麻精药培训课件

1麻醉药品、精神药品

规范化临床应用与管理

2016.11.82内容阿片类镇痛药简介疼痛治疗常见误区麻醉药品、精神药品的应用管理3疼痛相关的概念疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验。疼痛与血压、体温、呼吸、脉搏一起被列为五大生命体征。即疼痛是第五生命体征。慢性疼痛是一种疾病。药物是疼痛治疗的主要手段。镇痛药物包括:非甾体类抗炎镇痛药(NSAIDs)，阿片类镇痛药，镇痛辅助用药。吗啡—癌痛的金标准用药。5阿片类药物的临床给药途径和方法口服给药：首选方式。硫酸吗啡控释片，用法为q12h

盐酸羟考酮控释片，用法为q12h粘膜给药：舌下含化、直肠给药。经皮给药：便秘发生率低。芬太尼透皮贴剂,用法为q72h。患者自控镇痛（PCA）：患者感觉疼痛时按压PCA启动键，由镇痛泵向体内自动注射设定剂量药物的方法。分为静脉PCA（PCIA）、硬膜外PCA（PCEA）、皮下PCA（PCSA）和外周神经阻滞PCA（PCNA）。6阿片类药物的特点是目前镇痛作用最强的药物。没有“天花板”效应，镇痛作用随剂量的增加而增强，因此并不存在所谓最大或最佳剂量。对患者个体而言，最佳剂量由镇痛作用与可耐受不良反应之间的平衡决定。起效时间、峰时间和作用时间，取决于药物的脂溶性、离子化程度和蛋白结合率。半衰期与分布容积及清除率相关。代谢主要在肝脏进行。7阿片类药物的不良反应最顽固和持久的副作用是便秘（多饮水、用缓泻剂），呼吸抑制（纳络酮）。镇静、意识模糊（包括幻觉）、嗜睡、恶心、呕吐、瘙痒及尿潴留都是短暂反应，数天或1-2周后这些症状可消失。呼吸抑制的危险因素是用药过量，肾功能不全。不良反应常见于用药初期或过量用药时，发生及严重程度个体差异大。积极预防治疗可减轻或避免阿片类药不良反应，防治不良反应是镇痛治疗方案重要组成部分。三种常用强阿片类药物的比较羟考酮吗啡芬太尼起效时间1小时之内2-3小时起效8-12小时起效剂量滴定口服片剂滴定方便口服片剂滴定方便贴剂起效慢不适合滴定结合受体μ，κμμ副作用呼吸抑制低恶心/呕吐/便秘，呼吸抑制低恶心/呕吐/便秘，呼吸抑制2-4%适应症中到重度疼痛重度癌痛中到重度疼痛指南推荐符合口服首选符合口服首选二线用药NCCN推荐中至重度疼痛一线首选重度癌痛金标准只能用于阿片药物耐受的患者10疼痛治疗常见误区（2）12疼痛治疗常见误区（4）14疼痛治疗常见误区（6）15疼痛治疗常见误区（7）16疼痛治疗常见误区（8）17疼痛治疗常见误区（9）18疼痛治疗常见误区（10）20疼痛治疗常见误区（12）21疼痛治疗常见误区（13）23疼痛治疗常见误区（15）24疼痛治疗常见误区（16）26疼痛治疗常见误区（18）患者：

不愿报告疼痛，认为疼痛不可避免

也无法治疗，担心成瘾医务人员：缺乏科学的癌痛治疗教育，对癌痛评估不足，“吗啡恐惧症”记住：疼痛是阿片类药物的天然拮抗剂！只要有疼痛就不易发生依赖以及呼吸抑制！影响癌痛规范化治疗的因素28WHO癌症疼痛三阶梯治疗基本原则

(1)首选无创途径给药：如口服，芬太尼透皮贴剂，直肠栓剂，输液泵连续皮下输注等。可依患者不同病情和不同需求予以选择。(2)按阶梯给药：指镇痛药物的选择应依疼痛程度，由轻到重选择不同强度的镇痛药物。轻度疼痛：首选第一阶梯非甾体类抗炎药，以阿司匹林为代表；中度疼痛：选第二阶梯弱阿片类药物，以可待因为代表，可合用非甾体类抗炎药；重度疼痛：选第三阶梯强阿片类药物，以吗啡为代表，同时合用非甾体类抗炎药。两类药合用可增加阿片药物的止痛效果，减少阿片类药物的用量。三阶梯用药的同时，可依病情选择三环类抗抑郁药或抗惊厥类药等辅助用药。癌痛规范化治疗注意事项注射剂不宜长期用于慢性癌痛,例如:哌替啶等非甾体类抗炎药不宜长期用于慢性癌痛两个非甾体类抗炎药物不宜联合应用，例如:双氯芬酸钠和布洛芬复方制剂不宜长期用于慢性癌痛,例如:氨酚羟考酮片等两个长效阿片类药物不宜联合使用,例如:控释片和缓释片芬太尼贴仅适用于阿片耐受或不能口服患者阿片类药物应尽早和足量使用阿片类药物不良反应要尽早预防和积极处理31麻醉药品和精神药品的定义麻醉药品：连续使用后容易产生身体依赖性，能成瘾癖的药品。精神药品：直接作用于中枢神经系统，使之兴奋或抑制，连续使用能产生依赖性的药品。这两类药品都具有明显的两重性，一方面有很强的镇痛（麻醉药品）或镇静（精神药品）等作用，是医疗上必不可少的药品，同时不规范地连续使用又易产生依赖性，若流入非法渠道则成为毒品，造成严重社会危害。32药物的滥用药物滥用：与用药目的无关，用药者采用自身给药的方式，反复大量使用有依赖性的药物。药物滥用产生的欣快作用能使人产生一种松弛和愉快感，而逐渐对其产生渴望感，进一步发展成为非用不可的强迫感受，陷入不能自控的境地，导致用药者发生精神紊乱，并产生一些异常行为，其后果极其严重。药物滥用与不合理用药是两个不同的概念与范畴。33药物成瘾性与药物耐受性正确区别“医疗目的”与“非医疗目的”用药。“医疗目的”用药，属于合理使用，“非医疗目的”用药，属于药物滥用即吸毒。正确区别“耐受性”与“成瘾性”。“耐受性”是指原用的药量达不到原来的药效，或着为了达到原有的药效，必须加大药量。“成瘾性”是一种脑病，这是因为调节、形成和控制人们的认识（认知）、情绪以及社会行为的脑部机制遭到长期滥用毒品的损害，导致一种独特的行为障碍。哌替啶注射给药使药物较快在脑内达到高浓度，比较容易逾越镇痛浓度直达引起欣快感浓度，增加用药上瘾的危险性。药事管理法规-法律法规生效时间名称内容发文部门2001年12月《中华人民共和国药品管理法》生产、经营、医疗各各环节的药品管理。中华人民共和国法律2002年9月《中华人民共和国药品管理法实施条例》药品管理法实施条例国务院2005年11月《麻醉药品和精神药品管理条例》实验、生产、使用等流通各环节管理国务院药事管理法规-行政规章生效时间名称内容发文部门2005年11月《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》麻醉、一类精神药品的医疗机构使用管理卫生部2005年11月《关于做好麻醉药品、第一类精神药品使用培训和考核工作的通知》麻精药品的使用培训卫生部2005年11月《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡管理规定》购用印鉴卡管理卫生部2005年10月《关于医疗机构购买、使用麻醉药品和精神药品有关问题的通知》购买、使用麻精药品的规定卫生部、CFDA药事管理法规-指导原则生效时间名称内容发文部门2007年1月《麻醉药品临床应用指导原则》卫生部2009年11月《阿片类药物依赖诊断治疗指导原则》卫生部2009年11月《苯丙胺类兴奋剂滥用及相关障碍的诊断治疗指导原则》卫生部、CFDA37麻醉药品、精神药品的购用购买麻醉药品和第一类精神药品应申请取得《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》。《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》有效期为3年。医疗机构采购麻醉药品和第一类精神药品不得自行提货，应由定点批发企业将药品送至购药医疗机构。药品款应通过银行转帐结算。38麻醉药品、精神药品处方笺的格式与内容麻醉药品和第一类精神药品处方印刷用纸为淡红色，右上角标注“麻、精一”。第二类精神药品处方印刷用纸为白色，右上角标注“精二”。麻醉药品和第一类精神药品处方，除应具有普通处方格式与内容外，还应当包括患者身份证明编号，代办人姓名、身份证明编号。正确的处方顺序号：201104*******麻、精一上海市**医院处方笺姓名：王**性别：□男■女年龄：

52岁

联系电话：

66******身份证明：

310************编号：

代办人姓名：张**联系电话：

135********身份证明：

310************编号：

费别：■医保□非医保医保/就诊卡号：

H31224557门诊/住院病历号：

50224368科别/病区-床位号：肿瘤

临床诊断：肺Ca伴疼痛

开具日期：

2011年

5月

4日Rp芬太尼透皮帖剂J8.4mg*5贴*1盒

Sig:8.4mgq72hr贴于上臂

审核：

调配：

医师：王**

核对、发药：

药品金额（元）**.**元

注意剂量、包装的正确书写，用量严格按照规定不能超量用法不能使用prn，缓控释片不能使用tid,bid记得标记消空符号如无代办人，记得标记消空符号每项均需填写，不得空缺诊断须与专用病历中一致，且注明伴疼痛40麻醉药品、第一类精神药品处方的开具医疗机构应当按照有关规定，对本机构执业医师和药师进行麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理的培训。执业医师经考核合格后取得麻醉药品和第一类精神药品的处方权，药师经考核合格后取得麻醉药品和第一类精神药品调剂与管理资格。医师取得麻醉药品和第一类精神药品处方权后，方可在本机构开具麻醉药品和第一类精神药品处方，但不得为自己开具该类药品处方。药师取得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格后，方可在本机构调剂、管理麻醉药品和第一类精神药品，但不得为本人调剂该类药品处方。41麻醉药品、第一类精神药品处方的开具医师应当按照卫生部制定的麻醉药品和精神药品临床应用指导原则，开具麻醉药品、第一类精神药品处方。门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的，首诊医师应当亲自诊查患者，建立相应的病历，要求其签署《知情同意书》。患者不再使用麻醉和精神药品时，立即停止取药并将剩余的药品无偿交回建立门诊病历医院；42门（急）诊患者

麻醉药品、精神药品处方用量规定麻醉药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。第一类精神药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时，每张处方不得超过15日常用量。第二类精神药品一般每张处方不得超过7日常用量；对于慢性病或某些特殊情况的患者，处方用量可以适当延长，医师应当注明理由。43门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛

患者麻醉药品、精神药品处方用量规定麻醉药品、第一类精神药品注射剂，每张处方不得超过3日常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过15日常用量；其他剂型，每张处方不得超过7日常用量。对于需要特别加强管制的麻醉药品，盐酸二氢埃托啡处方为一次常用量，仅限于二级以上医院内使用；盐酸哌替啶处方为一次常用量，仅限于医疗机构内使用。44其他有关规定为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日开具，每张处方为1日常用量。超常用剂量规定：医师应在患者病历上有记录超常用剂量使用的原因，并在处方超常用剂量处再次签名。医师开具的麻醉药品和精神药品处方，患者只准在该医疗机构内调剂领用。45其他有关规定长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者，每3个月复诊或者随诊一次。医师利用计算机开具麻醉药品和精神药品处方时，应当同时打印或手写纸质麻醉药品和精神药品处方，并经签名和加盖签章后有效。麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为3年，第二类精神药品处方保存期限为2年。处方管理-麻、一精药品处方用量注射剂控缓释制剂其他剂型一般患者1次常用量7日常用量3日常用量癌痛中重度慢痛患者3日常用量15日常用量7日常用量注射剂控缓释制剂其他剂型哌醋甲酯30日常用量*15日常用量盐酸二氢埃托啡一次用量盐酸哌替啶一次用量，仅限于医疗机构内使用住院患者逐日开具，每张处方为1日常用量处方管理-麻、一精药品处方用量麻醉药品“五专”管理专用帐册专人负责专库（柜）加锁专用处方（红色）专册登记麻醉药品“三级基数”管理药库基数急诊药房、门诊药房、住院药房、手术室药房急诊抢救室、住院病区50麻醉药品、第一类精神药品管理机构和人员医疗机构应当建立由分管院长负责，医疗管理、药学、护理、保卫等部门参加的麻醉、精神药品管理机构，指定专职药学人员负责麻醉药品、第一类精神药品日常管理工作。有处方权的执业医师名单应报卫生主管部门备案。建立并严格执行麻醉药品、第一类精神药品管理的有关制度。日常工作由药学部门承担。定期对涉及麻醉药品、第一类精神药品的管理、药学、医护人员进行培训。51麻醉药品、第一类精神药品采购与储存根据本单位医疗需要，确定合理的库存量。及时验收。必须货到即验，至少双人开箱验收，清点验收到最小包装，验收记录双人签字。短缺、残缺的处理。一旦发现，应当双人清点登记，报医疗机构负责人批准并加盖公章后向供货单位查询、处理。储存麻醉药品、第一类精神药品实行专人负责、专库（柜）加锁。建立专用帐册。52麻醉药品、第一类精神药品调剂与使用实行基数管理。药品库存不得超过本机构规定的数量。每月检查1次。设立专册消耗登记。登记内容包括：发药日期、患者姓名、用药数量。空安瓿和废贴应收回。长期使用者再次调配时，应当要求患者将原批号的空安瓿或者用过的贴剂交回，并记录收回的空安瓿或者废贴数量。任何人员不得借用麻醉药品和第一类精神药品。患者不再使用麻醉和精神药品时，立即停止取药并将剩余的药品交回给建立门诊病历的医疗机构。53麻醉药品、第一类精神药品安全管理安全储存。药库配备专用保险柜，门窗防盗，报警装置，双人双锁管理。门急诊和住院药房配备专用保险柜，病区和手术室配备带锁的专用柜、抽屉，门窗防盗。对购入、验收、储存、发放、调剂、使用实行批号管理和追踪。建立交接班制度发现丢失、被盗、被抢、骗取、冒领的情况，及时报告。麻醉、精神药品账册上海市临床药事质控中心监制麻醉药品入库验收专簿记录麻醉药品入库验收专簿记录品名及剂型：规格：单位：生产单位：日期凭证号数量批号有效期供货单位质量情况验收结论验收人保管人（首页）麻醉药品管理人员交接记录记账人起始日期（年月日）讫止日期（年月日）接管记账人证明人科室意见麻醉药品、第一类精神药品专用账册填写说明：1.麻醉药品管理人员时指由科室指定的麻醉药品专管人员及相关的班组长，二者任意之一如有调整，请填写相应记录；2.证明人可为班组长；（药库）麻醉药品专用账册品名及剂型：规格：单位:生产单位：日期凭证号领用部门数量批号有效期发药人复核人领用人收入消耗结存123456商业渠道100业务员保管员采购员678调剂部门100保管员调剂部门组长调剂部门请领人*/*月结1001000保管员组长麻醉药品、第一类精神药品专用账册（住院部门）麻醉药品专用账册品名及剂型：规格：单位:生产单位：日期凭证号领用部门数量批号有效期发药人复核人领用人收入消耗结存1234药库100药库专人组长调剂部门的专人病区100调剂部门的专人医嘱发药药师“护士”麻醉药品、第一类精神药品专用账册（窗口部门）麻醉药品专用账册品名及剂型：规格：单位:生产单位：日期凭证号领用部门数量批号有效期发药人复核人领用人收入消耗结存12345药库200药库专人组长调剂部门的专人处方100100调剂部门的专人窗口发药药师“患者”6月30日月结200100100调剂部门的专人组长7月1日交接100调剂部门的专人组长或**麻醉药品、第一类精神药品专用账册60使用现状-临床需求和药品现状的问题问题1：吗啡用量无极限VS药学部门担心阿片类药物的流弊。结果：发生一些退处方的情况。问题2：控缓释制剂可以处方15日VS医保限额控制等结果：晚期癌症患者需要多次反复就医，生活质量得不到最好的保证。问题3：临床需要多品种的阿片类药物VS医院对药品品种数量的严格控制结果：临床可供选择的品种不够，部分对现有阿片类药物耐受的患者止痛效果不佳。61使用现状-临床需求和药品现状的问题问题4：临床需要多规格的阿片类药物VS一品两规结果：医院的阿片类药物规格不全，临床无法滴定或大剂量患者的剂量调整和服用极不方便。