儿童外感病的思维理念与临证心悟课件

儿童外感病思维理念与临证心悟

外感病的概念中医概念广义：感受外来之邪导致机体脏腑功能、阴阳气血失调的一类临床急性病证.狭义：感受六淫之邪所致的外感表证。

病变特征中医经脉归类：足太阳膀胱经：《伤寒论》第1、2、3条：“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”；“太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓”，“太阳病，或已发热或未发热，必恶寒体痛呕逆，脉阴阳俱紧者名曰伤寒”。手太阴肺经

《外感温热篇》第1条“温邪上受，首先犯肺”

《温病条辨》第2条“凡病温者，始于上焦，在手太阴。”《温病条辨》太阴病提纲：“太阴之为病，脉不缓不紧而动数，或两寸独大，尺肤热，头痛，微恶风寒，身热自汗囗渴，或不渴而咳，午后热甚者名曰温病。”3、足太阴膀胱经证候：发热恶寒，头痛身痛，颈项强，一身紧，有汗或无汗，舌红或淡，苔白或白黄，脉浮紧或数，指纹青紫。4、三阳经见证：单纯发热，多见于夏季5、肺气见证：以咳嗽为主证或兼喘证。6、肺胃肠证候：在发热，清涕、鼻塞、喷嚏基础上出现吐泻。西医特点1.概念:感染病源微生物所致的呼吸道疾病.2.范围：呼吸道（鼻、鼻窦、咽、咽鼓管、会厌及喉、气管、支气管、毛细支气管、呼吸性毛细支气管、肺泡管、肺泡）3.常见病证：急性上呼吸道感染急性扁桃体炎急性咽喉炎咽结合膜炎疱疹性咽峡炎急性支气管炎肺炎胃肠型感冒西医治疗（一）抗生素应用指征⑴化脓性扁桃体炎⑵急性咽喉炎⑶急性支气管炎、支气管肺炎证实为细菌与支原体感染者。⑷末梢血白细胞总数达15X109/L，中性85%；或白细胞总数达20X109/L；或中性90%。西医治疗（三）对症退热物理疗法：酒精擦浴、冰袋、温浴。物理兼药浴：中药外洗药物处理：西药制剂、中药制剂。防止并发症预防惊厥与心衰输液支持中医治疗（初期证治一）

太阴肺卫证候

证型一(肺卫失宣)主证：发热不恶寒，鼻塞流涕，喷嚏，或咳或渴，舌淡红苔薄白，脉浮数，指纹浮紫治法：辛凉解表，轻宣达邪。方药：银翘散、桑菊饮。方源：吴鞠通“太阴风温、温热……但热不恶寒而喝者，辛凉平剂银翘散主之。”“太阴风温，但咳身不甚热，微渴者，辛凉轻剂，桑菊饮主之。”中医治疗（初期证治三）桑菊饮是辛凉轻剂，其解表清热的作用逊于银翘散，但清肺止咳的作用却又胜于银翘散。因此，本方所适应的温病表症较银翘散症热度较轻，咳嗽较重。方中用桑、菊、连翘、薄荷清凉透表、解热；杏仁、桔梗宣肺治咳；芦根、甘草清除里热。如见阳明经证，气粗而喘，燥在气分者，可加知母、石膏。中医治疗（初期证治四）应用体会：银翘散、桑菊饮为上焦肺卫证治的两个初始方剂。其中银翘散尤其常用，此方为吴鞠通在叶氏《临证指南医案》中精选而立。对以发热，鼻塞流涕，喷嚏，舌淡红、苔薄白，脉浮数，指纹浮紫为主温热证候疗效确切，有桴鼓之应之效，实为儿科外感病证第一方。而桑菊饮为辛凉轻剂，是为治疗风热咳嗽而设。但临床真以咳嗽为主症时其力量单薄，疗效不显，临床仅应用于喷嚏清涕，轻咳鼻痒，白晴红赤，眼屎泪多的一般风热证候，故应用机会远不如其它风热类方多。

中医治疗（初期证治五）

证型二热毒聚咽，乳蛾阻喉主证：咽部红赤、喉核赤肿甚则溃脓；次证：发热不恶寒，咽痛声嘶，舌红苔薄黄、脉浮数或紫纹青紫风关。治法：清热解毒，宣痹利咽。方药：银翘马勃散、翘荷汤方源：《温病条辨》：“湿温喉阻咽痛，银翘马勃散主之。”吴鞠通自注咽喉为肺系的主要门户，热毒闭在气分者即阻，闭在血分者，即痛也。气血壅滞，热毒腐血，甚可酿脓，自当清而解之。中医治疗（初期证治六）在以后的传变中邪热羁留，郁滞肺经，化燥化火，咽中不适为上焦温热类证的一个后期证型。吴鞠通在《温病条辨》概括为：“燥气化火，清窍不利者，翘荷汤主之。”吴鞠通也自释清窍不利者除咽痛喉肿外尚包括目赤，龈胀等上焦证候。故翘荷汤能解上焦温热燥气之毒。加减：咳嗽甚者，加玄参、麦冬；声音嘶哑者，加海蝉散(胖大海、蝉蜕)；口渴甚者，加花粉；苔黄热甚者，加黄芩；舌苔细腻兼夹湿邪者，加芦根、滑石；食欲减少者，加神曲、麦芽。中医治疗（初期证治七）应用体会：本方常用于小儿扁桃体炎后期，成人咽炎，妇女梅核气等，在此基础上加用热、痰、瘀、湿等的孰轻孰重进行加减，具有较好的疗效。中医治疗（中期证治二）方源：本方乃张仲景为太阳病中所列之方，《伤寒论》63条“发汗后不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏子甘草石膏汤”；162条“下后不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏子甘草石膏汤”。《温病条辨》也有治疗咳喘的条文，在下焦寒湿篇有：“喘咳息促，吐稀涎，脉洪数，右大于左，喉哑，是为热饮，麻杏石甘汤主之”，

加减:肺热重者，加黄芩、桑皮、鱼腥草等清肺泄热。若发热，加银花、连翘清热泄火。喘甚者，加葶苈子；哮甚者，加白芥子；痰多者，加贝母、海浮石；若咽喉红肿，加牛蒡子、射干、玄参、板蓝根等清热利咽。若咳甚痰多者加枇杷叶、前胡、瓜蒌、葶苈子等清热化痰止咳。中医治疗（中期证治三）应用体会：关于麻杏石甘汤的方义，很多人都会认为是寒邪入里化热属寒包火证，其实它应为辛凉解表，宣肺降逆之透热降气之剂。麻黄辛温解表用量小，石膏辛寒折热用量大，麻黄的辛温在石膏强大的辛寒作用之下改变成了辛凉而发挥解表作用；麻黄宣肺，杏仁降肺因而本方有宣肺降气的功效。故麻杏石甘汤在治疗以咳嗽为突出症状的上焦风热证时疗效极佳，临床上已成为代替桑菊饮治疗儿科咳嗽有效经方。中医治疗（中期证治五）方源：《小儿药证直诀》：“泻白散又名泻肺散治小儿肺盛，气急喘嗽。此为肺火郁结，窒塞不降，上气喘急者之良方。桑白地骨，情泄郁热，润肺之燥，以复其顺降之常，惟内热上扰，燥渴舌绛者为宜，”“胸满短气，气急喘嗽上气，当先散肺，散肺泻白散”。李时珍评介泻白散：“此泻肺诸方之准绳也。”吴昆《医方考》曰“肺苦气上逆，故喘满；上焦有火，故气急，此丹溪所谓气有余便是火也。桑白皮味甘而寒，甘能固元气之不足，寒能泻肺气之有余；佐以地骨之泻肾者，实则泻其子也；佐以甘草之健脾者，虚则补其母也。”吴鞠通谓此方若兼一毫外感即不可用，否则咳嗽永无愈期。王孟英亦云“若肺不伤于热而伤于风寒者，诚有如鞠通所谓，必将邪气恋定而渐成劳怯矣。”

中医治疗（中期证治六）临证心悟若兼痰火者加黛蛤伤清泻痰热---泻白青丸；兼大肠热者加秦皮土苓---三皮汤；肺热伤阴者加用麦冬、知母，花粉，五味子---加减泻白散。

中医治疗（中期证治八）方源：热象不重的痰湿证使用六安煎，本方为《景岳全书.新方八阵》所载之方：“脾胃之痰,有虚有实,凡脾土湿胜,或饮食过度,别无虚证而生痰者,此乃脾家本病,但去其湿滞而痰自清,宜六安煎,”“痰饮之邪宜化痰,如温胆汤,六安煎,”“痰气不清,上焦多滞者,宜六安煎”介于小儿阳尚有余的体质特点，热易于痰合或痰湿化热，临证时又以痰热证候多见，临证遣方时习用我院已故名老中医胡伯安以景岳六安煎变化而来的新制六安煎，即六安煎中的陈皮变化化红，京半夏易法半夏，白芥子改葶苈子，余药不变遂成。中医治疗（中期证治九）加减：湿邪甚而兼脾虚者，加白术；咳甚加紫苑、冬花降气化痰。痰多选加制南星、旋覆花、牙皂燥湿祛痰。夹食者加神曲、麦芽、山楂消食运脾。胸闷不适，纳呆食少者，加苏梗、藿梗宽中理气。应用体会：六安煎方用半夏、陈皮燥湿理气化痰，茯苓、甘草调脾运湿，常加杏仁降气止咳，葶苈子泻肺化痰、白芥子温化寒痰。中医治疗（后期证治一）

太阴脾虚证主证：纳差；次证：或食而不化或大便溏薄或大便干结数日一行，多汗乏力、舌质淡苔白少，脉细弱，指纹淡红。治法：益气健脾，调畅气机方药：六君子汤人参五味子汤方源：张景岳《景岳全书》：“若脾气微虚,不能制湿,或不能运化而为痰者,其证必食减神倦,或兼痞闷等证,宜六君子汤”，“若饮食少思,肢体倦怠,此脾胃虚弱也,六君子汤”，“若但以脾胃土虚,不能生金,而邪不能解,宜六君子汤以补脾肺。”“故凡肺受邪不能输化,而小便短少,皮肤渐肿,欬嗽日增者,宜用六君子汤以补脾肺”中医治疗（后期证治三）应用体会：小儿咳嗽久而不愈，反复发作。临床治疗见平素体弱者，应当考虑脾肺气虚，卫外不固之虚证，六君子汤健脾益气而获奇效。另六君子汤治疗哮喘缓解期亦多取效。治疗可在六君子汤基础方酌情加入化痰药、导滞药、调肝药等。中医治疗（逆证一）

邪陷厥阴证主证：突发抽风；次证：高热不退、身体灼热，神志不清、两目上窜、面色发青，甚则肢冷脉伏，舌红苔黄，脉细数。治法：平肝熄风，清心开窍方药：羚角钩藤汤。方源：俞根初《通俗伤寒论》：“羚角钩藤汤，凉熄肝风法。”何秀山《重订通俗伤寒论》：“肝藏血而主筋，凡肝风上翔，症必头晕胀痛，耳鸣心悸，手足躁扰，甚则狂乱痉厥，与夫孕妇子痫，产后惊风，病皆危险。“喻羚角钩藤汤为“凉肝熄风，增液舒筋之良方”。中医治疗（逆证二）加减：若痰多昏迷者，加菖蒲、天竹黄、胆南星、竹沥等豁痰开窍；高热神昏，可选加紫雪丹、安宫牛黄丸、至宝丹等成药。应用体会：中医学认为，小儿“肝常有余”、“肝主风”，故常见热极生风而致惊厥。羚角钩藤汤能凉肝息风、增液舒筋，主治肝热生风。故能控制小儿高热惊厥发作。临床羚角钩藤汤治疗病毒性脑炎，收到良好疗效。

中医治疗（逆证三）邪入心包证主证：神识昏蒙；次证：发热不退，咳嗽频作，突发心悸、大汗淋漓、四肢厥冷，口唇青紫、四肢不温，呼吸微弱，舌紫暗苔白，脉微欲绝。治法：温补心阳，救逆固脱方药：参附汤中医治疗（逆证四）方源：参附汤之出处,最早见于宋·严用和的《济生方》或《济生续》。《济生续方》,谓:“治真阳不足,上气喘急,自汗盗汗,气短头晕,但是阳虚气弱之证,并宜服之。人参半两,附子(炮,去皮脐)一两。上咀,分作三服,水三盏,生姜十片,煎至八分,去滓,食前温服(《玉机微义》同)。”薛己《正体类要》：“参附汤沧金疮、杖疮。失血过多，或脓瘀大泄，阳随阴走，上气喘急，自汗盗汗，气短头晕等症。”“一肚腹作痛，若下后，手足俱冷，昏愦出汗，阳气虚寒也，急用参附汤。吐泻手足惧冷，指甲青者，脾肾虚寒之甚