急性颈椎与脊髓损伤的管理指南-课件

急性颈椎与脊髓损伤的管理指南急性颈椎与脊髓损伤指南证据等级指南证据等级脊髓损伤的院前救治II级证据：对怀疑/明确有颈椎骨折脱位或者脊髓损伤的伤者，应行脊柱制动。具体：1.如需搬运怀疑有脊髓损伤的伤者，须由专业人员对伤者进行分捡（Triage)，以评估制动的必要性。2.对于清醒的、未中毒的、颈部无疼痛的、无神经症状的、未合并其它影响查体的外伤的患者，无须制动。III级证据：使用颈托、绑带或条带等手段，并把伤者固定在硬质板上运输。使用沙袋、胶带等固定方式不足以稳妥固定，因此并不推荐。对于贯通伤者，并不推荐脊柱制动，因为会导致延迟复苏，并增加死亡率。脊髓损伤的院前救治II级证据：脊髓损伤患者的搬运III级证据：必须迅速、小心地，利用最恰当的方式，把伤者从事发地转运至最近的、具有诊治脊髓损伤患者能力的医疗机构。只要可能，就推荐将伤者转运至治疗脊髓损伤的专科医疗机构。脊髓损伤患者的搬运III级证据：临床评估神经系统查体：II级证据：推荐使用ASIA评分。功能预后评分：I级证据：推荐使用SCIMIII评分。疼痛评分：I级证据：InternationalSCIPainBasicDataSet临床评估神经系统查体：影像学检查对于清醒且无症状的患者：（以下两点为I级证据）若患者清醒、无颈痛、无神经损伤表现、亦无影响查体的合并伤、能够配合查体的话，颈部影像学检查可不予进行。对上述患者，颈部制动可以解除。对于清醒但有症状的患者：I级证据：推荐进行高质量的颈椎CT，如无法获得，则摄颈椎正侧位+齿状突张口位片。并且在条件允许的情况下，尽快补摄高质量CT。III级证据：继续颈部制动。满足以下条件时可停止颈部制动：颈椎动力位片（过伸/过屈）无异常、伤后48小时内行颈椎MR检查无异常（尽管支持的II级或III级证据较少或矛盾）、主治医师依据具体临床情况进行判断认为无须制动。影像学检查对于清醒且无症状的患者：（以下两点为I级证据）影像学检查（续上页）对于昏迷及无法配合查体的患者：I级证据：首选颈椎高质量CT检查。在进行高质量CT检查的前提下，无须再行X线检查。如无法第一时间完成CT检查，须行颈椎正侧位及齿状突张口位片检查，但在条件允许的情况下，尽快补摄CT。II级证据：如患者有相应症状，但CT未见明显异常，后续处理需请具备脊柱与脊髓损伤专业经验的医师进行。III级证据：对于X线及CT未见明显异常的患者，继续颈部制动，直到清醒并未发现相关症状。如MR未见明显异常（较少及矛盾的II/III级证据）、或主治医师根据临床症状判断可停止颈部制动。若CT未见异常，也不推荐摄颈椎动力片位。影像学检查（续上页）颈椎骨折脱位的首次闭合复位III级证据：推荐尽早施行头颈牵引术，复位颈椎骨折/脱位，重建力线。如头侧合并其它损伤，则不推荐行闭合复位术。如果患者因意识状态改变无法在闭合复位过程中配合查体，或闭合复位失败需行切开复位，则需行MRI检查。对于清醒的、配合查体及闭合复位的患者，MRI检查所报告的小关节错位、椎间盘破裂/突出，往往并不影响复位结果，故在这部分患者中，是否必须行MRI检查还不确定。颈椎骨折脱位的首次闭合复位III级证据：心肺支持III级证据：颈髓损伤的患者推荐在ICU或有类似监测设备的科室治疗。推荐使用心跳、循环、呼吸监测设备，监测有无心血管功能障碍或呼吸通气不足的情况。及时纠正低血压（收缩压小于90mmHg）。在受伤的前7天，推荐将平均动脉压维持在85~90mmHg之间。心肺支持III级证据：药物治疗I级证据：甲强龙已不推荐用于急性脊髓损伤。（甲强龙说明书上仍有急性脊髓损伤的适应征，但说明须在8小时内开始使用，FDA已经不批准大剂量冲击治疗这个适应征了。关于强甲龙的使用，临床有极大争议。大剂量甲强龙冲击疗法已明确伴随有严重副作用（I/II/III级证据），而收益却并不明确，目前学术界倾向于不使用甲强龙，部分研究也仅建议将用药自主权在充分沟通的前提下交给患方决定。GM-1神经节苷脂也不推荐使用。（如申捷）药物治疗I级证据：枕骨髁骨折的诊断II级证据：推荐行CT明确诊断。III级证据：MRI推荐用于明确头、颈韧带结构损伤情况。枕骨髁骨折的诊断II级证据：枕骨髁骨折的治疗III级证据：一旦发现，必须颈部制动。固定更可靠的Halo-vest推荐用于双侧骨折。如怀疑有不稳定，或合并寰枕韧带损伤，则需使用Halo-vest固定或者行枕颈融合术。枕骨髁骨折的治疗III级证据：I级证据：对于有潜在寰枕脱位（AOD）的儿童，推荐使用CT来评估枕骨髁-C1间隙（CCI）。III级证据：如怀疑AOD，需行枕颈交界部位的CT检查，测量CCI，该值在儿童中有较高的敏感性和特异性，但在成人中的意义尚未建立。如使用X片来评估AOD，需测量BAI-BDI值。如在X线中发现上颈椎椎前软组织水肿，则高度警惕AOD，尽快行CT以明确诊断。寰枕脱位的诊断I级证据：寰枕脱位的诊断寰枕脱位的治疗III级证据：推荐切开复位内固定及融合术。AOD患者并不推荐使用牵引，因其有10%的概率造成神经损伤加重。寰枕脱位的治疗III级证据：单纯寰椎骨折处理III级证据：单纯寰椎骨折的治疗要根据骨折的具体类型和寰椎横韧带的损伤情况而定。如寰椎横韧带完好，单纯寰椎骨折，则建议行颈部制动治疗。若横韧带亦断裂，可行颈部制动治疗，也可行手术固定融合。单纯寰椎骨折处理III级证据：单纯枢椎骨折的处理齿状突骨折II级证据：II型骨折，年龄大于50岁，可考虑行手术内固定。III级证据：I/II/III型无位移的骨折均可外固定支具保守治疗，但须了解II型骨折的不愈合率高于其它两型。II/III型骨折的手术治疗指征：移位大于5mm，粉碎性齿突骨折，外固定支具难以维持良好力线。如需手术，前路和后路均可。单纯枢椎骨折的处理齿状突骨折单纯枢椎骨折的处理Hangman骨折III级证据：初步处理宜使用外固定支具。手术指征：C2/3严重成角、C2/3椎间盘破裂、外固定支具无法维持良好力线。枢椎体骨折III级证据：建议使用外固定支具。手术指征：合并严重韧带结构损伤，或使用外固定支具无法维持良好力线。对于枢椎体粉碎性骨折，需评估有无椎动脉损伤。单纯枢椎骨折的处理Hangman骨折寰枢椎同时骨折的处理III级证据：治疗方式主要评估枢椎骨折的程度。多数病例推荐使用外固定支具。手术指征：C1-II型齿状突骨折并伴寰齿间距≥5mm；C1-Hangman骨折合并C2/C3成角≥11°。寰枢椎同时骨折的处理III级证据：齿突游离小骨的诊断III级证据：推荐摄颈椎正侧位及齿状突张口位片，以及动力位片。亦可行三维成像（CT重建或平片体层成像）、头颈联合部的MRI成像。齿突游离小骨的诊断III级证据：齿突游离小骨的处理III级证据：对无症状的患者，密切随访临床表现与影像学表现，亦可行后路C1-C2融合内固定术。有神经症状者，推荐后路C1-C2融合内固定术。术后须佩带halo支具，直至融合处愈合。枕-颈融合内固定术伴或不伴C1椎板切除术适应征：不可复的颈-延髓后方压迫、寰枕不稳。当有不可复的颈-延髓前方压迫时，应行前侧减压术。齿突游离小骨的处理III级证据：下颈椎损伤分型下颈椎损伤分型（SLIC）及严重程度评分被推荐用于伴有脊髓损伤的患者。颈椎损伤严重评分（CSISS)推荐用于评估骨折、韧带损伤、不稳定以及脊髓损伤。下颈椎损伤分型下颈椎损伤分型（SLIC）及严重程度评分被推荐下颈椎损伤的治疗III级证据：闭合复位及切开复位术均可用于治疗。目的是减压椎管，恢复椎管容积。使用内或外固定稳定固定，以便患者早期活动及康复。如果使用手术治疗，前、后路均可使用。如果条件有限，只能卧床+牵引制动。如果是强直性脊柱炎的患者，哪怕只受轻微外伤，也应常规完善CT及MRI检查。如果是强直性脊柱炎的患者，手术方式应选择后路长节段内固定，或前后路联合手术，单纯前路内固定失败率可高达50%。下颈椎损伤的治疗III级证据：CLICKTOADDCONTENTSCLICKTOADDCONTENTSCLICKTOADDCONTENTSCLICKTOADDCONTENTSCLICKTOADDCONTENTSCLICKTOADDCONTENTSCLICKTOADDCONTENTS1234567CLICKTOADDCONTENTSCLICKTO感谢您的聆听！感谢您的聆听！急性颈椎与脊髓损伤的管理指南急性颈椎与脊髓损伤指南证据等级指南证据等级脊髓损伤的院前救治II级证据：对怀疑/明确有颈椎骨折脱位或者脊髓损伤的伤者，应行脊柱制动。具体：1.如需搬运怀疑有脊髓损伤的伤者，须由专业人员对伤者进行分捡（Triage)，以评估制动的必要性。2.对于清醒的、未中毒的、颈部无疼痛的、无神经症状的、未合并其它影响查体的外伤的患者，无须制动。III级证据：使用颈托、绑带或条带等手段，并把伤者固定在硬质板上运输。使用沙袋、胶带等固定方式不足以稳妥固定，因此并不推荐。对于贯通伤者，并不推荐脊柱制动，因为会导致延迟复苏，并增加死亡率。脊髓损伤的院前救治II级证据：脊髓损伤患者的搬运III级证据：必须迅速、小心地，利用最恰当的方式，把伤者从事发地转运至最近的、具有诊治脊髓损伤患者能力的医疗机构。只要可能，就推荐将伤者转运至治疗脊髓损伤的专科医疗机构。脊髓损伤患者的搬运III级证据：临床评估神经系统查体：II级证据：推荐使用ASIA评分。功能预后评分：I级证据：推荐使用SCIMIII评分。疼痛评分：I级证据：InternationalSCIPainBasicDataSet临床评估神经系统查体：影像学检查对于清醒且无症状的患者：（以下两点为I级证据）若患者清醒、无颈痛、无神经损伤表现、亦无影响查体的合并伤、能够配合查体的话，颈部影像学检查可不予进行。对上述患者，颈部制动可以解除。对于清醒但有症状的患者：I级证据：推荐进行高质量的颈椎CT，如无法获得，则摄颈椎正侧位+齿状突张口位片。并且在条件允许的情况下，尽快补摄高质量CT。III级证据：继续颈部制动。满足以下条件时可停止颈部制动：颈椎动力位片（过伸/过屈）无异常、伤后48小时内行颈椎MR检查无异常（尽管支持的II级或III级证据较少或矛盾）、主治医师依据具体临床情况进行判断认为无须制动。影像学检查对于清醒且无症状的患者：（以下两点为I级证据）影像学检查（续上页）对于昏迷及无法配合查体的患者：I级证据：首选颈椎高质量CT检查。在进行高质量CT检查的前提下，无须再行X线检查。如无法第一时间完成CT检查，须行颈椎正侧位及齿状突张口位片检查，但在条件允许的情况下，尽快补摄CT。II级证据：如患者有相应症状，但CT未见明显异常，后续处理需请具备脊柱与脊髓损伤专业经验的医师进行。III级证据：对于X线及CT未见明显异常的患者，继续颈部制动，直到清醒并未发现相关症状。如MR未见明显异常（较少及矛盾的II/III级证据）、或主治医师根据临床症状判断可停止颈部制动。若CT未见异常，也不推荐摄颈椎动力片位。影像学检查（续上页）颈椎骨折脱位的首次闭合复位III级证据：推荐尽早施行头颈牵引术，复位颈椎骨折/脱位，重建力线。如头侧合并其它损伤，则不推荐行闭合复位术。如果患者因意识状态改变无法在闭合复位过程中配合查体，或闭合复位失败需行切开复位，则需行MRI检查。对于清醒的、配合查体及闭合复位的患者，MRI检查所报告的小关节错位、椎间盘破裂/突出，往往并不影响复位结果，故在这部分患者中，是否必须行MRI检查还不确定。颈椎骨折脱位的首次闭合复位III级证据：心肺支持III级证据：颈髓损伤的患者推荐在ICU或有类似监测设备的科室治疗。推荐使用心跳、循环、呼吸监测设备，监测有无心血管功能障碍或呼吸通气不足的情况。及时纠正低血压（收缩压小于90mmHg）。在受伤的前7天，推荐将平均动脉压维持在85~90mmHg之间。心肺支持III级证据：药物治疗I级证据：甲强龙已不推荐用于急性脊髓损伤。（甲强龙说明书上仍有急性脊髓损伤的适应征，但说明须在8小时内开始使用，FDA已经不批准大剂量冲击治疗这个适应征了。关于强甲龙的使用，临床有极大争议。大剂量甲强龙冲击疗法已明确伴随有严重副作用（I/II/III级证据），而收益却并不明确，目前学术界倾向于不使用甲强龙，部分研究也仅建议将用药自主权在充分沟通的前提下交给患方决定。GM-1神经节苷脂也不推荐使用。（如申捷）药物治疗I级证据：枕骨髁骨折的诊断II级证据：推荐行CT明确诊断。III级证据：MRI推荐用于明确头、颈韧带结构损伤情况。枕骨髁骨折的诊断II级证据：枕骨髁骨折的治疗III级证据：一旦发现，必须颈部制动。固定更可靠的Halo-vest推荐用于双侧骨折。如怀疑有不稳定，或合并寰枕韧带损伤，则需使用Halo-vest固定或者行枕颈融合术。枕骨髁骨折的治疗III级证据：I级证据：对于有潜在寰枕脱位（AOD）的儿童，推荐使用CT来评估枕骨髁-C1间隙（CCI）。III级证据：如怀疑AOD，需行枕颈交界部位的CT检查，测量CCI，该值在儿童中有较高的敏感性和特异性，但在成人中的意义尚未建立。如使用X片来评估AOD，需测量BAI-BDI值。如在X线中发现上颈椎椎前软组织水肿，则高度警惕AOD，尽快行CT以明确诊断。寰枕脱位的诊断I级证据：寰枕脱位的诊断寰枕脱位的治疗III级证据：推荐切开复位内固定及融合术。AOD患者并不推荐使用牵引，因其有10%的概率造成神经损伤加重。寰枕脱位的治疗III级证据：单纯寰椎骨折处理III级证据：单纯寰椎骨折的治疗要根据骨折的具体类型和寰椎横韧带的损伤情况而定。如寰椎横韧带完好，单纯寰椎骨折，则建议行颈部制动治疗。若横韧带亦断裂，可行颈部制动治疗，也可行手术固定融合。单纯寰椎骨折处理III级证据：单纯枢椎骨折的处理齿状突骨折II级证据：II型骨折，年龄大于50岁，可考虑行手术内固定。III级证据：I/II/III型无位移的骨折均可外固定支具保守治疗，但须了解II型骨折的不愈合率高于其它两型。II/III型骨折的手术治疗指征：移位大于5mm，粉碎性齿突骨折，外固定支具难以维持良好力线。如需手术，前路和后路均可。单纯枢椎骨折的处理齿状突骨折单纯枢椎骨折的处理Hangman骨折III级证据：初步处理宜使用外固定支具。手术指征：C2/3严重成角、C2/3椎间盘破裂、外固定支具无法维持良好力线。枢椎体骨折III级证据：建议使用外固定支具。手术指征：合并严重韧带结构损伤，或使用外固定支具无法维持良好力线。对于枢椎体粉碎性骨折，需评估有无椎动脉损伤。单纯枢椎骨折的处理Hangman骨折寰枢椎同时骨折的处理III级证据：治疗方式主要评估枢椎骨折的程度。多数病例推荐使用外固定支具。手术指征：C1-II型齿状突骨折并伴寰齿间距≥5mm；C1-Hangman骨折合并C2/C3成角≥11°。寰枢椎同时骨折的处理III级证据：齿突游离小骨的诊断III级证据：推荐摄颈椎正侧位及齿状突张口位片，以及动力位片。亦可行三维成像（CT重建或平片体层成像）、头颈联合部的MRI成像。齿突游离小骨的诊断III级