常规中剖宫产产妇的容量管理

常规中剖宫产产妇的容量管理第一页，共二十九页，2022年，8月28日

1CSEA的作用特点

2不同的容量管理方案

3目前我的做法2第二页，共二十九页，2022年，8月28日

兼备脊髓麻醉与硬膜外麻醉的

优点（快、长）

阻滞不同类型的神经对应产生不同的效果（低血压、镇痛、肌松）

不同比重、不同局麻药的效果

CSEA是目前常规剖宫产术最常用的麻醉方式

1

CSEA的作用特点第三页，共二十九页，2022年，8月28日麻醉前15—30分钟内静脉输入10—20ml/kg的液体常规做法——扩容第四页，共二十九页，2022年，8月28日

2

有关扩容容量的争论

*

预充10ml/kg与20ml/kg的乳酸林格

液对产妇腰麻后低血压的预防效果

相当，且不宜再增加

*即使扩容使产妇的CO增加，仍不足

以代偿椎管内麻醉后动脉血压的下降

MedJMalaysia.

2009Jun;64(2):114-117AnesthAnalg,2009,109(6):1916-1921不同的容量管理方案第五页，共二十九页，2022年，8月28日

2关于晶/胶体的争论

胶体液更有利于血管内容量的维持

晶体液的成分则与人体体液更为接近

使用何种液体取决于麻醉医师对产妇具体情况的判断不同的容量管理方案第六页，共二十九页，2022年，8月28日

2升压药——α受体激动剂

*

麻黄碱：升血压与心率

*去氧肾上腺：升血压并反射性降心率，可能对心动过速的产妇与酸碱失衡的胎儿更有利

Anesthesiology,2007,106(4)843-863不同的容量管理方案第七页，共二十九页，2022年，8月28日

2升压药联合扩容

*

联合使用去氧肾上腺素时，以1L胶体或晶体扩容，产妇的CO、低血压发生率、脐动静脉血气的pH与BE无差异

*腰麻后1.25mg/min麻黄碱联合晶体1000ml与麻醉前预充20ml/kg晶体或500ml胶体的产妇相比，低血压与恶心呕吐发生率明显降低，脐动、静脉血气无差异

AnesthAnalg.2011,113(4):803-810AnaesthIntensiveCare,2010,38(4):647-653

不同的容量管理方案第八页，共二十九页，2022年，8月28日

低血压发生人次=0.218—34.206x去氧肾上腺素的持续

+1.096x去氧肾上腺素总量—0.214x腰麻用药种类

各系数经标准化后为：

去氧肾上腺素的持续量（-2.200）

去氧肾上腺素总量（1.837）

腰麻用药种类（-0.059）

多元线性回归方程：调整R2=0.889共线性分析：条件索引值<15

3我的做法第九页，共二十九页，2022年，8月28日

1、麻醉前不快速扩容，按常规根据术前缺失量+生理需要量+术中缺失量计算以晶体匀速静滴

2、在注射腰麻药物的同时，静注去氧肾上腺素1µg/kg的负荷剂量、并继以0.25—0.35µg/kg/min的持续量

3、去氧肾上腺素维持至手术缝合子宫时开始减量、至关腹时停药具体做法

3我的做法第十页，共二十九页，2022年，8月28日

从生理角度看：

1、出婴后，即会有600-800ml的血液进

入中枢循环*

2、随着麻醉平面的下降，回心血量增加

——麻醉后使用短效缩血管药物既能维持血压稳定，又可能较麻醉前快速扩容的做法更有利于减少产妇心脏的负担

从经济角度看：减少昂贵的胶体用量，

节省医疗费用

*斯坦福临床麻醉全书，2005:770

3我的做法第十一页，共二十九页，2022年，8月28日关于妊高症产妇

剖宫产术的麻醉体会第十二页，共二十九页，2022年，8月28日

1、病史（合并症、心衰史等）

2、心、肺代偿潜力

3、凝血功能

4、水、电解质、酸碱情况评估第十三页，共二十九页，2022年，8月28日

1、扩张受阻滞区域的血管，减轻心脏的前负荷（静脉系统）与后负荷（动脉系统）

2、起效迅速、镇痛完善、抑制交感神经兴奋性、减轻应激反应、具有一定的镇静作用

3、产妇清醒、反流误吸风险较全麻低

优点1

CSEA在妊高征中的使用第十四页，共二十九页，2022年，8月28日

1、术前抗凝剂的使用情况

2、麻醉穿刺困难：水肿（白蛋白低）、

不配合

3、维持合理的血压：短效降压药应维

持至麻醉前方可停药、升/降压药

物的使用、补充胶体

4、出婴后子宫收缩导致回心血量增加：

必要时重启降压药或/和使用B受体

阻滞剂、利尿剂、强心（西地兰、

小剂量多巴胺）、加强镇静镇痛

注意事项1

CSEA在妊高征中的使用第十五页，共二十九页，2022年，8月28日

第十六页，共二十九页，2022年，8月28日

2优点

1、适用于各种危重、紧急的情况

2、控制呼吸道、保证氧供

缺点

1、产妇气道保护性反射受抑制，气管

插管与拔管阶段反流误吸风险高；

若遇到困难插管/通气，窒息风险高

2、全麻药物对胎儿的抑制

3、拔管阶段、拔管后因循环、疼痛控

制不佳易诱发心衰优点

与缺点全麻在妊高征中的使用第十七页，共二十九页，2022年，8月28日

21、麻醉前评估产妇的气道情况、充

分准备（纤支镜、喉罩、清醒插

管等）

2、给予产妇充分吸氧去氮；尽量缩

短胎儿接触全麻药物的时间；使

用超短效阿片类药物（瑞芬太尼）

诱导

3、胎儿断脐后使用芬太尼/舒芬太尼

加强镇痛注意事项全麻在妊高征中的使用第十八页，共二十九页，2022年，8月28日

24、肌松药的使用：诱导时给予足量，

术中尽量不追加、术毕尽量不拮抗

5、麻醉复苏阶段须控制血压、心率防

止心衰，多需重启降压药

6、拔管后须小心血压过高或过低，做

好重新插管的准备

7、CVP的意义：重趋势轻数值、应结

合血压与心率作综合评估

外周动脉置管测压注意事项全麻在妊高征中的使用第十九页，共二十九页，2022年，8月28日麻醉科陈郡兴

关于胎盘植入

剖宫产术的麻醉体会第二十页，共二十九页，2022年，8月28日

1、短时间内出血量巨大

2、一部分出血量较隐蔽，易导致误判

3、可能损伤邻近脏器（肠管、膀胱等）

4、术后出血可能需再次手术手术特点第二十一页，共二十九页，2022年，8月28日

第二十二页，共二十九页，2022年，8月28日

兼备脊髓麻醉与硬膜外麻醉的

优点（快、长）

阻滞不同类型的神经对应产生不同的效果（低血压、镇痛、肌松）

不同比重、不同局麻药的效果

手术基本步骤1

CSEA的作用特点第二十三页，共二十九页，2022年，8月28日

21、先腰硬联合麻（输尿管置管），

后全麻（剖宫产）

2、监测：ABP、CVP、动脉血气及电

解质、凝血功能、体温、

气道压力等

3、术前及输尿管置管时：急性超容

性血液稀释（AHHD）

术中：循环支持

关腹：恢复Hct

其他：保温麻醉要点第二十四页，共二十九页，2022年，8月28日超容性血液稀释（AHHD）1、CSEA痛觉阻滞平面达胸6水平2、晶体/胶体≤1

CVP<18cmH2OPH7.30—7.45、BE>-6umol/l、

Hct>25%、Hb>8.5g/dl

产妇无不适主诉3、液体加温25第二十五页，共二十九页，2022年，8月28日循环支持：维持尿量>0.5ml/kg/h、

MAP>55-60mmHg1、双腔深静脉导管、2条外周静脉通道(16-18G)2、血管活性药物：

去氧肾上腺素(0.2-2ug/kg/min)去甲肾上腺素(0.01-0.2ug/kg/min)肾上腺素(0.01-0.2ug/kg/min)

多巴胺(3-10ug/kg/min)3、NaHCO3:建议PH<7.2,BE<-6umol/l才用4、糖皮质激素：甲强龙40-80mg、地米5、加温输液、保温毯6、利尿：甘露醇、速尿7、其他：护胃、降血糖（<10umol/l）第二十六页，共二十九页，2022年，8月28日血液保护1、AHHD2、止血三联：氨甲苯酸（抗纤溶）

酚磺乙胺（提高血小板功能）

VitK（促进第2、7、9、10因