各种脑血管疾病的诊断和治疗方法

各种脑血管疾病的诊断和治疗第一节

短暂性脑缺血发作(TIA)短暂性脑缺血发作(TransientIschemicAttack，TIA)是由颅内血管病变引起的一过性或短暂性、局灶性脑或视网膜功能障碍，临床症状在24小时内完全消失，不遗留神经功能缺损症状和体征。TIA是由动脉粥样硬化、动脉狭窄、心脏疾患、血液成分异常和血流动力学变化等多因素促成的临床综合征。TIA的发病机制主要是微栓子学说，来源于颈部和颅内大动脉，尤其是动脉分叉处的动脉硬化斑块、附壁血栓或心脏的微栓子脱落，引起颅内供血小动脉闭塞，产生临床症状，但是栓子很小，易于溶解，因此闭塞很快消失，血流恢复，症状缓解。在椎-基底动脉系统TIA患者中，因无名动脉或锁骨下动脉发生狭窄或闭塞时，上肢活动能引起经椎动脉的锁骨下动脉盗血的现象。如果存在颅内动脉严重狭窄的情况下，因为血压的波动，使原来靠侧支循环维持的脑区发生一过性缺血，引起血流动力学脑缺血改变。血液黏度增高等血液成分改变，如纤维蛋白原含量增高也与TIA的发病有关。

TIA患者发生卒中的几率明显高于一般人群，动脉粥样硬化血栓形成性脑梗死发病前约有25％-50％患者存在TIA发作，心源性栓塞者约占11％-30％、腔隙性脑梗死则是在11％-14％之间。总体上，一次TIA发作后一个月内卒中是4％-8％，一年内约12％—13％，五年内则达24％-29％。TIA患者发生卒中在第一年内较一般人群高13-16倍，5年内也达7倍之多。不同病因的TIA患者预后不同。表现为大脑半球症状的TIA和伴有颈动脉狭窄的患者有70％的人预后不佳，在2年内发生卒中的几率是40％。椎基底动脉系统发生脑梗死的比例较少。相比较而言，孤立的单眼视觉症状的患者预后较好；年轻的TIA患者发生卒中的危险较低。在评价TIA患者时，应尽快确定病因以判定预后和决定治疗。一、诊断(一)临床特点TIA好发于老年人，男性多于女性。TIA的临床特征：(1)发病突然：(2)局灶性脑或视网膜功能障碍的症状；(3)持续时间短暂，一般十余分钟，多在1小时内，最长不超过24小时；(4)恢复完全，不遗留神经功能缺损体征：(5)反复发作的病史。TIA的症状是多种多样的，取决于受累血管的分布。颈内动脉系统的TIA，多表现为单侧(同侧)眼睛或大脑半球症状。视觉症状表现为一过性黑矇、雾视、视野中有黑点或有时眼前有阴影仿佛光线减少。大脑半球症状多为一侧面部或肢体的无力或麻木，可以出现言语困难(失语)和认知及行为功能的改变。椎-基底动脉系统的TIA通常表现为眩晕、头昏、构音障碍、跌到发作、共济失调、异常的眼球运动、复视、交叉性运动或感觉障碍、偏盲或双侧视力丧失。注意临床孤立的眩晕、头昏、或恶心很少是由TIA引起的。椎一基底动脉缺血的患者可能有短暂的眩晕发作，但需同时伴有其它的症状，较少出现晕厥、头痛、尿便失禁、嗜睡、记忆缺失或癫痫等症状。(二)辅助检查辅助诊断检查目的在于确定或排除可能需要特殊治疗的TIA的病因，并寻找可改善的危险因素·以及判断预后。延误TIA诊断将会增加．奉中的风险，例如TIA频繁发作和心室附壁血栓患者则早期发生卒中的风险较高。有研究指出发病一周内就医的TIA患者应在一周或更短的时间内完成诊断评估，必要时需入院做诊断评估，同时入院能给高危的患者以密切的观察和必要干预。1、头颅CT和MRI头颅CT有有助于排除除与TIA类似表现现的颅内病病变，目前前，临床上上对类似TIA发作作，而无客客观神经系系统检查体体征的脑梗梗死诊断仍仍有争议，，但是头颅颅CT所发发现的病变变数量、部部位和血管管分布有助助于分析TIA表现现的来源。。头颅MRI的阳性性率更高，，但是临床床并不主张张常规应用用MRI筛筛查检查。。2、超声检查查(1)颈动脉脉超声检查：：能对颈动脉脉和椎-基底底动脉的颅外外段进行检查查，应作为TIA患者的的一个基本检检查手段。注注意颈动脉超超声检查对轻轻中度动脉狭狭窄的临床价价值较低，此此外也无法辨辨别严重的狭狭窄和完全颈颈动脉阻塞。。(2)经颅彩彩色多普勒超超声：是发现现颅内大血管管狭窄的有力力手段。临床床上，其能发现严重重的颅内血管管的狭窄，评评估椎-基底底动脉的情况况，·判断已已知动脉狭窄窄或阻塞患者者的侧支循环环情况，进行行栓子监测，，在血管造影影前评估脑血血液循环的状状况。(3)经食道道超声心动图图(TEE)：与传统的的经胸骨心脏脏超声相比，，TEE的敏敏感性高，提提高了心房、、心房壁、房房间隔和升主主动脉的可视视性，可以发发现房间隔的异异常(房间隔隔的动脉瘤、、未闭的卵圆圆孔、房间隔隔缺损)、心心房附壁血栓栓、二尖瓣赘赘生物以及主主动脉弓动脉脉粥样硬化等等多种栓子来来源。3、脑血管管造影(1)选择择性动脉导导管脑血管管造影：是是评估颅内内外动脉血血管病变最最准确的诊诊断手段(金标准)；严重动动脉粥样硬硬化的TIA患者、、临床怀疑疑血管炎、、动脉夹层和和栓塞时需需行脑血管管造影，尤尤其是椎-基底动脉脉系统的血血管狭窄或或阻塞。但但是，脑血血管造影较较价格昂贵贵且有一定定的风险，，其严重并并发症的发发生率约为为0.5％％-1.0％。(2)CTA(计算算机成像血血管造影)和MRA(磁共振振显像血管管造影)：：是一种无无创性血管管成像新技技术，但是是不如选择择性导管动动脉造影能能提供详尽尽的血管情况，，且常导致致对动脉狭狭窄程度的的判断过度度。4、其它检检查对小于50岁的人群群或未发现现明确原因因的TIA患者、或或是少见部部位出现静静脉血栓、、有家族性性血栓史的的TIA患患者应做血血栓前状态态的特殊检检查。如发发现血红蛋蛋白、红细细胞压积、、血小板计计数、凝血血酶原时间间或部分凝凝血酶原时间等常常规检查异异常，须进进一步检查查其它的血血凝指标。。腰椎穿刺脑脑脊液不是是筛选TIA的常规规检查，但但怀疑中枢枢神经系统统感染时可可考虑。临床上没有有TIA的的常规、标标准化评估估顺序和辅辅助诊断的的检查范踌踌，如三位位老年有高高血压的男男性患者，，有多次的的单侧黑矇发作，应尽尽快检查颈颈动脉；而若若是个年轻轻女性患者者，有自发发性流产史史、静脉血血栓史，多多灶性的TIA就应应该检查抗抗磷脂抗体体等因素。。(三)鉴别别诊断临床类似TIA出现现短暂神经经功能缺损损表现的疾疾患有局限限性癫痫、、复杂性偏偏头痛、眩眩晕、晕厥厥、硬膜下下血肿、低低血糖以及及低血压等等，在考虑虑TIA诊诊断时须注意意鉴别。二、治疗(一)控制制危险因素素(参照第第一章第三三节内容)(二)、TIA的药药物治疗1．抗血小小板药物近20年的的临床实践践，已证实实对有卒中中危险因素素的患者进进行抗血小小板治疗能能有效预防防中风。(1)阿司司匹林：通通过抑制环环氧化酶而而抑制血小小板功能，，是抗血小小板药物预预防中风的的标准治疗疗。70年年代末的两两项临床试试验的结果果，使美国国FDA批批准应用阿阿司匹林治治疗脑血管管病。每日日给予阿司司匹林(ASA)能能使卒中的的危险或死死亡下降31％，男男性卒中的的危险或死死亡有明显显降低(48％)，，但女性改改变不明显显；伴有多多发TIA和颈动脉狭窄超过过50％或或动脉溃疡疡形成的患患者中，ASA降低低死亡危险险、脑梗塞塞和视网膜膜梗塞方面面优于其他他治疗。尽管在ASA剂量方方面仍存争争议，但山山于低剂量量可使不良良反应下降降，目前国国际多推荐荐325mg／d作作为基础治治疗量：国国内CAST试验曾曾提出150mg／／d的治疗疗剂量能有有效减少卒卒中再发。。(2)双嘧嘧达莫(gPA)：：是环核苷苷酸磷酸二酯酶抑抑制剂，联联和应用环环氧化酶抑抑制剂ASA在理论论上可加强强其药理作作用，欧洲洲卒中预防防(ESPS)研究究提示联合合应用(ASA和DPA缓释释剂，二次次／d)有有显著的益益处，同时时亦显示单单独使用小小剂量(25mg／／次)的ASA或DPA缓释释剂(200mg／／次)有相相似的有效效性：但是是DPA缓缓释剂(200rug／d，，二次／d)有明显显的胃肠道道症状及头头痛，则明显显降低治疗疗的依从性性。目前，，欧洲急性性脑卒中治治疗指南已已将ASA和DPA缓释剂作作为推荐应应用。(3)噻噻氯匹定定：抗血血小板作作用与阿阿司匹林林或双嘧嘧达莫不不同，不不影响环环氧化酶酶，而抑抑制ADP诱导导的血小小板聚集集。噻氯氯匹定能能降低严严重血管管事件，，包括非非致死性性卒中的的复发、、非致死死性心肌肌梗死和和血管源源性死亡亡。但是是不良反应较较多(腹腹泻12.5％％、一过过性中性性粒细胞胞减少症症2.4％)，，尤其约约8％的的患者可可发生严严重的中中性粒细细胞减少少症。(4)、、氯比格格雷：氯氯吡格雷雷系噻吩吩并吡啶啶衍生物物，结构构上与噻噻氯匹定定相似，，同属ADP诱诱导血小小板聚集集的抑制制剂。氯氯比格雷雷75mg/天天优于ASA325mg/天，但但上消化化道出血血显著减减少。目前前，欧洲洲急性脑脑卒中治治疗指南南己推荐荐作为噻噻氯匹定定的替代代品。回顾随机机临床抗抗血小板板治疗试试验的结结果，阿阿司匹林林、双嘧嘧达莫等等药物的的各种联联合方式式治疗，，均降低低血管源源性的死死亡、非非致死性性心血管管事件，，其中应应用最广广泛的抗抗血小板板药物是是ASA(160-325mg/d)。阿阿司匹林林、噻氯氯匹定和和氯吡格格雷对TIA后后的卒中中预防、男性性和女性性、糖尿尿病和非非糖尿病病患者、、血压正正常和高高血压的的患者以以及老年年和年轻轻患者均均同样有有效；考考虑到收收益的相相对性、、不良反反应以及及价格，，对大多数患患者应首首选阿司司匹林。。建议：(1)阿阿司匹林林是抗血血小板药药物预防防中风的的标准治治疗，推推荐阿司司匹林50-150mg／d治疗TIA。(2)对对于阿司司匹林不不能耐受受或应用用“阿司司匹林无无效”的的患者，，建议应应用复合合制剂ASA25mg和DPA缓释释剂200mg，二次次／d)或氯吡吡格雷75mg／d。。(3)目前，，临床试验的的证据不建议议选择噻氯匹匹定治疗。如如使用噻氯匹匹定应注意治治疗前3个月月内，须每2周检测全血血细胞计数一一次。2.抗凝药物物口服抗凝药治治疗TIA已已经有几十年年的历史，临临床试验尚无无证据支持对对TIA患者者予常规的抗抗凝治疗。对于房颤和冠冠心病患者应应使用抗凝治治疗。没有卒卒中或TIA史的非瓣膜膜性房颤患者者，口服抗凝凝药治疗明显显降低缺血性性卒中、总的的卒中事件、、总的致残或或致死性卒中中事件、多发发性梗塞和血管源源性死亡的发发生率，而颅颅内外出血的的发生率无明明显增高。对非心源性栓栓塞导致的缺缺血性卒中或或TIA患者者，抗凝治疗疗未降低死亡亡或依赖的比比例、非致死死性卒中、心心肌梗死、血血管源性死亡亡发生和复发发；相反增加加了致死性颅颅内出血的比比例和严重颅颅外出血的比比例。建议：(1)抗凝治治疗不应作为为常规治疗，，不论是急性性期还是长期期治疗。(2)对于伴伴发房颤和冠冠心病的TIA患者，强强烈推荐使用用抗凝治疗(感染性心内内膜炎除外)。(3)TIA患者经抗血血小板治疗，，症状仍频繁繁发作，建议议考虑抗凝治治疗。3、降纤药物物TIA患者有有时存在血液液成分的改变变，如纤维蛋白原原含量明显增增高，有临床研究提出应用降降纤酶治疗TIA，但是是尚缺乏随机机试验的证据据。(三)TIA的外科治疗疗(1)颈动脉脉内膜切除术术：是治疗颅颅外颈动脉疾疾病的主要手手段之广。北北美和欧洲的的两项大规模模随机对照试试验初步证实实了颈动脉内内膜切除术对对重度狭窄的的患者有明显显的益处，对对于轻度狭窄的患患者；手术治治疗的效果不不如单独药物物治疗；手术术能减少卒中中或TIA，，尤其在狭窄窄70％以上上的人群更明明显。颈动脉脉内膜切除术术并发症的发发生率约在5％内，总：：并发症的发发生率在3％％-18％。。(2)颅外/颅内旁路手手术治疗：颅颅外/颅内旁旁路手术治疗疗血液动力学学性TIA患患者可能有益益，但仍需更更多的随机临床试验加以以研究证实。。目前不推荐荐采用颅外/颅内旁路手手术治疗TIA，尤其前前循环的TIA患者。(3)椎-基基底动脉系统统疾病的外科科治疗：目前前尚无随机的的临床试验证证据，对于药药物治疗已达达最大限度仍仍无反应的后后循环病变的的TIA患者者，手术或血血管内介入治治疗可能是合合适的。建议：见本指指南脑血管病病外科治疗部分TIA是卒中中的高危因素素，尽管许多多方面仍存在在争议，仍需需要对其治疗疗做出可行性性的指导。辅辅助诊断检查查的目标是确确定或排除需需要特殊治疗疗的病因，并并且评价可以以改善的危险险因素，同时时判断患者的的预后。·整整个治疗应尽尽可能个体化化，处理患者者的病因和降降低危险因素素，选择合适适的药物和外科治疗疗手段。第二节脑脑梗死脑梗死是指因因脑部血液循循环障碍，缺缺血、缺氧所所致的局限性性脑组织的缺缺血性坏死或或软化。血管管壁病变、血血液成分病变变和血液动力力学改变是引引起脑梗死主主要原因。脑脑梗死发病率率为110／／10万人口口，约占全部部卒中60-80％。脑脑梗死的诊治治重在据发病病时间、临床表表现、病因及及病理行分型型分期，综合合全身状态实实施个体化方方案。在超急急性期和急性性期采取积极极、合理的治治疗措施尤为为重要。一、诊断(一)临床特特点1.多数在静静态下起病，，动态起病者者以心源性脑脑梗死多见。。2.多数急性性起病，有较较明确的发病病时刻。3.部分病例例病前有TIA前驱症状状。4.病情多在在几小时或几几天内达到高高峰，部分患患者症状可进进行性加重或或波动。5.以中、老老年多见,但但动脉灸所致致者则以中青青年居多。6.临床表现现主要为局灶灶性神经功能能缺损症状，，部分可有全全脑症状。(二二)辅辅助助检检查查1．．血血液液检检查查了了解解血血小小板板数数量量、、凝凝血血功功能能、、血血糖糖水水平平等等。。2．脑的影像像学检查脑的影像学检检查可以直观观地显示脑缺缺血和梗死的的范围、部位位、血管分布布、有无出血血、陈旧和新新鲜梗死灶等等，帮助临床床判断组织缺缺血后是否可可逆、血管状状况，以及血血液动力学改变。帮助选选择溶栓患者者、评估继发发出血的危险险程度，对临临床诊断和治治疗至关重要要。(1)头颅计计算机断层扫扫描(CT)头颅CT平扫扫是最常用的的检查。可以以明确显示脑脑出血，帮助助排除脑肿瘤瘤等非血管源源性卒中。但但是对超早期期缺血性病变变和皮层或皮皮层下小的梗梗死灶不敏感感，特别是在在观察后颅窝窝病变时有很大大的局限性。。通常平扫在在临床上已经经足够使用。。进行CT血血管成像、灌灌注成像，或或者需要排除除肿瘤、炎症症等情况下，，需要打造影影剂增强显像像。在超早期阶段段(发病6小小时内），CT可以发现现一些轻微的的改变：大脑脑中动脉高密密度征；皮层层边沿，尤其其在岛叶外侧侧沿，以及豆豆状核区灰白白质分解不清楚；；脑沟效应等等。这些改变变的出现提示示预后不好，，选择溶栓治治疗应慎重。。早期出现脑脑组织广泛受受累则提示溶溶栓后容易继继发出血。(2)核磁共共振(MRI)标准的MRI系列(Tl、T2和质质子相)对发发病几个小时时内的脑梗死死不敏感。只有50％以下下的患者出现现异常。弥散加权成像像厂DW1)可以显示出出现症状几分钟后的的缺血区。灌灌注加权成像像(Pw1)是静脉注射射顺磁性造影影剂后显示脑脑组织相对血血液动力学改改变的成像。。DwI可以早早期显示缺血血组织的大小小、部位和时时间。甚至在在皮层下、脑脑干和小脑的的小梗死灶也也可以显现。。就是在梗死死的早期其诊诊断敏感性达达到88％-l00％，，特异性达到到95％-l00％。弥弥散和灌注成像像显示的组织织改变与随诊诊显示卒中引引起的最终梗梗死面积密切切相关，同时时与临床症状状轻重和预后后有密切关系系。核磁共振检查查可以显示缺缺血半暗带，，表现为灌注注加权改变的的区域较弥散散加权改变范范围大，出现现弥散一灌注注不对称现象象提示存在半半暗带。最近近有研究显示示在某些情况况下弥散加权权改变范围大，，出现弥散一一灌注不对称称现象提示存存在半暗带。。最近有研究究显示在某些些情况下弥散散加权异常的的脑组织改变变可以是可逆逆的，不能完完全当作脑梗梗死的表现。。MRI最大缺缺陷是诊断急急性脑出血。。最近有一些些报道显示应应用梯度回波波技术(GRE)和平面面回波敏感加加权技术可以以观察到急性性脑实质出血血。但是，仍然有有待更更多的的研究究证实实。核核磁检检查的的其他他缺点点就是是费用用比较较高。。还有有一些些患者者有幽幽闭恐恐怖症症、心心脏起起搏器器或金金属植植入物物都不不能做做核磁磁检查查。(3)正电电子发发射断断层扫扫描(PET)PET最先先证实实了卒卒中患患者的的半暗暗带区区域。。氧-15-PET可以以定量量检查局部部脑灌灌注和和氧消消耗，，显示示局部部组织织脑血血流(rCBF)下降降，氧氧吸收收分数数(OEF)增增加，，氧代代谢相相对保保留。。PET显显示的的半暗暗带改改变应应该有有临床床应用用价值值。但但是，，PET的的费用用和管管理限限制了了其在在临床床的应应用。。(4)氙加加强CT通过吸吸入氙氙气可可以定定量检检测脑脑血流流量。。灌注注CT通过过图形形显示示注入入离子子造影影剂在在脑组组织的的分布布，显显示脑脑血流量的的分布布。两两种技技术在在临床床上都都可以以用于于帮助助区分分脑缺缺血后后组织织的可可逆性性或不不可逆逆性。。这两两种技技术优优点是是检查查比较较快，，用普普通CT就就可以以完成成，患患者不不需要要再次次搬动动。但但是还还需要要更多多的研研究以以确定定这些些方法法的临临床价价值。。(5)单光光子发发射计计算机机断层层扫描描(SPECT)这是一一种微微创检检测相相对脑脑血流流量的的方方法。。有助助于区区分可可逆缺缺血的的组织织，预测预后和监监测治疗反应应。缺点是比比较贵、同位位素不是随时时都有，需要要预订。另外外，影响因素素比较多，有有时同位素稀稀疏区不一定定是责任病灶灶。(6)经颅多多普勒超声(TCD)无创，检查费费用低，可以以到床边检查查，对判断颅颅内外血管狭狭窄或闭塞、、血管痉挛，，或者侧枝循循环建立程度度的判断有帮助助。最近，应应用于溶栓治治疗监测，对对预后判断有有参考意义。。缺点是操作作需要有一定定的经验，部部分患者颞窗窗信号不好，，影响观察和和判断。(7)血管造造影数字减影影(DSA)虽然现代的血血管造影已经经达到了微创创，低风险水水平，但是对对于脑梗死的的诊断没有必必要常规进行行DSA检查查。在开展血管内内治疗、动脉脉内溶栓、判判断治疗效果果等方面DSA很有帮助助。缺点是仍仍有一定的风风险，检查费费用较高，要要求检查技术术高等。(8)其他血血管成像技术术核磁血管成像像(MRA)、CT血血管成像(CTA)等是无创或或者微创的检检查，对判断断受累血管、、治疗效果有有一定的帮助助。(三)各部位位脑梗死的临临床诊断要点点1．临床表现现可概括为四四组临床综合合征(OCSP分型)：：(1)完全前前循环梗死(TACl)：表现为三三联征，即完完全大脑中动动脉综合征的的表现：大脑较较高级神经活活动障碍；同同向偏盲：偏偏身运动和／／或感觉障碍碍。多为MCA近段主干干，少数为颈颈内动脉虹吸段闭塞塞引起的大片片脑梗死。(2)部分前前循环梗死(PACI)：有以上三三联征的两个个，或只有高高级神经活动动障碍，或感感觉运动缺损损较TACI局限。提示示是MCA远远段主干、各各级分支或ACA及分支支闭塞引起的的中、小梗死死。(3)后循环环梗死(POCI)表现现为各种程度度的椎基动脉脉综合征。可可有椎基动脉脉及分支闭塞塞引起的大小小不等的脑干干、小脑梗死死。(4)腔隙性性梗死(LACl)：表表现为腔隙综综合征。大多多是基底节或或桥脑小穿通通支病变引起起的小腔隙灶灶。受累部位位不同可引起起不同的临床床表现。常见见的有单纯运运动性轻偏瘫瘫、纯感觉卒卒中、运动和和感觉卒中、、共济失调轻轻偏瘫、手笨笨拙-构音障障碍等。2．不同受累累部位的定位位体征：(1)大脑半半球主干或皮皮层支堵塞，，主要表现如下：：①偏瘫②偏身感觉障障碍③对侧空间忽忽略④偏盲⑤凝视麻痹痹⑥失语(优优势侧)(2)半球球深部(皮皮层下)或或脑干①偏瘫(纯纯运动性卒卒中)或感感觉缺失(纯感觉性性卒中)②构音障碍碍，包括构构音障碍一一手笨拙③共济失调调一轻偏瘫瘫④没有认知知、语言或或视力的异异常(3)脑干干①四肢运动动或者感觉觉缺失②交叉征(同侧面部部和对侧肢肢体症状)③凝视障碍碍④眼震⑤共济失调调⑥构音障碍碍⑦吞咽障碍碍(4)小脑脑①同侧肢体体共济失调调②步态共济济失调二脑梗死的的处理内科综合支支持治疗是是基础：针针对梗死灶行分型型分期个体体化治疗是是关键；急急性期应据据临床病理理类型酌情情选用改善善脑血循环环／脑保护护、抗脑水水肿、降颅颅压等措施施，病情允允许者应积积极行康复复治疗，有有适应证者者可行手术术治疗，病病因明确者者同时行病病因治疗。。（一）内科综合支支持治疗(详见脑出出血)二、抗脑水水肿、降颅颅压应重视面积积较大和／／或易引致致脑脊液循循环障碍的的脑梗死(TACI、部分PACI或或POCl)，此类类梗死可致致脑水肿、、颅压升高高，严重者者可致脑疝疝、死亡。。应积极监监测颅高压压临床表现现并采取有有效控制颅颅内压措施施。降颅压压常选用甘甘露醇、甘甘油果糖等等高渗性脱脱水药，也也可酌情选选用速尿、、白蛋白。。建议尽量量不应用类类固醇。脱脱水治疗注意监测测心肺功功能和水水电解质质酸碱平平衡，警警惕肾功功能损害害。内科科治疗无无法控制制颅内高高压者需需考虑减减压手术术。(三)改改善脑血血循环1．溶栓栓治疗大多数脑脑梗死是是由于血血栓栓塞塞引起颅颅内动脉脉闭塞所所致，因因此治疗疗的关键键恢复或或改善缺缺血组织织的灌注注。梗死组织周周边存在在半暗带带是现代代治疗缺缺血性中中的基础础。即使使是脑梗梗死早期期，病变变的中心心部位坏坏死已经经是不可可逆的，，但及时时恢复血血流和改改善组织织代谢就就可以抢抢救梗死死周围仅仅有功能能改变的的组织，，避免组组织的坏坏死。治治疗开始始的早晚晚是成败败的关键键，越早早开始治治疗效果果越好。。因此，，应该重重视建立立诊治的的绿色通通道，提提高治疗效果。。1)选择择性溶栓栓治疗指指征：(1)确确诊的缺缺血性卒卒中，神神经系统统缺失体体征持续续存在(超过1小时)、且比比较严重重(NIHSS7-22)(2)开开始治疗疗应该在在症状出出现3-6小时时之内(3)既往往3个个月内内没有有头颅颅外伤伤、脑脑卒中中、心心肌梗梗死，，3周周内无无胃肠肠或泌泌尿系统统出血血，2周内内没有有大的的外科科手术术I周周内在在无法法压迫迫的部部位没没有动动脉穿穿刺(4)血压压不能能太高高(收收缩压压小于于l85mmHg，舒舒张压压小于于110mmHg)(5)体检检没有有发现现活动动出血血或者者外伤伤(如如骨折折)的的证据据(6)没有有口服服抗凝凝，或或者抗抗凝者者应该该INR<1.5:48小时时内接接受过过肝素素治疗疗者aPTT必须须在正常常范围内内：血小小板计数数≥100000mm³(7)血血糖浓度度>50mg／／dl(2.7mmol/L)(8)没没有抽搐搐后遗留留神经系系统(9)CT没有有明显脑脑梗死征征象(10)病人或或家属能能够理解解溶栓治治疗的好好处和风风险，需需有患者者家属或或患者代代表签署署知情同同意书2)静脉脉溶栓(1)重重组组织织纤溶酶酶元激活活物(rtPA)已经有研研究验证证rtPA静脉脉溶栓效效果和副副作用i证明早早期溶栓栓治疗效效果是肯定的。。rtPA使用方方案如下下：有明明确的发发病时间间，用药药应该在在起病3小时以以内，使使用剂量量为0.9mg/kg，最大大剂量不不超过90mg，总量量的10％一次次推注，，余量在在一小时时内静脉脉点注，，进行溶溶栓前应应将血压压控制在在180/100mmHg以以下，24小小时后可可以开始始使用抗抗凝和抗抗血小板板药物。。急性缺血血性卒中中静脉rtPA溶栓治治疗方案案如下：：①点滴剂剂量为0．9mg／kg(最最大剂量量为90mg)，以上上推完，，余量60分钟钟点滴完完②收到重症监监护病房或者者卒中单元③静脉点滴rtPA过程程中每15分分钟进行一次次神经功能评评分，6小时时内每30分分钟检查一次次，此后每小小时检查一次次。密切。使用降降压药物以维维持血压在这这个范围内，，或者低于这这个范围。⑦要是舒张压压在180-230mmHg，1-2分钟内静静脉推注10mglabetalol，必必要时，每10-20分分钟可以重复复使用一次，，最大总剂量量为300mg。另一种种方法为开始始剂量推注，，此后连续点点滴或泵入，，剂量为2～～8mg／min。如果果血压仍然不不能控制，可可以选择硝普钠点滴。⑧舒张压大于于140mmHg开始使使用硝普钠，，0.5mg/Kg/min。⑨不要太早放放置鼻胃管十十导尿管或者者动脉插管。。溶栓治疗最容容易出现的并并发症出血。。导致出血危危险性增高的的因素主要有：：①第一次次头颅CT已已经显示示有水肿肿或占位效应应：②就诊时时卒中症症状严重重，NIHSS>22分；③年龄大大于75岁；④治疗时时血压大大于185／110mmHg；⑤早期合合并使用用抗凝药药。(2)链链激酶有3个研研究因为为治疗期期间患者者的结果果不好或或者死亡亡率增加加而终止止。但是是这些研究究使用的的剂量为为150万单位位，入组组的标准准为6小小时以内内，治疗疗观察的的患者病病情也太太重。因因此不能能肯定，，也不能能否定链链激酶溶溶栓治疗疗缺血性性脑血管管病的效效果。只只是至今今没有链链激酶治治疗缺血血性卒中中成功的的研究。。(3)尿尿激酶我国有一一个随机机双盲研研究显示示使用尿尿激酶对对发病6小时以以内的急急性脑梗梗死有旨定定的效果果。使用用方法为为：发病病6小时时内；150万万单位，，30分分钟内静静脉点滴滴完。适适应证：：年龄小小于75岁；发发病6小小时内；；CT排排除颅内内出血和和与神经经功能缺缺失相应应的低密密度责任任病灶：：神志清清楚或轻轻度嗜睡睡，无昏昏睡、昏昏迷等严严重意识识障碍；；血压控控制在180／／100mmHg以下下；排除除TIA。禁忌忌证：颅颅内出血血、蛛网网膜下腔腔出血、出血血性脑梗梗死及既既往有上上述病史史者；体体温39℃以上上，有意意识障碍碍；有纤纤溶禁忌忌者；全全身状况况欠佳。。但尚需需行更大大样本的的临床试试验，以以进一步步提高疗疗效和安安全性。。（4））其他他溶栓栓治疗疗药物物有报道道使用用reteplase，，anistreplase，葡葡激酶酶等治治疗急急性缺缺血性性卒中中也有有效果果，但但是均均缺乏乏大样样本的的研究究，所所以至今尚尚无定定论。。3)动动脉溶溶栓动脉溶溶樘是是治疗疗急性性脑梗梗死的的另一一条途途径，，已经经有一一些研研究观观察了了溶栓栓后血血管再再通率率、安安全性性、使使用药药物类类型等等方面面：但但是至至今尚尚无肯肯走的的结论论。有一个个前瞻瞻性、、随机机、安安慰剂剂对照照的期期临临床研研究观观察了了动脉脉内给给重组组尿激酶酶原(r-proUK)加肝肝素治治疗的的效果果。血血管再再通率率明显显提高高，但但是颅颅内出出血增增加。。另一一个随随机对对照多多中心心研究究观察察了大大脑中中动脉脉堵塞塞患者者动脉脉内溶溶栓治治疗的的效果果；使使用的的也是是r-proUK，，同时时加用用肝素素。90天天时Rahkin评评分0-2的患患者在在r-proUK治疗疗组为为40％，，对照照组25％％，统计学学有显显著意意义(p=0.043)(ⅠⅠ级)。。r-proUK治治疗血管管再通通达66％％，对对照组组l8％(p<0.001)。24小时时颅内内出血血伴有有临床床症状状加重重的患患者，，在r-proUK治疗疗组中中为l0％％，对对照组组为2％(p=0.06)。。两组组的死死亡率率没有有显著著差别别。有研究究显示示先给给予小小剂量量静脉脉溶栓栓，再再给动动脉溶溶栓，，可以以加快快给药药的时时间窗窗，增增加血血管再再通率率，也也比较较安全。动脉内内溶栓栓使用用的药药物有有rtPA、尿尿激酶酶、链链激酶酶和r-proUK。但但是，，使用用较多多的是是rtPA,在在我国国使用用最多多的是是尿激激酶。。总之，，动脉脉溶栓栓效果果尚未未得到到公认认。但但是，，确实实是溶溶栓的的另一一条途途径。。目前前主要要应用用于缺缺血性性卒中中发作作6小小时内内、有有大血血管闭闭塞，，尤其其是基基底动脉闭闭塞。。建议：：a)在在急性性脑梗梗死发发病3小时时内，，可以以静脉脉使用用rtPA进行行溶栓栓治疗疗。但但是应应该注注意脑脑出血血的并并发症症。b）6小时时内静静脉使使用尿尿激酶酶溶栓栓，应应在有有经验验的中中心进进行，，选择择病人人应该该更严严格。。c)发发病6小时时以内内可以以考虑虑进行行动脉脉内溶栓栓治疗疗，局局部接接触性性溶栓栓血管管再通通率高高。对对于基基底动动脉血血栓形形成，，溶栓栓的时时间床床可以以适当当放宽宽。d)经经颈动动脉注注射给给药没没有证证据显显示其其治疗疗效果果和安安全性性，建建议不不要使使用。。e)超超过时时间窗窗溶栓栓不会会增加加治疗疗效果果，反反而增增加出出血并并发症症，建建议不不要使使用。。2．降降纤治治疗很多证证据显显示脑脑梗死死急性性期血血浆中中纤维维蛋白白原和和血液液粘滞滞增高高。蛇蛇毒制制剂可可以显显著降降低血血浆纤纤维蛋蛋白原原水平平。1)AnCrOd有一个研究观观察了ancrod治疗3小小时内缺血血性卒中，，实验结果果显示患者者的纤维蛋白白原控制在在100mg／d1，结果预预后好。另另外还有一一个实验得得到同样的的结果。但但是，需要要更多的大大样本资料料验证疗效效和副作用用。2)降纤酶酶我国有2个个较大样本本的研究显显示降纤酶酶也可以有有效降低血血浆纤维蛋蛋白原水平平，对近期期神经功能能有改善。。但是，还需进进行严格的的高水平多多中心研究究加以证实实。3、抗凝治治疗抗凝治疗的的目的主要要是防止缺缺血性卒中中的早期复复发和防止止血栓的延延长，防止止堵塞远端端的小血管管继发血栓栓形成，保保证侧枝循循环。但是是紧急使用用抗凝的疗疗效和安全全性仍然是是一个有争争议的问题题。对使用用什么类型型的抗凝剂、抗凝凝到什么水水平、给药药途径、治治疗持续时时间、开始始是否给负负荷剂量等等问题均未未达成共识识。1)低分子子肝素已经有几个个高质量的的研究检验验低分子肝肝素治疗急急性缺血性性卒中的效效果。香港港的研究显显示皮下注注射低分子子肝素治疗疗缺血性卒卒中l0天天。与安慰慰剂组比较较，在3个个月时没有有看到差别别，但是，，6个个月时时看到到死亡亡率在在大剂剂量组组的死死亡率率降低低。但但是，，另一一个相相似研研究没没有阳阳性结结果。。在挪挪威和和德国国也分分别进进行了了相似似的研研究，，没有有看到到阳性性结果果，反反而出出血并并发症症在治治疗组组明显显增高高。2)类肝素素研究显示类类肝素没有有减少卒中中复发率，，也没有缓缓解病情的的发展。但但是，在卒中亚型型分析时发发现对大动动脉硬化型型卒中有效效。3)抗凝作作为辅助治治疗静脉使用rtPA后后的24小时内使使用抗凝和和抗血小板板聚集药物物仍有争议议。溶栓后后使用肝素素，可以增增加血管再再通率，但但是出血并并发症也增增加。对防防止血管再再闭塞的作用尚无无定论。所以，目前前不推荐使使用抗凝治治疗来改善神经功功能和预后后，对防止止早期复发发也无肯定定作用。抗抗凝对大血血管动脉粥粥样硬化引引起的卒中中和有频繁繁栓子脱落落引起的卒卒申可能有有效，但是是还需要更更多的研究究验证。对于中度到到重度的卒卒中，如完完全前循环环卒中的患患者不推荐荐使用抗凝凝，因为继继发出血增增多。溶栓后24小时内内不主张使使用抗凝治治疗。使用抗凝治治疗时，应应该密切监监测，使用用抗凝剂量量要因人而而异。建议：1、心源性性梗死患者者容易出现现卒中的复复发，建议议使用抗凝凝治疗，但但是开始使使用时间不不宜太早，，发病2周周后开始使使用比较安安全。2、夹层动动脉瘤、蛋蛋白C缺乏乏、蛋白S缺乏、活性性蛋白C抵抵抗等易栓栓症患者建建议使用抗抗凝。4.抗血小小板制剂已经有一些些研究验证证阿司匹林林或其他抗抗血小板制制剂治疗缺缺血性卒中中的效果，，还有一些些研究正在在进行。1)阿司匹匹林有两个大的的研究结果果显示缺血血性脑卒中中早期使用用阿司匹林林可以减少少l4-28天卒中的复发发，但是死死亡率没有有降低。症症状性脑出出血轻度增增加。6个个月后患者者的残疾和和死亡也轻轻度降低。。但是，也也有研究显显示，长期期预后没有有改善。2)其他抗抗血小板制制剂已经有单单独使用用或者联联合糖蛋蛋白肋ⅡⅡb／ⅢⅢa受体体抑制剂剂治疗脑脑梗死的的研究。。小样本本的研究究显示这这类制剂剂还是安安全的。。建议：(1)大多数患患者可以以在卒中中后24至48小时使使用阿司司匹林。。(2)阿阿司匹林林不能取取代其他他卒中急急性期用用药，尤尤其是溶溶栓治疗疗。(3)尚无证据据推荐使使用其他他抗血小小板制剂剂作为紧紧急治疗疗用药。。5、扩容容升压经使用这这些方法法治疗急急性缺血血性脑卒中还没没有得到到结论，，但是多多数研究究结果是是阴性的的。目前没有有研究证证实通过过改变脑脑血液粘粘滞度或或者增加加脑灌注注压得研研究都没没有成功功。使用用这一类类治疗要要密切监监测，避避免研究究的神经经系统并并发症或或者心血血管的并并发症，，如加重重脑水肿肿，引起起心功能能衰竭等等。多个研究究显示使使用钙通通道阻断断剂作为扩张血管管和神经经保护治治疗，均均没有取取得疗效效，反而而死亡率率增加。。6、中药药治疗动物实验验已经显显示一些些中药单单成分或或者多种种药物组组合如丹丹参、川川芎、三三七、葛葛根素、、银杏叶叶制剂等等可以降降低血小小板聚集集、抗凝凝、改善善脑血流流、降低血粘粘滞度，，以及具有有神经保保护作用用。临床床经验也也显示对对缺血性脑卒中中的预后后有帮助助。但是是，目前前没有大大样本，，随机对对照研究究显示临临床效果果和安全全性。(三)脑脑保护治治疗已经进行行了许多多临床研研究，探探讨了各各种神经经保护剂剂的效果果。有一一些研究究样本量量足够大大，设计计也很好好。但是是，研究究的结果果不是阴阴性就是是有害，，没有成成功的报报道。这些研究究包括观观察了钙钙通道阻阻断剂、、NMDA受体体拮抗剂剂、谷氨氨酸盐拮拮抗剂、、GABA激动动剂、氨氨基乙酸酸位拮抗抗剂，以以及胞二二磷胆碱碱等均没没有成功功的报道道。神经经营营养养因因子子在在动动物物实实验验中中可可以以减减小小脑脑梗梗死死的的容容积积。。但但是是临临床床研研究究结结果果阴阴性性，，这这些些药药物物包包括括FGF,节节苷苷脂脂，，低低温温可可能能是是有有前前途途的的治治疗疗，，有有关关研研究正在进行。。临床上已经试试验使用过氧氧化酶抑制剂剂、ICAM-1单克隆隆抗体，抑制制自由基和白白细胞活化，，减少缺血组组织炎症反应应，从而减轻轻神经元继发发损伤，但是是没有获得阳阳性结果。总之，使用神神经保护剂可可能减少细胞胞损伤、加强强溶栓效果，，或者改善脑脑血流，但是是尚没有成功功的临床研究究。(四)外科治治疗1．颈动脉内内膜切除术脑缺血急性期期进行颈动脉脉内膜切除术术的研究不多多。但是，急急性期手术使使血管突然开开放，加重脑脑水肿，容易易引起继发性性脑出血，在在大面积梗死死的患者更容容易出现。但但是，也有报报道血管狭窄窄或者闭塞患患者，在卒中中发生24小小时手术可能能取得良好效效果。受益者多多是轻度至中中度卒中的患患者。2.颈外-颈颈内动脉搭桥桥卒中后紧急进进行颈外-颈颈内动脉搭桥桥术无助于改改善预后，反反而会增加颅颅内出血。也也有一些好的的的报道。椎椎基底动脉紧紧急手术的成成功进经验很很少。总之，从目前前的资料看急急性缺血性脑卒中进行紧紧急的血管内内膜切除术或或者其他手术术治疗风险很很大，对预后后帮助也不大大，弊大于利利。(五)血管内内治疗有一些小样本本的报道，使使用血管内介介入治疗可以以加快和提高高血管再通比比例。这些技技术包括：直直接血栓内球球囊机械扩张张、大脑中动动脉内机械清清除血栓、堵堵塞的血管血栓内放放置支架、血栓切切除、激光辅辅助溶栓、多多普勒超声辅辅助溶栓等等等。静脉或者者动脉内使用用糖蛋白Ⅱb／Ⅲa抑制制剂也有报道道可以增强溶溶栓作用。但但是，均没有有对照研究其其安全性和疗疗效。第三节脑脑出血脑出血是指非非外伤性脑实实质内的出血血。发病率为为60～80/10万人人口/年，在我国占急性性脑血管病酌酌30％左右右。急性期病病死率约为30％～40％，是急性性脑血管病中中最高的。在在脑出血中，，大脑半球出出血约占80％，脑干和和小脑出血约约占20％。。脑CT扫描描是诊断脑出出血最有效最最迅速的确诊诊方法。脑出出血的治疗主主要是及时清清除血肿、积积极降低颅内内压、保护血血肿周围脑组组织。一、诊断(一)一般性性诊断1．临床特点点(1)多在动动态下急性起起病；(2)突发出出现局灶性神神经功能缺损损症状，常伴伴有头痛、呕呕吐，可伴有有血压增高、、意识障碍和和脑膜刺激征征。2．辅助检查查(1)血液检检查可有有白细胞增高高，血血糖升高等；；(2)影像学学检查1)头颅CT扫描：可准准确、清楚地地显示脑出血血的部位、出出血量、占位位效应、是否否破入脑室或或蛛网膜下腔腔及周围脑组组织受损的情情况。脑出血血CT扫描示示血肿灶为高高密度影，边边界清楚，CT值为75～80Hu；在血肿被被吸收后显示示为低密度影影。2)头颅MRI检查：脑脑出血后随着着时间的延长长，完整红细细胞内的含氧氧血红蛋白(HbO2)逐渐转变为为去氧血红蛋蛋白(DHb)及正铁血血红蛋白(MHb)，红红细胞破碎后后，正铁血红红蛋白析出呈呈游离状态，，最终成为含含铁血黄素。。上述演变过过程从血肿周周围向中心发发展，因此出出血后的不同同时期血肿的的MRI表现也各各异。。对急急性期期脑出出血的的诊断断CT优于于MRI，，但MRI检查查能更更准确确地显显示血血肿演演变过过程，，对某某些脑脑出血血患者者的病病因探探讨会会有所所帮助助，能能较好好地鉴鉴别瘤瘤卒中中，发发现AVM及动动脉瘤瘤等。。3)脑脑血管管造影影(DSA)：：中青青年非非高血血压性性脑出出血，，或CT和和MRI检检查怀怀疑有有肛管管异常常时，，应进进行脑脑血管管造影影检查。脑脑血管管造影影可清清楚地地显示示异常常血管管及显显示出出造影影剂外外漏的的破裂裂血管管和部部位。。(3)腰穿穿检查查脑脑出出血破破入脑脑室或或蛛网网膜下下腔时时，腰腰穿可可见血血性脑脑脊液液。在在没有有条件件或不不能进进行CT扫扫描者者，可可进行行腰穿穿检查查协助助诊断断脑出出血，，但阳阳性率率仅为为60％左左右。。但对对大量量的出出血或或脑疝疝早期期，腰腰穿应应慎重重，以免促促使脑脑疝发发尘。。(4)血量量的估估算临临床可可采用用简便便易行行的多多田氏氏公式式，根根据CT影影像计计算出出血量量。方方法如如下：：出血量量：0.5×最最大面面积长长轴(cm)××最最大面面积短短轴(cm)××层层面数数(二)各部部位脑脑出血血的临临床诊诊断要要点1．壳壳核出出血是是最常常见的的脑出出血，，约占50％％～60％％,出出血经经常波波及内内囊。。(1)对侧侧肢体体偏瘫瘫，优优势半半球出出血常常出现现失语语；(2)对侧侧肢体体感觉觉障碍碍，主主要是是痛、、温觉觉减退退；(3)对侧侧偏盲盲；(4)凝视视麻痹痹，呈呈双眼眼持续续性向向出血血侧凝凝视；；(5)尚可可出现现失用用、体体像障障碍、、记忆忆力和计算力力障碍、意意识障碍等等。2．丘脑出出血约约占24％％。(1)丘脑脑性感觉障障碍对对侧半身深深浅感觉减减退，感觉觉过敏或自自发性疼痛痛：(2)运动动障碍出出血侵及及内囊可出出现对侧肢肢体瘫痪，，多为下肢肢重于上肢肢；(3)丘脑脑性失语言言语缓缓慢而不清清、重复言言语、发音音困难、复复述差，朗朗读正常。。(4)丘脑脑性痴呆记记忆力力减退、计计算力下降降、情感障障碍、人格格改变；(5)眼球球运动障碍碍眼球球向上注视视麻痹，常常向内下方方凝视。3．脑干出出血约约占10％％。绝大多多数为脑桥桥出血，偶偶见中脑出出血，延髓髓出血极为为罕见。(1)中脑脑出血：①①突然出现现复视二曝曝唯下垂；；。②一侧侧或两侧瞳瞳孔扩大、、眼球不同轴轴、水平或或垂直眼震震、同侧肢肢体共济失失调，也可可表现Weber或或Benedikt综合征；；③严重者者很快出现现意识障碍碍、去大脑脑强直。(2)桥脑脑出血：①①突然头痛痛、呕吐、、眩晕、复复视、眼球球不同轴、、交叉性瘫瘫痪或偏瘫瘫、四肢瘫瘫等：②很很快进入意意识障碍、、针尖样瞳瞳孔、去大大脑强直，，呼吸困难；③可伴伴有高热、大汗、应激激性溃疡、、急性肺水水肿、·急急性心肌缺缺血甚至心心肌梗死；；④部分出出血可表现现为一些典典型的综合合征，如Foville、Millard-Gubler和闭锁锁综合征等等。(3)延髓髓出血：①①突然猝倒倒，意识障障碍，血压压下降，呼呼吸节律不不规则，心心律紊乱，，继而死亡亡；②轻者者可表现为为不典型的的Wallenberg综合合征。4．小小脑出出血约约占10％％。(1)突发发头晕晕、呕呕吐、、后头头部疼疼痛，，无偏偏瘫；；(2)有眼眼震、、站立立和行行走不不稳、、肢体体共济济失调调、肌肌张力力降低低及颈颈项强强直；；(3)头颅颅CT扫描描示小小脑半半球或或蚓部部高密密度影影及四四脑室室、脑脑干受受压。。5．脑脑叶出出血约约占5％-10％。。(1)额叶叶出血血：①①头痛痛、呕呕吐、、痫性性发作较较多见见；②②对侧侧偏瘫瘫，共共同偏偏视、、精神神障碍碍；③③优势势半球球出血血时可可出现现运动动性失失语。。(2)顶叶叶出血血：①①偏瘫瘫较轻轻，而而偏侧侧感觉觉障碍碍显著著；②②对侧侧下象象限盲盲；③优势半球出出血时可出出现混合性性失语。(3)颢叶叶出血：①①表现为对对侧中枢性性面舌瘫及及上肢为主主的瘫痪；；②对侧上象限盲；；③优势半半球出血时时可出现感感觉性失语语或混合性性失语；④④可有颞叶叶癫痫、幻幻嗅、幻视视。(4)枕叶叶出血：①①对侧同向向性偏盲，，并有黄斑斑回避现象象；②多无无肢体瘫痪痪。6．脑室出出血约约占出血性性脑血管病病的3％～～5％。(1)突然然头痛、呕呕吐，迅速速进入昏迷迷或昏迷逐渐渐加深；(2)双侧侧瞳孔缩小小，四肢肌肌张力增高高，病理反反射阳性，，早期出现去去大脑强直，脑膜刺刺激征阳性性；(3)常出出现丘脑下下部受损的的症状及体体征，如上上消化道出出血、中枢枢性高热、、大汗、、血糖增高高、尿崩症症等；(4)脑脊脊液压力增增高，血性性；(5)轻者者仅表现头头痛、呕吐吐、脑膜刺刺激征阳性，，无局限性性神经体征征。临床上上易误诊为为蛛网膜下下腔出血，，需通过头头颅CT扫扫描来确定定诊断。(三)脑出出血的病因因脑出血的病病因多种多多样，应尽尽可能明确确病因，以以利治疗。。下面介绍绍常见的病因诊断线线索。1.高血压压性脑出血血(1)50岁以上者者多见；(2)有高高血压病史史；(3)常见见的出血部部位是壳核核、丘脑、、小脑和脑脑桥；(4)无外外伤、淀粉粉样血管病病等其他脑脑出血证据据；2．脑血管管畸形出血血(1)年轻轻人多见；；(2)常见见的出血部部位是脑叶叶；(3)影像像学可发现现血管异常常影像；(4)确诊诊需依据脑脑血管造影影。3．脑淀粉粉样血管病病(1)多见见于老年患患者或家族族性脑出血血的患者；；(2)多无无高血压病病史：(3)常见的的出血部位是是脑叶，多发发者更有助于于诊断；(4)有反复复发作的脑出出血病史：(5)确定诊诊断需做病理理组织学检查查。4．溶栓治疗疗所致脑出血血(1)近期曾曾应用溶栓药药物；(2)出血多多位于脑叶或或原有的脑梗梗死病灶附近近；5.抗凝治治疗所致脑出出血(1)近期曾曾应用抗凝剂剂治疗；(2)常见脑脑叶出血；(3)多有继继续出血的倾倾向。6．瘤卒中(1)脑出血血前即有神经经系统局灶症症状；(2)出血常常位于高血压压脑出血的非非典型部位；；(3)影像学学上早期出现现血肿周围明明显水肿。二、治疗(一)急性脑脑出血的内科科治疗1．一般治疗疗(1)卧床休休息：一般应应卧床休息2-4周，避避免情绪激动动及血压升高高。(2)保持呼呼吸道通畅：：昏迷患者应应将头歪向侧侧，以利于口口腔分泌物及及呕吐物流出出，并可防止止舌根后坠阻阻塞呼吸道。。随时吸出口口腔内的分泌泌物和呕吐物物。必要时行行气管切开。。(3)吸氧：：有意识障碍碍、血氧饱和和度下降或有有缺氧现象(PO2＜60mmHg或PCO2>50mmHg)的患者者应给予吸氧氧。(4)鼻饲：：昏迷或有吞吞咽困难者在在发病第2～～3天即应鼻鼻饲。(5)对症治治疗：过度烦烦躁不安的患患者可适量用用镇静药；便便秘者可选用用缓泻剂。(6)预预防感染染：加强强口腔护护理，及及时吸痰痰，保持持呼吸道道通畅：：留置导导尿时应应做膀胱胱冲：昏昏迷患者者可酌情情用抗菌素预预防感染染。(7)观观察察病病情情：：严严密密注注意意患患者者的的意意识识改改变变、、瞳瞳孔孔大大小小、、血血压压、、呼呼吸吸，，有有条条件时时应应对对昏昏迷迷患患者者进进行行监监护护。。2．调控血压压脑出血患者血血压的控制并并无一定的标标准，应视患患者的年龄、、既往有无高高血压、有无无颅内压增高高、出血原因因、发病时间间等情况而定定。一般可遵循下列原则则：(1)脑出血血患者不要急急于降血压，，因为脑出血血后的血压升升高是对颅内内压升高的一一种反射性自自我调节，应应先降颅内压压后，再根据据血压情况决决定是否进行行降压治疗。。(2)降颅内内压治疗后，，血压仍≥200/110mmHg时，应降血血压治疗，使使血压维持在在略高于发病病前水平；收缩压<180mmHg或舒张压<105mmHg,暂时时尚可不必使使用降压药。。血压降低幅幅度不宜过大大，否则可能能造成脑低灌灌注。(3)血压过过低者应升压压治疗，以保保持脑灌注压压。3．降低颅内内压颅内压升高是是脑出血患者者死亡的主要要原因，因此此降低颅内压压为治疗脑出血的首要任务。脑脑出血的降颅颅压治疗首先先以高渗脱水水药为主，如如甘露醇或甘甘油果糖、甘甘油氯化钠等等，可酌情选选用呋塞米、、白蛋白。建建议尽量不使使用类固醇，，因其副作用大，且降颅颅压效果不如如高渗脱水药药。应用脱本本药肘要注意意水及电解质质平衡。4．亚低温治治疗亚低温治疗是是辅助治疗脑脑出血的一种方法，初步步的基础与临临床研究，认认为是一项、、有前途的治治疗措施，而而且越早用越越好。有条件件的单位可以以试用，并总总结经验。5.康复治治疗如病情情允许许，应应早期期做康康复治治疗。。(见见康复复治疗疗章节节)(二)手术术治疗疗自发性性脑出出血患患者是是否需需手术术治疗疗，及手术术治疗疗的时时机为为何，，目前前均尚尚无定定论。。手术术目的的主要要是尽尽快清清除血血肿、、减轻轻颅内内压、、挽救救生命命，其其次是是尽可可