，处理：Gasbin法（Rollthepatient）第十五章胎儿发育异常及死胎1、胎儿生长受限（fetalgrowthrestriction,FGR）：胎儿受各种不利因素影响，未能达到其潜在所应有的生长速率。表现为孕37周后，胎儿出生体重小于2500g；低于同孕龄平均体重的两个标准差；低于同孕龄体重的第10百分位数。2、死胎（Fetaldeath）：妊娠20周后胎儿在子宫内死亡3、死胎的处理：一经确诊，尽早引产；胎儿死亡4周尚未排出者，应查凝血功能4、6种致死性胎儿畸形：（1）无脑儿（2）严重的脑膨出（3）严重的开放性脊柱裂（4）严重胸及腹壁缺损、内脏外翻（5）单腔心（6）致死性软骨发育不全1、胎儿窘迫（FETALDISTRESS）：胎儿在宫内因急性或慢性缺氧和酸中毒危及其健康和生命的综合症状。急性常发生在分娩期，慢性发生在妊娠晚期，可延续至分娩期并加重2、主要临床表现及诊断胎心率异常；羊水粪染；胎动减少或消失：胎动﹤10次/l2小时为胎动减少胎儿血气分析：诊断胎儿窘迫的金标准3、处理急性胎儿窘迫：（1）一般处理：左侧卧位，吸氧等；（2）病因治疗；（3）尽快终止妊娠：宫口未开全：估计半小时内未能经阴道分娩者应立即剖宫产慢性胎儿窘迫：（1）一般处理：左侧卧位，定时吸氧（2）期待疗法：孕周小，尽量保守治疗以期延长胎龄同时促胎肺成熟（3）终止妊娠4、胎膜早破（PrematureRuptureOfMembrane,PROM）：胎膜破裂发生在临产前称胎膜早破，孕周越小，围生儿预后越差，常引起早产及母婴感染先心病：左→右分流性先心病：房间隔缺损；室间隔缺损；动脉导管未闭右→左分流性先心病：法洛四联症；艾森曼格综合征无分流性先心病：肺动脉口狭窄；主动脉缩窄；马方综合征（Marfan）风湿性心脏病：二尖瓣狭窄；二尖瓣关闭不全；主动脉瓣狭窄；主动脉瓣关闭不全妊娠期高血压疾病性心脏病：易诊为上感和支气管炎，早期诊断极为重要围生期心肌病心肌炎贫血性心脏病2、心脏病孕妇极易发生心力衰竭的三时期：妊娠期32～34周；分娩期（第二产程）；产后3日3、早期心衰的诊断：轻微活动后即出现胸闷、心悸气短休息时HR＞110次/分，呼吸＞20次/分。夜间阵发性呼吸困难(nocturnalparoxysmaldyspnea)肺底出现持续性湿啰音4、处理妊娠期确定是否可以妊娠定期产前检查防治心衰：1）充分休息、2）高蛋白、高维生素，低盐饮食，限制体重3）早检查勤检查提前入院4）控制引起心衰的诱因：感染、贫血、预防PIH5）早期心衰者药物治疗分娩期：1）阴道分娩：心功能Ⅰ～Ⅱ级；胎儿不大，宫颈条件好。2）剖宫产。3）第三产程腹部压沙袋产褥期：心功能Ⅲ级以上者不哺乳心脏手术问题：抗凝剂最好选用肝素，而不用华法令妊娠早、中期：妊娠反应加重；流产、胎儿畸形发生率高妊娠晚期：妊娠期高血压疾病的发病率增加；产后出血的发生率较高7、肝炎病毒的垂直传播(以乙肝为主)：宫内传播、产时传播、产后传播、父婴传播妊娠合并病毒性肝炎的产科处置妊娠期：已取消孕晚期孕妇肌注HBIG分娩期：阴道分娩不会增加乙肝传播的风险，剖宫产也不会降低传播的风险产褥期：哺乳不会增加乙肝传播的风险新生儿处理：新生儿出生后立即肌注HBIG100IU，乙肝疫苗常规接种9、糖尿病合并妊娠：原有糖尿病的患者妊娠10、妊娠期糖尿病（gestationaldiabetesmellitus,GDM）：妊娠前糖代谢正常或有潜在的糖耐量减退，妊娠期才出现或发现的糖尿病11、妊娠期糖尿病对孕妇的影响：更易发生流产、合并妊娠期高血压疾病、感染、羊水过多、难产、产道损伤、手术产、产后出血、糖尿病酮症酸中毒、再次妊娠时的复发率高12、妊娠期糖尿病对胎儿的影响：巨大胎儿、胎儿生长受限、流产和早产、胎儿畸形13、妊娠期糖尿病对新生儿的影响：新生儿呼吸窘迫综合征发生率增高、新生儿易发生低血糖14、基本治疗方案：糖尿病教育；饮食疗法；运动治疗；药物治疗：首选胰岛素妊娠期处理：妊娠早期及时调整胰岛素用量以防发生低血糖；随妊娠进展，胰岛素需要量常有不同程度增加分娩期处理：糖尿病本身并不是剖宫产的绝对指征；阴道分娩产程中一般应该停用皮下注射胰岛素，改为静滴第十九章妊娠合并性传播疾病1、8种重点防治性病：梅毒、艾滋病、淋病、非淋菌性尿道炎、尖锐湿疣、生殖器疱疹、软下疳、性病性淋巴肉芽肿2、妊娠合并淋病的治疗：及时、足量、规范首选第三代头孢菌素药物，同时用抗衣原体的药物性伴侣同时治疗新生儿处理：1%硝酸银液滴眼3、孕妇合并梅毒治疗：青霉素为各期梅毒的首选抗生素，对青霉素过敏时可选用红霉素。4、HIV母婴传播的影响因素分娩期：在临产和破膜前的选择性的剖宫产可减少HIV母婴传播。哺乳期：混合喂养比单纯母乳喂养感染的危险性高5、Torch综合征的特点：孕妇自身症状轻微，但可垂直传播给胎儿，造成宫内感染，严重危害胚胎和胎儿。第二十一、二十二章异常分娩&异常产褥1、产力异常临床表现特点处理子宫收缩乏力协调性宫缩有正常的节律性、对称性及极性，但收缩力弱，尤其缩复作用差,宫缩时宫腔内压低于15mmHg宫颈不能如期扩张、胎先露不能如期下降，产程延长，甚至停滞。潜伏期延长：潜伏期超过16h活跃期延长：活跃期超过8小时活跃期停滞：活跃期宫口停止扩张达2小时以上第二产程延长：初产妇第二产程超过2小时；经产妇第二产程超过1小时胎头下降延缓：宫颈扩张减速期及第二产程胎头下降速度初产妇﹤1.0厘米/小时；经产妇﹤2.0厘米/小时胎头下降停滞：减速期后胎头下降停止1小时以上滞产：总产程超过24小时寻找原因，有无头盆不称和胎位异常，估计能经阴道分娩者加强宫缩，否则及时剖宫产。第一产程：一般处理：消除紧张，补充水分和营养加强宫缩：人工破膜、缩宫素、地西泮第二产程：头盆相称，静滴缩宫素。伴胎儿窘迫S≥+3者产钳助产，否则行剖宫产第三产程：胎肩娩出后可静注缩宫素，预防产后出血不协调性宫缩失去正常的对称性、节律性，极性倒置，宫缩强度下段强而上段弱。调节子宫收缩，使其恢复正常节律性及极性强镇静剂：哌替啶或吗啡肌注伴胎儿窘迫征象及伴有头盆不称者禁用强镇静剂，而应尽早行剖宫产。宫缩恢复为协调性之前禁用缩宫素子宫收缩过强协调性子宫收缩具有节律性、对称性、极性，但收缩力过强。产道无梗阻时，则表现为产程短暂，总产程﹤3小时为急产若产道梗阻，可发生病理性缩复环或子宫破裂应以预防为主药物治疗：宫缩抑制剂（硫酸镁）、哌替啶肌注分娩方式：若宫缩缓解、胎心正常，可自然分娩或经阴道手术助产。若宫缩不缓解，已出现胎儿窘迫征象或病理缩复环者，尽早行剖宫产。若已胎死宫内，应先缓解宫缩，随后阴道助产处理死胎，以不损害母体为原则。不协调性子宫痉挛性狭窄环(constrictionringofuterus)：子宫局部平滑肌呈痉挛性收缩形成环形狭窄，与病理性缩复环的区别是环不随宫缩上升，不是子宫破裂的先兆；第三产程常造成胎盘嵌顿强直性子宫收缩(tetaniccontractionofuterus)：子宫收缩失去节律性，呈强直性、持续性，若合并产道梗阻，可出现病理性缩复环、血尿等先兆子宫破裂征象。2、正常的宫缩型态，宫缩频率是每3分钟一次，持续时间60秒，基准静止压在10mmHg以下，宫缩的强度约50mmHg。宫腔压力：临床初期25―30mmHg；第一产程末40―60mmHg；第二产程100―150mmHg3、骨产道异常的临床分类及诊断标准骨盆入口平面狭窄：以前后径狭窄为主中骨盆平面狭窄：主要见于男型骨盆及类人猿型骨盆，以坐骨棘间径狭窄为主骨盆出口平面狭窄：以坐骨结节间径狭窄为主，原则上不能阴道试产均小骨盆：骨盆三个平面各径线均比正常值小2cm或更多,且骨盆形态正常。畸形骨盆4、胎位异常：持续性枕后位、持续性枕横位、臀先露、胎头高直位、前不均倾位、面先露、肩先露、复合先露5、臀先露的分类：完全臀先露、单臀先露、不完全臀先露6、难以经阴道分娩的异常分娩的处理产程中一旦发现胎头高直位、前不均倾位、面先露的颏后位、额先露时，均应终止阴道试产，行剖宫产术。明显头盆不称、肩先露均应择期行剖宫产术。发生病理性缩复环，立即抑制宫缩，同时尽早行剖宫产术。7、跨耻征8、持续性枕后位/持续性枕横位(persistentocciputposteriorposition)：临产后胎头以枕横或枕后位衔接，经充分试产，胎头枕部仍位于母体骨盆后方或侧方，不能转向前方致分娩发生困难者。9、产褥感染（Puerperalinfection）：分娩时及产褥期生殖道受病原体感染引起局部和全身的炎性变化。10、产褥病率（Puerperalmorbidity）：分娩24小时以后的10日内，每日用口表测量体温4次，间隔时间4小时，有2次体温≥38C。11、血栓性静脉炎表现为下肢水肿，皮肤发白和疼痛。12、晚期产后出血（LatePuerperalHemorrhage）：分娩24小时后，在产褥期内发生的子宫大量出血。以产后1-2周发病最常见，亦有迟至产后6周发病者。13、产褥中暑（PuerperalHeatStroke）：产褥期因高温闷热环境使体内余热不能散发，引起中枢神经性体温调节功能障碍的急性热病。第二十二章分娩期并发症1、产后出血(postpartumhemorrhage)：胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml。2、晚期产后出血：指分娩24小时后，在产褥期内发生的子宫大量出血。以产后1-2周发病最常见，亦有迟至产后6周发病者。3、产后出血的病因4T：Tone（张力）70％;Trauma（损伤）20％;Tissue（组织）10％;Thrombin（凝血）1％1）子宫收缩乏力（最常见）全身因素：精神过度紧张，分娩恐惧，合并慢性全身性疾病等产科因素：产程延长、前置胎盘、胎盘早剥、妊娠期高血压疾病子宫因素：多胎妊娠，巨大胎儿，剖宫产史、肌瘤剔除术后、子宫畸形药物因素：镇静剂、麻醉剂或子宫收缩抑制剂2）胎盘因素：胎盘滞留；胎盘粘连或胎盘植入；胎盘部分残留：3）产道损伤：阴道手术助产；巨大儿分娩、急产；软产道组织弹性差而产力过强4）凝血功能障碍内科因素：原发性血小板减少、再生障碍性贫血等产科合并症；产科因素：胎盘早剥、死胎、羊水栓塞、重度子痫前期等4、产后出血的临床表现1）阴道多量流血软产道裂伤：胎儿娩出后立即发生阴道流血，色鲜红隐匿性软产道损伤：伴阴道疼痛而阴道流血不多，如阴道血肿胎盘因素：胎儿娩出后数分钟出现阴道流血，色暗红子宫收缩乏力或胎盘、胎膜残留：胎盘娩出后阴道流血较多，色暗红、阵发性出血凝血功能障碍：胎儿娩出后阴道持续流血，且血液不凝2）休克症状：烦躁、皮肤苍白湿冷、脉搏细数、脉压缩小5、产后出血的处理处理原则：1）出血→治疗病因，止血；2）失血→输血、抗休克；3）抗感染；4）预防并发症：如席汉综合征、肾衰、贫血等宫缩乏力：1）子宫按摩；2）宫缩剂（麦角、催产素、前列腺素类）；3）宫腔填塞大纱条；4）结扎盆腔血管5）髂内动脉或子宫动脉栓塞；6）切除子宫胎盘因素：1）胎盘滞留：作阴道及宫腔检查；2）胎盘已剥离：立即取出胎盘；3）胎盘粘连：徒手剥离胎盘后取出；4）胎盘植入：手术切除子宫；5）胎盘和胎膜残留：钳刮术或刮宫术产道撕伤：应彻底止血，按解剖层次逐层缝合裂伤；软产道血肿应切开血肿，清除积血止血、缝合，必要时可置橡皮引流凝血障碍：尽快输新鲜全血、补充血小板、纤维蛋白原、凝血酶原复合物、凝血因子；若并发DIC可按DIC处理出血性休克处理：估计出血量判断休克程度，针对病因止血抢救休克；建立静脉通道，补充晶体及血液、血浆等；给氧及升压药物与皮质激素；纠正酸中毒，改善心、肾功能；广谱抗生素防治感染6、羊水栓塞（AmnioticFluidEmbolism）：在分娩过程中羊水突然进入母体血循环引起急性肺栓塞、过敏性休克、弥散性血管内凝血(DIC)、肾功衰竭或猝死的严重分娩并发症。7、羊水栓塞主要是过敏反应，典型病例三阶段按顺序出现(休克期——出血期——肾衰期)8、发生羊水栓塞的三个必要条件：胎膜破裂、血窦开放、羊膜腔压力过高9、羊水栓塞的处理抗过敏，解除肺动脉高压，改善低氧血症；抗休克；防治DIC；预防肾功能衰竭；预防感染；产科处理10、子宫破裂（RuptureofUterus）：在分娩期或妊娠晚期子宫体部或子宫下段发生破裂。11、病理缩复环(pathologicretractionring)：因胎先露部下降受阻，子宫收缩过强，子宫体部肌肉增厚变短，子宫下段肌肉变薄拉长，在两者间形成环状凹陷，称为病理缩复环。12、脐带异常包括：脐带先露与脐带脱垂、脐带缠绕、脐带长度异常、脐带打结、脐带附着异常13、脐带先露（presentationofumbilicalcord）或隐性脐带脱垂：胎膜未破时脐带位于胎先露部前方或一侧14、脐带脱垂(prolapseofumbilicalcord)：胎膜破裂脐带脱出于宫颈口外，降至阴道内甚至露于外阴部妇科病史及查体1、妇科一般症候群：1、白带增多2、阴道流血3、下腹包块4、腰腹疼痛5、闭经6、不孕2、妇产科常用的辅助检查白带常规宫颈刮片：巴氏1-5级或TBS分类法。女性内分泌激素测定：HCG（尿或血）；性激素六项（LH、FSH、PRL、E2、P、T）染色体检查：孕妇外周血检查（唐氏筛查）；介入性宫内取材检查（绒毛、羊水、脐血等）超声诊断女性生殖器官活组织检查：宫颈活检；子宫内膜活检（诊断性刮宫）输卵管通畅检查：输卵管通液术；子宫输卵管造影；腹腔镜、宫腔镜检查常用穿刺检查：经腹壁腹腔穿刺术（腹穿）；经阴道后穹隆穿刺术；经腹壁羊膜腔穿刺术第二十六章外阴及阴道炎症1、前庭大腺炎主要病原体:葡萄球菌、大肠埃希菌等临床表现：多为一侧。局部肿痛、灼热感，行走不便；检查时局部皮肤红肿、发热、压痛明显、肿块，形成脓肿时有波动感。2、阴道炎表现滴虫性阴道炎外阴阴道假丝酵母菌病VVC细菌性病原体阴道毛滴虫白假丝酵母菌加德纳细菌、厌氧菌诱因阴道环境PH↑（5.5-6）PH↓、妊娠、糖尿病，广谱抗菌素菌群失调传播方式性交（性传播疾病）内源性传染浴池、厕所、衣服、器械等症状脓性泡沫状白带、外阴瘙痒白带多且呈豆渣样、剧烈的外阴瘙痒白色匀质白带、轻度瘙痒体征阴道充血、点状出血、泡沫状物阴道充血糜烂、阴道粘膜上附着白色膜样物阴道黏膜正常化验悬滴法查见滴虫悬滴法找芽孢及假丝酵母菌清洁度改变，线索细胞+治疗甲硝唑抗真菌药、碱性药抗菌素、改善环境3、慢性宫颈炎病理表现：宫颈糜烂（物理治疗：电烙术）、宫颈肥大、宫颈息肉（手术摘除）、宫颈腺体囊肿4、盆腔炎性疾病病理：急性子宫内膜炎及子宫肌炎；急性输卵管炎、输卵管积脓、输卵管卵巢脓肿；急性盆腔腹膜炎；急性盆腔结缔组织炎；败血症及脓毒血症；肝周围炎5、盆腔炎的临床表现1）症状：下腹痛、白带增多、发热、腹胀、局部压迫刺激症状2）体征：全身检查：急性面容，体温升高、心率快。腹部检查：下腹部有压痛、反跳痛、肌紧张，叩诊鼓音明显，肠鸣音减弱或消失；妇科检查：阴道：脓性臭味分泌物，穹隆触痛明显；宫颈：举痛；宫体：稍大，压痛，活动受限；附件：两侧压痛明显；积脓时可扪及包块；宫旁结缔组织炎时两侧片状增厚；盆腔脓肿时扪及后穹隆有肿块且有波动感6、盆腔炎的诊断：CDC标准（P249），注意与宫外孕鉴别7、输卵管结核：输卵管增粗肥大、伞端外翻8、生殖器结核的临床表现：不孕、月经失调、下腹坠痛、全身症状第三十章宫颈肿瘤1、宫颈上皮内瘤变（CIN）：是与宫颈浸润癌密切相关的一组癌前病变，它反映宫颈癌发生过程中的连续过程，常发生于25～35岁妇女。2、病因：HPV感染：低危型：6、11；高危型：16、18、3、鳞状上皮化生（squamousmetaplasia）：暴露于宫颈阴道部的柱状上皮受阴道酸性影响，柱状上皮下未分化储备细胞开始增殖，并逐渐转化为鳞状上皮，继之柱状上皮脱落，被复层鳞状细胞所替代。4、鳞状上皮化（squamousepithelization）：宫颈阴道部鳞状上皮直接长入柱状上皮与其基膜之间，直至柱状上皮完全脱落而被鳞状上皮替代。5、鳞－柱状交接部（squamo-columnarjunction）分为原始鳞－柱状交接部和生理鳞－柱状交接部。二者之间的区域称为转化区（transformationzone），也称移行带6、CIN临床表现：多无特殊表现，偶有排液，异味，接触性出血7、诊断靠病理：宫颈刮片（巴氏分类或TBSP386）；TCT（液基薄层细胞检测）；阴道镜检查；宫颈活检：确诊；高危型HPV检测8、CIN治疗CINI：冷冻、激光和单纯病灶切除CINII：冷冻、激光或锥切术CINIII：无生育要求可行子宫全切，年轻者可行宫颈锥切术，术后密切随访9、宫颈癌是妇科最常见的恶性肿瘤。10、宫颈癌的诊断病史临床表现：接触性出血妇科检查早期：可见宫颈呈不对称糜烂，质硬、触血。晚期：子宫颈粗大，宫颈原形消失，结节状增大、呈溃疡空洞状、菜花样增生。宫颈腺癌：可呈桶状宫颈。癌侵犯阴道穹隆：呈糜烂、色红，触血，晚期时与宫颈连在一起呈菜花状。侵犯宫旁：主韧带短缩、质硬，无弹性。宫颈和宫颈管活组织检查：阴道镜下多点活检（确诊）宫颈锥切术11、宫颈癌的治疗：(以手术、放疗及化疗等综合运用为主。)手术Ia1：全子宫切除术；或宫颈锥切术Ia2-Ⅱb：广泛性子宫切除术+盆腔淋巴结切除术，卵巢正常应予保留放射治疗：不能手术者及晚期患者化疗：局部化疗：①动脉插管化疗；②介入治疗全身化疗：PVB、BIP------鳞癌；PM、FIP------腺癌综合治疗第三十一章子宫肿瘤1、子宫肌瘤是妇科最常见的良性肿瘤，由平滑肌及结缔组织组成。好发30-50岁妇女，40-50岁最多见；可能与雌激素水平增高有关。2、子宫肌瘤的分类：按肌瘤生长部位:宫体肌瘤和宫颈肌瘤。按肌瘤与子宫肌壁的关系:肌壁间肌瘤；浆膜下肌瘤；粘膜下肌瘤按肌瘤的数目：单发或多发性子宫肌瘤3、病理：切面呈漩涡状结构，外面有假包膜4、子宫肌瘤的变性：肌瘤失去原有典型结构时称为肌瘤变性。玻璃样变、囊性变、红色变性、肉瘤变、钙化5、子宫肌瘤的临床表现：症状：月经改变（经量增多、经期延长、周期缩短是典型症状）、腹部肿块、白带增多、腹痛或下腹坠胀、压迫症状、不孕、继发性贫血。妇科检查：子宫增大，形状不规则，粘膜下肌瘤有时在宫颈口或脱出在阴道。体征：与肌瘤大小、位置、数目及有无变性相关。妇科检查：A、肌壁间肌瘤子宫增大，表面不规则、有结节感。B、浆膜下肌瘤可触及质硬、球状物与子宫有细蒂相连。C、粘膜下肌瘤子宫均匀增大，有时子宫口扩张，在宫口内或阴道内可见肌瘤。6、治疗：根据肌瘤大小、症状、年龄、对生育的要求。保守治疗：促性腺激素释放激素类似物；拮抗孕激素药物；雄激素；抗雌激素制剂手术治疗：（1）肌瘤切除术2）子宫切除手术（3）子宫动脉栓塞手术（4）射频消融术7、子宫内膜癌的两种发病类型：I型：雌激素依赖型；Ⅱ型：非激素依赖型8、淋巴转移为子宫内膜癌的主要转移途径（宫颈癌主要为直接蔓延）9、子宫内膜癌临床表现：内膜癌虽可发生于任何年龄。但基本上是一种老年妇女的肿瘤。绝经后妇女多见，平均年龄在55岁左右。症状：不规则阴道流血：特别是绝经后出血，而宫颈无病变，阴道排液：大量、后期呈脓性、臭、血性。疼痛：侵犯，全身恶病质。妇科检查：约半数以上有子宫增大，但这种增大多属轻度，宫体一般稍软而均匀。10、诊断：分段诊刮（fractionalcurettage）：最常用、最有价值的诊断方法。能鉴别子宫内膜癌和宫颈管腺癌，也可明确子宫内膜癌是否累及宫颈管超声检查：典型：宫腔内见实质不均的回声区，形态不规则，宫腔线消失,有时见肌层不规则回声紊乱区，说明浸润肌层。11、治疗原则应根据其子宫大小、肌层是否被癌浸润、宫颈管是否累及、癌细胞分化程度及患者全身情况而定，以手术、放疗、内分泌治疗，首选的治疗方法为手术。手术是首选的治疗方法。通过手术可以了解病变的范围，定手术病理分期，了解与预后相关的因素，决定术后采取的治疗方案。第三十二章卵巢肿瘤1、卵巢肿瘤是女性生殖器常见的三大恶性肿瘤之一，死亡率居妇科恶性肿瘤首位。卵巢肿瘤组织学类型最多，良性、恶性、交界性均可发生；早期症状极其隐蔽，不易早期发现，恶性肿瘤一经发现，70%处于晚期。2、组织学分类上皮性肿瘤：（浆液性、黏液性等）（最常见的卵巢肿瘤）性索间质肿瘤（颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤等）生殖细胞肿瘤（畸胎瘤、无性细胞瘤等）转移性肿瘤（库肯勃瘤）转移途径：直径蔓延及腹腔种植是卵巢恶性肿瘤主要的转移途径。其特点是即使外观为局限的肿瘤，也可在腹膜、大网膜、腹膜后淋巴结、横膈等部位亚临床转移。临床分期5、临床表现卵巢良性肿瘤：症状不明显、腹胀、腹部肿块（多为囊性，表面光滑，活动度好，与子宫无粘连）、压迫症状卵巢恶性肿瘤：腹胀、腹部肿块（实性或囊实性，表面凹凸不平，活动差，与子宫分界不清）、腹水6、卵巢良性肿瘤并发症：蒂扭转、感染、破裂、恶变。扭转的蒂包括：卵巢固有韧带、输卵管、骨盆漏斗韧带7、卵巢肿瘤的辅助诊断方法：影像学检查（超声检查、X线、CT等）；（CA125、AFP、HCG、E2等）；腹腔镜检查；细胞学检查8、肿瘤标志物血清CA125:敏感性较高，特异性较差。80%卵巢上皮性癌患者血清CA125水平升高；90%以上患者CA125水平与病情缓解或恶化相关，可用于病情监测。血清AFP：对内胚窦瘤有特异性诊断价值。未成熟畸胎瘤、混合性无性细胞瘤中含卵黄囊成分者，AFP也升高。HCG：对原发性卵巢绒毛膜癌有特异性。性激素：颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤产生较高水平雌激素。浆液性、黏液性囊腺瘤或勃勒纳瘤有时也可分泌一定的雌激素。9、恶性卵巢肿瘤的处理原则：手术、化疗、放疗、免疫治疗、二次探查手术10、恶性肿瘤的手术治疗：全面确定分期手术；肿瘤细胞减灭术；保留生育功能的手术11、保留生育功能的手术的适应症：年轻，渴望生育；ⅠA期；细胞分化好（G1）；对侧卵巢外观正常；有随诊条件12、各类型卵巢肿瘤的特点：卵巢上皮性肿瘤浆液性肿瘤浆液性囊腺瘤囊性，内衬单层柱状上皮交界性浆液性囊腺瘤镜下上皮复层不超过三层，无间质浸润浆液性囊腺癌最常见的卵巢恶性肿瘤，囊实性，切面多房，上皮4～5层以上，向间质浸润黏液性肿瘤粘液性囊腺瘤巨大。切面为多房交界性粘液性囊腺瘤上皮不超过三层，细胞轻度异型，无间质浸润粘液性囊腺癌瘤体较大，细胞明显异型，并有间质浸润子宫内膜样肿瘤多为恶性生殖细胞肿瘤畸胎瘤成熟畸胎瘤（良性）卵巢甲状腺肿--分泌甲状腺素--甲亢未成熟畸胎瘤（恶性）再次手术有恶性程度逆转现象无性细胞瘤中度恶性，对放疗敏感内胚窦瘤恶性程度高，血清中AFP高，对化疗敏感性索间质肿瘤颗粒细胞瘤低度恶性肿瘤，肿瘤能分泌雌激素卵泡膜细胞瘤常与颗粒细胞瘤并存，有内分泌功能转移性肿瘤库肯勃瘤原发部位为胃肠道，双侧性，可见印戒细胞第三十四章妊娠滋养细胞疾病1、妊娠滋养细胞疾病根据组织学将其分为葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒癌和胎盘部位滋养细胞肿瘤2、葡萄胎（hydatidiformmole）：也称水泡状胎块（hydatidiformmole），因妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生、间质水肿，而形成大小不一的水泡，水泡间借蒂相连成串，形如葡萄得名3、葡萄胎典型症状：停经后阴道流血；子宫异常增大、变软；妊娠呕吐；子痫前期征象；卵巢黄素化囊肿；腹痛；甲状腺功能亢进征象4、葡萄胎的辅助检查：超声检查：典型超声影像学表现为子宫明显大于相应孕周，无妊娠囊或胎心博动，宫腔内充满不均质密集状或短条状回声，呈“落雪状”HCG测定：血清HCG滴度通常高于相应孕周的正常妊娠值，而且在停经8～10周以后，随着子宫增大仍继续持续上升。组织病理学诊断是葡萄胎的确诊方法5、葡萄胎的处理：清宫卵巢黄素化囊肿：一般不作处理预防性化疗：不作常规推荐，不能替代随访,适用于有高危因素且随访困难者子宫切除术：适用于年龄较大、无生育要求者,不能预防子宫外转移和替代随访随访：对早期发现滋养细胞肿瘤有重要意义。（随访内容：HCG定量测定；注意有无异常阴道流血等症状；妇科检查；定期或必要时作B型超声、胸部X线摄片或CT）6、侵蚀性葡萄胎的镜下病理特点：水泡状组织形态与葡萄胎相似，侵入肌层，，可见绒毛结构或退化的绒毛阴影。7、绒癌的镜下病理特点：不形成绒毛或水泡状结构，成片高度增生，大片出血坏死8、滋养细胞肿瘤的临床表现无转移妊娠滋养细胞肿瘤：多数继发于葡萄胎后，仅少数继发于流产或足月产后。不规则阴道流血；子宫复旧不全或不均匀性增大；卵巢黄素化囊肿；腹痛；假孕症状转移性妊娠滋养细胞肿瘤：大多为绒癌，尤其是继发于非葡萄胎妊娠后绒癌。肿瘤主要经血行播散，转移发生早且广泛。最常见的转移部位是肺（80%），其次是阴道（30%）、盆腔（20%）、肝（10%）和脑（10%）。由于滋养细胞的生长特点是破坏血管，各转移部位症状的共同特点是局部出血。9、滋养细胞肿瘤的治疗原则：以化疗为主、手术和放疗为辅的综合治疗绝经综合征1、绝经综合症：是指妇女绝经前后出现性激素波动或减少所致的一系列躯体及精神心理症状。2、绝经（menopause）：指女性月经的最后停止（月经完全停止一年以上）。生理性绝经是卵巢功能自然衰退的结果，意味着生殖功能终止。3、绝经综合症的临床表现月经紊乱：是月经过渡期的常见症状。月经周期不规则，经期延长、经量增多或减少血管舒缩症状：潮热及出汗植物