《医疗保险详解》课件 5 社会医疗保险支付方式

第五章社会医疗保险支付方式

回忆：医疗保险系统“三角关系〞医疗保险机构医疗效劳机构被保险人保费医疗服务费用支付费用支付回顾社会医疗保险是所有社会保险工程中最为复杂的工程。这种复杂性，源于医疗保险复杂的“三角关系〞。即由“医-患〞双方关系变成“医-患-保〞三方关系，增加了保险机构的“第三方付费〞。与其他社会保险工程相比，参保人医疗保险待遇的享受，必须建立在对医疗效劳利用〔医疗机构提供医疗效劳〕的根底上，因此更加复杂，费用更难控制。一、医疗保险的费用支付医疗保险的费用支付：或称医疗保险的费用偿付、费用结算。指医疗保险机构，在被保险人〔患者〕接受医疗效劳后对其花费的医疗费用进行全部或局部补偿。也可理解为，对医疗机构所消耗的医疗本钱进行补偿。医疗保险费用支付的内容谁来支付?——支付主体支付什么？——支付内容与工程按什么标准支付？——支付水平以什么方式支付？——支付方式支付给谁?——支付对象二、医疗保险费用支付方式广义：是指卫生效劳支付方式，即卫生效劳购置方，将费用支付给卫生效劳提供方的方式。

购置方：政府、保险机构、患者提供方：医院、门诊部、医师支付方式：或称支付制度、偿付方式、付费方式、结算方式二、费用支付方式次广义：指医疗保险的费用支付方式，即医疗保险机构，对医疗费用进行补偿〔支付〕的方式，包括对需方〔患者〕和供方〔医院〕的补偿〔支付〕方式。

二、费用支付方式狭义：医疗保险的供方支付方式，是指医疗保险机构，将费用支付给医疗效劳供方〔医院〕的具体方式。

二、费用支付方式我们需要重点关注的，是狭义的支付方式，即医疗保险机构，对定点医疗机构的付费方式〔结算方式〕。支付方式的核心：支付水平是否合理对医疗效劳提供者产生何种鼓励产生何种结果(费用控制、效劳利用、效劳质量等)谁承担经济风险三、支付方式的功能资源配置支付方式直接影响卫生效劳的供给行为，并对费用的控制、资源配置、卫生效劳的质量，以及卫生效劳过程中的效率和公平产生导向或制约作用。经济补偿费用控制行为调节

支付制度的重要性适当的支付方式：在医、患、保三方形成利益约束机制

控制医疗保险基金的流量

保障医疗保险基金平稳运行调节医疗效劳供方和需求方的行为，不同的支付方式带来不同的鼓励机制，产生不同的结果

图解：

支付制度在费用控制中的作用：

建立医疗机构自我约束机制——

以新农合为例

支付制度的重要性情形一：未建立自我约束机制的费用控制合医办合医办情形二：建立自我约束机制的费用控制结果：建立了医疗机构自我控制机制

四、从不同角度认识支付制度〔一〕按支付主体分类别离式：医疗保险机构与效劳提供者相互独立一体式：医疗保险机构与效劳提供者联合成一体

〔二〕按支付对象分类间接付费型：被保险人〔患者〕先向医疗效劳提供者付费，医疗保险机构再将费用支付给被保险人。直接付费型：医疗保险机构将费用支付给医疗效劳提供者。

医疗保险机构被保险人〔患者〕医疗机构

由间接付费向直接付费转变全额付费医疗效劳补偿〔患者是费用偿付的主体〕医疗保险机构被保险人〔患者〕医疗机构医疗效劳自付局部费用付费〔医疗保险机构成为费用偿付的主体—第三方付费〕〔2〕直接付费〔1〕间接付费

〔三〕按支付水平分类全额付费：医疗保险承担全额费用局部付费：医疗保险承担局部费用

〔四〕按支付时间分类后付制：在医疗行为发生后，保险机构与定点医疗机构按实际发生的费用结算。预付制：在医疗行为发生前，由保险机构与定点医疗机构协商，约定年度医疗费用支付额度。医疗保险支付方式开展趋势由单一支付模式开展为混合支付模式由分散式支付开展为集中统一支付由后付制开展为预付制由全额支付开展为共付制按病种付费(DRGs)将成为未来支付方式改革的重点领域

五、需方支付方式含义：参保人〔需方〕分担局部医疗费用的支付方法。作用：调节需求，增强需方费用意识地位：医疗保险费用支付的补充方式理论根底：医疗效劳需求受价风格节。免费医疗〔价格为零〕容易产生过度利用的需方道德风险。

主要的需方支付方式〔一〕起付线法〔扣除法〕患者先自付一定额度的医疗费用，超过局部由保险方支付。3种类型：〔1〕年度累计费用起付线法〔2〕单次就诊费用起付线法〔3〕单工程费用起付线法

主要的需方支付方式〔二〕按比例分担法共同负担率、共付率固定比例分段比例国际上自付比例一般20%左右

主要的需方支付方式〔三〕封顶线法广义：包括最高保险限额〔“给付封顶〞〕、最高自付限额〔“需方封顶〞〕狭义：最高保险限额

〔四〕混合支付法综合应用上述三种方法不同的需方支付方式的风险分担与鼓励支付方式支付方的风险分担需求方的风险分担对需求方的影响免费所有风险无增加需求自费无所有风险减少需求起付线超过起付线部分低于起付线部分起付线之前减少需求，之后增加需求共付率总费用的（1-X）%总费用的X%减少需求最高限额低于最高限额部分高于最高限额部分超过限额后减少需求

六、供方支付方式供方支付方式：医疗保险机构作为第三方，向医疗效劳供方支付费用的方式供方支付方式：影响医疗效劳提供方行为的有效手段供方支付方式：控制医疗费用的核心供方支付方式：医疗保险费用支付的主要方式

主要的供方支付方式预付制：按效劳单元〔床日、诊次〕付费按人头付费按病种付费(DRGs)总额预付费按绩效付费后付制：按效劳工程付费按效劳工程付费〔FFS〕最传统、运用最广的支付方式患者接受医疗效劳时，按效劳工程〔如诊断、治疗、化验、药品和护理等〕的价格计算费用，然后由保险机构付费费用支付额取决于效劳工程的价格和实际效劳量〔实报实销〕典型的后付制按效劳工程付费〔FFS〕优点：患者选择性强收入与效劳量挂钩，有利于调动供方积极性各方容易接受操作简单按效劳工程付费〔FFS〕缺点：只能事后监督容易发生供方诱导需求〔过度检查、用药、延长住院、高新技术过度使用等〕难以制定合理的效劳价格帐单审核、检查、监督的工作量大繁琐，管理本钱高总之，不利于医疗费用控制图解：支付方式如何影响医疗效劳供方行为——按效劳工程付费的弊端〔目前我国大多采用的“实报实销〞型的、按效劳工程付费的付费制度，类似于“医院点菜，医保买单〞〕请客吃饭：主人、客人、餐厅老板谁点菜？谁买单？目标：让客人吃饱，吃好尽可能省钱医疗保险：医保机构：主人参保患者：客人医院：餐厅医保基金：买单付费人目标：让患者治好病尽可能省钱医保好比请客吃饭，如何请客有学问后付制〔按效劳工程付费〕：“医院点菜，医保买单〞医院〔餐厅〕：尽可能点贵的菜〔还不一定是好菜〕，多点菜患者〔客人〕：对餐厅安排的菜单，没有多少选择权〔不吃也得吃，吃不完打包〕医保基金〔买单人〕：由于事先没有约定，只能全额买单〔否那么就是赖帐〕医保好比请客吃饭，如何结算很重要“医院点菜，医保买单〞结果：本来200元可以请一餐，硬是花了600，甚至1000餐厅老板〔医院〕很满意请客买单者〔医保〕成了冤大头客人〔患者〕有时不满意：①菜太多，吃撑了；②特殊规定：在这吃饭还得自己掏一局部钱；③点了很多主人不方便出钱的菜，得自己掏腰包。算下来，客人也要出不少本不该出的钱！医保好比请客吃饭，谁赢谁亏该计较“医院点菜，医保买单〞〔按效劳工程付费的后付制〕要不得医保〔请客者〕：不能再当冤大头。我请客，你点菜，长此以往吃不消。参保患者〔客人〕：这样“赴宴〞很别扭，赔了人情还赔钱。医院〔餐厅老板〕：钱要赚，要有度。人家请客的也不容易。得改改规那么…支付方式改革：转向预付制“请客〞之前先约定〔医保和医院〕：①客人还由你接待；②客人要吃饱，尽量吃好；③我就这么点钱，但不会让你吃亏〔吃亏你也不干〕；④如何结帐要约定〔多点了菜，点了不该点的菜，你负责〕。怎么办：客还得请，但该坐下来谈谈了按病种付费？按床日付费？总额预付制？按人头付费？…..按病种付费〔DRGs〕

又称按疾病诊断分类、按疾病相关组〔DiagnosisRelatedGroups〕定额预付费〔DRGs〕。根据国际疾病诊断分类〔ICD-9〕标准，将住院患者的疾病诊断、年龄和性别等分为假设干组，每组又根据疾病的轻重程度及有无合并症、并发症分为假设干级，通过临床路径测算出每个组各个分类级别的医疗费用标准，按标准对某组某级疾病进行定额费用支付按病种付费方法，最先于1983年在美国老人医疗保险制度中实施，由480多个疾病诊断组构成。

按病种付费

实质：疾病诊断、治疗标准化费用支付按每位病人所属的疾病分类和等级定额预付医院的收入与每个病种及诊断、治疗分类有关〔即归入哪一类、哪一组〕，而与治疗过程中发生的实际费用无关。实践：美国、英国、法国、德国、澳大利亚等国家应用较多

按病种付费

优点：有利于缩短住院天数有利于鼓励医院节约本钱有利于减少诱导性消费有利于兼顾质量与费用控制

按病种付费

缺点：偿付标准的制定比较困难可能影响医疗效劳质量，推诿重病人在诊断界限不清的情况下，仍然存在医院为获取更多收入，人为使诊断升级的可能存在医院让病人屡次出院再住院，以增加住院次数的可能按病种付费〔DRG〕我国尚不具备大规模推广DRG的技术条件局部地区推行单病种定额付费的实践北京：10种单病种付费〔阑尾炎、白内障、胆结石，….〕陕西：新农合单病种付费实践只针对少数病种，没有实现病种全覆盖，还不是真正意义上的DRG江西省一些县市也试行了单病种定额付费

单病种定额付费

即规定该病种，不管医院实际发生的费用多少，医保按一个定额标准支付费用，操作简便在这种方式下，医院实现自身利益最大化的手段，是减少医疗效劳本钱的支出在这种方式下，有可能出现降低医疗效劳质量，推诿重病人的情况对于住院患者而言，即使实际费用再低，都要按单病种定额费用标准支付〔自付局部费用〕，不尽合理

单病种限额付费

即规定该病种每人次住院费用支付的上限，超过限额不予支付，低于限额按实际费用额支付。在这种方式下，医院实现利益最大化的手段，是尽可能使每人次住院费用接近单病种费用的支付上限在可以减少支出的情况下，由于利益的驱动也可能不减少支出这样，对于住院患者而言，可能增加其医疗费用的支出

改进：定额与限额支付相结合“患者按限额内实际费用支付，医保按定额支付〞实际住院费用低于单病种费用支付标准的情况下患者：按实际住院费用中的自费局部付费医保：按单病种支付标准与医院进行结算这种支付方式下，当住院补偿比高于医院利润率时医院愿意降低住院医疗费用患者能够减轻疾病经济负担有利于住院统筹基金收支平衡

案例一：江西丰城市新农合单病种定额付费

丰城市从2021年10月1日起，在全市定点医疗机构，实行单病种定额付费、定额补偿试点。主要做法目前针对8个病种：膀胱结石切开取出术、前列腺增生、甲状腺良性肿块手术、成人腹股沟疝、单纯性阑尾炎、鞘膜积液、胆囊炎、胆囊结石、卵巢良性肿瘤针对三级医院、二甲医院、其他市级医院、乡级医院，分别制定不同的定额付费〔患者定额自付〕标准、定额补偿〔基金定额补偿〕标准

案例一：单病种定额付费、定额补偿

存在的问题：存在新的监管难题容易被医疗机构躲避，应当实施单病种定额付费管理的疾病，以合并症或其他理由转为“非单病种〞疾病容易转嫁费用负担，如将应当在住院期间实施的医学检查移至入院前进行降低效劳质量、降低效劳标准、强迫未愈出院、推诿病人按住院床日付费

按住院床日付费,又称按床日标准付费，即医疗保险机构预先确定每一住院床日偿付标准，然后根据医院提供的实际住院总床日数，按照每一床日的费用偿付标准支付费用。按住院床日数付费与按效劳人次付费的主要区别在于，按效劳人次付费往往导致医院缩短住院天数，提高床位周转率，而按住院床日数付费，往往促使医院延长住院天数，降低床位周转率。

按住院床日付费

主要工作步骤：对住院疾病进行分类、分段，医院分级抽取足够病历测算不同机构的平均费用水平和不同时间段的费用专家审查病历，剔除不合理费用，确定合理费用水平确定分类、分段、分级床日标准

关键技术

住院床日标准、住院补偿额计算方法公式1：床日付费标准=病历调查测算时间段的日平均费用×〔1-不合理费用比例〕注：日平均费用通过抽查病历获得，不合理费用比例通过专家病历审查后计算获得公式2：某医疗机构住院病人基金应支付费用=∑〔不同住院类型住院天数×该住院类型床日付费标准〕案例二：云南省禄丰县新农合按床日付费云南省禄丰县新农合住院床日付费标准医疗机构急、危、重症病人(元/天)非急、危、重症病人(元/天)择期手术病人儿科病人(元/天)特级护理一级护理二级护理三级护理1-2天3-12天13-20天21-30天31天以上待术期(待术期按两天算)术中术后1-2天3-12天13-20天20天以上县第一人民医院、县第二人民医院80070015012020015012090701502001201301007060县中医院、县妇幼保健院、中心卫生院-50012080150100806050100180100100806050一般卫生院-250806010080604040801206080604040备注:1、如需手术的,手术费用另计；2、需要输血的，输血费用另计；3、需要使用钢板的，按国产价格另计；案例三：江西省丰城市新农合按床日付费

丰城市从2021年9月5日起，对局部乡镇卫生院实行按床日付费补偿最初从6个乡镇卫生院〔筱塘、淘沙、洛市、荷湖、湖塘、同田〕开始改革试点，后来4个乡镇〔华山、上塘、荣塘、丽村〕主动要求参加10月份，针对试运行情况，作出了一些补充规定，如规定：单个病人住院时间不得少于3天；以医院为单位，病人平均住院时间不得超过6.6天。制定了按床日付费卫生院考核奖惩方法。

丰城市的住院床日付费标准（元/天）医疗机构急、危、重症病人一般病人择期手术病人儿科病人一级护理二级护理三级护理1-2天3-12天13-20天21-30天31天以上待术期(按两天算)术中术后1-2天3-12天13-20天20天以上10个乡镇卫生院25080601008060404080120按一般病人标准80604040备注:1、如需手术的,手术费按80%计算；2、需要输血的，符合相关规定的按56%补偿；3、需要使用补片、钢板等一次性材料者（外伤除外）按56%补偿；4、儿科病人指12岁以下病人；5、如有危、急、重病人（一级护理）入院，卫生院应当天向农医局报告、备案。

丰城市实施按床日付费前后对比卫生院实际补偿比（%）平均住院天数人均费用（元）1-8月9-12月1-8月9-12月1-8月9-12月筱塘6366.39.69.214571063.1淘沙62657.35.81016790.9洛市7079.48.86.91286762荷湖6278.65.84.4865493.7湖塘7077.95.55.5891621同田6968.67.85.51046671按床日付费改革效果按住院床日付费改革效果

目前看，医保、卫生院、农民均反映效果很好实际补偿比提高、平均住院天数下降、人均住院费用降低操作简便，便于宣传对患者有吸引力，试行改革的10个乡镇卫生院病源大增参保者〔农民〕容易算清楚利益帐，增大了监督医疗行为的主动性

总额预付制总额预付制〔总额预算制〕：由医保机构，或医保机构与医院协商，确定每一医院的年度偿付费用总额〔年度预算额度〕。年度预算额度一旦确定,医院的收入不能随效劳量的增长而增长。在这种支付制度下，费用风险完全由供方〔医疗机构〕承担。效劳量X

总额预算制〔总额预付制的财务收支变动〕X1X0固定本钱A年度预算总额B变动本钱C利润费用Y0DY0Y1总额预付制确定某一医院年度预算需考虑的主要因素：医院等级医院规模效劳质量效劳人口密度与人群健康状况医院设备与设施情况医院上年度预算执行情况通货膨胀率……〔预算一般每年调整一次〕总额预付制年度预算额测定方法1.总量测算法年度预算额=往年实际总费用×实际补偿比率×变化系数2.人头测算法年度预算额=预期被保险人数×人均费用×实际补偿比率×变化系数3.效劳量测算法年度预算额=某一人群预测总住院次数×次均费用×实际补偿比率×变化系数

总额预付制优点：费用控制效果最好的方法之一。医院的预付总额一旦确定，医院的收入就不会随着效劳量的增加而增加，能够宏观控制医疗费用总支出，降低管理本钱，维持医疗保险基金收