肺栓塞诊疗常规

肺栓塞诊疗常规【病史采集】1、易患因素：高龄、心脏病、肥胖、癌肿、妊娠、口服避孕药及长期卧床、严重创伤、术后静脉曲张、长时间乘车或飞机旅行。2、症状：(1)呼吸困难(2)胸痛：部位、性质、与呼吸的关系。(3)咯血：量、颜色。(4)全身症状：冷汗、恶心、呕吐、晕厥。【物理检查】1、全身检查：体温、脉搏、呼吸、血压、神志、面色，全身系统检查。2、专科检查：(1)肺部体征：呼吸音，肺部干、湿性罗音的部位、范围，胸膜摩擦音。(2)心脏体征：心界、心音、杂音、心率、心律。(3)颈静脉有无充盈、下肢有无增粗。【辅助检查】1、实验室检查：血常规、凝血四项、D-D、血气分析。2、器械检查：(1)心电图；(2)胸部Ｘ线；(3)肺扫描；(5)肺动脉造影；(6)下肢静脉造影；(7)血管彩超。【诊断要点】1、症状：突然发生的呼吸困难、胸闷、胸痛、咳嗽、咯血、晕厥。亦可无明显症状。2、体征：(1)呼吸增快、紫绀、肺部干湿性罗音，胸膜摩擦音或胸腔积液体征。(2)血压降低或休克。(3)心率增快、心律失常、右室抬举性搏动，肺动脉第二音增强，右室奔马律，三尖瓣反流杂音，右心衰竭表现。3、实验室检查：血白细胞计数可轻度增高，血浆D-D升高>500ug/L（特异性较低，可作为排除诊断指标），血气分析常表现为低氧血症、低碳酸血症、PA-a02增大。部分患者血气正常。4、心电图：非特异性ST-T改变，肺性P波，电轴右偏，顺时针转位，右室肥厚，右束支传导阻滞等。5、胸部Ｘ线检查：可无异常发现，典型病例出现楔形阴影、尖端指向肺门。亦可见肺不张，病变侧横膈升高，病变部可表现肺纹理减少，可见肺动脉增粗，患侧胸腔积液。6、核素肺通气/灌注扫描：灌注扫描缺损而通气扫描正常，二者不相匹配，即肺无血流，有通气。7、肺动脉造影：可确定栓塞的部位、大小。【鉴别诊断】1、急性心肌梗塞；2、肺炎；3、主动脉夹层动脉瘤；4、原发性肺动脉高压。【治疗原则】1、一般对症治疗：吸氧改善低氧血症；纠正休克、心衰；舒张支气管；剧烈胸痛给予哌替啶50～100mg皮下注射。2、溶栓治疗：适应证：（1）大面积肺栓塞；（2）次大面积合并重症心肺疾患，而抗凝治疗无效；（3）深静脉血栓。绝对禁忌证：活动性内出血；近期自发性颅内出血。相对禁忌证：10天内的胃肠道出血；15天内的严重创伤；2周内的大手术；1个月内的神经外科或眼科手术；2个月内的出血性脑卒中；妊娠；分娩；器官活检或不能以压迫止血部位的血管穿刺；难于控制的重症高血压（收缩压>180mmHg，舒张压>110mmHg）；细菌性心内膜炎；糖尿病出血性视网膜病变；严重肝肾功能不全；近期曾行心肺复苏；血小板计数低于100×10^9/L；出血性疾病等。溶栓步骤：尿激酶：开始10分钟内静注4400u/Kg，随后以2200u/（Kg、h)，持续静脉滴注12h；溶栓治疗前配血，做好输血准备。3、抗凝治疗：静脉肝素及静脉肝素联合口服抗凝治疗各4～5天后，转为口服抗凝治疗3～6个月。静脉注射肝素的初始剂量为80u/Kg，然后以18u/(Kg、h)持续静脉滴注。刚开始的24小时内，每4～6小时测定APTT,维持于正常值的1、5～2、5倍。随后改为每天上午测定APTT1次。根据APTT监测结果调整静脉肝素剂量的方法APTT初始剂量及调整剂量下次测定间隔时间（h）治疗前基础APTT初始剂量：80u/Kg静脉注射，然后4～6按18u/(Kg、h)静脉滴注APTT<35s予80u/Kg静脉注射，然后增加静脉6(<1、2倍正常值)滴注剂量4u/(Kg、h)APTT35～45s予40u/Kg静脉注射，然后增加静脉6(1、2～1、5倍正常值)滴注剂量2u/(Kg、h)APTT46～70s无需调整剂量6(1、5～2、3倍正常值)APTT71～90s减少静脉剂量2u/(Kg、h)6(2、3～3、0倍正常值)APTT>90s停药1h，然后减少剂量3u/(Kg、h)6(>3、0倍正常值)后恢复静脉滴注另外，在使用肝素的第3～5天，第7～10天以及第14天应复查血小板计数。如果血小板迅速或持续降低达30%以上，或血小板计数<100×10^9/L，应停用肝素。静脉肝素应用4～5天后加用华法林3、0～5、0mg/d，当测定的国际标准化比率（INR）连续2天达到2、5(2、0～3、0)时，或PT延长至1、5～2、5倍时即可停用肝素，单独口服华法林维持3～6个月。在达到治疗水平前，应每日测定INR，其后2