医疗卫生人员培训教材-鼠疫1课件

医疗卫生人员鼠疫培训教材

某某县某某中心卫生院主要内容一、基本概念二、流行概况三、流行病学特征四、鼠疫疫情的处置五、鼠疫的预防控制策略六、鼠疫的临床、诊断和治疗七、隔离、消毒和防护一、基本概念1、

鼠疫的定义鼠疫是一种自然疫源性疾病，原发于野生啮齿动物中间。当人们进入疫区生产、劳动或捕捉剥食，让染疫的跳蚤叮咬，并能引起人间鼠疫流行，传染源主要是啮齿动物，传播媒介主要是蚤类，由鼠疫杆菌引起的一种烈性传染病。它发病急、传播快、病程短、病死率高，危害十分严重。

3.鼠疫的自然疫源性疾病的自然疫源性，是指宿主、媒介、病原体三者在特定的地理景观中不依赖于人而长期循环存在的一种生物学现象。在长期进化过程中，宿主、媒介、病原体三者之间相互适应、相互制约、相互依存，在一定的地理景观或生境中，成为一定生物群落的共生物。按照自然疫源学说的观点，鼠疫是一种典型的自然疫源性疾病，鼠疫菌借助跳蚤的吸血活动得以在啮齿动物间长期循环延续。因而，也就形成了人类鼠疫的地方性和季节性的特点。而正是由于鼠疫的自然疫源性特点，决定了人类与鼠疫斗争的长期性和艰巨性。一、基本概念鼠疫作为啮齿类动物的疾病无疑在人类出现之前就存在了。地球北纬55°至南纬40°之间的广大地区（除澳大利亚）分布有各种类型的鼠疫自然疫源地。鼠属的家野两栖鼠类从原栖息地的亚洲迁徙至世界各地，并伴随着城市和交通运输的发展，其种群数量在城乡地区日益剧增。鼠疫从其野外的疫源地常常侵入城市鼠类种群，因此一般而言，野鼠鼠疫是原发性的，而城市鼠疫则是继发或暂时性的。1980~2013年全世界有32个国家报告人间鼠疫43110例，死亡3410例，病死率为7.90%，平均每年发病例近数2000例。阿拉善黄鼠疫源地分布：宁夏、甘肃5个县，面积：2810染疫动物4种；染疫媒介4种（亚种）主要媒介方形黄鼠蚤蒙古亚种。

甘肃省历史上鼠疫流行有文献明确记载的是1754年发生在夏河县拉卜楞寺院的肺鼠疫流行，发病死亡100余人。据鼠疫流行史调查，从1754年至1958年全省有13个县发生鼠疫流行，发病1519例，死亡1462例，病死率为96.25%。历史上曾经发生鼠疫流行的13个县是夏河、碌曲、玛曲、卓尼、临潭、阿克塞、民乐、山丹、永靖、定西、会宁、环县。

二、鼠疫流行概况

3.甘肃省鼠疫流行情况1959年至2013年发生人间鼠疫25起，发病64例，死亡38例，病死率约60%。其中1962年会宁刘寨黑窑洞暴发肺鼠疫,发病30例，死亡15例。1977年玉门发生鼠疫造成重大经济损失。1980至2013年共发生11起，发病11例，死亡8例。二、鼠疫流行概况

3.甘肃省鼠疫流行情况至2013年，已查明全省鼠疫疫源地面积达80198.72万平方公里，分布在10个疫源县(区)的96个乡镇（区），其中旱獭疫源地73361.82万平方公里,黄鼠疫源地6836.9万平方公里。

二、鼠疫流行概况

3.甘肃省鼠疫流行情况三、流行病学特征

——传染源1.鼠疫染疫动物

自然感染鼠疫的动物较多，都可作为人间鼠疫的传染源，包括啮齿类动物（鼠类）、野生食肉类动物（狐狸、狼、猞猁、鼬等）、野生偶蹄类动物（黄羊、岩羊、马鹿等）、家畜（犬、猫、藏系绵羊等）。2.鼠疫病人主要是肺鼠疫病人，在早期即具有传染性。肺鼠疫患者是引起鼠疫暴发和流行的最危险的传染源。患者通常有剧烈的咳嗽并喀出大量血痰，咳嗽喷出的飞沫和痰中含有大量的鼠疫菌，可使其密切接触者感染引起原发肺鼠疫。

4、经消化道传播：经几次鼠疫流行过程中均从病人粪便中分离出鼠疫菌，表现出不能用败血症等进行解释的消化道症状，如腹痛、腹泻、脓血便等。因此，经消化道传播的可能性也应引起重视。5、吸入或菌液溅入眼内：鼠疫实验室工作人员，进行流行病学调查和救治鼠疫病人的医护人员，在防护不当或操作不规范的情况下，除了可以通过其它途径感染鼠疫外，也可因吸入或菌液溅入眼内感染鼠疫。三、流行病学特征

——传播途径

应该指出的是，随着人类社会活动和经济活动的日益频繁，交通日益便利，鼠疫的某些流行特征也正在发生变化。最明显的例子是，近年来鼠疫自然疫源地已越来越靠近人口稠密区及中小城市，鼠疫对人类的威胁加大了。而挖掘冬眠后的旱獭并进行长途贩运的非法活动，将使鼠疫的地方性及季节性流行特点完全被打破。人间鼠疫疫情处理（二）调查和确定疫情

1、流行病学调查

发病时间、地点、人数、经过及主要症状.患者居住分布情况，患者之间的传染关系。当地是否有病、死鼠（獭）或其他动物死亡（如猫、兔、狐狸、狗等）。是否到过鼠疫动物病流行区。是否接触过鼠疫疫区内的疫源动物。2、诊察患者

穿着防护服消毒、灭蚤。检查患者流行病学询问初步诊断治疗前取材检查尸体、取材。

不能排除鼠疫时，判定为疑似鼠疫。实行初步消毒、隔离。迅速上报疫情。立即按《人间鼠疫疫区处理标准及原则》的要求，将其所在地视为疫区，进行鼠疫疫区处理工作。3、初步措施（五）疫区的消毒、灭蚤、灭鼠1.消毒★房间可用5%来苏、过氧乙酸、含氯消毒剂等水溶液喷雾消毒（300ml/m2），每天1次，肺鼠疫房间每天消毒两次。★棉衣、被褥等用蒸汽消毒或高压消毒，单衣、夹衣可用消毒溶液浸泡24h，洗净后晾干。或甲醛熏蒸，药量为50ml/m3,密闭24h，或用环氧乙烷熏蒸。★贵重仪器、钟表、电视机等可用75%酒精擦拭，或用环氧乙烷熏蒸。★患者的排泄物、分泌物等，用5%来苏水溶液浸泡或漂白粉（200-400g/kg）消毒24h后掩埋，垃圾焚烧后掩埋。2.灭蚤患者衣物住所普遍喷洒灭蚤药物，对大、小隔离圈进行环境灭蚤，对猫、犬等动物严加管理。灭蚤要求：灭蚤可使用敌敌畏、溴氰菊酯、奋斗呐、灭害灵等。对大、小隔离圈进行环境灭蚤后，要求达到粘蚤纸法（每房间5张）和集土法（每房间5m2）检不到跳蚤的标准。3.灭鼠使用敌鼠钠盐、溴敌隆、磷化锌、磷化铝、氯化苦等高效灭鼠剂，采用熏蒸法或毒饵法进行。严禁器械灭鼠，以防止鼠疫感染和疫蚤游离。4.环境卫生治理

（六）检诊、检疫

1.检诊：小隔离圈内由卫生防疫人员负责，大隔离圈或隔离区域可由基层卫生人员负责，每天检诊两次，早晚各1次。如发现体温37℃以上的可疑病人，尤其是有密切接触史者，需要严密观察。在不能排除鼠疫时，应取材送检并进行预防性治疗，及时做出细菌学、血清学诊断。2.检疫：一般情况下，在车站或港口设立检疫站，在交通要道设路卡，进行检疫。注意观察过往行人的健康状况，对车辆进行消毒处理，严禁各种车辆在疫区内停留，限制货物外运。如情况特殊，货物必须运出时，可由防疫指挥部批准，并对货物及车辆进行严格的消毒、杀虫、灭鼠等卫生处理后方可运出。

（七）预防接种

发生肺鼠疫流行等重大鼠疫疫情时，应对人群进行鼠疫活菌苗接种。对警戒区及其以外的居民，在发生疫情后随时可进行预防接种。大、小隔离圈内居民经疫区处理第7天后，方可进行预防接种。（八）尸体处理

对鼠疫尸体和疑似鼠疫尸体，应严格按照《传染病防治法》及有关法规的规定和要求进行处理，严禁举行各种形式的葬礼和迷信活动。中华人民共和国卫生部令（第43号）《传染病病人或疑似传染病病人尸体解剖查验规定》，是指导包括鼠疫在内的所有传染病病人尸体解剖查验的法规性文件。

1.判断为疑似鼠疫尸体时，必须进行尸体解剖，观察病理变化和取材进行检验。2.尸体解剖、处理时，必须严格消毒，先将尸体及周围用5%来苏儿、0.5%过氧乙酸、1000mg/L二氧化氯溶液喷雾消毒，用消毒液浸泡棉球填塞口、鼻、耳、肛门、阴道等。处理时用消毒液浸泡过的被单或白布将尸体包裹，消毒后就地火化或深埋。3.火葬时应专炉焚烧。如在野外焚烧，应就地挖好掩埋坑，待尸体烧成灰烬后，推入坑内掩埋。4.不具备火化条件的农村、边远地区，可选离居民点500m以外、远离饮用水源50m以外的地方深埋。墓坑要深于2.5米以上，放入尸体前，应先撒入生石灰，尸体放入后迅速掩埋。5.参加殓尸及送葬人员均须戴口罩，着防护服，丧葬结束后进行彻底消毒。

（九）鼠疫疫情处理工作评估对特别重大鼠疫疫情（Ⅰ级）、重大鼠疫疫情（Ⅱ级）、较大鼠疫疫情（Ⅲ级）、一般鼠疫疫情（Ⅳ级）处理情况的评估，分别由卫生部和省、市（地）、县级卫生行政部门组织相关人员组成评估小组，开展评估工作。评估内容主要包括：疫区自然地理概况，发生疫情的原因，传染源、传播途径和流行因素，疫情发生、发展和控制过程，患者构成，治疗效果，染疫动物、蚤种类的分布，染疫动物密度和蚤指数，所采取措施的效果评价、应急处理过程中存在的问题和取得的经验及改进建议。评估报告报本级人民政府和上一级卫生行政部门。

（十）鼠疫应急反应的终止

(解除疫区封锁)鼠疫疫区控制工作按中华人民共和国国家标准《人间鼠疫疫区处理标准及原则GB15978—1995》的要求全部完成相应应急处置工作，经验收大、小隔离圈内已达到灭鼠灭蚤标准及环境卫生标准，连续9天内无继发病例，疫区疫情控制临时指挥部可提交解除疫区封锁申请。特别重大鼠疫疫情（Ⅰ级）由卫生部组织有关专家进行分析论证，提出终止应急反应的建议，报国务院或国家鼠疫应急指挥部批准后执行。

重大鼠疫疫情（Ⅱ级）、较大鼠疫疫情（Ⅲ级）、一般鼠疫疫情（Ⅳ级）分别由省、市（地）、县级卫生行政部门组织有关专家进行分析论证，提出终止应急反应的建议，报本级人民政府或本级鼠疫应急指挥部批准后执行，并向上一级卫生行政部门报告。

（病人及直接接触者的解除隔离标准）

肺鼠疫病人经治疗，体温正常，全身症状及体征明显好转，再治疗3-5天，停止治疗后，对其痰液及咽喉分泌物隔3天检查鼠疫菌1次，连续检查3次，均为阴性时，可解除隔离。败血型鼠疫病人，除采取血液检查鼠疫菌外，其它要求同肺鼠疫病人。皮肤型鼠疫及肿大淋巴结破溃者，要求创面洁净并已基本愈合后，局部连续3次检查鼠疫菌，每隔3天检查1次均为阴性时，可解除隔离。

腺鼠疫及其他鼠疫病人经过治疗，体温恢复正常，全身症状消失，肿大淋巴结完全吸收或残留小块硬结可解除隔离。直接接触者隔离9天后，无新发鼠疫病人及疑似鼠疫病人时，可解除隔离；留验期间有新发鼠疫病人时，其直接接触者须重新隔离留验9天，9天后无新发鼠疫病人时，可解除隔离。

（人间鼠疫现疫区封锁隔离的解除标准）1、封锁隔离区内达到灭鼠灭蚤标准，最后1例病人治愈后，无新发鼠疫病人及可疑者，病房隔离室、污染场所及污染物进行终末消毒，可解除封锁隔离。2、封锁隔离区已按标准要求完成全部处理工作，但鼠疫病人尚未痊愈时，可只对病人及其病房封锁隔离，大、小隔离圈及隔离区域可如期解除封锁隔离。病人痊愈后，病房、衣物等必须进行终末消毒后，方可解除封锁隔离。五、预防与控制鼠疫的基本策略鼠疫是一种烈性传染病，一旦发生人间鼠疫，往往造成人员死亡、交通中断、停工停产、社会动乱等严重后果。为了保障人民生命安全和国民经济建设的顺利进行，党和政府历来十分重视对鼠疫的预防和控制，从领导责任、组织管理、法规建设、综合防治、应急处理等各方面建立起了一整套行之有效的防治体系，有力地保证了鼠防工作的全面开展。（一）中央统一领导地方分级管理（二）完善法律法规，依法规范管理。（三）完善技术对策，坚持综合防治。人类不可能完全消灭作为鼠疫传染源的啮齿动物，也不可能完全消灭各种媒介蚤类，在人类对鼠疫菌普遍敏感而尚无有效的鼠疫菌苗进行人群接种以提高人群免疫力的情况下，目前对鼠疫的预防和控制仍然强调综合性防治措施，特别强调对疫情的早发现、早隔离、早治疗、早控制。我国目前采取的综合性预防控制措施主要有

1、宣传教育2、鼠疫监测3、疫情报告4、预防接种5、灭鼠灭蚤

6、卫生检疫7、疫区处理8、治疗病人9、控制疫源10、协作联防宣传教育的内容，应以预防鼠疫的“三报”、“三不”为主。三报：报告病、死鼠（獭）；报告疑似鼠疫病人；报告不明原因的高热病人和急死病人三不：不私自猎捕疫源动物；不剥食疫源动物；不贩卖疫源动物及其产品。（一）发病机理与病理改变虽然对鼠疫的感染及发病机理进行过大量研究，然而目前仍不清楚，其基本病理改变为短期内细菌在机体内迅速增殖，产生大量内毒素，引起组织器官的出血性坏死性炎症，包括弥漫性血管内凝血（DIC）、多器官衰竭（MOF）、成人呼吸窘迫综合征（ARDS）等。

（二）临床表现1、临床分型腺鼠疫肺鼠疫败血型鼠疫皮肤鼠疫脑膜炎型鼠疫肠鼠疫眼鼠疫鼠疫咽炎（扁桃腺鼠疫）隐性鼠疫（轻型鼠疫）2、潜伏期

一般1—6日，多为2—3日，腺鼠疫及皮肤鼠疫的潜伏期较长，约2—8日，通常为3—5日。原发性肺鼠疫和原发性败血型鼠疫潜伏期较短，约1—3日，接受预防接种者潜伏期较长。当机体抵抗力极低，细菌毒力特强或感染严重者，潜伏期可缩短至数小时。3、各型鼠疫的共同表现鼠疫作为一种烈急性传染病，临床上以发病急剧、进展迅速、疼痛显著、病死率高为其特点。主要表现为严重的感染性中毒症状，而各种体征并不明显（症状与体症不一致）。突然发病，恶寒战栗，体温迅速升高至38℃以上，剧烈头痛，全身疼痛，恶心呕吐，呼吸急促，心率增快。重症患者早期即出现表情淡漠、意识模糊，狂躁谵妄、步态蹒跚如酒醉样甚至昏迷等神经系统症状。患者颜面潮红或苍白，有时发绀，表情痛苦，惊恐不安，结膜充血，出现所谓“鼠疫颜貌”。血常规白细胞计数增高（10～30x109/L）。4、各型鼠疫特有的表现

腺鼠疫

淋巴腺炎常发生在起病同时或稍后，部位多在腹股沟和腋下，受染淋巴结呈卵圆形肿胀，大小在在1—10cm之间，局部皮肤隆起，张力增大或出现红斑。由于疼痛剧烈，迫使患者采取特殊体位以避免引起疼痛的刺激。触痛十分明显，局部皮肤发热，皮下可触到一至数个坚硬而无滑动的肿块。鼠疫淋巴结肿大的特点是快、痛、硬、连（肿大快、疼痛剧烈、质地硬、与周围组织粘连）。肿大淋巴结一般为1～2个，也有多至20余个，遍及全身各部位。极少数患者虽无浅表淋巴结肿大，但发生深部淋巴结炎症，如纵隔、腹腔内淋巴结炎，引起腹部疼痛、触痛、反跳痛，容易误诊。

肺鼠疫

为最严重的一型，传染性强，病死率高，流行病学意义最大。分原发性和继发性两种。原发性肺鼠疫发病急骤，来势凶猛，有报道与患者接触后可当天发病并于当天死亡，抗菌素治疗迟于发病后20小时以内时死亡几不能幸免。除具严重的鼠疫一般症状外，同时出现咳嗽、胸痛、痰中带血或血痰及粉红色泡沫痰等。早期即有精神抑郁、谵妄狂躁等神经系统中毒症状。听诊可闻及散在性干湿罗音或捻发音。X线片检查有片状或斑点状阴影或融合的实变。继发性肺鼠疫常常是淋巴腺鼠疫血行播散的结果。

败血型鼠疫原发性败血型鼠疫是鼠疫菌直接侵入血液，并在血液内大量繁殖引起的全身性感染。细菌经血循环进入各器官组织形成多发性感染灶，并释放大量毒素，使患者很快进入重症中毒性休克状态。多数病人起病时即表现为感染性休克的症状，病死率高达100%。继发性败血型鼠疫多由腺鼠疫发展而来，主要表现为全身症状加重，但较原发性者病情为缓，预后也较好。肺鼠疫

颈淋巴腺鼠疫左腋下淋巴腺鼠疫左腋下淋巴腺鼠疫股淋巴结鼠疫（化脓破溃）皮肤鼠疫肺鼠疫X线片2d3d18d（三）诊断

鼠疫的早期发现，尤其是首发病例的发现和确诊，具有极其重要的意义，这不仅是因为要及时抢救病人，更重要的是迅速控制流行，尽快扑灭疫情。

鼠疫的诊断是综合诊断，包括：流行病学史临床表现实验室检测结果：细菌学血清学1、流行病学分析发病前10天内曾否去过鼠疫疫区。曾否与鼠疫病人或尸体接触有无剥食或猎捕啮齿类及其它动物有无被跳蚤叮咬的可能发病当时是否为当地鼠疫流行季节当地曾否发现病死啮齿类或其它动物当地是否有鼠疫自然疫源地存在是否进入过鼠疫实验室或接触过鼠疫实验用品2、临床诊断医疗卫生人员必须熟悉和掌握鼠疫的各种临床表现，保持高度警惕性。在疫区流行季节，遇到类似病人应首先怀疑鼠疫，然后进一步检查确诊。流行病学+临床表现=疑似鼠疫立即上报上级主管部门并采取初步隔离等措施。各型鼠疫的诊断要点腺鼠疫—急性淋巴腺炎，肿胀、剧烈疼痛并出现强迫体位。肺鼠疫—咳嗽、胸痛、咯痰带血或咳血。败血型鼠疫—出现重度毒血症、休克症候群而无明显淋巴结肿胀。肠鼠疫—血性腹泻并有重症腹痛、高热及休克候症群。皮肤鼠疫—皮肤出现剧痛性红色丘疹，其后逐渐隆起，形成血性水疱，边呈灰黑色，基底坚硬，水疱破溃后，创面也呈灰黑色。

脑膜型鼠疫—昏睡，颈部强直、谵语妄动、脑压增高、脑脊液混浊。3、细菌学检测涂片镜检细菌培养噬菌体试验动物接种疑似鼠疫病人的取材：

应在使用抗菌药物前取材！不论何型鼠疫，都应采取静脉血5-10ml腺鼠疫：肿大淋巴结抽出液肺鼠疫：痰液，咽喉分泌物败血型鼠疫：静脉血

疑似鼠疫尸体的取材疑似鼠疫尸体必须进行尸体解剖，观察病理变化，采取可检材料进行细菌学和血清学诊断。以无菌程序采取肝、脾、肺、心血及有可疑病理改变的淋巴结等，分别置于灭菌平皿或试管内保存。尸体有腐败迹象时，必须取长骨材料。四步检验4、血清学检测间接血凝试验（IHA）对各型疑似鼠疫患者均可采血两次（患病初期和恢复期，间隔10天），经血凝抑制试验阴性，试管法血凝滴度在1:20（++）、微量法1:16（++）以上为血凝阳性标准。双份血清滴度在4倍以上升高时，即使细菌学检验阴性，也可确诊为鼠疫。反相间接血凝试验（RIHA）早期诊断1:100以上为阳性结果收到检材后24小时之内报告结果做出疑似鼠疫报告。鼠疫的综合判断流行病学临床表现细菌学血清学诊断

IHA

RIHA+++++确诊+++--确诊++--+确诊++---疑似++-4倍↑-确诊--+--确诊+--1：40↑隐性++-1：40↑追溯

新修订《鼠疫诊断标准》诊断原则具有鼠疫共有临床表现，具有接触史，同时出现任何一项鼠疫临床表现者为急热待查。发现急热待查病人具有接触史，使用胶体金抗原检测、酶联免疫吸附试验或反相血凝试验中任何一种方法，检出鼠疫菌F1抗原，应作出疑似鼠疫诊断。

新修订《鼠疫诊断标准》急热待查或疑似鼠疫病人，分离到鼠疫菌；或标本中针对鼠疫菌caf1及pla基因的PCR扩增阳性，同时使用胶体金抗原检测、酶联免疫吸附试验或反相血凝试验中任何一种方法，检出鼠疫菌F1抗原；或急性期与恢复期血清使用酶联免疫吸附试验或血凝试验检测，针对鼠疫F1抗原的抗体滴度呈4倍以上增长，作出确诊鼠疫诊断排除鼠疫诊断在疾病过程中，确诊为其他疾病，可以解释所有的临床表现，且针对鼠疫进行的所有实验室检测结果