应用秋水仙碱谨记小剂量起始用药知识

应⽤秋⽔仙碱，谨记⼩剂量起始⽤药知识导读：秋⽔仙碱⽤于痛风急性期的治疗⾄今已有多年历史，效果不错，⽽且价格低廉，但因秋⽔仙碱治疗剂量与中毒剂量⼗分接近，⼜存在⼀些不良反应，⽐如有的患者会出现腹痛、腹泻等消化道症状及⾻髓抑制等不良反应，再加上临床上对于急性期痛风的治疗有其他药物选择（例如⾮甾体抗炎药和糖⽪质激素），这在⼀定程度上限制了该药在临床上的⼴泛使⽤。有关秋⽔仙碱的具体使⽤，国内外的指南到底都是怎么说的呢？痛风急性发作期，由于关节腔内的尿酸盐结晶有⽩细胞趋化作⽤，被吞噬后释放的炎性因⼦和⽔解酶导致细胞坏死，进⽽释放出更多的炎性因⼦，引起关节软⾻溶解和软组织损伤，最终导致痛风的急性发病。秋⽔仙碱可降低⽩细胞活动及吞噬作⽤、减少乳酸形成，由此减少尿酸盐结晶的沉积、减轻炎症反应⽽产⽣⽌痛作⽤。基于此，美国、欧洲和中国等各国指南均将秋⽔仙碱和⾮甾体抗炎药、糖⽪质激素⼀起，纳⼊痛风急性发作期的治疗药物。秋⽔仙碱应⽤之中国指南2016年中国痛风诊疗指南中对于痛风急性期的治疗有如下描述。痛风急性期：“尽早”、“低剂量”、“单药”是关键。⾸先，指南强调了急性期控制炎症的时机，推荐在24⼩时内尽早使⽤消炎⽌痛药物治疗，这与多个国际痛风指南推荐相⼀致。痛风急性发作的特征之⼀即是在24⼩时之内痛感达到顶峰，⽽国外多项研究提⽰尽早消炎⽌痛可有效改善疼痛，提⾼患者⽣活质量。在药物的选择上指南重点突出了⾮甾体类抗炎药(NSAIDs)的⾸选地位，选择次序和推荐强度优于秋⽔仙碱和糖⽪质激素。⼩剂量使⽤较安全：指南提出对于NSAIDs有禁忌的患者，可选择单⽤低剂量秋⽔仙碱。⼤量证据表明，低剂量秋⽔仙碱(1.5-1.8mg/d)与⾼剂量秋⽔仙碱(4.8-6.0mg/d)相⽐，在有效性⽅⾯差异⽆统计学意义，⽽在安全性⽅⾯，不良反应发⽣率更低，也就是说我们需要强调这个药物的低剂量使⽤。严重肾功能不全的患者注意慎⽤秋⽔仙碱和NSAIDs药物。痛风急性发作预防：在降尿酸治疗的同时可以使⽤秋⽔仙碱（推荐低剂量使⽤）进⾏痛风急性发作的预防，治疗时间⾄少为3-6个⽉。国内外指南对⽐对⽐2016年美国医师协会（ACP）推出的《美国医师协会临床实践指南：急性和复发性痛风管理》指南、2016年欧洲风湿病防治联合会（EULAR）痛风指南、2017年英国风湿病学会（BSR）痛风指南和2016年中国痛风诊疗指南。痛风急性期发病：各⼤指南均建议应当尽早治疗（发病24⼩时甚⾄12⼩时以内），因⾼剂量秋⽔仙碱不能增加疗效，并且还会显著增加胃肠道不良反应，若使⽤秋⽔仙碱进⾏急性痛风的治疗，各⼤指南均推荐低剂量使⽤。关于急性期药物的选择，中国痛风指南（2016版）⾸推NSAIDs治疗，EULAR指南（2016版）和BSR指南（2017版）则将NSAIDs和秋⽔仙碱作为⼀线治疗药物（在没有禁忌证的前提下），主要考虑这两种药物疗效确定、不良反应较少且价格低廉。ACP指南（2016版）在除了NSAIDs和秋⽔仙碱之外，还增加了糖⽪质激素作为急性痛风治疗的⼀线⽤药，并着重推荐了糖⽪质激素。各⼤指南均认为痛风急性发作期对药物的选择应基于患者禁忌证，既往的试验性治疗、痛风初始发病时间以及受累关节的数⽬和类型。若使⽤秋⽔仙碱，建议低剂量使⽤（⾸剂2⽚，1⼩时后再服1⽚）。痛风急性发作预防：各⼤指南的推荐类似，在降尿酸治疗期间长期使⽤低剂量秋⽔仙碱（每次0.6mg，bid）或低剂量NSAIDs⾄少8周，能够预防急性痛风发作，但8周后停药易复发，预防性⽤药6个⽉后不易复发。最详细的秋⽔仙碱使⽤指南建议关于秋⽔仙碱的治疗，2012年美国风湿学会（ACR）痛风治疗指南的建议最详细。如果患者在痛风发作时没有使⽤秋⽔仙碱预防性治疗，或虽然使⽤秋⽔仙碱预防性治疗，但14天内没有使⽤负荷量的秋⽔仙碱治疗急性痛风性关节炎，可以选择秋⽔仙碱治疗。负荷量为1.2mg（每⽚0.6mg）或1.0mg（每⽚0.5mg），1⼩时后服⽤0.6mg（或0.5mg）。12⼩时后按照每次0.6mg，每天1-2次服⽤，或每次0.5mg，每天3次维持⾄痛风完全缓解。如果患者使⽤秋⽔仙碱预防性治疗，且14天内使⽤过负荷量秋⽔仙碱，本次发作不再选⽤秋⽔仙碱，⽽选择NSAIDs或糖⽪质激素。如果患者在痛风急性发作后服⽤秋⽔仙碱已≥14天，也需换⽤⾮甾体抗炎药或糖⽪质激素。对于轻中度发作的痛风，特别是累及1个或⼏个⼩关节，或1-2个⼤关节的病例，推荐⼝服NSAIDs、秋⽔仙碱或糖⽪质激素中的⼀种药物治疗；对重度、多关节受累或1-2个⼤关节受累的病例推荐联合治疗，联⽤的2个药物可均为全量，或根据情况，⼀个药物全量，另⼀个药物⽤预防量。推荐的联合⽅案有三种搭档⽅式：①⾮甾体抗炎药和秋⽔仙碱；②⼝服糖⽪质激素和秋⽔仙碱；③关节内注射糖⽪质激素和秋⽔仙碱相联合。经过⽐较，考虑到秋⽔仙碱的毒副作⽤，国内外各⼤指南对于秋⽔仙碱的使⽤建议基本类似。对于痛风急性期，⾸剂加倍，⼩剂量使⽤，部分指南将秋⽔仙碱作为⽆禁忌证前提下的⾸选治疗⽤药。对于预防急性发作，各指南建议服⽤秋⽔仙碱3-6个⽉或6个⽉以上。相信这对国内临床对秋⽔仙碱的使⽤有⼀定借鉴意义。另辟蹊径的治疗领域秋⽔仙碱并不仅仅应⽤于痛风治疗。近年来，秋⽔仙碱凭借着⼴泛的抗炎作⽤，已逐步⽤于包括⼼包炎、冠状动脉粥样硬化性⼼脏病（冠⼼病)等在内的⼼⾎管系统疾病的治疗。有研究显⽰秋⽔仙碱能够降低⼼脏外科术后及射频消融术后的⼼房颤动（房颤）发⽣率。特别是在秋⽔仙碱治疗⼼包切开术后综合征的研究(COPPS)临床试验中，⼼脏外科术后第3天⾄1个⽉内应⽤秋⽔仙碱可使术后房颤的发⽣率降低45%，住院及康复时间缩短，并能使房颤发作时程减少⼀半。这些结果使得秋⽔仙碱成为房颤治疗领域的⼀⼤热点。当前，⼤量基础及临床研究都显⽰秋⽔仙碱在减少房颤发作⽅⾯具有⼴阔的应⽤前景。参考⽂献：[1]⾼颖,⾟雷,赵东宝.2016中国痛风诊疗指南（解读）[J].中国实⽤内科杂志.2018,38(12).[2]张昀,曾学军等.⾼尿酸⾎症社区管理流程的专家建议[J].中华全科医师杂志.2018,17(11).[3]熊逸凡,赵东宝等.美国医师协会临床实践指南：急性和复发性痛风管理（解读）