三甲评审 实施细则解读13

三甲评审

实施细那么解读提要►医院评审的概念►实施细那么内容解读►评审方法与流程

医院评审概念

概念(传统)：是卫生行政部门对这个机构进行评估，以判断评定这个机构与质量管理体系标准的符合程度。

医院评审概念概念：是指医院根据医疗机构基本标准和医院等级评审标准，开展自我评价,持续改进医院工作,并接受卫生行政部门对其规划级别功能任务达成情况进行评价，以确定医院等级的过程。实施细那么内容解读2.1.3.1建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。【C】1.与基层医疗机构合作开展预约转诊服务，有规范，有流程。2.有与基层医疗机构预约转诊协议。【B】符合“C”，并1.有提高转诊质量的相关培训和指导。2.信息系统支持病历资料协同传输。【A】符合“B”，并对预约转诊情况进行分析评价，持续改进转诊工作。6读懂标准

►标准之间的内在逻辑关系

贯穿于始终理念：

PDCA

全面质量管理的基本工具：PDCA

循环〔戴明环〕

我们要实施一项质量管理就要首先制定一项详细的计划，然后根据计划实施，在实施过程中不断检查，发现问题进行相应的处理然后对计划继续修改。照此反复进行。一个循环解决了一部分问题，尚未解决的问题，进入下一次循环。PDCA循环

计划Plan实施Do处理Action检查CheckPDCAPDCA改进再改进不断改进原有水平PDCA新目标再新目标PDCA循环螺旋式上升—追求的管理理念起点PDCAPDCPDPABCD有持续改进措施落实有监督、检查、结果能有执行有制度、规章、流程优秀一般水平以上一般水平低于国家规定、行业标准3．9．1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分了解。3．9．1．1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（★）【Ｃ】1．有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。2．有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。3．有途径便于医务人员报告医疗安全（不良）事件。4．每百张床位年报告≥10件。5．医务人员对不良事件报告制度的知晓率100%。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有指定部门统一收集、核查医疗安全（不良）事件。2．有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。3．对医疗安全（不良）事件有分析，采取防范措施。4．每百张床位年报告≥15件。5．全院员工对不良事件报告制度的知晓率100%。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。2．每百张床位年报告≥20件。3．持续改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。4．5．7．5对住院时间超过30天的患者进行管理与评价。（★）【Ｃ】1．对住院时间超过30天的患者进行管理与评价有明确管理规定。2．科室将住院时间超过30天的患者，作大查房重点，有评价分析记录。3．有主管部门监管。（统一报医务科）【Ｂ】符合“C”，并：主管部门履行监管职责，有定期监管检查，并有分析、反馈和改进措施。【Ａ】符合“B”，并根据对超过30天住院患者的分析持续改进住院管理质量。标准的重点与难点内容〔如何准备〕

PDCA

计划执行检查再执行

重点1

重点2

问题原因

重点1：计划〔P〕→执行(D)►计划〔P〕：法律法规、规章制度、岗位职责、诊疗指南、技术规范、操作流程、实施方案、预案等。

梳理全院各类规章制度►循证医学:制定的依据;►下发存在形式:红头文件;►标明制订、修订、新订日期〔院、科二级〕;►制度〔流程〕名称、目录、页数清晰明了;►形成系列丛书，各部门、各科室均配备;►重点制度、流程分别印制小手册下发，人手一册;预案

►

共涉及：56处►

类别：院、科两级预案►内容：

制定预案：组织管理、人员技术、设备、后勤、通讯

一个环节都要落实到具体的人

培训、演练：

问题、分析：归因分析：对演练的结果进行因果分析持续改进：主要问题

►规章制度缺失、不健全；►规章制度未有修订、更新；

►科室、部门未有相应规章制度；

►只有规章制度没有相关工作流程；►培训：计划——记录——时间、地点、参加人员(签到)——内容——考核——结果记载►考核：标准、办法、记录；►演练：培训、演练、分析、整改；►执行〔D〕：记录；

各项工作开展原始记录不全无记录，纸质、图片、信息系统均无处调阅记录不全，缺时间、缺人员、缺数字、缺事项、缺内容；记录不符合要求，该记的未记；记录差错，与实际情况不符合；重点2：检查〔c〕→再执行〔A〕►检查、督导：记录、发现问题；►评价：指标体系；►分析:怎样分析原因？►制定措施：►反馈与再执行〔如何落实〕：责任部门、责任人等。→分析问题的基本工具

因果分析图流程图控制图因果分析图►因果分析图〔简称因果图〕，又称为鱼骨图〔Fishbone〕。►因果图是一种由结果找原因的方法，即根据反映出来的质量问题〔结果〕来寻找原因，然后有针对性采取措施，解决质量问题的方法。►探讨一个问题产生的原因要从主要原因到原因，从大到小，从粗到细，寻根究底，直至能具体采取措施为止。质量结果原因1：人力原因2：环境原因3：财力原因4：设备原因2：环境主鱼骨Analyze诊断方法设备

环境流失率↑人材料收费划价地点分离

隔天取药

手工处方

排队等候长

等候环境嘈杂

病人秩序

标识不清

药品缺货

高峰时间段

沟通电脑故障

软件

特殊检查

检验材料按批购买

病人不需用药

病人诊断不明

药价高

鱼骨图初诊/复诊病人

员工态度

医生处方

病人知识

病人没时间

罗列出所有影响的因素分析等待时间CT设备病人医师环境方法资料

CT扫描的速度

图像处理的速度

病人的类型

病人到达的时间病人的自我准备情况

病人的药物过敏反映

医师的在岗人数

医师的操作水平

医师的读片出报告的速度

扫描部位

增强扫描预约登记的方法高峰时段

工作量

设备开机时间及使用率与CT检查相关科室的分布扫描流程介绍

与CT检查相关科室的分布情况介绍

CT检查的本卷须知及准备

参照孔

人物料其它操作方法工作日病人流量上级领导

熟人

职工家属医院职工

住院病人漏记

过期试剂集体检查折扣手工操作©误操作现状测量5方面找出可能原因---鱼骨图〔因果分析图〕漏收费影响Y的因素有哪些呢？--鱼骨图分析绘制因果分析图时本卷须知1、原因分析应当细到能采取措施为止。2、主要原因又包括许多具体原因，因此，必须层层深入，找到具体关键环节。3、画出因果分析图，找出主要原因后，再定出措施去解决流程图流程图：1、通过图示的方法表示医院各项工作程序以及医疗服务的完整

过程；

2、寻问找题或不足手段；DMACI门诊检查病人到CT室登记、缴费三名医生判断图像质量影像诊断报告治疗结束申请CT扫描选择Protocol进行扫描医生选择治疗方案医生诊断手术或病理学印证流程图医生诊断框架型流程图流程中的每一步都会影响到检查所花费的总的时间病人到达登记室检查结束病人离开病人进入扫描室CT检查所花费的总的时间准备时间登记时间真正扫描时间扫描开始定义现状测量找出可能原因---流程图影响的因素有哪些呢？--通过流程图分析开检验单划价付款

采血样分离血清将血清注入检验孔温箱放置30分钟放置半小时添加显色剂温箱放置20分钟和参照孔对比观察判定阴阳性如何优化流程：►某些操作和审核能否被省略或合并？►某些操作能否由其他人员执行〔在有适当的培训前提下〕？►操作地点、操作人员、设备仪器或其他资源能否变动？►是什么原因引起工作或服务延误，如何减少或消除？►目前流程中的“瓶颈〞有哪些？它们是如何发生的？发生的时间和地点？

►完成各项服务营运程序所花费的平均时间是多少？其变异程度〔标准差〕有多大？

►是否存在存在时间、材料或步骤的浪费？质量控制图

控制图是把数理统计学原理应用于质量管理，反映医疗过程中质量的中心趋势与离散的变化，以便及时发现超限的异常状态，从而起到质量控制作用。质量控制图样本2样本1

平均住院日、出入院诊断不符合率、X光片废片率、处方不合格率、漏诊和误诊率、交叉感染率、无菌手术感染率、医疗差错事故发生率等影响医院管理质量的指标。

内容第一章坚持医院公益性(新增)第二章医院服务第三章医院安全第四章医疗质量管理与持续改进第五章护理质量管理与持续改进(新增)第六章医院管理第七章医院服务能力评价(新增)第八章医院日常统计学评价指标(新增)第一章至第七章各章节的条款分布章节条款核心条款（★）第一章坚持医院公益性631334第二章医院服务833385第三章患者安全1025264第四章医疗质量安全管理与持续改进2716337927第五章护理管理与质量持续改进530532第六章医院管理11601076第七章医院评价及技术指标387

合计7042963648结果判定的依据►判定原那么是要达到“Ｂ-良好〞档者，必须先符合“Ｃ-合格〞档的要求，►到“Ａ-优秀〞，必须先符合“Ｂ-良好〞档的要求。

C合格

B良好A优秀第一章至第六章获得通过的要求项目类别第一章至第六章标准条款其中：50条核心条目C级或5分B级或7分A级或10分C级或5分B级或7分A级或10分甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%100%≥60%≥l0%各级医院评审结论分为甲等、乙等、不合格。第一章：坚持医院公益性►把坚持医院公益性放在了十分重要的位置；公益性是公立医院改革的重点与核心内容;►强调三级医院医、教、研等的带动作用。第一章坚持医院公益性►核心条款4条〔★〕1．3．1．1将对口支援县医院和乡镇卫生院〔以下简称受援医院〕及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。1．4．2．1建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作。1．4．3．1开展灾害脆弱性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略。1．4．3．2编制各类应急预案。内容：六大块一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求：

【落实点】►强调规模适宜、不鼓励盲目扩张床位;

►急诊体系建设；►对临床科室一、二级诊疗科目有明确规定；

►医技科室设置有明确规定；

二、科学规范的医院内部管理机制：【落实点】►坚持医院公立性，把维护人民群众权益放在第一位〔院长〕；►医院文化建设和院训；►保障基本医疗服务的相关制度与规范：?城镇职工〔居民〕基本医疗保障制度??新型农村医疗制度?►公益性任务〔指令性、自发的〕：留有图片►规范地开展住院医师规范化培训，做好基地建设：制度、师资、经费、计划、总结、分析与整改►推进规范诊疗、临床路径和单病种质量控制：

制定本院：诊疗指南、操作规范临床路径实施方案单病种质量实施方案临床护理工作规范与标准检查分析、反馈、整改入组率、完成率、有完整的管理资料以及信息化支持►优化服务系统与流程：表达在平均住院日、诊疗等待时间；系统调研→找到瓶颈问题→措施→整改如：诊疗技术、管理、流程、检查时间等。►执行?国家基本药物应用指南??国家基本药物处方集?;有制度、专人监管、总结分析、反馈整改。►特需服务：规模≤10％、7％、5％

门诊≤7-5％三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务：〔★〕【落实点】对口支援、人才培养、传染病防治、院前院内绿色通道管理、健康教育、双向转诊、统计工作的执行力1．4．3．2编制各类应急预案。（★）【Ｃ】1．根据灾害脆弱性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。2．制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。3．有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。【Ｂ】符合“Ｃ”，并编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。【Ａ】符合“Ｂ”，并定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。医院较为常用的脆弱性分析方法是风险评估矩阵。风险评估矩阵包含7个方面，分别是发生概率、人员伤害、财产损失、服务影响、应急准备、内部反应、外部支持。五、临床医学教育

【落实点】教学与继教培养县级骨干指导下级医院推广适宜的技术六、科研及其成果：

【落实点】制度、措施、条件重点学科建设

科研项目与成果

成果转化

药物研究第二章医院服务强调

►突出各种服务流程的科学设计与优化〔重点3前面〕

一、预约诊疗服务【落实点】

►

多种形式的预约诊疗、分时段预约、中长期预约►逐步实现慢性病的管理系统►制度与规范内容：八项服务二、门诊流程管理

【落实点】

►

优化门诊布局结构，改善患者就医体验；►

公开出诊信息，保障医务人员按时出诊；►突发事件预警机制和处理预案；►调配医疗资源，做好协调配合；►开展多学科综合门诊；►

晚间门诊和节假日门诊；三、急诊绿色通道管理【落实点】►布局、设备设施符合要求，实行7×24小时服务；►配备医护人员；►检诊、分诊，首诊负责制，救治急危重症患者；★►重点病种的急诊服务流程与规范；〔★〕►应急医疗救援预案，抢救工作流程，保障绿色通道畅通；四、住院、转诊、转科服务流程管理【落实点】►改进服务流程，方便患者；►危重患者应先抢救并及时办理入院手续；►个性化服务和帮助〔如：分时段结账、床边办理出院手续〕；►为患者提供连续医疗服务；►患者健康教育和随访预约管理；

五、基本医疗保障服务管理【落实点】►严格收费服务管理，减少患者预付，方便患者就医；►公开医疗价格收费标准和基本医疗保障支付；►保障人员的权益，强化参保患者知情同意；六、患者的合法权益【落实点】►保证医务人员履行告知义务；〔★〕►知情同意说明内容应有记录；►进行培训，掌握技巧，用患者易懂的方式进行医患沟通；►开展实验性临床医疗遵守国家法律，有审核并征得患者书面同意；►保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰；七、投诉管理(投诉流程〕【落实点】►实行“首诉负责制〞，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人；〔★〕►妥善处理医疗纠纷；〔★〕►公布投诉管理部门、地点、接待时间、联系方式以及投诉，建立健全投诉档案及流程；►根据患者和员工的投诉，持续改进医疗服务；►对员工进行纠纷防范及处理的专门培训；八、就诊环境管理【落实点】►就诊接待、引导、咨询服务；►明显、易懂的标识；►环境清洁、舒适、安全；►执行?无烟医疗机构标准〔试行〕?；►落实创建“平安医院〞九点要求；第三章患者安全

强调：患者安全十大目标、确保患者安全4条核心标准〔★〕3.1.2.1在诊疗活动中，严格执行“查对制度〞，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。3.3.3.1有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。3.6.2.1严格执行“危急值〞报告制度与流程。3.9.1.1有主动报告医疗安全〔不良〕事件的制度与工作流程。67一、严格执行查对制度，准确识别患者身份【落实点】►对患者施行唯一标识〔医保卡、新农合卡、身份证、病历号〕管理►★严格执行查对制度，应同时使用2种方法核对患者实施有创诊疗活动前，实施者亲自对患者或家属告知►善关键流程的患者识别措施，健全交接制度〔急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程〕►★使用“腕带〞作为辨识患者的有效手段〔手术患者、重症患者、意识神志不清患者〕68二、建立医务人员之间有效沟通程序正确执行医嘱【落实点】

►在常规诊疗活动中，医师是以书面形式下达医嘱

►

★在重症患者实施紧急抢救时，可以口头方式下达临时医嘱

►对医师下达的口头医嘱，护士应完整复述以获得确认，经双人核查后执行，事后再及时补记书面医嘱69三、执行手术安全核查，

防止手术患者、部位及术式发生错误【落实点】★制定“手术安全核查〞“手术风险评估〞制度与可执行工作流程(手术医师、麻醉师、巡回护士共同实施再次核对)★制定“手术部位识别标示制度〞与可执行工作流程针对：双侧、多重结构〔手指、脚趾、病灶部位〕、多平面部位〔脊柱〕的手术70四、执行手卫生规范，

落实医院感染控制基本要求【落实点】正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施；严格遵循手卫生“六步法〞程序洗手；★院感部门加强手卫生设备和洗手依从性监测71五、规范特殊药物的管理，

提高用药安全【落实点】严格执行麻醉、精神、放射性、毒性等药品的使用与管理制度：(药房、病区、麻醉、放射、检验、病理等科室)高危药品—单独存放,毒麻精放—上锁保管、警示标识；严格执行高浓度电解质、听似〔看似〕药品的储存；处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认；72六、建立临床“危急值〞报告制度【落实点】★建立临床“危急值〞报告制度与可执行工作流程〔检验人员科室医护人主管医生〕建立医院“危急值〞项目，包括：血钙、钾、糖、血气、白细胞、血小板计数、血红蛋白、凝血酶原时间、肌酐、尿素氮、心肌酶谱、CT等指标73七、八：防范与减少患者跌倒、坠床、压疮发生【落实点】★建立患者跌倒/坠床、压疮管理的相关制度、预案和处理流程；★对有跌倒/坠床风险的患者〔如儿童、老年人、神志不清等患者〕，使用警示标识和防范措施；制订压疮诊疗及护理规范；74九、主动报告医疗安全〔不良〕事件【落实点】★制定“医护人员主动报告医疗安全不良事件的〞制度、逐级上报的流程：〔个人科室负责人职能部门院部领导中国医院协会网站〕制定“鼓励医务人员主动报告医疗安全不良事件〞的激励措施〔提倡不以惩罚为手段〕；75十、鼓励患者参与医疗安全活动【落实点】

★为患者及其家属提供针对性的疾病与健康知识，协助患者对诊疗方案做出正确理解与选择；主动邀请患者参与医疗安全活动，如身份识别、手术部位确认、药物使用等；第四章医疗质量管理与持续改进

质量管理的章节权重占三分之二以上1/3章节由科室质量管理小组完成

质量的纵向评价一、医疗质管理组织二、医疗质量管理与持续改进三、医疗技术管理四、临床路径和单病种质量管理与持续改进五、住院诊疗管理与持续改进六、手术治疗管理与持续改进二十六、其他特殊诊疗管理与持续改进二十七、病历〔案〕管理与持续改进临床科室块状评价七、麻醉管理与持续改进八、重症医学管理与持九九、感染性疾病管理与持续改进十、中医管理与持续改进十一、康复治疗管理与持续改进十二、疼痛治疗管理与持续改进十三、精神科疾病的管理与持续改进〔可选〕

医技科室质量块状评价

十四、药事和药物使用管理与持续改进十五、临床检验管理与持续改进十六、病理管理与持续改进十八、输血管理与持续改进二十、介入诊疗管理与持续改进二十一、血液净化管理与持续改进二十二、医用氧舱管理与持续改进〔可选〕二十三、临床营养管理与持续改进二十四、放射治疗管理与持续改进〔可选〕二十五、其他特殊诊疗管理与持续改进

►医院与科室

两级“质量管理的作用；►质量监测指标数据的应用关注点〔一〕

计划制度规范检查改进指标培训科室质量与安全管理小结能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进规范制定质量管理计划完善制度和流程严格遵守临床诊疗指南和技术操作对本科室质量与安全进行定期检查，并召开会议，提出改进措施对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析组织科室人员参加质量与安全培训医院质量数据库

重点感染手术治疗临床路径与单病种医院感染患者安全各专科指标医院质量数据库临床路径统计工作:定期对进入临床路径患者进行平均住院日、住院费用、药品费用、非预期再手术率、并发症与合并症、死亡率等指标的统计分析。医院质量数据库数据库除一般常规数据外，至少应包括以下有关数据：合理使用抗生素和其他药品、合理使用血液和血制品、围手术期管理与手术分级管理、各类手术与介入操作及并发症、麻醉操作、医院感染、病历质量、急危重症管理、医疗护理缺陷与纠纷、患者满意度等。职能部门能够运用数据库开展质量管理活动。住院科室质量监控指标►住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院、非预期手术例数等；►患者安全类指标；►单病种质量监测指标；►

理用药监测指标；►医院感染控制质量监测指标；►甲级病例率；►平均住院日。手术科室质量监控指标►住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数;►手术后并发症例数;►手术后感染例数〔按“手术风险评估表〞的要求分类〕;►围术期预防性抗菌药的使用;►单病种过程〔核心〕质量管理的病种。麻醉科麻醉与疼痛质量数据库〔6项指标)►麻醉工作量：各种麻醉例数。心肺复苏例数、麻醉复苏室例数等。►严重麻醉并发症：麻醉意外死亡、误咽、误吸引发梗阻、出麻醉复苏室全身麻醉患者Steward评分大于4分的例数等。

急诊科►接受急诊诊疗总例数与死亡的例数。►进入急诊抢救室总人数与死亡例数。►急诊分诊与急诊就诊患者例数之比。►急诊高危患者〔符合住院指征的外伤性脑血肿、外伤性胸、腹腔内出血、开放性骨关节损伤、急性心肌梗死、急性脑梗死与脑出血等〕在“绿色通道〞停留时间〔即：自到达急诊科至获得专业性治疗的时间，door-to-needletime〕►急诊高危患者收住院比例〔%〕。►急诊创伤患者实施“严重程度评估〞进入急诊抢救室总人数与死亡例数。重症医学科〔9〕►包括:菌药物临床应用相关指标、非预期的24/48小时重返重症医学科率、呼吸机相关性肺炎〔VAP〕的发生率、中心静脉导管相关性血行性感染率、导尿管相关的泌尿系感染率、重症患者预期死亡率与实际死亡率、重症患者压疮发生率、各类导管管路滑脱与再插率、人工气道脱出例数等。中医与康复：质量与安全指标病理：切片质量、诊断质量等临床检验：室内指控、室间质控、POCT等药事管理:药品质控、高危药物、特殊药物、急救药物、处方审核等精神科：约束、隔离、联合治疗等关注点〔二〕：强调对医疗全过程质量进

行管理

〔事前——事中——事后〕基础〔事前〕质量：准入制度►依法执业►人员〔准入、授权〕►技术〔分级管理、新技术〕►仪器设备〔准入〕►消耗品〔来源追溯〕以及药品

环节〔事中〕质量：过程监控►规章制度►诊疗指南与操作规范►临床路径与单病种质量控制

►过程质量指标：术后非预期再手术例数、麻醉复苏管理例数、单病种质量指标ICU的检测指标等

终末〔事后〕：结果质控►病案质控►结果质量指标：祥见数据库包括:重返率:再住院与再手术;死亡率:住院死亡率、术后死亡率;安全指标:并发症与患者安全;合理使用抗菌药物的监测指标;医院感染控制的监测指标等;难点：质量的纵向评价

〔前六节〕一、质量与安全管理组织组织框架图

〔医疗质量问责制〕院长-----质量管理第一责任人↓院办公专题会议2次/年各质量委员会-----质量、伦理、药事、院感↓病案、输血和护理等；质量管理部门↓职能部门-----年度计划、协调机制、定期评价；↓科主任-----科室医疗质量第一责任人；↓科室质量与安全小组-----科主任、护士长、骨干等年度计划、定期上报；

二、医疗质量管理与持续改进【落实点】►质量管理方案、制度、流程及考核体系；►医疗制度〔核心制度〕、操作规范、诊疗指南；►三基三严：►医疗风险管理：方案、制度、流程、预案、培训►院、科两级质量管理；►培训：►建立数据库：三、医疗技术管理:

【落实点】►符合法律、法规、部门规章和行业规范的要求，符合医学伦理原那么；►医疗技术分级管理制度；►医疗技术风险机制：预案、流程等；►科研项目中涉及医疗技术的管理；►“授权〞与再授权►“授权〞制：高风险技术操作的技术人员实行“授权〞制并实施动态管理〔根据能力与业绩〕►医疗技术“准入〞制：强调医疗技术分级管理，对新技术进行全程追踪管理和评价，及时发现并降低医疗技术风险四、临床路径与单病种质量管理与持续改进

【落实点】

►保障体系：组织体系、制度、职责；

►执行文件：目录、标准、流程；

►培训；

►数据库：平均住院日、住院费用、药品费用、非预期再手术率、并发症与合并症、死亡率等；

►满意度：调查、总结、分析、反馈、改进；

►信息化：监测平台、数据上报。五、住院治疗管理与持续改进

【落实点】

►提供规范的同质化服务；

►实施多学科综合诊疗；

►

诊疗方案的制定；

►会诊制度与程序；

►

制定临床诊疗指南、规范与培训；

►

出院医嘱和康复指导；

►科室质量与安全管理团队；

►新生儿住院诊疗；六、手术治疗管理与持续改进【落实点】►

人员准入、授权制度；►

技术准入：执行手术分级管理制度；►实施患者病情评估与术前讨论制度；►患者术前知情同意；包括：术前诊断、手术的目的和风险、高值耗材的使用与选择、以及其他可选择的诊疗方法等。►建立重大手术报告审批制度与流程；

►有手术预防性抗菌药物临床应用的制度；►手术的全过程情况和术后本卷须知及时、准确地记录在病历中：手术主刀医师在术后24小时内完成手术记录参加手术医师在术后即时首次病程记录►术后管理相关制度与流程：包括手术后治疗、观察与护理工作►定期评价质量与安全管理团队：制定本院手术分级目录甲类〔四级〕手术手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术乙类〔三级〕手术手术过程较复杂，手术技术有一定难度大的各种手术丙类〔二级〕手术手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术丁类〔一级〕手术手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术第六章医院管理

内容:十一部分一、依法执业:核心条款【落实点】►按登记诊疗科目执业，医院及科室命名规范，无院中院►遵章守法，规范执业〔★〕►开展法律法规教育►卫生技术人员全部具有执业资格〔★〕►医疗机构校验与医疗广告►规章制度和岗位职责二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制:

【落实点】►落实三重一大；

►医院管理组织机构设置，岗位职责和决策执行机制，管理问责制；

►工作制度和流程；

►效能建设，实行目标管理责任制；

►信息传达和沟通协调机制；

►管理技能培训，掌握管理技能；

►医院运行与医疗业务指标体系；三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划:

【落实点】

►明确医院的功能任务与目标

►制定医院中长期规划与年度计划

►医院总体发展建设规划

►医院建筑符合国家建设标准和消防规范四、人力资源管理与人才队伍建设

:

►人力资源管理部门，人事管理制度

►人力资源发展规划、配置方案、人才梯队建设计划

►卫生专业技术人员配置及其结构

►专业技术人员具备相应岗位的任职资格►人员紧急替代机制

►业技术人员资质的认定与聘用

►外来短期工作人员的技术资质管理

►专业技术人员岗前培训制度

►

住院医师规范化培训►专业技术人员继续教育制度►重点专科的学科建设和人才培养►重点专科带头人►职业安全防护五、医院信息化建设

►是医院现代化管理的主要内容►组织机构健全〔一把手工程〕

►直接相关：指明确要求利用信息系统的内容;

►间接相关：分为“统计〞和“辅助〞两类;►统计：可以利用信息系统统计相关数据指标的内容;►辅助：利用建设相应信息系统可以帮助医院提高相应指标的通过概率;

坚持医院公益性

直接相关1、明确提出需要有信息化支持临床路径管理;间接相关

统计

1、医疗资源的配比，如病房护士与开放床位之比，科室主任正高职称之比、患者平均住院天数与床位使用率等;

2、对重症医学床位占比有严格的考核要求;3、对于门诊和住院特需医疗资源有严格的限制;

辅助1、缩短平均住院日和保持适宜的床位使用率;2、通过各种措施实现优化各种流程、实现流程再造;医院服务直接相关

1、信息系统实现预约及门诊的管理和流程优化;2、信息系统支持病历资料的协同传输;

间接相关统计要求预约就诊比例达到一定比例;

辅助1、对优化预约及门诊可以通过信息化方式提供辅助手段;2、可以对门诊资源优化及协调提供信息化管理方式;

患者安全直接相关要求信息系统能自动识别、提示危急值，检查〔验〕科室能通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有相应的提示方式;间接相关辅助1、对不同患者有相应唯一标识的身份识别方式可以通过信息方式来实现;2、对科室有转科交接登记可以通过信息化方式记;3、对医嘱的转抄、执行核对、配伍禁忌检查等都可以通过信息化方式辅助提高效率和质量;4、要求医院不良事件直报系统与卫生部?医疗安全〔不良〕事件报告系统?建立网络对接;医疗质量管理与质量持续改进直接相关

1、要求数据库包含各种主题的管理与统计分析;

2、要求有临床路径与单病种质量管理与检测手段;

3、要求有住院病历质量监控与评价的信息化系统;

4、要求有缩短平均住院日的具体措施，利用信息化手段合理配置医疗资源;

5、要求有功能全面的检验、影像、血库、供应室和病案管理系统;

间接相关

统计

1、对临床路径的入组率和完成率有明确要求;2、对手术麻醉的麻醉医师、手术台、护理人员、复苏室等之比有明确要求;3、对急诊的医师、护理人员及结构有明确要求;4、对重症医学的医疗资源配备有明确要求;5、对抗菌药物合理使用率、门诊住院患者使用率有明确要求;6、对中医专业、中医病区床位数、中医病床使用率、中医治疗率等多个指标有明确要求;7、对医疗质量与安全监控相关指标有明确要求;8、对药师的配比有明确要求;

辅助

1、要求对提供临床诊疗指南等知识库;

2、要求有医疗质量控制和安全管理信息数据库;3、要求单病种指标信息能从医院信息系统中自动提取;

4、要求抗菌药物使用符合相关规定;

5、要求甲级病历率达到一定标准，无丙级病案;6、要求有缩短平均住院日的具体措施、达到控制目标;7、对手术的过程及管理有相应要求;8、对麻醉分级授权及知情同意书有相应要求;9、要求对各类药品管理和使用应符合相应指标;10、特别提出要对抗菌药物临床应用的管理、监测和分析;11、完善病历病案管理，使病案信息准确全面。

护理管理与质量持续改进

间接相关

统计对护理人力资源的配备有明确要求。

医院管理

直接相关1、要求医院有HIS、HRP、DSS、CIS、EMR、LIS、CP、预约挂号等系统;2、医院信息系统需符合国家医疗管理相关规范、实现信息共享和信息交换;3、信息系统需要实现权限分级管理，符合安全保护等级要求;间接相关

统计

要求各级各类卫生技术人员配比合理;热点系统►抗菌药物管理系统

►临床路径管理系统►合理用药与处方点评系统►检验管理系统及影像管系统

►电子病历与质量控制理

►预约及一卡通►LIS

►PACS

►决策支持系统►血库管理系统

六、财务与价格管理►“统一领导，集中管理〞的财务管理体制►人员配置合理，岗位职责►规范经济活动决策机制和程序►实行总会计师制►控制医院债务规模，加强资产管理►审计工作►预算管理►内部收入分配七、医德医风管理

【落实点】►医德医风管理的组织体系；►医德医风建设的制度；►医院文化建设；八、后勤保障管理

►后勤保障管理组织、规章制度与人员岗位职责；►水、电、气、物资供应等后勤保障满足医院运行需要〔★〕►物流供应系统满足医院需要；►医院膳食服务；►突发食品安全事件应急预案；►医疗废物管理制度。工作人员的安全防护；►安全保卫；►消防安全管理〔★〕特种设备管理危险品管理；►技术人员持证上岗，按技术操作规程工作；►环境卫生和无烟医院；►对外包服务质量与安全实施监督管理；九、医学装备管理

►医学装备管理部门；►技术队伍，人员配置；►工作制度、职责和工作流程；►大型医学装备配置；►大型医用设备成本效益、临床使用效果、质量等分析；►医疗器械临床使用安全控制与风险管理；►设备使用人员的操作培训；►用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待用状态〔★〕►耗材管理；►科室质量管理；医学装备：用于医疗、教学、科研、预防、保健等工作，具有卫生专业技术特征的仪器设备、器械、耗材和医学信息系统等的总称十、医院社会评价

患者对医院服务体验的评价：

►统一问卷内容

►

统一调查方法：抽样、发放、回收

►独立第三方：指定的主管部门专业人员对医院服务能力的认可程度的评价：第七章医院服务能力评价特点：►本章重在结果考核结果；例如:危重症抢救成功

率≥85％

CT检查阳性率≥60%大型X光机检查阳性率≥50%

►医疗质量评价的方法：量化指标►强化服务能力：例如:手术量与手术级别的关系；四类〔含〕以上手术比例：三级甲等≧10%三级乙等≧6%高级职称医师：三级甲等≧20%，三级乙等≧10%

设立技术指标：

►检查医院的技术水平；

►共提供了24个专科的病种、操作和手术项目，医院根据申报的等级及医院的特色选择一定数量的专科备查；

►达标要求：2个80%。第八章日常统计学评价目的：加强日常监管

设置了医院运行、抗菌药物使用、院感管控、单病种质控、传染病控制日常统计学评价指标，引导医院管理者重视收集医院日常信息，从中判断出医院的运行状态，实现精细化管理，同时卫生行政部门也可根据这些指标来衡量医院管理水平的高低。第九章日常统计学评价１、医院运行基本监测指标２、住院患者医疗质量与安全监测指标３、单病种质量指标４、重症医学质量监测指标５、合理用药监测指标６、医院感染控制质量监测指标

评审方法与流程传统方法►医院评审的传统方法：听取汇报资料审核现场查看►不足：评审者难以判断资料的真实有效性；忽略了“以病人为中心〞而是以评审者、管理者为导向，评审者难以发现系统与过程中的缺失和风险。评审流程

自我评价

日常评价

医院的信息评价

现场评价

社会评价

自我评价:医院对照标准开展6个月持续改进的过程日常评价：包括行政部门对医院各种日常检查、评价的结果，卫生行政部门设置的各类质控中心的评价

信息评价:质量与安全指标〔实施细那么第七章〕、DRGs指标、单病种指标

现场评价：系统追踪、个案追踪；

社会评价:患者对医院服务体验的评价、专业人员对医院服务能力的认可程度的评价。运用诊断相关疾病组〔ＤＲＧｓ〕方法开展医院评价采取以病案首页信息、电子病历、医院信息系统等为基础，对反映医疗质量、医院运行效率和单病种诊疗水平的相关数据信息进行综合分析、排序比较的方式，从而更加客观全面地反映医院工作状态。

信息评价疾病诊断相关组〔ＤＲＧ〕：代表医院的技术范围，≥600说明医院的综合实力比较强；病例组合指数(CMI)：代表医疗服务的整体技术难度时间效率指数和费用效率指数：分别表示收治同类病例的时间长短和费用高低；低分险、低风险组死亡率：表示医院不该发生死亡的死亡率，代表医疗服务质量；缺失专业与低分专业的数量：综合医院技术全面性的测评。现场评价评审标准与分组:3个组、24大类标准、486项要素

►管理组：行政管理与医疗管理，综合评审

►医疗组:含医技、药师，医疗护理不分家联合评审；►护理组：含院感等，医疗护理不分家，联合评审。现场评审方式

►

医院现场2-4天；►整体评审与专项评审相结合；►应用：查阅文档资料、相关访谈、追踪方法学；查阅文档资料分三步：院、科两级第一步：有无:法律法规、规章制度、规范与指南、流程与预案；第二步：存在形式；第三步：内涵，与医院实际情况是否相符；访谈法管理组访谈地图医院管理:访谈人员：院长、主管副院长、医务主管、护理主管、质量主管、其他部门主管；评价要点：医院宗旨、愿景与目标，组织结构，岗位描述，预算和资源分配，医院战略性计划，信息管理计划，质量管理计划，其他规章制度；人事管理部门：访谈人员：部门主管和职工；评价要点：人员配置计划，人力资源配置的有效性，人力资源管理信息系统，职工的质量意识，职工继续教育计划与料，职工能力评估方法，职工执行力与团队合作状况。管理组追踪地图质量管理部门：访谈人员：院长、主管副院长、医务主管、护理主管、质量主管、其他质控员；评价要点：质量管理制度，质量改进活动记录〔PDCA〕，事件报告流〔RCA〕，单病种质量控制，临床路径管理，质量管理能力评价；信息管理部门：访谈人员：部门主管和相关人员；评价要点：管理计划，信息安全，病历管理；管理组追踪地图病区：访谈人员：病人家属、科主任、医生、护士长、护士、患者或家属、服务人员等；评价要点：医疗安全、病历质量、三级查房；后勤部门：访谈人员：部门主管、员工、病人或家属；评价要点：社备安全，服务及时性，清洁消毒等。医疗组追踪地图门诊或急诊入院访谈人员：患者和家属、医生、护士评价要点：救护车、急救临床、发生群体外伤处置应急流程等。医疗组追踪地图病区：访谈人员：患者或家属、医生、护士；评价要点:患者身份识别、患者安全、评估、宣教、医疗安全、三级查房、病历质量、医嘱、交接班、抗生素的使用、疼痛的评估、应急管理；医技科室：访谈人员：医护人员、患者和家属；评价要点:危急值、患者身份识别、患者的评估、部门沟通、急救应急的准备等；医疗组追踪地图药剂科：访谈人员：医护人员、患者和家属；评价要点：管理流程、高危药品管理、药物不良反应的报告、用药指导；ICU、CCU：访谈人员：医护人员、家属；评价要点：患者的评估、监护仪等设备的管理、处置、用药安全、医疗文书、感染控制等；医疗组追踪地图手术室访谈人员：手术医生、麻醉师、护士、患者家属；评价要点：身份的识别、手术部位的确认、术前准备、麻醉、术中管理、术后监护等；麻醉科：访谈人员：麻醉师、患者家属；评价要点：苏醒等。护理组追踪地图门诊或急诊入院访谈人员：患者和家属、护士、医生评价要点:急救临床、发生群体外伤处置应急流程、患者的评估、急救人员的资质等。病区访谈人员:患者和家属、护士评价要点：患者身份识别、宣教、患者的转运、管道、应急管理。护理组追踪地图治疗室访谈人员：护士；评价要点：药品管理，冰箱，化疗，感染控制；污物室访谈人员：护士、清洁工；评价要点:废弃物分类与处理，针扎处理，清洁工具管理；护理组追踪地图护士站及走廊访谈人员：护士、医生、护士长；评价要点：感染控制，氧气等危险品管理，护理病历，医嘱处理，危急值；ICU访谈人员：护理人员，医师，患者家属;评价要点：患者评估，门禁，监护仪等设备管理，应急处置;护理组追踪地图供应室访谈人员：护士长，护士，相关科室护理人员；评价要点：感染控制，内部工作流程，发送与接收区域，通道，召回，应急管理；手术室访谈人员：护士、医生、手术医生、麻醉师、患者家属；评价要点：身份识别，手术部位确认，术前准备，麻醉护理，抗生素使用，感控，术中管理，术后监护；评审方法的创新：追踪方法学追踪方法学追踪方法学：表达了“病人為中心〞的服务理念，评审委员被调整成一个病人的角色，以“病人〞实际感受诊疗服务的经历。包括：个案追踪和系统追踪，评审专家以病人的角色一旦在个案追踪的某环节发现了问题，就会转入系统追踪，看看是某个人的问题还是系统和组织的问题。追踪过程

►住院患者中，医疗服务横跨多科/多单元者；

►选择一位患者，透过病历，形成一个路线图；

►访谈实际提供服务的人员或提供此类服务的人员，对照实际标准规范；

►如遵从度存在问题，会扩大追查，以确定是个别问题还是组织系统问题(转入系统追踪)；

►在追踪过程中，会随时要求看相关制度、程序或文件；

►同时要求提供该服务人员的证件资料，以审核其能力及资格；换句话说，追踪可以使评价者通过以病人角度“看〞到治疗、服务过程，然后全面分析提供治疗、护理、服务的医院情况。

个案追踪个案追踪〔追踪医疗服务提供过程〕

系统追踪对某些特定的管理标准进行专项追踪检查，考察在这些领域中医院管理的整个过程；如：药物管理的系统追踪：特殊药物的选择、采购、储存、开立处方、准备、调剂、转运、给药及药物反应监测等系统追踪系统追踪〔追踪系统要素〕重点访查方法病历查阅病人访谈人员访谈现场查看病人评估(优先级)与其它部门(ICU)沟通医护人员训练及资格急救药品及设备配置访查方法病历查阅病人访谈人员访谈访查方法病历查阅病人访谈人员访谈全院感控制度康复评估与计划全院急救流程急诊全院麻醉制度麻醉科患者安全目标质量委员会全院高危用药系统康复科检验科危险值通报检验科重点高危药物管理感染控制医嘱开立疼痛管理知情同意病人辨识放射防护院感委员会访查方法现场查看人员访谈重点处方审核药物储存调剂制剂发药流程不良事件分析心导管室重点用药管理感染控制疼痛管理医嘱开立危险值报告ICU准入指征病人交接康复治疗CCU药剂科追踪急性心肌梗死药物管理追踪从开具处方到用药监测的现场追踪——高危药物数据与资料查核——药物不良反应分析、近似错误、给药差错结论——符合、部分符合、不符合人员访谈——制度与流程、管理、改进病房药房

药事管理委员会药物管理追踪实例：感控追踪重点实地部门访视:

重症医学科、外科病房、新生儿病房、

手术室、导管室、内镜室、感染性疾病

科、口腔科、消毒供应中心、检验科、

洗衣房、医疗废弃物处理中心、污水处理中心。

感控追踪感染控制追踪的目标是确定该组织的感染控制优势和风险点，并进一步识别出消除风险的必要行动。追踪焦点►手卫生(依从性、正确率)；►院感委员会计划的执行；►感染监测指标体系；►环境〔无菌、清洁、污染、普通区域〕；►消毒与隔离程序；►应急程序；►人员培训；感控追踪

►入院前：病人免疫系统和感染状态评估；

►入院时：分诊、隔离、信息通报；

►员工防护：手套、口罩、手卫生、隔离衣；

►术前评估：生命体征、体检；

►手术室：无菌环境、设备、操作；

►出院：出院指导、生命体征和症状评估、随访；►出院后：相关随访；►质量监控指标的应用和持续改进；►追踪病人：插管病人〔呼吸道、静脉通道、泌尿道〕；►医务人员对异常实验室结果的关注和处理电话报告结果的复述流程；

►检验科：细菌培养、结果报告；

►病人和家属：感控相关教育；

►院感访谈：院感人员、质控人员、院感委员会人员；

►现场访查相关问题讨论；

►感控计划；

谢谢聆听

敬请指教！

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