DSM5创伤后应激障碍

【DSM-5】创伤后应激障碍诊断标准注：下述诊断标准适用于成年人、青少年和6岁以上儿童。对于6岁及以下儿童，参见下述相应的诊断标准。A.以下述1种（或多种）方式接触于实际的或被威胁的死亡、严重的创伤或性暴力：1.直接经历创伤性事件。2.亲眼目睹发生在他人身上的创伤性事件。3.获悉亲密的家庭成员或亲密的朋友身上发生了创伤性事件。在实际的或被威胁死亡的案例中，创伤性事件必须是暴力的或事故的。4.反复经历或极端接触于创伤性事件的令人作呕的细节中（例如，急救员收集人体遗骸；警察反复接触虐待儿童的细节）。注：诊断标准A4不适用于通过电子媒体、电视、电影或图片的接触，除非这种接触与工作相关。B.在创伤性事件发生后，存在以下一个（或多个）与创伤性事件有关的侵入性症状：1.创伤性事件反复的、非自愿的和侵入性的痛苦记忆。注：6岁以上儿童，可能通过反复玩与创伤性事件有关的主题或某一方面来表达。2.反复做内容和+或情感与创伤性事件相关的痛苦的梦。注：儿童可能做可怕但不能识别内容的梦：3.分离性反应（例如，闪回），个体的感觉或举动好像创伤性事件重复出现，（这种反应可能连续出现，最极端的表现是对目前的环境完全丧失意识）。注：儿童可能在游戏中重演特定的创伤。4.接触于象征或类似创伤性事件某方面的内在或外在线索时，产生强烈或持久的心理痛苦。5.对象征或类似创伤性事件某方面的内在或外在线索，产生显著的生理反应。C.创伤性事件后，开始持续地回避与创伤性事件有关的刺激，具有以下1项或2项情况：1.回避或尽量回避关于创伤性事件或与其高度有关的痛苦记忆、思想或感觉。2.回避或尽量回避能够唤起关于创伤性事件或与其高度有关的痛苦记忆、思想或感觉的外部提示（人、地点、对话、活动、物体、情景）。D.与创伤性事件有关的认知和心境方面的负性改变，在创伤性事件发生后开始或加重，具有以下2项（或更多）情况：1.无法记住创伤性事件的某个重要方面（通常是由于分离性遗忘症，而不是诸如脑损伤、酒精、毒品等其他因素所致）。2.对自己、他人或世界持续性放大的负性信念和预期（例如，“我很坏”，“没有人可以信任”，“世界是绝对危险的”，“我的整个神经系统永久性地毁坏了”）。3.由于对创伤性事件的原因或结果持续性的认知歪曲，导致个体责备自己或他人。4.持续性的负性情绪状态（例如，害怕、恐惧、愤怒、内疚、羞愧）。5.显著地减少对重要活动的兴趣或参与。6.与他人脱离或疏远的感觉。7.持续地不能体验到正性情绪（例如，不能体验快乐、满足或爱的感觉）。E.与创伤性事件有关的警觉或反应性有显著的改变，在创伤性事件发生后开始或加重，具有以下2项（或更多）情况：1.激惹的行为和愤怒的爆发（在很少或没有挑衅的情况下），典型表现为对人或物体的言语或身体攻击。2.不计后果或自我毁灭的行为。3.过度警觉。4.过分的惊跳反应。5.注意力有问题。6.睡眠障碍（例如，难以入睡或难以保持睡眠或休息不充分的睡眠）。F.这种障碍的持续时间（诊断标准B、C、D、E）超过1个月。G.这种障碍引起临床上明显的痛苦，或导致社交、职业或其他重要功能方面的损害。H.这种障碍不能归因于某种物质（例如，药物、酒精）的生理效应或其他躯体疾病。标注是否是伴分离症状：个体的症状符合创伤后应激障碍的诊断标准：此外，作为对应激源的反应，个体经历了持续性或反复的下列症状之一：1.人格解体：持续地或反复地体验到自己的精神过程或躯体脱离感，似乎自己是一个旁观者（例如，感觉自己在梦中；感觉自我或身体的非现实感或感觉时间过得非常慢）；2.现实解体：持续地或反复地体验到环境的不真实感（例如，个体感觉周围的世界是虚幻的、梦幻般的、遥远的或扭曲的）；注：使用这一亚型，其分离症状不能归因于某种物质的生理效应（例如，一过性黑蒙，酒精中毒的行为）或其他躯体疾病（例如，复杂部分性癫痫）。标注如果是伴延迟性表达：如果直到事件后至少6个月才符合全部诊断标准（尽管有一些症状的发生和表达可能是立即的）。6岁及以下儿童的创伤后应激障碍A.6岁及以下儿童，以下述一种（或多种）方式接触于实际的或被威胁的死亡、严重的创伤或性暴力：1.直接经历创伤性事件。2.亲眼目睹发生在他人身上的创伤性事件，特别是主要的照料者。注：这些目睹的事件不适用于通过电子媒体、电视、电影或图片的接触。3.知道创伤性事件发生在父母或照料者的身上。B.在创伤性事件发生后，存在以下一个（或多个）与创伤性事件有关的侵入性症状：1.创伤性事件反复的、非自愿的和侵入性的痛苦记忆。注：自发的和侵入性的记忆看起来不一定很痛苦，也可以在游戏中重演。2.反复做内容和/或情感与创伤性事件相关的痛苦的梦：注：很可能无法确定可怕的内容与创伤性事件相关。3.分离性反应（例如，闪回），儿童的感觉或举动好像创伤性事件重复出现，（这种反应可能连续出现，最极端的表现是对目前的环境完全丧失意识。）此类特定的创伤性事件可能在游戏中重演。4.象征或类似创伤性事件某方面的内在或外在线索时，会产生强烈或持久的心理痛苦。5.创伤性事件的线索产生显著的生理反应。C.至少存在一个（或更多）代表持续地回避与创伤性事件有关的刺激或与创伤性事件有关的认知和心境方面的负性改变的下列症状，且在创伤性事件发生后开始或加重。持续地回避刺激1.回避或尽量回避能够唤起创伤性事件回忆的活动、地点或具体的提示物。2.回避或尽量回避能够唤起创伤性事件回忆的人、对话或人际关系的情况。认知上的负性改变3.负性情绪状态的频率（例如，恐惧、内疚、悲痛、羞愧、困惑）显著增加。4.显著地减少对重要活动的兴趣和参与，包括减少玩耍。5.社交退缩行为。6.持续地减少正性情绪的表达。D.与创伤性事件有关的警觉和反应性的改变，在创伤性事件发生后开始或加重，具有以下2项（或更多）情况：1激惹的行为和愤怒的爆发（在很少或没有挑衅的情况下），典型表现为对人或物体的言语或身体攻击（包括大发雷霆）。2.过度警觉。3.过分的惊跳反应。4.注意力有问题。5.睡眠障碍（例如，难以入睡或难以保持睡眠或休息不充分的睡眠）。E.这种障碍的持续时间超过1个月。F.这种障碍引起临床上明显的痛苦，或导致与父母、同胞、同伴或其他照料者的关系或学校行为方面的损害。G.这种障碍不能归因于某种物质（例如，药物、酒精）的生理效应或其他躯体疾病。标注是否是伴分离症状：个体的症状符合创伤后应激障碍的诊断标准，且个体持续地或反复出现下列2种症状之一：1.人格解体：持续地或反复地体验到自己的精神过程或躯体脱离感，似乎自己是一个旁观者（例如，感觉自己在做梦；感觉自我或身体的非现实感或感觉时间过得非常慢）。2.现实解体：持续地或反复地体验到环境的不真实感（例如，个体感觉周围的世界是虚幻的、梦幻般的、遥远的或扭曲的）。注：使用这一亚型，其分离症状不能归因于某种物质的生理效应（例如，一过性黑蒙）或其他躯体疾病（例如，复杂部分性癫痫）。标注如果是伴延迟性发作：如果直到事件后至少6个月才符合全部诊断标准（尽管有一些症状的发生和发作可能是立即的）。诊断特征创伤后应激障碍的基本特征是在接触一个或多个创伤性事件之后所发展出的特征性症状。对创伤性事件的情感反应（例如，害怕、无助、恐惧）已经不再是诊断标准A的一部分。创伤后应激障碍的临床表现存在差异：★在一些个体中，基于害怕的体验、情感和行为症状占主导。★在另一些个体中，快感缺失或烦闷的心境状态和负性认知可能最令人感到痛苦。★在一些其他的个体中，以唤醒和反应—外化性症状占主导，而在另一些个体中，则以分离性症状为主。★最后，有些个体表现出这些症状模式的组合。诊断标准A中直接经历的创伤性事件，包括但不限于：作为战士或平民接触战争，被威胁的或实际的躯体攻击（例如，躯体攻击、抢劫、行凶抢劫、儿童躯体虐待），被威胁的或实际的性暴力（例如，强迫性性行为、酒精/毒品协助下的性行为，虐待性性接触、非接触性性虐待、性交易），被绑架、被作为人质、恐怖袭击、酷刑、作为战俘被囚禁、自然或人为的灾难以及严重的交通事故。对于儿童，性暴力事件可能包括那些没有躯体暴力或损伤的、与发育不匹配的性经历。威胁生命的疾病或致残的躯体疾病不一定被考虑为创伤性事件。可以作为创伤性事件的医疗事故包括突然的灾难性的事件（例如，在手术过程中醒来，过敏性休克）。目击事件包括但不限于，看到威胁性或严重的伤害，非自然死亡、由于暴力攻击所致的他人的躯体或性虐待，家庭暴力、事故、战争或灾难、子女的医疗性灾难（例如危及生命的大出血）。通过听说某个事件的间接接触，只限于那些影响到近亲或亲密朋友的经历，这些经历是暴力的或事故（例如，不包括由于自然原因所致的死亡）。这些事件包括暴力性个体攻击、自杀、严重事故和严重伤害。当应激源是人际的和故意的时（例如，酷刑或性暴力），该障碍可能变得特别严重和持久。创伤性事件可以通过不同的方式被重新经历。个体通常会有反复的、非自主的、对事件的侵入性记忆（诊断标准B1）。创伤后应激障碍中的侵入性记忆与抑郁思维反刍的区别在于前者仅适用于非自主的和侵入性的痛苦记忆。强调对事件的反复回忆，通常包括感觉、情绪或生理行为的成分。常见的反复体验的症状是痛苦的梦境，重放事件本身或重放有代表性的或与创伤性事件涉及的重大威胁主题上相关的内容（诊断标准B2）。个体可能经历一种持续数秒到数小时甚至数天的分离状态，在此期间，创伤性事件的组分似乎被重新经历，个体的举止好像创伤性事件就发生在当下（诊断标准B3）。此种情况可以从不丧失现实定向的状态下，部分创伤性事件以短暂的视觉或其他感觉侵入，连续性地发展到完全丧失对当前环境的意识。这些发作，被称为“闪回”。闪回通常是短暂的，但可以与持久的痛苦和高度唤醒有关。对于幼童，与创伤性事件相关的重演可以出现在玩耍中或在分离状态中。当个体接触到与创伤性事件相似或象征创伤性事件的激发事件时（例如，飓风之后有风的天气；看到某个与肇事者相似的人），强烈的心理痛苦（诊断标准B4）或生理反应（诊断标准B5）经常出现。激发的线索可以是躯体感觉（例如，脑损伤幸存者的眩晕；有过创伤的儿童的快速心跳），特别是那些有高度的躯体化表现的个体。与创伤性事件有关的刺激持续地（例如，总是或几乎总是）被回避。个体经常做出特别的努力以回避关于创伤性事件的想法、记忆、感觉或谈话（例如，利用分心技术去避免内在的提示）（诊断标准C1），并回避能够唤起关于创伤性事件的活动、物品、情景或人（诊断标准C2）。与事件有关的认知或心境方面的负性改变，在接触创伤性事件后开始或加重。这些负性改变可以有不同的形式，包括不能记住创伤性事件的重要部分；这样的遗忘通常由分离性遗忘所致，而非由于脑损伤、酒精或毒品所致（诊断标准D1）。另一种形式是对自己、他人或未来的生活中重要部分的持续的（例如，总是或几乎总是）和夸大的负性期待（例如，“我总是有错误的判断”，“权威无法被信任”），它们可以表现为创伤之后个体身份认同的负性改变（例如，“我再也不能相信任何人”（诊断标准D2）。有创伤后应激障碍的个体可能对创伤性事件的原因有着持久的错误认知，导致他们责备自己或他人（例如，“我叔叔虐待我，都是我自己的错”（诊断标准D3）。持续的负性心境状态（例如，害怕、恐惧、愤怒、内疚、羞愧）在接触创伤性事件后开始或加重（诊断标准D4）。个体可能体验到对曾经喜欢的活动兴趣或参与性显著减少（诊断标准D5），与他人脱离或疏远（诊断标准D6），或持续地不能感受到正性情绪（例如，特别是幸福、快乐、满足或与亲密、温柔和性有关的情绪）（诊断标准D7）。有创伤后应激障碍的个体可能迅速发怒，在很少或没有挑衅的情况下，表现出攻击性的言语或躯体行为（例如，对人喊叫、打架、毁坏物品）（诊断标准E1）。他们也可能从事不计后果或自我毁灭的行为，例如危险驾驶、过度使用酒精或毒品，自伤或自杀行为等（诊断标准E2）。创伤后应激障碍通常以对潜在威胁的高度敏感为特征，包括那些与创伤性经历有关的（例如，在机动车事故后，对轿车或卡车可能带来的潜在威胁敏感）和那些与创伤性事件无关的（例如，害怕心脏病发作）（诊断标准E3）。有创伤后应激障碍的个体可能对未预期的刺激反应强烈，对巨大的声响或未预期的举动表现出强烈的惊跳反应或神经过敏（例如，对电话铃声的惊跳反应）（诊断标准E4）。注意困难，包括难以记住日常事件（例如，忘记自己的电话号码）或难以参与需要集中注意力的任务（例如，持续一段时间的对话），这些都是经常被报告的症状（诊断标准E5）。入睡与维持睡眠的问题是常见的，这可能与噩梦和担心安全有关，或与那些泛化的干扰充足睡眠的增高的觉醒水平有关（诊断标准E6）。有些个体也体验到持续的分离症状，与他们身体的分离（人格解体）或与周围世界的分离（现实解体）；这些反应在“伴分离症状”的标注中。支持诊断的有关特征发育上的退行，例如年幼儿童可能出现语言丧失。假性幻听，例如感知上体验到自己的想法被一个或多个不同的声音说出来，也可能存在偏执观念。在长期的反复的和严重的创伤性事件之后（例如，儿童虐待、酷刑），个体可能还会感受到调节情绪或维持稳定的人际关系方面的困难，或体验到分离症状。当创伤性事件产生暴力性死亡时，可能出现非正常的丧痛和创伤后应激障碍症状。患病率在美国，根据DSM-IV估计，到75岁时PTSD的终生风险为8.7%。在美国成年人中，12个月的患病率约为3.5%。在欧洲和大部分亚洲、非洲和拉丁美洲国家的估计要低一些，集中在0.5-1%。尽管不同人群接触创伤性事件的程度不同，在相似程度的接触之后，发展出PTSD的可能性在不同文化的人群中也会有差异。创伤后应激障碍的患病率在退伍军人和其他接触创伤风险较高的职业中（例如，警察、消防队员、急救医务人员）较高。最高的患病率（接触者的三分之一到半数以上）见于下列事件的幸存者：被强奸、参战人员和被拘禁者，以种族或政治为动机的拘禁或种族灭绝。创伤后应激障碍的患病率可能在整个发育过程中存在差异；儿童和青少年，包括学龄前儿童，在接触严重创伤性事件之后通常表现出较低的患病率；然而，这可能是由于先前的诊断标准没有充分考虑到发育状况所致。与普通人群相比，老年人中完全符合创伤后应激障碍阈值的患病率也较低；有证据表明与完全的创伤后应激障碍相比，阈下表现在老年人中更多见，这些症状也与显著的临床损害有关。在校正创伤性接触和人口学变量后，与美国非拉丁裔白人相比，美国拉丁裔、非裔和印第安人有较高的PTSD患病率，亚裔的患病率较低。发展与病程创伤后应激障碍可以出现在1岁之后的任何年龄。虽然在符合诊断标准前可能会有数月，甚至数年的延迟，但症状通常在创伤后的前3个月开始。有许多证据表明，DSM-IV所述的“延迟起病”，现在被称为“延迟表达”，因为认识到这些症状通常立即就出现，只是在符合全部标准上有所延迟。紧随着创伤之后，个体对创伤的初始反应经常符合急性应激障碍的诊断标准。PTSD的症状和相对占主导的症状可以随着时间的变化而不同。症状持续时间也有差异，约有半数成年人可以在3个月内完全康复，而有些个体的症状持续超过12个月，有时会超过50年。作为对原始创伤提示物、不断的生活压力或新经历的创伤性事件的反应，可以令症状复发和强化。对于老年个体，健康状况衰退、认知功能恶化以及社会隔离可能加重创伤后应激障碍的症状。在整个发育过程中，重新体验的临床表现会有变化。幼童可能会报告开始出现可怕的梦，梦的内容则不具有创伤性事件的特异性。在7岁之前（参见学龄前亚型的诊断标准），幼童更可能经由直接或象征性地指涉创伤的玩耍来表达重新体验到的症状。在接触或重新体验时，他们可能不表现出恐惧的反应。父母可能报告在幼童中出现广泛的情绪或行为改变。儿童可能会在玩耍或讲故事中聚焦于想象中的干预。除了回避，儿童可能变得对提示物念念不忘。由于幼童在表达想法或识别情感方面的局限，心境或认知上的负性改变主要涉及心境的改变。儿童可能会经历并存的创伤（例如，躯体虐待、目击家庭暴力），在漫长的过程中可能无法识别症状学的起病。在幼童中，回避行为可能与有限的玩耍或探索行为有关；在学龄儿童中，与减少参与新活动有关；或在青少年中，与不愿意追求与发育有关的机会（例如，约会、驾驶）有关。年长一些的儿童和青少年可能认为自己是懦弱的。青少年可能会一种信念，使他们不愿意社交或与同伴疏远（例如，“现在我永远也不会合群了”），以及失去对未来的憧憬。儿童和青少年的易激惹或攻击行为可以妨碍同伴关系和在校行为。鲁莽行为可能导致对自己或他人的意外伤害、寻求刺激或高风险的行为。与有创伤后应激障碍的年轻成年人相比，那些继续经历创伤后应激障碍直至年长的成年人可能表现出较少的过度唤醒、回避以及负性的认知和心境症状；然而与接触同样创伤性事件的年轻成年人相比，在生命晚期接触创伤性事件的成年人可能表现出更多的回避、过度唤醒、睡眠问题以及莫名的哭泣。在年长的个体中，该障碍与负性的健康观念、初级保健的使用和自杀观念有关。风险与预后因素风险（和保护性）因素通常被分为创伤前、创伤中和创伤后因素。创伤前因素气质的：包括六岁前儿童的情绪问题（例如，先前的创伤性接触、外化性或焦虑症状）以及先前的精神障碍（例如，惊恐障碍、抑郁障碍、PTSD或强迫症）。环境的：包括较低的社会经济地位；较低的教育水平；接触先前的创伤（特别是在儿童期）；儿童期的不幸（例如，经济窘迫、家庭功能失调、父母离异或死亡）；文化特征（例如，宿命论或自我责备性应对策略）；低智商、少数民族+种族的状态；精神疾病家族史。接触创伤之前的社会支持是保护性因素。遗传与生理的：包括女性的性别以及接触创伤时较小的年龄（对于成年人）。在接触创伤性事件之后，某些基因型可以是PTSD的保护性因素，也可以是增加风险的因素。创伤中因素环境的：包括创伤的严重程度（剂量）（创伤越严重，患创伤后应激障碍的可能性越大），感受到生命受威胁，个体伤害，人际暴力（特别是由照料者所致的创伤或儿童目击了对照料者的威胁），以及军事人员或施虐者目击大屠杀或杀敌。最后，在创伤中出现并持续到创伤后的分离症状是风险因素。创伤后因素气质的：包括负性评估、不恰当的应对策略以及急性应激障碍的发生。环境的：包括后续反复接触令人不快的提示物，随之而来的不幸生活事件、经济或其他与创伤有关的损失。社会支持（对儿童来说，是稳定的家庭）在创伤后，对于调节结局来说，是保护性因素。文化相关的诊断问题由于不同类型的创伤（例如，大屠杀），创伤性事件对障碍严重程度的影响（例如，在大屠杀之后不能进行丧葬仪式），持续的社会文化环境（例如，居住在冲突后未受惩罚的施虐者中），以及其他文化因素（例如，新移民中跨文化的压力）方面的不同，PTSD起病的风险和严重程度在不同文化中有所差异。在不同文化人群中，那些特别创伤（例如，宗教迫害）的PTSD的相对风险不同。PTSD的症状或症状群的临床表现可能有文化差异，特别是在回避和麻木症状、痛苦的梦境以及躯体症状等方面（例如，头晕、呼吸急促和发热感）。文化综合征和关于痛苦的习惯用语会影响PTSD的表达和在不同文化中的共病范围，它通过提供行为和认知方面的描述将接触的创伤和症状相连接。例如，因为接触创伤和惊恐样khyal发作和ataquedenervios之间的关联，在柬埔寨和拉丁美洲人群中，PTSD的惊恐发作症状可能是明显的。对于PTSD的地方性表达的综合性评估应该包括对痛苦的文化概念的评估（参见第三部分“文化概念化”）。性别相关的诊断问题在整个生命跨度中，PTSD在女性中的患病率高于男性。普通人群中女性经历PTSD的病程要比男性长。在女性中，部分PTSD增加的风险可以归因于她们更有可能接触创伤性事件，例如强奸及其他人际暴力。接触这些应激源的同一人群中，发生PTSD的风险，在性别差异上是不强烈的或不显著的。自杀风险创伤性事件，例如儿童期的虐待增加了自杀危险。PTSD与自杀观念和自杀企图有关，该障碍的存在可能会提示哪些个体最终会制订自杀计划或实施自杀。创伤后应激障碍的功能性后果PTSD与高水平的社交、职业和躯体的功能受损有关，也与显著的经济损失和高的医疗使用率有关。损害的功能涉及社会、人际、发育、教育、躯体健康和职业领域。在社区和退伍军人样本中，PTSD与不良的社会与家庭关系、旷工、低收入以及低水平的教育和职业成就有关。鉴别诊断适应障碍：在适应障碍中，应激源可以是任何严重程度或类型，而非PTSD的诊断标准A所需要的那些。当对应激源的反应符合PTSD的诊断标准A，但不符合PTSD的其他诊断标准（或其他精神障碍的诊断标准）时，应诊断为适应障碍。当PTSD的症状模式作为对那些不符合PTSD诊断标准A的应激源（例如，配偶离开、被解雇）的反应出现时，也应诊断为适应障碍。其他创伤后障碍和疾病：并非所有出现在那些接触极端应激源的个体中的精神病理都必然地归因于PTSD。该诊断需要接触的创伤先于相关症状的发生或加重。而且，如果对极端应激源的症状反应模式符合其他精神障碍的诊断标准，这些诊断应该被给予，或者除了PTSD的诊断之外，额外给予这些诊断。如果这些症状能够更好地用PTSD来解释（例如，惊恐障碍的症状仅出现在接触创伤提示物后），那么其他诊断和疾病则被排除。如果对极端应激源的症状反应模式很严重，则应给予一个额外的诊断（例如，分离性遗忘症）。急性应激障碍：急性应激障碍与PTSD的区别在于急性应激障碍的症状模式局限在接触创伤性事件后的3天到1个月。焦虑障碍和强迫症：在强迫症中存在着反复的侵入性的想法，但这些符合强迫思维的定义。此外，侵入性想法并不与所经历的创伤性事件有关，常有强迫性行为存在，而PTSD或急性应激障碍的其他症状通常缺乏。惊恐障碍的唤醒和分离症状，或广泛性焦虑障碍的回避、易激惹和焦虑都不与特定的创伤性事件有关。分离性焦虑障碍的症状则明确地与离开家或家人有关，而非与创伤性事件有关。重性抑郁障碍：重性抑郁障碍之前可能有也可能没有创伤性事件，如果