新生儿MN溶血病

PAGEPAGE6新生儿MN溶血病（附二例报告）李雪波曾燕李刚（作者单位：山东省立医院儿科）新生儿MN溶血病是一种少见的溶血性疾病，临床表现为黄疸出现常在24h内，并呈进行性加重、涉及全身，伴有不同程度的贫血，肝脾肿大，精神淡漠，若诊治不及时可危及生命或留有不同时程度神经系统后遗症。现将我院近年来所见二例报告如下：病例一:患儿女，日龄2天。因皮肤巩膜黄染1天余，由外院转入。患儿系第1胎第1产，胎龄40周，胎膜早破10h以上，胎位不整，行剖宫产。出生体重3.3kg，Apgar评分，1min10分。出生后24h时排出墨绿大便与正常色泽小便，父母身体健康，非近亲婚配，否认遗传性疾病与传染性疾病史。体检：患儿生长发育营养正常，神志清，反应欠佳。前囟平坦2×2cm，全身皮肤粘膜苍黄，皮肤黄染涉及手心及足心。口唇无紫绀，呼吸节律规整，巩膜呈中度黄染，瞳孔大小等圆，对光反应可。颈部未见异常，皮下脂肪中等，两肺无干湿性啰音，各瓣膜听诊区无杂音腹部平软，肝脏肋缘下2cm,质软，脾脏未摸及。两下肢轻度凹陷性水肿，四肢肌张力正常。女性外阴，大阴唇遮盖小阴唇，肛门存在，觅食反射、握持反射、拥抱反射等均存在。实验室检查：血常规：WBC11.4×109/L，RBC2.65×1012/L，Hb106g/L,PLT105×109/L，RC0.1%。血清总胆红素312.5μmol/L，直接胆红素14.7μmol/L，间接胆红素306.4μmol/L。微生物检报告：USR阴性。血清蛋白电泳报告：属正常范围。血型血清学检查：患儿血型：B，MN，Rh（+），母亲血型：AB，N，Rh（+），父亲血型：B，M，Rh（+），直接AGT阴性，释放试验弱阳性，游离抗体：阳性。母婴血中测到lgG及lgM抗M抗体。诊断为新生MN溶血病。经过静脉输丙种球蛋白、白蛋白、光疗、输血及其综合治疗。住院10天，痊愈出院。病例二：患儿男，日龄18天。因皮肤苍白9天，由外院转入。患儿系第4胎第4产，胎龄40周，顺产。第1胎存活，现身体健康。第2胎为死胎，第3胎生后3天内死亡。该患儿生后20h内出现皮肤粘膜黄染，渐涉及全身，除皮肤粘膜巩膜黄染外，查体无其他阳性所见。实验室检查：血常规：WBC15.7×109/L，RBC4.20×1012/L，Hb138g/L。血清总胆红素：156.62μmol/L。当地拟诊为新生儿Rh血型不合？予以白蛋白与蓝光照射等综合治疗。病情有所减轻，皮肤苍白进行性加重，血红蛋白下降。入院查体除黄疸、皮肤苍白和轻度肝脾大外，无其他阳性体征。实验室检查主要所见：Hb42g/L，RBC1.3×1012/L，RC0.9%。血型血清学检查：患儿血型：B，MN，Rh（+），母亲血型：B，N，Rh（+），父亲血型：B，M，Rh（+）。血查到抗—M.Lg抗体。诊断为新生儿MN溶血病。经用白蛋白、丙种球蛋白、少量多次输血等综合性治疗，血常规恢复正常，住院16天痊愈出院。讨论新生儿MN溶血病是少见的母子血型不合引起的同族免疫性溶血。本病的临床特点主要为黄疸出现时间早，常在24h内，往往呈进行性加重，伴不同程度的贫血、肝脾不同程度的肿大。精神萎靡不振，反应较差等。人类红细胞血型抗原，至今发现400种以上。分布在26个血型系统。只要有母子血型不合，可引起新生儿溶血病的发生，因绝大部分的血型抗原都太弱，只有几种血型抗原才有可能引起本病。ABO血型系统的A和抗原引起ABO溶血病，Rh血型系统的D抗原以及较少见的E、C等抗原引起Rh溶血病，其他血型系统如MN，Ke11等抗原所致溶血仅偶见报道。新生儿MN溶血病发病率0.1%，人类MN血型基因位于第4对染色体，具有显性遗传性状[1]。Landsteiner[2]1927年首先发现，人类有3种MN血型：M，N，MN。根据上海对1788名居民的统计，M型占22.20%，N型占29.64%，MN型占48.16%。我们所见2例病儿父母血型分别为MM和NN型，其子女是MN杂合子。孕母受胎儿M抗原刺激母体产生抗M抗体，LgG通过胎盘引起胎儿、新生儿红细胞破坏，发生溶血。实验室检查是确诊新生儿溶血病的依据，出生后24h内出现黄疸或进行性加重，除查血常规，网织红细胞，胆红素等外，血型血清学检查明确母亲、父亲与婴儿血型是否相符合，母亲血清抗体筛查。产前诊断：1、血清抗体测定对确知孕母夫妇Rh血型不合者，若Rh孕妇应查丈夫的血型，如不合时，应在妊娠16周测孕母抗体。首次致敏产生抗体LgM，因不通过胎盘，增强刺激第2次产生抗体LgG可用间接Coombs试验检测出，妊娠20周开始隔2～４周检查一次，３４周后隔１～２周检查一次，当孕母间接Coombs反应滴定度达到1：32时，有诊断意义，提示胎儿重度受累。若采用分光光度测光密度（opticaldensityOD）对胎儿受累更有参考价值，提示有Rh溶血。2、羊水检查可应用分光光度法测定羊水波长在350～700nm处的光密度，而在450nm处光密度与羊水中胆红素含量有关，该处光密度增加可出现胆红素膨出部。凡膨出值在第Ⅰ区者提示胎儿未病或病情为轻度，在第Ⅱ区病情为中等度，在第Ⅲ区病情为严重度。产后诊断1、实验室检查查母婴血型是否相符，红细胞，血红蛋白下降程度，网织红细胞升高程度，总胆红素与间接胆红素高出的数值。2、婴儿血清学检查，对诊断和鉴别诊断新生儿溶血病有实用价值。1）改良直接抗人球蛋白试验可查婴儿致密红细胞，Rh溶血时常为阳性，应再做抗人球蛋白间接试验，已测出抗体类型明确诊断。2）红细胞抗体释放试验该方法极为敏感，直接抗人球蛋白阴性者，可得阳性结果。3）游离抗体测定试验可证明患儿血清中同族免疫溶血病诊断意义，有时游离抗体高度对判断换血或换血后仍高者，属病情危重可酌情再换血。本病两例报告除母婴血型不符外，血清中释试验阳性，游离抗体阳性，母婴血清中测到LgG与LgM抗M抗体。诊断为新生儿MN溶血病。本病在综合治疗的基础上采用免疫球蛋白（LVLG）、白蛋白、蓝光照射等。免疫球蛋白有封作用，可阻滞网状内皮系巨噬细胞上FC受体，抑制吞噬细胞破坏致密的红细胞，阻止溶血，免疫球蛋白可减轻黄疸，不能降低体内已经产生的胆红素水平。还要应用白蛋白，以提高患儿血流中白蛋白的浓度，有利于未结合胆红素联结运至肝脏以肝细胞摄取间接胆红素，在葡萄糖醛酰转移酶的作用下，和葡萄糖醛酸结合可用免疫球蛋白1g/kg·次，于6小时内静脉滴注；白蛋白1g/kg·次，静脉滴注。蓝光照射疗法，采用双面光320W，婴儿两眼以黑色眼罩保护，会阴、肛门部位，用尿布遮盖，其余部分充分暴露裸体。尤其肝区的裸露效果更佳。间隔12小时，光疗照射12小时，中间可以观察病情变化。新生儿MN溶血病发生率低，较为少见，临床怀疑本病时，应尽快作血型血清学检查，以提高新生儿MN溶血病的诊治率。主要参考文献：1、赵祥文主编儿科急救医学第2版北京人民卫生出版社2001.197—2022、landsteinerK