妊娠期甲状腺诊治策略西部行课件

妊娠期甲状腺疾病诊治策略单忠艳中国医科大学附属第一医院内分泌科

妊娠期甲状腺疾病诊治策略1内容妊娠期甲状腺疾病的诊断妊娠期甲减的治疗妊娠期甲亢的治疗妊娠期甲状腺疾病的筛查内容妊娠期甲状腺疾病的诊断2病例130岁女性，妊娠26周，因心慌就诊于当地市级医院，EKG提示窦性心动过速，化验甲功，结果如下：您的诊断意见甲亢：YesorNo?

您的检查和治疗建议Why?诊断甲亢，建议服用抗甲状腺药物治疗。病人担心药物对胎儿的影响，来我院咨询。无甲状腺疾病既往史和家族史。查体：P104次/分，无突眼，甲状腺I度大，质地软，移动良，无触痛。无手颤。TSH（mIU/L）（0.3-5.0）TT3（

nmol/L）（1.2-2.9）TT4（nmol/L）（64-154）0.12.8172病例130岁女性，妊娠26周，因心慌就诊于当地3妊娠期母体TH生理变化血清甲状腺素结合球蛋白（TBG）增加血清TT4增加，是非妊娠时的1.5-2倍血清绒毛膜促性腺激素（hCG）增加

TH增加血清TSH水平下降胎盘Ⅱ型、Ⅲ型脱碘酶活性增加胎盘转运T4增加、T4转化为rT3增加对碘需求量增加

妊娠期母体TH生理变化血清甲状腺素结合球蛋白（TBG）增加4(-)PLACENTAhCG妊娠期母体HPT的生理变化AdaptedfromLandenson’sppt(-)PLACENTAhCG妊娠期母体HPT的生理变化5HaradaA,JClinEndocrirolMetab,1979BurrowetalNEnglJMed331:1072,1994妊娠妇女及其胎儿甲状腺功能的变化HaradaA,JClinEndocrirolMe6妊娠月份特异的标准。95%可信区间

妊娠期特异的标准。

T1期正常范围为0.08~2.3mIU/L。本研究为0.13~3.93mIU/LATA和中国甲状腺疾病诊治指南提到的标准。

妊娠早期TSH上限是2.5mIU/L妊娠期血清TSH正常范围的确定NSPanesar,etal.AnnClinBiochem,2001,38:329-332.DianaLFitzpatrickObstetGynecolClinNAm2010，37：173-193MandelSJ,Thyroid.2005,15:44-53.HollowellJG,Thyroid,2005,15:72-76.JClinEndocrinMetab.2007妊娠期血清TSH正常范围的确定NSPanesar,et7妊娠月份特异的血清TSH的正常参考范围NSPanesar,etal.AnnClinBiochem,2001,38:329-332.Dasheetal.ObstetGynecol2005;106:753–7.李佳，单忠艳等.中华内分泌代谢杂志2008，24（6）97.5th50th2.5th0.8mIU/L51015202530354045GestationalweeksSerumTSHlevel(mIU/L)Gestationalweeks0.74mU/L妊娠时间（周）0.78mIU/L2.96mIU/L0.09mIU/L妊娠月份特异的血清TSH的正常参考范围NSPanesar8注：TSH、TT4、FT4前面数值为中位数，括号内为95%可信区间。

T1期包括G8、G12，T2期包括G16、G20、G24，T3包括G28、G32、G36。与非妊娠对照组相比，△P<0.01。各妊娠期组间两两比较，*P<0.05，**P<0.01

妊娠期特异的血清TSH、TT4/FT4正常参考范围分组NTSH（mIU/L）TT4（nmol/L）FT4

（pmol/L）非妊娠对照1201.20(0.30-4.48)88.16(57.92-155.60)16.20(12.80-21.69)妊娠早期（T1期）2401.12(0.13-3.93)*126.77(82.63-206.18)△*17.60(12.00-23.34)△**妊娠中期（T2期）6081.30(0.26-3.50)*142.86(94.34-211.97)△*15.10(11.20-21.46)△**妊娠晚期（T3期）3651.55(0.42-3.85)

△*131.27(88.29-189.19)△*13.50(9.80-18.20)△**李佳，单忠艳等.中华内分泌代谢杂志2008，24（6）1.12(0.13-3.93)*注：TSH、TT4、FT4前面数值为中位数，括号内为95%可9妊娠月份/期特异性的TT4/FT4参考范围妊娠期TT4：普通人群正常参考范围X1.5倍FT4下限：普通人群正常范围的第10个百分位数（P10）或第5个百分位数（P10）RebeccaS.Bahn,etal.ATAandAACEGuidelineforhyperthyroidismDemersLM,ClinEndocrinol(Oxf),2003,58:138-140.MandelSJ,Thyroid.2005,15:44-53.妊娠期血清TT4/FT4正常参考范围的确定妊娠月份/期特异性的TT4/FT4参考范围RebeccaS10妊娠月特异性血清TT4/FT4的正常参考范围妊娠时间（周）李佳，单忠艳等.中华内分泌代谢杂志2008，24（6）妊娠时间（周）妊娠月特异性血清TT4/FT4的正常参考范围妊娠时间（周）李1197.5th中位数2.5th未使用妊娠周数特异性TSH参考范围时甲状腺功能异常的错误诊断率StrickerR,etal.EurJEndocrinol.2007Oct;157(4):509-1497.5th未使用妊娠周数特异性TSH参考范围时甲状腺功能异12ShanZYetalEurJClinInvest2009;39(1):37–42Prevalenceofsubclinicalhypothyroidism（%）gestationaltime(Wks)S1S2Misclassificationofsubclinicalhypothyroidism固相化学发光酶免疫分析法(IMMULITE1000,DPC,USA)ShanZYetalEurJClinInves13ShanZYetalEurJClinInvest2009;39(1):37–42PrevalenceofHypothyroxinemia（%）gestationaltime(Wks)S2S1Misclassificationofhypothyroxinemia固相化学发光酶免疫分析法(IMMULITE1000,DPC,USA)ShanZYetalEurJClinInves14病例130岁女性，妊娠26周，因心慌就诊于当地市级医院，EKG提示窦性心动过速，化验甲功，结果如下：您的诊断意见甲亢：不能确定

您的检查和治疗建议测定FT4

或观察诊断甲亢，建议服用抗甲状腺药物治疗。病人担心药物对胎儿的影响，来我院咨询。无甲状腺疾病既往史和家族史。查体：P104次/分，无突眼，甲状腺I度大，质地软，移动良，无触痛。无手颤。TSH（mIU/L）（0.3-5.0）TT3（

nmol/L）（1.2-2.9）TT4（nmol/L）（64-154）0.12.8172病例130岁女性，妊娠26周，因心慌就诊于当地15病例224岁女性，既往安康，无甲状腺疾病家族史。怀孕6周检查时发现亚临床甲减，以后每4周复查甲功，结果如下：血清TSH水平（mIU/L）10.318.1210.71.271.721.890.972病例224岁女性，既往安康，无甲状腺疾病家族史16TSH（mIU/L）（0.3-4.8）FT3（

pmol/L）（2.3-6.3）FT4（pmol/L）（10.3-24）TPOAb（<50IU/ml）甲功判定治疗妊娠6周8.644.514.9>1000妊娠7周8.144.918.2>1000？亚甲减？LT4，100mcg/d妊娠12周1.27>1000？正常？L-T4同前妊娠16周0.311000?正常？同前妊娠20周1.72872？正常？同前妊娠24周1780？正常？同前妊娠34周1.89735？正常？同前妊娠38周0.97680？正常？同前观察及治疗结果亚甲减L-T4100mcg/d正常剂量同前正常同前正常同前正常同前正常同前正常同前TSH（mIU/L）FT3（pmol/L）FT417妊娠期甲减的存在形式及患病率形式TSHFT4TPOAb患病率（%）临床甲减↑↓↑/N0.3~0.5亚临床甲减↑N↑/N2~6.15低T4血症N↓↑/N1.1~1.6妊娠期甲减的存在形式及患病率形式TSHFT4TPOAb患病18临床甲减和亚临床甲减的病因自身免疫甲状腺炎甲亢治疗后〔手术切除或131碘治疗〕甲状腺癌术后低甲状腺素血症的病因碘缺乏KleinRZ,etal.ClinEndocrinol(Oxf)1991,35:41–46AllanWCetal:JMedScreen,2000,7:127-13ShanZY,etal.EurJClinInvest.2009;39:37-42.妊娠期甲减的病因临床甲减和亚临床甲减的病因KleinRZ,etal.19妊娠期甲减与生育和妊娠并发症母亲并发症胎儿并发症排卵功能紊乱低体重儿流产（甲减和/或TPOAb+）神经/智力发育缺陷早产先天性畸形（部分研究）胎盘剥离围产期死亡（部分研究）妊娠高血压妊娠期临床甲减对母体和胎儿均有不良影响，应当避免妊娠期甲减与生育和妊娠并发症母亲并发症胎儿并发症排卵功能紊乱20作者年份样本量妊娠时间患病率产科并发症DeVivoA2010

216早期流产妇女与胚胎期流产相关(6.5wks)MannistoT20105,805早期与以后发生甲状腺疾病相关与以后发生DM、高血压无关SahuMT2010

633中期6.47%胎儿窘迫而行剖宫产手术升高AbalovichM2007244不孕妇女卵巢早衰、输卵管异常、排卵功能紊乱发生率升高CaseyBM200625,756前半期2.3%胎盘早剥发生升高3倍早产（34周前）发生率升高2倍Cleary-GoldmanJ200810,990早期中期2.2%2.2%与早产、胎盘早剥等任何产科并发症无关妊娠期亚临床甲减与产科并发症作者年份样本量妊娠时间患病率产科并发症DeVivo21作者年份样本量妊娠时间诊断标准对后代的影响HaddowJE199962G17TSH升高,低FT4血症,TPOAb阳性后代7-9岁IQ评分下降4分本课题组2008

71G16-20TSH升高,低FT4血症各组的智力和运动评分分别降低8-10分OkenE2009500G10-24TSH升高,低FT4血症后代6月-3岁智力与正常对照无区别CATS2010390G16TSH升高,低FT4血症后代3.2-3.6个月IQ与正常组无区别妊娠期亚临床甲减对后代智力影响作者年份样本量妊娠时间诊断标准对后22作者年份样本量妊娠时间诊断标准对后代的影响PopVJ199962G12低FT4血症后代10个月运动发育指数下降14.1或7.4分PopVJ200362G12低FT4血症后代1岁：精神发育指数下降10分，PDI下降8分；后代2岁：MDI下降8分，PDI下降10分Rotterdamstudy20104892G12低FT4血症18、30个月幼儿语言认知能力30个月和非语言认知能力下降OkenE2009500G10-24TSH升高,低FT4血症,TPOAb阳性后代6月-3岁智力与正常对照无区别CATS2010390G16TSH升高,低FT4血症,后代3.2-3.6个月IQ与正常组无区别妊娠期低T4血症导致后代神经智力发育损害作者年份样本量妊娠时间诊断标准对后23妊娠合并亚临床甲减引起的产科并发症，L-T4治疗可以改善产科结果〔B级推荐，证据充足〕Forobstetricaloutcome,USPSTFrecommendationlevelisB;evidenceisfair(GRADE1,＋＋)妊娠合并亚临床甲减引起的后代智力发育缓慢：L-T4治疗改善智力证据缺乏〔推荐等级I级〕Forneurologicaloutcome,L-T4treatmenthasbeenshowntoimproveobstetricaloutcomebuthasnotbeenprovedtomodifylong-termneurologicaldevelopmentintheoffspring.USPSTFrecommendationlevelisI;evidenceispoor.TES:JCEM92(8)Supplement:S1-S47,2007妊娠期亚临床甲减是否有害妊娠合并亚临床甲减引起的产科并发症，L-T4治疗可以改善产科24妊娠期甲减的治疗诊断治疗临床甲减必须治疗亚临床甲减推荐治疗低T4血症尚无定论妊娠期甲减的治疗诊断治疗临床甲减必须治疗亚临床甲减推荐治疗低25妊娠前临床甲减的治疗

L-T4为首选替代治疗药物

妊娠前确诊甲减已接受L-T4治疗的妇女，建议

调整L-T4剂量，TSH<2.5mIU/L再怀孕AbalovichMetal.JClinEndocrinolMetab,2007,92:S1-S47.妊娠前临床甲减的治疗L-T4为首选替代治疗药物Aba26妊娠期临床甲减L-T4剂量评估已接受L-T4治疗的甲减妇女，妊娠期间剂量通常需要

增加30%～50%

妊娠期甲减患者的完全替代剂量应为2.0～2.4μg/d•kg

根据血清TSH升高的程度决定L-T4增加的幅度：血清TSH在5～10mIU/L，L-T4平均增加25～50μg/d

血清TSH在10～20mIU/L，L-T4平均增加50～75μg/d

血清TSH水平>20mIU/L，L-T4平均增加75～100μg/d

AbalovichMetal.JClinEndocrinolMetab,2007,92:S1-S47.妊娠期临床甲减L-T4剂量评估已接受L-T4治疗的甲27妊娠期临床甲减L-T4剂量调整及监测妊娠期新诊断的甲减，应尽快将TSH调整到正常范围

L-T4剂量可以从25～50μg开始，如没有心悸等症状，

1～3天增加25μg，直到所需剂量剂量调整期的患者应该30～40d内复查血清TSH和FT4

甲功控制稳定后，每隔6～8周进行复查妊娠结束后，L-T4剂量调整到妊娠前剂量AbalovichMetal.JClinEndocrinolMetab,2007,92:S1-S47.妊娠期临床甲减L-T4剂量调整及监测妊娠期新诊断的甲28影响L-T4剂量调整的因素Lohetalthyroid2009,13:269甲减的病因妊娠前药物的使用情况药物的剂型促排卵药物的使用一旦确定怀孕，可以自行将L-T4剂量增加20-30%或每周增加2片影响L-T4剂量调整的因素Lohetalthyroid29妊娠期临床甲减的治疗目标妊娠期甲减患者的治疗目标：血清TSH水平在妊娠早期不超过2.5mIU/L

妊娠中期和妊娠晚期不超过3.0mIU/L

或不超过妊娠期特异性血清TSH的正常参考范围AbalovichMetal.JClinEndocrinolMetab,2007,92:S1-S47.妊娠期临床甲减的治疗目标妊娠期甲减患者的治疗目标：30妊娠期亚临床甲减是否治疗推荐对妊娠期亚临床甲减患者进行L-T4干预治疗L-T4治疗改善后代智力发育尚有争议L-T4治疗可以改善妊娠结局

L-T4干预的剂量和方法没有统一治疗的目标同临床甲减AbalovichMetal.JClinEndocrinolMetab,2007,92:S1-S47.妊娠期亚临床甲减是否治疗推荐对妊娠期亚临床甲减患者进31妊娠期亚临床甲减妇女L-T4的治疗剂量血清TSH（mIU/L）L-T4剂量（μg/d）达标率%超标率%>2.5～5.05091.60.7>5.07586.44.9L-T4剂量选择合适而且安全于晓会、单忠艳、滕卫平等，中华内分泌代谢杂志，2010，26（11）： 921-925妊娠期亚临床甲减妇女L-T4的治疗剂量血清TSHL-T432妊娠期L-T4干预后血清TSH水平变化血清TSH水平（mIU/L）妊娠时间（周）**L-T4干预起点I组与II组比较，*：P<0.05，**：P<0.01；I组与III组比较，▲：P<0.05，▲▲：P<0.01；II组与III组比较，△：P<0.05，△△：P<0.01。**▲▲

△△△△△△△△△△△△△△△************妊娠期L-T4干预后血清TSH水平变化血清TSH水平（mIU33血清TT4的水平（nmol/L）血清FT4的水平（pmol/L）13L-T4干预起点L-T4干预起点血清TT3的水平（nmol/L

）血清FT3的水平（pmol/L）妊娠期L-T4干预后血清TH水平的变化**▲▲**▲▲**▲▲*▲▲*△**▲▲**▲▲**▲▲▲*▲I组与II组比较，*：P<0.05，**：P<0.01；I组与III组比较，▲：P<0.05，▲▲：P<0.01；II组与III组比较，△：P<0.05，△△：P<0.01。血清TT4的水平（nmol/L）血清FT4的水平（pmol/34低T4血症的补碘治疗：孕4-6周启动补碘最好结论：对轻度碘缺乏地区妇女，自入组起开场补碘(200µgKI/d)治疗低T4血症。孕4-6周启动补碘最好;如果补碘延迟12周后增加后代神经发育延迟的危险BerbelP,etal.Thyroid.2009;19(5):511-9.组别入组时间例数后代18个月时的发育商1妊娠4-6周13101.82妊娠12-14周1292.23妊娠足月1987.5低T4血症的补碘治疗：孕4-6周启动补碘最好结论：对轻度碘缺35病例328岁女性，既往甲亢2年，系统ATD治疗，甲功正常后停药。怀孕后每月复查甲功及抗体，结果如下：病例328岁女性，既往甲亢2年，系统ATD治疗36TSH（mIU/L）（0.3-4.8）FT3（

pmol/L）（2.3-6.3）FT4（pmol/L）（10.3-24）TPOAb（<50IU/ml）TgAb（<40IU/ml）甲功评估治疗妊娠6周2.34.514.9362245停ATD妊娠10周0.145.918.2355234？？妊娠14周0.026.428.2326121？临床甲亢？观察妊娠18周0.225.716.324498?亚甲亢？观察妊娠22周3.544.58.35189101？低T4血症？L-T425mcg/d观察及治疗结果亚甲亢？观察临床甲亢观察亚甲亢？观察低T4血症适当补碘TSH（mIU/L）FT3（pmol/L）FT437妊娠期甲亢的临床流行病学妊娠期临床甲亢患病率:0.1-0.4%

亚临床甲亢患病率：2.1%Graves病最常见占85%，甲状腺结节次之其他少见的病因也应该考虑与妊娠期一过性甲状腺毒症（GTT）相鉴别妊娠期甲亢的临床流行病学妊娠期临床甲亢患病率:0.1-38妊娠期临床甲亢对母体和胎儿明显的不良影响母亲并发症胎儿并发症心力衰竭宫内生长停滞足月小样儿（9X）甲状腺危象早产儿流产先天性畸形胎盘早剥围产期死亡妊娠高血压、先兆子痫新生儿甲亢GD孕妇中患病率1-2％妊娠期临床甲亢对母体和胎儿明显的不良影响母亲并发症胎儿并发症39妊娠期甲亢诊断与鉴别诊断疑诊甲亢：体重不随妊娠月数而相应增加或四肢消瘦或休息时心率在100次/分确诊甲亢：在妊娠早期血清TSH值低伴FT4正常并不提示甲状腺功能异常；在妊娠的后半期，血TSH<0.3mIU/L，T3或T4升高RebeccaS.Bahn,etal.ATAandAACEGuidelineforhyperthyroidism妊娠期甲亢诊断与鉴别诊断疑诊甲亢：体重不随妊娠月数而相应增40Graves病与GTT的鉴别

Graves病: -存在甲状腺自身免疫异常 -典型的甲状腺肿 -TSH受体抗体(TRAb)阳性（5%阴性）

GTT-常在妊娠前三个月发生、甲功改变为暂时性-hCG增高的水平与病情的程度相关-无自身免疫性甲状腺疾病史-TRAb及TPOAb阴性-妊娠剧吐一过性甲亢（THHG）：伴剧烈恶心、呕吐，体重下降5%以上、重时脱水和酮症AbalovichMetal.JClinEndocrinolMetab,2007,92:S1-S47.KimuraM,etal.ClinEndocrinol.1993Graves病与GTT的鉴别Graves病:41GTT：一过性，不需治疗妊娠Graves病：需要治疗鉴别困难：推荐每隔3-4周体格检查和甲功测定如果疑心为GD或是甲亢临床病症十清楚显时，可以考虑使用ATD进展尝试性治疗。Graves病与GTT的鉴别RebeccaS.Bahn,etal.ATAandAACEGuidelineforhyperthyroidismGTT：一过性，不需治疗Graves病与GTT的鉴别Reb42妊娠期甲亢的治疗抗甲状腺药物治疗首选手术治疗合适时机放射性131碘治疗禁忌妊娠期甲亢的治疗抗甲状腺药物治疗首选43手术适应证及时机手术适应证妊娠是甲状腺切除手术的相对禁忌证，ATD无法使用的情况下才考虑使用手术时机妊娠中期的后段较合适，5%左右导致早产术前准备10-14天的碘剂，ATD和β受体阻滞剂控制甲亢症状没有证据表明为了降低甲状腺血流以及控制甲亢而采取的短期的碘剂准备对胎儿有害RebeccaS.Bahn,etal.ATAandAACEGuidelineforhyperthyroidism手术适应证及时机手术适应证RebeccaS.Bahn,44妊娠期ATD的选择RebeccaS.Bahn,etal.ATAandAACEGuidelineforhyperthyroidism丙硫氧嘧啶甲巯咪唑胎儿/母体药物浓度比0.27-0.350.72-1.0胎盘通过率低较高先天畸形发生率3%2.7%少见副作用严重肝衰竭先天性皮肤缺损鼻后孔或食管闭锁面部畸形等药物选择妊娠早期优先妊娠中后期优先妊娠期ATD的选择RebeccaS.Bahn,eta45JacquesOrgiazzi拍摄的一名皮肤缺损患儿的照片患儿为3周龄患儿的母亲由于患有GD在妊娠开始时服用MMI60mg/d

头皮缺损Aplasiacutis:3/10000BihanH,2002,TheEndocrinologistJacquesOrgiazziJacquesOrgiazzi拍摄的一名皮肤缺损患儿的照片46MMI所致的胚胎病变：新亚型BihanH,2002,TheEndocrinologist面部特征：弓形浓眉，宽鼻梁，小鼻子OR：17.75MMI所致的胚胎病变：新亚型BihanH,2002,T47新生儿畸形和妊娠期MMI使用Iwayama2007新生儿畸形和妊娠期MMI使用Iwayama200748FDA报告：ATD的副作用PTU1947年在美国上市，PTU引起的肝损伤增加1969－2021.10“FDAAdverseEventsReportingSystem〞共收到32例PTU相关的严重肝损害报告22例成人；12例死亡，5例肝移植，妊娠妇女2例；1例肝移植，1例死亡10例儿童；1例死亡，6例肝移植 治疗的任何时间均可发生〔6~450天，平均120天〕每天平均剂量~300mg〔成人和儿童〕病因：过敏或自身免疫FDA报告：ATD的副作用PTU1947年在美国上市，PT49妊娠期ATD的选择CooperDJCEM，2009胎儿先天性缺陷发生危险性很小母体肝衰竭发生危险性很小胎儿先天缺陷能够超过危险性同样小的、但是对母体来说可能导致死亡的肝衰竭吗？妊娠期ATD的选择CooperDJCE50新的抗甲状腺药物推荐PTU：

-妊娠早期

-甲状腺危象

-对MMI不敏感同时又拒绝131I治疗或手术新的抗甲状腺药物推荐PTU：51使用MMI的患者，应在怀孕最早的征象出现时做妊娠测试。确定妊娠后尽快在妊娠早期改为PTU治疗在妊娠中期开场时转为MMI治疗，也继续使用PTU在MMI和PTU间变换可能导致甲功控制不良治疗起始剂量PTU50-100mg，q8h或MMI20mg/天治疗初期每2周查甲功，以后延长至2-4周一次，临床病症和甲状腺功能改善，ATD的剂量应当减半，多数患者在3-8周甲功恢复正常妊娠期ATD的应用RebeccaS.Bahn,etal.ATAandAACEGuidelineforhyperthyroidism使用MMI的患者，应在怀孕最早的征象出现时做妊娠测试。确定妊52妊娠期甲亢的治疗目标

妊娠期GD患者应使用最低剂量的ATD将TT3和TT4保持在稍高于正常值的水平

FT4保持或者稍高于非妊娠期参考值的上限

TSH受抑制血清TSH不作为指导治疗的唯一指标当患者依赖最小剂量的维持甲功正常持续数周后，可以停药。建议维持治疗至妊娠32周，避免复发如果复发可以再次用ATD治疗RebeccaS.Bahn,

etal.ATAandAACEGuidelineforhyperthyroidism妊娠期甲亢的治疗目标RebeccaS.Bahn,et53TRAb监测需要监测的妇女：TRAb〔TSAb或TSBAb〕可以自由穿过胎盘，刺激或阻断胎儿甲状腺。现患Graves病者既往Graves病承受131碘或手术治疗者有出生新生儿Graves历史者测定的时间：妊娠前和T2末期不需要监测的妇女：TRAb阴性，不需要ATD治疗者，其后代发生新生儿甲功异常的危险极低AbalovichMetal.JClinEndocrinolMetab,2007,92:S1-S47.TRAb监测需要监测的妇女：TRAb〔TSAb或TSBAb〕54妊娠期甲亢患者的胎儿和新生儿监测如果母亲TRAb阳性或者承受ATD治疗，应当做B超。寻找胎儿甲功异常的证据。如：脑积水、甲状腺肿、生长缓慢和心力衰竭当胎儿的甲状腺异常难以确定和要改变治疗方法时，可以采取胎儿脐带血标本所有的Graves病母亲出生的新生儿都要检查甲功AbalovichMetal.JClinEndocrinolMetab,2007,92:S1-S47.妊娠期甲亢患者的胎儿和新生儿监测如果母亲TRAb阳性或者承受55妊娠期GD治疗建议治疗时机特殊环境建议妊娠期诊断GD妊娠早期被诊断开始使用PTU治疗检测TRAb水平，若升高，妊娠22-26周时再测若选择甲状腺切除术,妊娠中期为最佳时段妊娠早期后被诊断使用MMI治疗检测TRAb水平，若升高，妊娠22-26周时再测若选择甲状腺切除术,妊娠中期为最佳时段妊娠前诊断GD，并接受治疗正在服用MMI尽快确定是否妊娠，并改用PTU治疗在妊娠22-26周时检测TRAb，或在妊娠早期检测，若升高，在妊娠22-26周时再检测一次曾使用ATD治疗，现甲功正常并停药没必要测定TRAb曾用131I或手术治疗在妊娠22-26周时检测TRAb，或在妊娠早期检测，若升高，在妊娠22-26周时再检测一次RebeccaS.Bahn,

etal.ATAandAACEGuidelineforhyperthyroidism妊娠期GD治疗建议治疗时机特殊环境建议妊娠期诊断GD妊娠早期56甲亢患者妊娠的时机既往患甲亢的患者，如在ATD治疗中，血清TSH达到正常范围，停用ATD后或减少ATD的剂量，使血清FT4处于正常值的上限，TRAb最好阴性，可以怀孕在妊娠期再发甲亢的可能性很低。但是在产后甲亢复发（例如产后甲状腺炎）的可能相对较高。部分学者主张怀孕前应当停用MMI，改用PTU，避免MMI可能引起的畸形甲亢放射碘治疗后的6个月内应当避免怀孕

甲亢患者妊娠的时机既往患甲亢的患者，如在ATD治疗中，血清57妊娠期亚临床甲亢没有理由治疗妊娠期亚临床甲亢与妊娠和胎儿不良结局不相关

没有证据表明ATD治疗亚临床甲亢能够改善妊娠结局

ATD治疗对于胎儿的健康存在潜在的负面影响妊娠期临床甲亢治疗目标：TT4和TT3稍高于正常参考范围以及TSH受抑制；FT4推测值保持在稍高于非妊娠人群正常参考范围的上限AbalovichMetal.JClinEndocrinolMetab,2007,92:S1-S47.妊娠期亚临床甲亢没有理由治疗AbalovichMeta58妊娠期甲状腺疾病的筛查不筛查?普遍筛查?

对目标人群筛查?妊娠期甲状腺疾病的筛查不筛查?59国际上对妊娠期甲状腺疾病筛查和治疗的认识DianaLFitzpatrickObstetGynecolClinNAm2010，37：173-193国际上对妊娠期甲状腺疾病筛查和治疗的认识DianaLFi60妊娠期进行甲状腺疾病筛查的高危人群

有甲亢、甲减、产后甲状腺炎或甲状腺手术史的妇女

有甲状腺疾病家族史的妇女

患有甲状腺肿的妇女

甲状腺自身抗体阳性(已知)

提示存在甲状腺低功或高功症状或体征（包括贫血、

高胆固醇水平和低钠血症）

患有1型糖尿病的妇女

患有其他自身免疫性疾病的妇女

不孕的妇女

具有头颈部放射史的妇女

具有早产史的妇女AbalovichMetal.JClinEndocrinolMetab,2007,92:S1-S47.10.肥胖症的妇女，BMI≥40Kg/m211.30岁以上妇女12.曾用胺碘酮的妇女13.用过锂治疗的妇女14.6周内碘造影剂暴露的妇女妊娠期进行甲状腺疾病筛查的高危人群有甲亢、甲减、产后甲状腺61对高危人群进行筛查的局限BijayVaidyaJCEM92:203-207,2007

1,560例妊娠妇女;GA:6~22周(中位数:9周)高危组413例(25.6%)甲状腺疾病个人史（包括接受治疗）具有T1DM和其他自身免疫性疾病个人史甲状腺疾病家族史低危组1147例(74.4%)TSH,FT4,FT3,TPOAb

1,327例(85%) 仅在高危妇女中筛查甲状腺功能，1/3TSH升高的患者被漏诊对高危人群进行筛查的局限BijayVaidyaJCEM62N=40(18.4%)N=177(81.6%)N=10(19.6%)N=41(80.4%)高危人群筛查策略的局限性WangW,TengW,ShanZetal.EuroJEndocrinol,2011,164:263–268结果：仅对高风险妊娠妇女实施筛查会漏掉80.4%甲亢和81.6%的甲减妇女

2899名妊娠早期妇女N=40(18.4%)N=177(81.6%)N=1063成本效益（Cost-effectiveness）分析用Markov状态转移模型对不筛查、筛查TSH、筛查TPOAb三个模式做成本效益分析结果发现，对妊娠早期妇女进行TSH和TPOAb的筛查，在治疗花费及预防可能存在的不良结局方面都具有较高的成本效益DosiouC,.2008EurJEndocrinol.Jun;158(6):841-51成本效益（Cost-effectiveness）分析用Mar64Glinoer,D.&Spencer,C.A.(2010)SerumTSHdeterminationsinpregnancy:how,whenandwhy?

Nat.Rev.Endocrinol.doi:10.1038/nrendo.2010.91妊娠期甲状腺疾病诊治流程图Glinoer,D.&Spencer,C.A.(65

ThankyouMother'sthyroid,baby'shealth

ThankyouMother'sthyroid,b66妊娠期甲状腺疾病诊治策略单忠艳中国医科大学附属第一医院内分泌科

妊娠期甲状腺疾病诊治策略67内容妊娠期甲状腺疾病的诊断妊娠期甲减的治疗妊娠期甲亢的治疗妊娠期甲状腺疾病的筛查内容妊娠期甲状腺疾病的诊断68病例130岁女性，妊娠26周，因心慌就诊于当地市级医院，EKG提示窦性心动过速，化验甲功，结果如下：您的诊断意见甲亢：YesorNo?

您的检查和治疗建议Why?诊断甲亢，建议服用抗甲状腺药物治疗。病人担心药物对胎儿的影响，来我院咨询。无甲状腺疾病既往史和家族史。查体：P104次/分，无突眼，甲状腺I度大，质地软，移动良，无触痛。无手颤。TSH（mIU/L）（0.3-5.0）TT3（

nmol/L）（1.2-2.9）TT4（nmol/L）（64-154）0.12.8172病例130岁女性，妊娠26周，因心慌就诊于当地69妊娠期母体TH生理变化血清甲状腺素结合球蛋白（TBG）增加血清TT4增加，是非妊娠时的1.5-2倍血清绒毛膜促性腺激素（hCG）增加

TH增加血清TSH水平下降胎盘Ⅱ型、Ⅲ型脱碘酶活性增加胎盘转运T4增加、T4转化为rT3增加对碘需求量增加

妊娠期母体TH生理变化血清甲状腺素结合球蛋白（TBG）增加70(-)PLACENTAhCG妊娠期母体HPT的生理变化AdaptedfromLandenson’sppt(-)PLACENTAhCG妊娠期母体HPT的生理变化71HaradaA,JClinEndocrirolMetab,1979BurrowetalNEnglJMed331:1072,1994妊娠妇女及其胎儿甲状腺功能的变化HaradaA,JClinEndocrirolMe72妊娠月份特异的标准。95%可信区间

妊娠期特异的标准。

T1期正常范围为0.08~2.3mIU/L。本研究为0.13~3.93mIU/LATA和中国甲状腺疾病诊治指南提到的标准。

妊娠早期TSH上限是2.5mIU/L妊娠期血清TSH正常范围的确定NSPanesar,etal.AnnClinBiochem,2001,38:329-332.DianaLFitzpatrickObstetGynecolClinNAm2010，37：173-193MandelSJ,Thyroid.2005,15:44-53.HollowellJG,Thyroid,2005,15:72-76.JClinEndocrinMetab.2007妊娠期血清TSH正常范围的确定NSPanesar,et73妊娠月份特异的血清TSH的正常参考范围NSPanesar,etal.AnnClinBiochem,2001,38:329-332.Dasheetal.ObstetGynecol2005;106:753–7.李佳，单忠艳等.中华内分泌代谢杂志2008，24（6）97.5th50th2.5th0.8mIU/L51015202530354045GestationalweeksSerumTSHlevel(mIU/L)Gestationalweeks0.74mU/L妊娠时间（周）0.78mIU/L2.96mIU/L0.09mIU/L妊娠月份特异的血清TSH的正常参考范围NSPanesar74注：TSH、TT4、FT4前面数值为中位数，括号内为95%可信区间。

T1期包括G8、G12，T2期包括G16、G20、G24，T3包括G28、G32、G36。与非妊娠对照组相比，△P<0.01。各妊娠期组间两两比较，*P<0.05，**P<0.01

妊娠期特异的血清TSH、TT4/FT4正常参考范围分组NTSH（mIU/L）TT4（nmol/L）FT4

（pmol/L）非妊娠对照1201.20(0.30-4.48)88.16(57.92-155.60)16.20(12.80-21.69)妊娠早期（T1期）2401.12(0.13-3.93)*126.77(82.63-206.18)△*17.60(12.00-23.34)△**妊娠中期（T2期）6081.30(0.26-3.50)*142.86(94.34-211.97)△*15.10(11.20-21.46)△**妊娠晚期（T3期）3651.55(0.42-3.85)

△*131.27(88.29-189.19)△*13.50(9.80-18.20)△**李佳，单忠艳等.中华内分泌代谢杂志2008，24（6）1.12(0.13-3.93)*注：TSH、TT4、FT4前面数值为中位数，括号内为95%可75妊娠月份/期特异性的TT4/FT4参考范围妊娠期TT4：普通人群正常参考范围X1.5倍FT4下限：普通人群正常范围的第10个百分位数（P10）或第5个百分位数（P10）RebeccaS.Bahn,etal.ATAandAACEGuidelineforhyperthyroidismDemersLM,ClinEndocrinol(Oxf),2003,58:138-140.MandelSJ,Thyroid.2005,15:44-53.妊娠期血清TT4/FT4正常参考范围的确定妊娠月份/期特异性的TT4/FT4参考范围RebeccaS76妊娠月特异性血清TT4/FT4的正常参考范围妊娠时间（周）李佳，单忠艳等.中华内分泌代谢杂志2008，24（6）妊娠时间（周）妊娠月特异性血清TT4/FT4的正常参考范围妊娠时间（周）李7797.5th中位数2.5th未使用妊娠周数特异性TSH参考范围时甲状腺功能异常的错误诊断率StrickerR,etal.EurJEndocrinol.2007Oct;157(4):509-1497.5th未使用妊娠周数特异性TSH参考范围时甲状腺功能异78ShanZYetalEurJClinInvest2009;39(1):37–42Prevalenceofsubclinicalhypothyroidism（%）gestationaltime(Wks)S1S2Misclassificationofsubclinicalhypothyroidism固相化学发光酶免疫分析法(IMMULITE1000,DPC,USA)ShanZYetalEurJClinInves79ShanZYetalEurJClinInvest2009;39(1):37–42PrevalenceofHypothyroxinemia（%）gestationaltime(Wks)S2S1Misclassificationofhypothyroxinemia固相化学发光酶免疫分析法(IMMULITE1000,DPC,USA)ShanZYetalEurJClinInves80病例130岁女性，妊娠26周，因心慌就诊于当地市级医院，EKG提示窦性心动过速，化验甲功，结果如下：您的诊断意见甲亢：不能确定

您的检查和治疗建议测定FT4

或观察诊断甲亢，建议服用抗甲状腺药物治疗。病人担心药物对胎儿的影响，来我院咨询。无甲状腺疾病既往史和家族史。查体：P104次/分，无突眼，甲状腺I度大，质地软，移动良，无触痛。无手颤。TSH（mIU/L）（0.3-5.0）TT3（

nmol/L）（1.2-2.9）TT4（nmol/L）（64-154）0.12.8172病例130岁女性，妊娠26周，因心慌就诊于当地81病例224岁女性，既往安康，无甲状腺疾病家族史。怀孕6周检查时发现亚临床甲减，以后每4周复查甲功，结果如下：血清TSH水平（mIU/L）10.318.1210.71.271.721.890.972病例224岁女性，既往安康，无甲状腺疾病家族史82TSH（mIU/L）（0.3-4.8）FT3（

pmol/L）（2.3-6.3）FT4（pmol/L）（10.3-24）TPOAb（<50IU/ml）甲功判定治疗妊娠6周8.644.514.9>1000妊娠7周8.144.918.2>1000？亚甲减？LT4，100mcg/d妊娠12周1.27>1000？正常？L-T4同前妊娠16周0.311000?正常？同前妊娠20周1.72872？正常？同前妊娠24周1780？正常？同前妊娠34周1.89735？正常？同前妊娠38周0.97680？正常？同前观察及治疗结果亚甲减L-T4100mcg/d正常剂量同前正常同前正常同前正常同前正常同前正常同前TSH（mIU/L）FT3（pmol/L）FT483妊娠期甲减的存在形式及患病率形式TSHFT4TPOAb患病率（%）临床甲减↑↓↑/N0.3~0.5亚临床甲减↑N↑/N2~6.15低T4血症N↓↑/N1.1~1.6妊娠期甲减的存在形式及患病率形式TSHFT4TPOAb患病84临床甲减和亚临床甲减的病因自身免疫甲状腺炎甲亢治疗后〔手术切除或131碘治疗〕甲状腺癌术后低甲状腺素血症的病因碘缺乏KleinRZ,etal.ClinEndocrinol(Oxf)1991,35:41–46AllanWCetal:JMedScreen,2000,7:127-13ShanZY,etal.EurJClinInvest.2009;39:37-42.妊娠期甲减的病因临床甲减和亚临床甲减的病因KleinRZ,etal.85妊娠期甲减与生育和妊娠并发症母亲并发症胎儿并发症排卵功能紊乱低体重儿流产（甲减和/或TPOAb+）神经/智力发育缺陷早产先天性畸形（部分研究）胎盘剥离围产期死亡（部分研究）妊娠高血压妊娠期临床甲减对母体和胎儿均有不良影响，应当避免妊娠期甲减与生育和妊娠并发症母亲并发症胎儿并发症排卵功能紊乱86作者年份样本量妊娠时间患病率产科并发症DeVivoA2010

216早期流产妇女与胚胎期流产相关(6.5wks)MannistoT20105,805早期与以后发生甲状腺疾病相关与以后发生DM、高血压无关SahuMT2010

633中期6.47%胎儿窘迫而行剖宫产手术升高AbalovichM2007244不孕妇女卵巢早衰、输卵管异常、排卵功能紊乱发生率升高CaseyBM200625,756前半期2.3%胎盘早剥发生升高3倍早产（34周前）发生率升高2倍Cleary-GoldmanJ200810,990早期中期2.2%2.2%与早产、胎盘早剥等任何产科并发症无关妊娠期亚临床甲减与产科并发症作者年份样本量妊娠时间患病率产科并发症DeVivo87作者年份样本量妊娠时间诊断标准对后代的影响HaddowJE199962G17TSH升高,低FT4血症,TPOAb阳性后代7-9岁IQ评分下降4分本课题组2008

71G16-20TSH升高,低FT4血症各组的智力和运动评分分别降低8-10分OkenE2009500G10-24TSH升高,低FT4血症后代6月-3岁智力与正常对照无区别CATS2010390G16TSH升高,低FT4血症后代3.2-3.6个月IQ与正常组无区别妊娠期亚临床甲减对后代智力影响作者年份样本量妊娠时间诊断标准对后88作者年份样本量妊娠时间诊断标准对后代的影响PopVJ199962G12低FT4血症后代10个月运动发育指数下降14.1或7.4分PopVJ200362G12低FT4血症后代1岁：精神发育指数下降10分，PDI下降8分；后代2岁：MDI下降8分，PDI下降10分Rotterdamstudy20104892G12低FT4血症18、30个月幼儿语言认知能力30个月和非语言认知能力下降OkenE2009500G10-24TSH升高,低FT4血症,TPOAb阳性后代6月-3岁智力与正常对照无区别CATS2010390G16TSH升高,低FT4血症,后代3.2-3.6个月IQ与正常组无区别妊娠期低T4血症导致后代神经智力发育损害作者年份样本量妊娠时间诊断标准对后89妊娠合并亚临床甲减引起的产科并发症，L-T4治疗可以改善产科结果〔B级推荐，证据充足〕Forobstetricaloutcome,USPSTFrecommendationlevelisB;evidenceisfair(GRADE1,＋＋)妊娠合并亚临床甲减引起的后代智力发育缓慢：L-T4治疗改善智力证据缺乏〔推荐等级I级〕Forneurologicaloutcome,L-T4treatmenthasbeenshowntoimproveobstetricaloutcomebuthasnotbeenprovedtomodifylong-termneurologicaldevelopmentintheoffspring.USPSTFrecommendationlevelisI;evidenceispoor.TES:JCEM92(8)Supplement:S1-S47,2007妊娠期亚临床甲减是否有害妊娠合并亚临床甲减引起的产科并发症，L-T4治疗可以改善产科90妊娠期甲减的治疗诊断治疗临床甲减必须治疗亚临床甲减推荐治疗低T4血症尚无定论妊娠期甲减的治疗诊断治疗临床甲减必须治疗亚临床甲减推荐治疗低91妊娠前临床甲减的治疗

L-T4为首选替代治疗药物

妊娠前确诊甲减已接受L-T4治疗的妇女，建议

调整L-T4剂量，TSH<2.5mIU/L再怀孕AbalovichMetal.JClinEndocrinolMetab,2007,92:S1-S47.妊娠前临床甲减的治疗L-T4为首选替代治疗药物Aba92妊娠期临床甲减L-T4剂量评估已接受L-T4治疗的甲减妇女，妊娠期间剂量通常需要

增加30%～50%

妊娠期甲减患者的完全替代剂量应为2.0～2.4μg/d•kg

根据血清TSH升高的程度决定L-T4增加的幅度：血清TSH在5～10mIU/L，L-T4平均增加25～50μg/d

血清TSH在10～20mIU/L，L-T4平均增加50～75μg/d

血清TSH水平>20mIU/L，L-T4平均增加75～100μg/d

AbalovichMetal.JClinEndocrinolMetab,2007,92:S1-S47.妊娠期临床甲减L-T4剂量评估已接受L-T4治疗的甲93妊娠期临床甲减L-T4剂量调整及监测妊娠期新诊断的甲减，应尽快将TSH调整到正常范围

L-T4剂量可以从25～50μg开始，如没有心悸等症状，

1～3天增加25μg，直到所需剂量剂量调整期的患者应该30～40d内复查血清TSH和FT4

甲功控制稳定后，每隔6～8周进行复查妊娠结束后，L-T4剂量调整到妊娠前剂量AbalovichMetal.JClinEndocrinolMetab,2007,92:S1-S47.妊娠期临床甲减L-T4剂量调整及监测妊娠期新诊断的甲94影响L-T4剂量调整的因素Lohetalthyroid2009,13:269甲减的病因妊娠前药物的使用情况药物的剂型促排卵药物的使用一旦确定怀孕，可以自行将L-T4剂量增加20-30%或每周增加2片影响L-T4剂量调整的因素Lohetalthyroid95妊娠期临床甲减的治疗目标妊娠期甲减患者的治疗目标：血清TSH水平在妊娠早期不超过2.5mIU/L

妊娠中期和妊娠晚期不超过3.0mIU/L

或不超过妊娠期特异性血清TSH的正常参考范围AbalovichMetal.JClinEndocrinolMetab,2007,92:S1-S47.妊娠期临床甲减的治疗目标妊娠期甲减患者的治疗目标：96妊娠期亚临床甲减是否治疗推荐对妊娠期亚临床甲减患者进行L-T4干预治疗L-T4治疗改善后代智力发育尚有争议L-T4治疗可以改善妊娠结局

L-T4干预的剂量和方法没有统一治疗的目标同临床甲减AbalovichMetal.JClinEndocrinolMetab,2007,92:S1-S47.妊娠期亚临床甲减是否治疗推荐对妊娠期亚临床甲减患者进97妊娠期亚临床甲减妇女L-T4的治疗剂量血清TSH（mIU/L）L-T4剂量（μg/d）达标率%超标率%>2.5～5.05091.60.7>5.07586.44.9L-T4剂量选择合适而且安全于晓会、单忠艳、滕卫平等，中华内分泌代谢杂志，2010，26（11）： 921-925妊娠期亚临床甲减妇女L-T4的治疗剂量血清TSHL-T498妊娠期L-T4干预后血清TSH水平变化血清TSH水平（mIU/L）妊娠时间（周）**L-T4干预起点I组与II组比较，*：P<0.05，**：P<0.01；I组与III组比较，▲：P<0.05，▲▲：P<0.01；II组与III组比较，△：P<0.05，△△：P<0.01。**▲▲

△△△△△△△△△△△△△△△************妊娠期L-T4干预后血清TSH水平变化血清TSH水平（mIU99血清TT4的水平（nmol/L）血清FT4的水平（pmol/L）13L-T4干预起点L-T4干预起点血清TT3的水平（nmol/L

）血清FT3的水平（pmol/L）妊娠期L-T4干预后血清TH水平的变化**▲▲**▲▲**▲▲*▲▲*△**▲▲**▲▲**▲▲▲*▲I组与II组比较，*：P<0.05，**：P<0.01；I组与III组比较，▲：P<0.05，▲▲：P<0.01；II组与III组比较，△：P<0.05，△△：P<0.01。血清TT4的水平（nmol/L）血清FT4的水平（pmol/100低T4血症的补碘治疗：孕4-6周启动补碘最好结论：对轻度碘缺乏地区妇女，自入组起开场补碘(200µgKI/d)治疗低T4血症。孕4-6周启动补碘最好;如果补碘延迟12周后增加后代神经发育延迟的危险BerbelP,etal.Thyroid.2009;19(5):511-9.组别入组时间例数后代18个月时的发育商1妊娠4-6周13101.82妊娠12-14周1292.23妊娠足月1987.5低T4血症的补碘治疗：孕4-6周启动补碘最好结论：对轻度碘缺101病例328岁女性，既往甲亢2年，系统ATD治疗，甲功正常后停药。怀孕后每月复查甲功及抗体，结果如下：病例328岁女性，既往甲亢2年，系统ATD治疗102TSH（mIU/L）（0.3-4.8）FT3（

pmol/L）（2.3-6.3）FT4（pmol/L）（10.3-24）TPOAb（<50IU/ml）TgAb（<40IU/ml）甲功评估治疗妊娠6周2.34.514.9362245停ATD妊娠10周0.145.918.2355234？？妊娠14周0.026.428.2326121？临床甲亢？观察妊娠18周0.225.716.324498?亚甲亢？观察妊娠22周3.544.58.35189101？低T4血症？L-T425mcg/d观察及治疗结果亚甲亢？观察临床甲亢观察亚甲亢？观察低T4血症适当补碘TSH（mIU/L）FT3（pmol/L）FT4103妊娠期甲亢的临床流行病学妊娠期临床甲亢患病率:0.1-0.4%

亚临床甲亢患病率：2.1%Graves病最常见占85%，甲状腺结节次之其他少见的病因也应该考虑与妊娠期一过性甲状腺毒症（GTT）相鉴别妊娠期甲亢的临床流行病学妊娠期临床甲亢患病率:0.1-104妊娠期临床甲亢对母体和胎儿明显的不良影响母亲并发症胎儿并发症心力衰竭宫内生长停滞足月小样儿（9X）甲状腺危象早产儿流产先天性畸形胎盘早剥围产期死亡妊娠高血压、先兆子痫新生儿甲亢GD孕妇中患病率1-2％妊娠期临床甲亢对母体和胎儿明显的不良影响母亲并发症胎儿并发症105妊娠期甲亢诊断与鉴别诊断疑诊甲亢：体重不