信息检索(合上)201404循证医学检索课件

循证医学证据及检索教学内容

循证医学概述

临床证据的类型及分级临床证据的来源及检索教学要求了解循证医学基本知识

熟悉临床证据的检索

掌握临床证据的类型、分级及来源氟卡胺的故事

1979年，除颤器的发明者BernardLown指出20～64岁最常见的死亡原因是心脏病发作，而心脏病发作死亡的常见原因是心律失常，他提出安全、作用时间较长的抗心律失常药物的应用将会挽救成千上万的生命。在这种情况下，新药氟卡胺被推荐。1980年有文章报道:flecainide可以减少心律失常，因此有心脏发作病人应服用flecainide。发表在新英格兰杂志，文章发表后不久，美国FDA批准flecainide作为心脏发作后标准用药方案。1987～1988年有文献由2315位患者参加的心律失常抑制试验发现，在随访治疗的18个月中，服flecainide的病人组约10%死亡，其死亡率是服安慰剂组病人的2倍。遗憾的是在相当长一段时间内，并未引起医生们的注意。直至90年代中期，大量的心律失常抑制试验结果以充分的证据证明了使用flecainide的有害无益，医学界才达成了氟卡胺、莫雷西嗪这类抗心律失常药不宜用于冠心病患者的共识。不幸的是，由于最初发表的研究已广为传播，并列入医学教科书，到停止使用氟卡胺时，仅美国约有20万左右的病人服用该药，其中有上万人死于该药引起的副作用。慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最佳证据，同时结合医生个人专业技能和临床经验，充分考虑患者的价值和愿望，将三者完美的结合起来制定治疗措施，将最正确的诊断、最安全有效的治疗和最精确的预后估计服务于每一个患者。

什么是循证医学？ 三要素四原则五步骤12

基于问题的研究参考当前最好的证据决策关注实践的效果及后效评价至于尽善循证医学——四原则循证医学实践的步骤第一步：确定临床问题临床问题举例循证医学的核心思想：

医师开具处方、制定治疗方案，专家制定医疗指南，政府机构做出医疗卫生决策、基本医疗药物目录的制定、药物筛选及淘汰等，都应依据现有的、最好的临床研究结果来进行。2、临床证据的类型和分级：

证据分类乙肝病毒感染与肝癌关系的队列研究：目的：验证乙肝病毒感染为肝癌发生的病因。调查对象：HBsAg阳性者作为暴露组，HBsAg阴性者作为非暴露组。样本大小：暴露组l200人，非暴露组5000人。调查因素：HBsAg检查情况、乙肝的其他感染指标、肝癌家族史、肝炎病史等。观察结局：随访观察10年，记录两组肝癌的发生情况。结果：l0年观察结束时，暴露组和非暴露组各尚有1109人和4905人在访。HBsAg阳性组发生肝癌41例，HBsAg阴性组发生肝癌16例。2、对照实验和随机对照实验(RandomizedControlledTrial，RCT)

RCT是指采用盲法（单盲、双盲）、随机化分组的方法，将符合要求的研究对象分别分配到实验组或对照组，接受相应的实验措施，在一致的条件环境中同步研究，对实验结果进行测试和评价。证据的主要类型3、Meta-analysis：是一种统计学方法，主要用于RCT结果的综合分析，因为RCT研究样本一般都太小，以至于不易发现对照组与治疗组实际上存在的差异。对同类研究资料RCT进行合并统计分析，由此样本增大，可以防止由于样本太小带来的结果偏差，研究结果更可信。证据的主要类型证据的主要类型4、系统评价(SystematicReview)

是针对某一具体临床问题，全面搜集相关文献，对所有纳入的研究逐个进行严格评价，从中筛选出符合标准的文献，将纳入标准的所有研究结果进行综合分析和评价，必要时进行Meta-分析，最后得出综合结论（有效、无效、应进一步研究而产生的新文献。..\..\..\..\C_MYC基因检测对宫颈高级别病变诊断价值的Meta分析_欧亚梦兰.pdf6、临床实践指南(ClinicalPracticeGuideline)

各级政府、医药卫生管理部门针对特定的临床问题，系统制定出的、用于指导临床医师医疗行为的指导性意见。[例]乙型肝炎临床实践指导

AASLD(美国肝脏病学会)证据的主要类型临床实践指南证据分级

证据分级（牛津大学）

证据分级

三、证据来源及检索

证据来源之一——原始研究证据

PubMed数据库中国生物医学文献数据库(CBM)中国期刊全文数据库中国临床试验注册中心：中国Cochrane中心组织建立和更新的、以中文发表的临床干预性随机对照试验和诊断试验数据库。证据来源之一——原始研究证据

Embase数据库:Elsevier公司，70多个国家的7000多种医药学期刊。国立研究注册(NRR)：是由英国国立卫生服务部（NHS）资助或关注的在研或新近完成的临床试验的数据库。ClinicalTrials：是由美国国立卫生研究院（NIH）建立、提供临床试验研究信息的数据库证据来源之二——二次研究证据Cochrane系统评价资料库（CDSR):收集Cochrane协作网各系统评价专业组对各种健康干预措施所做的系统评价，并随着新的临床试验不断补充、更新，包括全文库和研究方案。Cochrane方法学数据库（CMD):提供系统评价及其相关临床试验的方法学文献。证据来源之二——二次研究证据疗效评价文摘库（DARE):英国国家保健服务评价与传播中心对已发表的系统评价（非Cochrane系统评价）收集、整理并进行质量评价，有评论性摘要、题目、出处，无全文。卫生技术评估数据库（HTA):英国卫生部组建，提供健康所需的预防、康复、注射疫苗、药物、仪器、医疗与外科程序等技术评估，目的是为了改善卫生保健的质量和成本效益。证据来源之二——二次研究证据英国卫生部卫生经济评价数据库（NHSEED):协助决策者收集经济性评价，并鉴定其质量及优缺点。ClinicalEvidence:由英国医学杂志与美国ACP联合出版的循证医学数据库，主要是治疗措施是否有效的证据，有网络版（每月更新）和印刷版（半年更新）。证据来源之三——实践指南美国指南库（NGC）：由美国卫生健康研究与质量机构（AHRQ）、美国医学会（AMA）和美国卫生健康计划协会（AAHP）联合制作。英国指南库（NICE）：英国卫生部组建，包括临床治疗指南、公共卫生和技术评估的内容。牛津大学指南库（Guidelines):由牛津大学的医学科学研究院（IHS）制作。CMAINFOBASE:加拿大医学会临床实践指南网站证据来源之四——期刊循证医学杂志（Evidence-BasedMedicine，EBM）：双月刊，由英国医学杂志（BMJ）和美国斯坦福大学HighWirePress联合主办,自大量的国际性医学杂志中筛选研究论文进行摘要和述评，为医疗卫生工作者提供全科、外科、儿科、产科和妇科方面的研究证据。

美国内科医生协会杂志俱乐部（ACPJournalClub）：双月刊，旨在通过筛选和提供已出版的研究报道和文献综述的详细文摘，使医疗卫生工作者掌握治疗、预防、诊断、病因、预后和卫生经济学等方面的重要进展。

证据来源之四——期刊Bandolier：月刊，主要提供干预疗效方面最佳证据。循证护理杂志（Evidence-BasedNursing）：季刊，由英国皇家护士学院和BMJ联合主办。是一个提供与护理相关的较好研究和较新证据的高质量国际性新杂志。

循证卫生保健杂志（Evidence－BasedHealthCare）：季刊，由英国NHS出版。旨在为健康卫生管理者和决策者提供健康保健、组织和管理方面的最佳证据。

证据来源之四——期刊中国循证医学杂志：由中国循证医学中心和四川大学联合主办，月刊，涵盖系统评价、卫生技术评估、方法学、卫生经济、临床试验、国内外研究动态等。中国循证儿科杂志：由复旦大学主办，双月刊，儿科循证医学方面的论文。循证医学在线：季刊，由广东省人民医院、中山医大三附院、广东Cochrane联合主办，以临床实践指导为主。证据来源之五——网络资源Cochrane图书馆()Sumsearch网站(/searchform4.htm)

TRIPDatabase网站

DoctorsDesk(英国国家保健服务系统)

证据检索实例

检索实例一名内科医生在临床实践中提出问题：是否能够将溶栓联合冠状动脉介入治疗急性心肌梗塞，目前有无充分的相关证据？检索实例该医生检索文献的目的并非广泛收集信息，进行科学研究，而是希望能够获取解决临床问题的最佳证据，因此属于循证医学实践范畴。因此，在检索时应首先查看是否有相关的高质量的系统评价和Meta分析、单个样本量足够的随机对照实验。若无，再查看其他等级证据，如设对照组但未用随机方法分组的研究、临床实践指南等。

检索实例选检索词：急性心肌梗塞（Acutemyocardialinfarction）血栓溶解疗法（Thrombolytictherapy）急诊冠状动脉介入治疗（Primarycoronaryintervention）经皮经腔冠状动脉血管成形术（Percutaneouscoronarytransluminalangioplasty）1、综合数据库检索：PubmedPubmed检索方法之一：限定文献类型限定文献类型Pubmed检索方法之二：

2、EBM:CochraneLibrary

是获取循证医学证据的主要来源，由Cochrane协作网创建。电子出版物，每年四期，可免费获取文摘。共有六个数据库

Cochrane六个数据库CDSR：系统评价数据库DARE：有效评价文摘数据库CCRCT：临床试验资料库CMR：系统评价方法库HTA：卫生技术评估数据库EED：经济学评价资料库检索规则1.支持布尔算符，优先运算用括弧,如：colchicineANDliverAND(fibrosisORcirrhosis)

2.默认空格为AND运算，短语检索加“”，如：

“clodronatetherapy”

3.截词可用*号、？号替代检索,如：meniere*,m?ni?re4.大小写不敏感

CochraneLibrary的主页最新一期的目录检索方式浏览方式

CochraneLibrary的浏览按主题浏览按字顺浏览按评价组浏览

CochraneLibrary的检索简单检索高级检索1.输入检索词2.选择欲检字段3.选择检索词关系4.点此进行检索点击标题获取摘要免费摘要，授权用户可查看全文。

3、实践指南数据库：NGC1.输入检索式2.点此进行检索4、网站检索：SUMSearch美国KANSAS大学医学中心建立，利用一个界面可以同时检索多个重要的数据库，包括Pubmed、NGC、英国国家保健服务评价与传播中心的疗效评价文摘库（DARE)、ACPJournalClub等。结语：循证医学提高

临床实践能力临床科研能力临床思维能力循证医学因为需要而产生因为使用而发展因为真实而不完善因为不完善才有继续发展的空间

希望临床医生